You are on page 1of 32

BAB I

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. H
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gontang Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Rumah Sakit : RS. Bhayangkara
No. RM : 26 47 67

I. ANAMNESIS
Heteroanamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada kaki kanan
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya
pasien mengalami kecelakaan lalu lintas hingga terjatuh. Saat terjatuh, kaki
pasien dijatuhi sepeda motor yang menabraknya. Pasien kesulitan dalam
berjalan setelah kecelakaan. Nyeri pada kaki kanan bawah disertai dengan
kesulitan menggerakkan pergelangan kaki. Pasien dalam keadaan sadar saat
terjatuh. Tidak pusing, mual maupun muntah. Riwayat DM tidak ada.
Riwayat konsumsi obat penghilang nyeri tidak ada.

II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM


- Region kepala
Ekspresi wajah tampak kesakitan
- Region thoraks
Dalam batas normal
- Region thoraks
Dalam batas normal

1
- Region abdomen
Dalam batas normal
- Region ekstremitas
Tampak edema pada tungkai bawah dextra.

III. PEMERIKSAAN FISIK ORTHOPEDI


a. Status generalis :
b. Gizi cukup/compos mentis
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 45 kg
Status gizi : cukup
c. Status Vitalis :
T : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5C, axilla
d. VAS Score
5/10 Cm (Moderate pain)
e. Status Lokalis (Regio Ankle Dextra)
Look : Pasien tampak kesakitan. Eritem (-), hematom (-),
deformitas (+), edema (+)
Feel : Suhu kulit lebih panas. Nyeri tekan (+). Sensoris
dalam batas normal.
Move
Aktif : pasien tidak dapat menggerakan kaki kanannya.
Pasif : pasien merasa nyeri bila kakinya di gerakan oleh
pemeriksa
Power : Kekuatan otot grade I (Kontraksi Otot yang terjadi
hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui
dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi).

2
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
- Hb : 12,5 g/dl
- Eritrosit : 3,96 juta/mm3
- Ht : 37,2%
- Leukosit : 8240/l
- Trombosit : 231.000/dl
- Bleeding time : 2 menit 15 detik
- Clotting time : 7 menit

Radiologi : Foto Cruris AP/Lateral

3
V. RESUME
Seorang ibu perempuan umur 41 tahun masuk ke rumah sakit dengan
keluhan utama nyeri pada kaki yang dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
hingga terjatuh. Saat terjatuh, kaki pasien dijatuhi sepeda motor yang
menabraknya. Pasien kesulitan dalam berjalan setelah kecelakaan. Nyeri
pada kaki kanan bawah disertai dengan kesulitan menggerakkan
pergelangan kaki. Pasien dalam keadaan sadar saat terjatuh.
Pada pemeriksaan fisik: status generalis gizi cukup/composmentis.
Status vitalis dalam batas normal. Status lokalis, terdapat deformitas pada
region ankle dextra. Nyeri tekan (+), suhu teraba lebih panas (+). Kekuatan
otot grade I (Kontraksi Otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus
otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan
sendi). Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Pada foto radiologi
tampak garis fraktur distal fibula dextra dan fraktur malleolus medialis
VI. ASSESMENT
- Closed Fracture ankle dextra
VII. PLANNING
- IVFD ringer laktat 18 tetes/menit
- Cefeperazone 1 gr/12 jam/ IV
- Ketorolac 1amp/8jam/IV
- Ranitidin 1amp/8jam/IV
- Open Reduction Internal Fixation
VIII. PROGNOSIS
- Quad ad Functionam : Dubia ad Bonam
- Quad ad vitam : Dubia ad Bonam
- Quad ad sanationam : Dubia ad Bonam

4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PERGELANGAN KAKI


Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia dan talus.
Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di bagian atas ketiga.
Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan mundur, yang fleksi dan
ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral, batas maleolus lateral dan medial
maleolus, yang merupakan dua pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di
kedua sisi, mencegah gerakan penuh pergeseran lateral yang tetapi memungkinkan
awal.1,2 Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak datar bersama,
tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber konflik dan mendukung
transmisi daya dari berat badan dan gerakan halus stabilitas kaki. Ketika tulang
rawan memburuk ini degenerasi, sendi rematik dan nyeri terjadi, yang kadang-
kadang memerlukan pembedahan untuk menekan atau meringankannya. Talus
mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular dan berbentuk
kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar, masing-masing. Antara os
skafoid dan garis yang dibentuk oleh metatarsal, ada tiga wedges. Metatarsal adalah
basis hampir datar dan kepala bulat untuk mengartikulasikan dengan falang pertama
jari-jari.3,4,5

5
Gambar 1. Sendi Pergelangan kaki atau articulation talocruralis (Ankle Joint). Gambar
dikutip dari : Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Chapter 5. Lower Limbs. In: Moore KL, Agur
AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy 4 th edition. Lippincott Williams & Willkins. P 317-
405.

II.1 Ligamen Pada Ankle


Stabilitas sendi pergelangan kaki ditentukan oleh struktur tulang dan
ligamen.4,5 Terdapat 3 kelompok ligamen (gambar 2) yang menyokong articulatio
talokruralis, antara lain ligamen syndesmosis, ligamen kolateral yang terdiri dari
anterior talofibular ligament (ATFL), posterior talofibular ligamnet (PTFL), dan
calcaneofibular ligamnet (CFL), dan ligamen kolateral medial oleh deltoid ligamen
yang menempel antara medial malleolus dan keempat lokasi, antara lain talus,
calcaneus, dan navicular (bagian tibionavicular, tibiocalcaneal, anterior dan
posterior tibiotalar)4,5,6 Secara umum ligamen-ligamen lateral berfungsi untuk
menahan stress inversi dan rotasi interna, sedangkan ligamen deltoid berfungsi
untuk melawan stress eversi dan rotasi eksterna (lebih jarang cedera). Kekuatan
ligamen lateral tidak sekuat ligamen medial, oleh karena itundaerah lateral
merupakan daerah cedera yang paling umum terjadi.

6
Gambar 2. Sendi pergelangan kaki atau articulatio talocruralis (Ankle Joint) dan
ligamennya. Gambar dikutip dari : Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Chapter 5. Lower Limbs.
In : Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Assential Clinical Anatomy. 4 th edition. Lippincott Williams
& Wilkins. P.317-405.
Syndesmosis dari ankle merujuk pada selaput atau membrane yang
menghubungkan tibia dan fibula.5 Terdapat 3 jenis ligamen yang termasuk dalam
syndesmosis (Gambar 3), antara lain anterior (anteroinferior) tibiofibular ligament
(AITFL) yang paling umum terjadi cedera, posterior (posteroinferior) tibiofibular
ligament (PITFL) yang terbagi menjadi dua bagian yaitu deep portion (inferior
transverse ligament (ITL) dan superficial portion, dan interosseous tibiofibular
ligament (IOL).4,5 Syndesmosis ini berpengaruh terhadap kestabilan sendi
pergelangan kaki, salah satu contoh adalah saat terjadi pelebaran jarak antara lateral
dan medialmalleolus yang terjadi dari plantarfleksi penuh ke dorsofleksi penuh
(sekitar 1,5 mm) dan rotasi tibia pada talus sebesar 6 terjadi ketika seseorang
berjalan.5 Secara biomekanik AITFL berkontribusi sebesar 35%, IOL 22%, dan
PITFL deep sebesar 33% dan superficial 9% terhadap stabilitas sendi pergelangan
kaki.5

Gambar 3. Syndesmosis dari ankle joint. Gambar dikutip dari : Marsh JL, Saltzman
CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rock-wood & Greens Fracture in Adults. 6th Edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2148-247

Anterior talofibular ligament (ATFL) menahan inversi ketika plantar fleksi


dan CFL ketika dorsofleksi (pada saat dorsofleksi ATFL tegang dan CFL regang,

7
sedangkan plantar fleksi terjadi sebaliknya).5,6 Calcaneofibular ligament (CFL)
lebih tebal secara struktur, lebih kuat dibandingkan ATFL, dan berfungsi pula untuk
mencegah adduksi pada posisi netrla dan posisi dorsofleksi. Kekuatan CFL secara
kasar 2-3,5 kali lipat dibandingkan ATFL.7 Selain itu, karena CFL terbentang dari
lateral ankle joint sampai subtalar joint, ligamen ini berkontribusi terhadap
stabilitas untuk sendi ankle dan subtalar. Posterior talofibular (PTFL) merupakan
ligamen yang paling kuat ketika dorsofleksi dan berfungsi membatasi posterior talar
displacement dalam mortise dan rotasi eksterna dari talus. Apabila terdapat disrupsi
pada ATFL dan CFL, PTFL berfungsi membatasi rotasi interna dan adduksi
pergelangan kaki ketika dorsofleksi.6,7
Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang membentuk,
mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan gerakan tangan lainnya
spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan
bidang yang sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kami menyebutkan
yang paling penting: Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang tertutup, dan
membantu menstabilkan ligamen dalam misinya.5,6
1. Ligamen lateral yang eksternal. Mulai dari ujung maleolus lateral,
ligamentum agunan lateral dibagi menjadi tiga angsuran (talar posterior
peroneal, fibula kalkanealis dan fibula talar atas), penahan di lereng dan
kalkaneus bertanggung jawab untuk memegang pergelangan kaki lateral.
Jika mereka melanggar (biasanya yang paling terkena dampak pada
prinsipnya fibula talar atas), cepat menghasilkan pembengkakan besar yang
harus membalikkan sesegera mungkin dengan menerapkan dingin
(misalnya, melalui gurita dengan neoprene). Cryotherapy (aplikasi dingin
untuk tujuan terapeutik) adalah ukuran paling sederhana dan paling efektif
terhadap peradangan, sehingga dengan pergelangan kaki (keseleo) memutar
tidak pernah harus kehilangan aplikasi dingin. Ligamentum yang menderita
terkilir agunan lateral yang kemudian berpihak pada gerakan memutar
pergelangan re-investasi kaki.
2. Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan
malleolar memegang bagian dalam pergelangan kaki.

8
3. Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Ikat bagian
distal tibia dan fibula untuk menahan mereka bersama-sama dalam peran
yang telah melompat permukaan artikular atas kubah talus. Kerusakan
menimbulkan banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk
menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa sakit
dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum
menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari serikat mereka,
tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi, ketika istirahat, Anda
dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke dalam sendi dan nyeri di
bagian belakang pergelangan kaki.
4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang
menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus.
Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh yang sama
syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi kemudian.

II.2 Otot Pada Ankle


Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan
kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki, pergelangan kaki olahraga menarik
traksi tulang mereka sisipan dan kaki. Mereka mendapatkan gerakan dorsofleksi,
inversi fleksi plantar, dan eversi kaki.4,5,6
1. Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama, mendapatkan
gerakan jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.
2. Plantar fleksor. Apakah yang menarik kaki kembali. Oleh karena itu terletak
di bagian belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus dan gastrocnemius
pada tendon Achilles, yang umum untuk keduanya.
3. Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan terletak
di bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius peroneus dan
ekstensor digitorum.
4. Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama dan
baji pertama.

9
5. Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan ke
dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan peroneal
anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.
6. Fascia Plantar merupakan struktur anatomi yang harus diperhitungkan
karena, ketika dinyalakan, menimbulkan ke plantar fasciitis ditakuti, sangat
menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah struktur yang membentuk
lengkungan lantai plantar dan dimasukkan ke bagian bawah kalkaneus.
Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki adalah
sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint adalah sendi
ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh kedua tangkai
garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang dan ligamenta
pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat dengan jelas ligamen deltoid
yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus medialis pada os
navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular, tibiocalcaneal dan talotibial ).
Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak sekuat ligamen deltoid mengikat
malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta tibia (Fibulocalcaneal, Anterior
talofibular serta anterior tibiofibular). 5,6
Hubungan tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior
Tibiofibular dan Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan
lanjutan daripada membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang
mempertahankan stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup
sendinya (ROM = Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan
jenis trauma yang terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh
trauma yang langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii)
twisting dan (iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini
juga memainkan peranan yang penting. 5,6
Perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil sendi talocrural yang
cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan bagian belakang (1,5 -- 2
mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan sendirinya pada waktu dorsifleksi
tangkai garpu malleolar akan melebar serta menyempit lagi waktu plantarfleksi.
Dengan kata lain gerakan-gerakan melebar-menyempit oleh karena terdorong,

10
terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka dari itu mempertahankan hal ini
juga penting pada pengobatan trauma sekitar sendi pergelangan kaki ini. Tidak
lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi pergelangan kaki tanpa menyebut
bermacam-macam istilah yang terdapat pada sendi ini seperti :4,5
1. Plantarfleksi dan dorsifleksi
2. Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal
3. Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta
4. Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).

11
BAB III
FRAKTUR ANKLE

III.1 Definisi
Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah
yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).
Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang
bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang
berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.4,7 Fraktur yang parah dapat
terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan
adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus medialis.
Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana
talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan
ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott.
Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami
kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki
hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi.
Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat
menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. Bagian-
bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi,
adduksi, endorotasi atau eksorotasi.5,6,7

III.2 Epidemiologi
Insidens sering terjadi pada :
1. Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang
sering ditemukan.
2. Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan.
3. Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena
penutupan parsial pada lempeng pertumbuhan.
4. Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.

12
III.3 Mekanisme Cedera
Mekanisme cedera pada fraktur malleolus pada pergelangan kaki umumnya
meliputi gerakan rotasi atau memutar pada sendi, termasuk low-energy akibat
terjatuh karena tersandung dengan gaya memutar atau high-energy akibat
kecelakaan lalu lintas atau terjatuh dari ketinggian.8 Pola fraktur ditentukan oleh
dua hal, antara lain posisi dari kaki dan arah gaya pada saat terjadi cedera
(deforming force). Beberapa gerakan dari sendi pergelangan kaki yang harus
diketahui sebelum mempelajari mekanisme cedera, anta lain dorsofleksi dan
plantarfleksi, abduksi (bagian distal menjauhi plana medial) dan adduksi (bagian
distal mendekati plana medial), inversi (bagian hindfoot menghadap ke medial) dan
eversi (bagian hindfoot menghadap ke lateral), terakhir supinasi (kombinasi dari
plantar fleksi, inversi, dan adduksi) dan pronasi (kombinasi dorsofleksi, eversi, dan
abduksi).9,10 Posisi kaki dapat berupa supinasi atau pronasi (posisi supinasi
menyebabkan ligamen kontralateral lateral tegang dan sebaliknya posisi pronasi
mengakibatkan ligamen kontralateral medial tegang), sedangkan arah gaya berupa
transversal yaitu adduksi dan abduksi, atau rotasi lateral.4,8

III.4 Klasifikasi
Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya
pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan
pengobatan atau manipulasi yang dilakukan.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari DanisWeber yang
berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya adalah dari AO serta
Lauge-Hansen yang berdasarkan patogenesanya. Klasifikasi Danis Weber adalah
sebagai berikut :
1. Weber type A
Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi
atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.

13
2. Weber type B
Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan
cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya struktur
dibagikan medial ruptur juga.
3. Weber type C
Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila
lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external
rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.

Gambar 4. Klasifikasi Danis-Weber. Gambar dikutip dari : Whittle AP, Chapter 51.
Fractures of the Lower Extremily. In : Canale ST, Beaty JH. Campbells Operative Orthopaedics.
Eleventh Edition. Volume 3. Mosby, El Sevier. P. 3085-237.

Klasifikasi AO/OTA merupakan pembaharuan dari klasifikasi Danis-


Weber dan mengklasifikasikan lebih lanjut menjadi 9 subtipe dan 27
subkelompok.4 Tiga tetap dipertahankan sesuai dengan klasifikasi Danis-Weber
yaitu tipe A (infrasyndesmotic), tipe B (transsyndesmotic), dan tipe C
(suprasyndesmotic). Tiap tipe diklasifikasikan lebih lanjut menjadi 3 subtipe untuk
masing-masing tipe (gambar 5) dan 27 subkelompok berdasarkan terkaitnya cedera

14
dengan struktur sekitar.4,11 Sayangnya, klasifikasi yang awalnya sederhana menjadi
sangat kompleks dan sulit untuk digunakan sehingga tidka banyak diterapkan
secara klinis.4

Gambar 5. Tipe dan Subtipe dari klasifikasi AO/ATO. Gambar dikutip dari : Whittle
AP. Chapter 51. Fractures of the Lower Extremity. In : Canale ST, Beaty JH. Campbells Operative
Orthopaedics. Eleventh Edition. Volume 3. Mosby, El Sevier. P. 3085-237.

Klasifikasi Lauge-Hansen mengelompokkan fraktur pergelangan kaki


menjadi, fraktur supinasi-aduksi, supinasi-eksternal rotasi, pronasi-abduksi, dan
pronasi-eksternal rotasi.4,11 pada semua tipe tersebut, cedera inisial dapat terisolasi
pada hanya 1 bagian tertentu atau dapat terjadi cedera-cedera sekitar berikutnya
sesuai tahapan yang ada. Tipe cedera yang paling umum dalam klasifikasi ini adalah
tipe supinasi-eksternal rotasi (SER).4 Cedera dimulai secara lateral pada bagian
ATFL, menuju eksternal, malleolus lateral atau fraktur oblik spiral dari fibula distal,
PTFL atau posterior malleolus, dan terakhir struktur medial yaitu fraktur malleolus
medial atau ruptur ligamen deltoid (gambar 5).4,11 Cedera tipe supinasi-aduksi (SA)
dikarakteristikan dengan adanya fraktur transverse dari distal fibula dan fraktur
vertikal relatif dari malleolus medial (gambar 5), sedangkan cedera pronasi-abduksi
menyebabkan fraktur transverse dari malleolus medial dan fraktur oblik pendek
pada fibula (relatif horizontal pada x-ray lateral). Cedera pronasi-eksterna rotasi

15
(PER) dikarakteristikan dengan adanya robekan pada ligamen deltoid atau fraktur
pada malleolus medial dan fraktur oblik spiral pada fibula yang letaknya relatif
tinggi dari sendi pergelangan kaki (gambar 6).11

Gambar 5. Cedera Supinasi-Eksternal Rotasi (SER) dan Supinasi-Adduksi. Gambar


dikutip dari : Marsh JL, Saltzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rock-wood & Greens
Fracture in Adults. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2148-247

16
Gambar 6. Cedera Pronasi-Eksternal Rotasi (PER) dan Pronasi-Abduksi. Gambar
dikutip dari : Marsh JL, Saltzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rock-wood & Greens
Fracture in Adults. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2148-247

17
Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis
trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma dapat
dibagi dalam 5 dasar mekanismenya.4,5
1. Trauma supinasi/Eversi
Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi talocrural.
2. Trauma Pronasi/Eversi
Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi
talocrural.
3. Trauma Supinasi/Adduksi
Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.
4. Trauma Pronasi/Abduksi
Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.
5. Trauma Pronasi/Dorsifleksi
Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.

Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi
dalam beberapa macam trauma:
1. Trauma abduksi
Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang
bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan
pada ligamen bagian medial.
2. Trauma adduksi
Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat
oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya
menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya
trauma.
3. Trauma rotasi eksterna
Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi
fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen
medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat
disertai dengan dislokasi talus.

18
4. Trauma kompresi vertikal
Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan
disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif disertai
dengan robekan diastasis.

Satu hal yang penting yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini
adalah kita dapat mengenal mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah
melihat penemuan radiologik , menghubungkan trauma yang terdapat pada
ligamen-ligamennya. Mengenai trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-
penyelidikan eksperimentil dan memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi
suatu trauma inversi hampir tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari-
hari. Perlu ditekankan kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang
pada sendi talocrural adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek
yang sama, tergantung dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi
talocrural/yang bekerja pada setiap jenis trauma.

Gambar 7. Posisi Kaki Dorsofleksi

Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi. Bila trauma
menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular anterior
akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus maka kerusakan ligamentum deltoid
dapat terjadi.

19
Gambar 8. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal

Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila
trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat tcrjadi ruptur dari
ligamentum talofibular, disertai luxasi antcrior dari talus.

Gambar 9. Fraktur Maleolus Lateralis

Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma
menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan
mendorong meleolus lateral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari

20
ligamentum dcltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum
tibiofibular anterior dapat tcrjadi.

III.6 Diagnosa Klinis


Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat
didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan
keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligamenta. Diagnosa pada
sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena kebanyakan
struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah
palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan
singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan
setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut. Misalnya kedua
malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri pada penekanan maka
kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali. Ligamenta yang mudah diperiksa
antara lain adalah :7,8,9
1. Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari
ligamen lateral.
2. Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada
perabaan dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kerusakan
adalah kecil.
Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan
dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas
sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar
diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan
oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke
lima.4,5,8

III.6.1 Gejala Klinis


Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan tak
dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan

21
atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan
apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.7,8
Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh.
Deformitas dapat timbul bersama dengan fraktur/dislokasi. Sering juga ditemukan
pembengkakan dan ekimosis.7,8

III.6.2 Pemeriksaan Fisik


1. Pengkajian primer
Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.
Circulation : Tekanan darah dapat normal atau meningkat , hipotensi
terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,
disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut.
2. Pengkajian sekunder
Aktivitas/istirahat : Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena dan
Keterbatasan mobilitas.
Sirkulasi : Hipertensi (kadang terlihat sebagai respon
nyeri/ansietas), hipotensi (respon terhadap kehilangan darah), tachikardi,
penurunan nadi pada bagian distal yang cidera, cailary refil melambat, pucat
pada bagian yang terkena, dan masa hematoma pada sisi cedera.
Neurosensori : Kesemutan, deformitas, krepitasi, pemendekan, dan
kelemahan
Kenyamanan :Nyeri tiba-tiba saat cidera dan spasme/ kram otot
Keamanan :Laserasi kulit, perdarahan. perubahan warna dan
pembengkakan lokal
Palpasi pada daerah yang terpengaruh dan menginspeksi tiap patahan pada
kulit atau tenting. Memeriksa pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibia posterior dan

22
semua saraf sensoris maupun motoris pada kaki. Cedera inversi pada pergelangan
kaki dapat menyebabkan palsy nervus peroneus. Memeriksa ada tidaknya
pembengkakan yang parah dan kemungkinan terjadinya sindrom kompartemen
pada kaki.1,2,3,4

III.7 Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya patah


tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua
sudut, anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal
tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain. Untuk
mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi talocrural,
suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat dilakukan. Suatu
stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari ligamen, hal ini
terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi (syndesmosis)
tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada suatu cara khusus
untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas permukaan sendi
talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara tersendiri (tanpa
fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus diperhatikan akan
kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila ada subluksasi talus
menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat subluksasi ini, belum berarti
tidak adanya suatu diastasis.
Pemeriksaan radiologi standar pada daerah pergelangan kaki, antara lain
menggunakan x-ray ankle anteroposterior, lateral, dan mortise (internal rotasi
sekitar 15 agar dapat melihat ankle mortise dengan lebih jelas).2,4 Pemeriksaan ini
digunakan untuk menentukan alignment dan menyimpulkan tingkat stabilitas dari
cedera yang terjadi. Beberapa aspek yang harus dinilai untuk menentukan
alignment (gambar 8), antara lain subchondral bone line (menentukan ada-tiadanya
pemendekan, rotasi, atau displacement dari fibula), talocrural ankle sekitar 83
untuk menentukan adanya pemendekan dari fibula, medial clear space menentukan
adanya lateral shift dari talus, dan syndesmotic widening <6 mm.4

23
Gambar 10. Aspek yang perlu dinilai untuk menentukan alignment yang normal pada ankle
joint. Gambar dikutip dari : Marsh JL, Saltzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rockwood
& Greens Fracture in Adults. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P.2148-247.

III.8 Penatalaksanaan1,3,4,5,8
III.8.1 Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur
1. Fraktur terisolir maleolus lateralis
Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat diperlakukan
sebagai suatu robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana fragmen lebih besar
maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama dua sampai tiga
minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan Partial Weight Bearing, dan
masih melakukan proteksi dengan elastisch verband.
2. Fraktur maleolus medialis
Dapat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan
dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek,
harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara kedua
fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi, dipasang internal fiksasi
dengan pemasangan screw.

24
3. Fraktur maleolus lateralis
Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi
dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai
dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan
dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi dengan reposisi
tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dilakukan tindakan open reduksi dengan
pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula.
4. Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus)
Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas
permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis. Hal ini
dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya jelek, dilakukan
tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua
maleolus.

III.8.2 Penatalaksanaan Fraktur Ankle


1. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup
Tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin
untuk kembali seperti letak semula.
2. Imobilisasi fraktur
Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna
3. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian
analgetik untuk mengerangi nyeri, status neurovaskuler (misal:
peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan
setting otot diusahakan untuk meminimal akan atrofi disuse dan
meningkatkan peredaran darah
4. Langkah Umum
Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan.
Semua fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi
netral.

25
Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media yang tak
bergeser harus dipasangi casting below-the-knee.
Fraktur stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara
dan peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap.
Kesesuaian sendi pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika
melakukan reduksi pada arthritis post-trauma.
Dislokasi harus secepatnya di reduksi dengan menggunakan sedasi
yang sesuai.
Pasien yang mengalami fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang
operasi untuk dilakukan irigasi, debridement, dan fiksasi dalam
jangka waktu 8 jam.
Pasien dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami
fraktur hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan
fraktur telah tampak pada gambaran radiologis.
Fraktur bimalleolar atau fraktur fibula dengan cedera ligament
media atau cedera syndesmosis hanya dapat diterapi dengan
melakukan operasi.
5. Aktivitas
Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi pembengkakan.
Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting dilakukan
untuk mencegah kekakuan.
6. Perawatan
Penggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak dilakukan.

7. Terapi khusus
Terapi Fisik
ROM pada sendi MTP dan, kemudian, pada pergelangan kaki dan
pertengahan kaki penting dilakukan untuk mencegah kontraktur dan mengurangi
parut jaringan lunak.

26
8. Medikamentosa
Lini Pertama : Analgesik
Operasi
Selain persoalan yang terdapat mengenai tindakan operatip pada fraktur
yang tidak stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural yang memang
merupakan indikasi untuk tindakan operatif, seperti :
Fraktur Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak.
Diastasis syndesmosis Tibiofibular inferior (distal).
Fraktur Posterior marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia, bilamana
lebih dari 1/3 permukaan sendi.
Fraktur Anterior marginal dari Tibia (Pronation/dorsiflexion injury).
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa
tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah
mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih
setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan
menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip
adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian
talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.
Untuk menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan
eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya ditangani dengan plat
melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat menggunakan plat lateral atau posterior
yang bersifat antiglide). Fraktur malleolar medial dapat distabilisasi dengan sekrup
kompresi. Sebuah plat penopang dapat digunakan untuk mengatasi fraktur vertical.
Cedera sindesmosis yang bersifat tidak stabil pada tes fluoroskopis harus ditangani
dengan fiksasi sekrup sindesmosis. Fraktur terbuka atau tidak stabil membutuhkan
sebuah fiksator eksternal dengan atau tanpa internal fiksasi.
9. Follow Up
Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap 1-2 minggu
Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya dipasangi cast
below-the-knee atau moon boot selama 4 minggu.

27
Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu
hingga fraktur sembuh.
10. Disposisi
11. Rujukan
Fraktur tidak stabil atau yang bergeser harus segera dirujuk ke dokter
spesialis ortopedi.

III.9 Prognosis
Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa komplikasi
dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya.
a. Pada fraktur yang parah, lepuhan dapat timbul dan menyebabkan gangguan
pada integritas kulit.
b. Lesi tendon peroneal dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide.
c. Piranti keras yang menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur
sembuh.
d. Sindrom kompartemen.
e. Fraktur terbuka dapat mengalami infeksi dan membutuhkan irigasi dan
deridemen
f. Nonunion,sering membutuhkan operasi fusi.
g. Malunion, kadang-kadang membutuhkan osteotomy korektif
h. Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik, yang menyulitkan proses
operasi.
i. Lebih rentan mengalami kerusakan kulit atau luka, dan membutuhkan terapi
khusus untuk memastikan asupan darah tetap lancar.
j. Artritis pasca-trauma:
Terjadi pada 25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki
dan membutuhkan fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya.
Terjadi peningkatan jumlah pasien yang mengalami nyeri
pergelangan kaki dan arthritis yang berbanding lurus dengan
panjangnya masa follow up setelah fraktur.

28
k. Pengawasan Pasien
Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tiap 2-6 minggu, tergantung
pada pola fraktur dan tanda-tanda penyembuhan

III.10 Komplikasi
1. Vaskuler
Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan
pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya.
2. Malunion
Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang
tidak akurat yang akan menimbulkan osteoarthritis.
3. Osteoartritis
4. Algodistrofi
Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi
perubahan trofik dan osteoporosis yang hebat.
5. Kekakuan yang hebat pada sendi

29
BAB IV
KESIMPULAN

Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah
yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).
Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang
bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang
berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari DanisWeber yang


berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge Hansen dari Denmark berhasil
melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini
hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya, yaitu
: trauma supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi / adduksi, trauma
pronasi / abduksi, dan trauma pronasi / dorsifleksi.

Sebaiknya tindakan operatif dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa


tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya adalah
mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk melatih
setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan
menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun operatip
adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian
talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi,


Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.2012. 1058-1064.
2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah
Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.
3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A;
Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari
Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.
4. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;
Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.2001.
5. Hafiz et al. Ankle Fractures : The Operative Outcome. Malysian Orthopaedic
Journal 2011 : 5 (I); 40-3
6. Bugler KE, White TO, Thordarson DB. Focus on Ankle Fracture.
J_Bone_Joint_Surg_Br 2012;I;I-4
7. Marsh JL, Saltzman CL. Chapter 53. Ankle Fracture. In : Rockwood & Greens
Fracture in Adults. 6th Lippincott Williamsm & Wilkins. P.317-405
8. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Chapter 5. Lower Limbs. In : Moore KL,
Agur AMR, Dalley AF. Essentials Clinical Anatomy. 4th Lippincott Wiliams
& Wilkins. p.317-405
9. Hoagland TM, Gest TR, Ankle Joint Anatomy. EmedicineMedscape Accessed
by : http://emedicine.medscape.com/article/1946201-overview.
10. Bowyer G. Chapter 31. Injuries of the Ankle and Foot. In : solomon L,
Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 9th
Hodder Arnold, London. 2010. P.907-34

31
BAGIAN ILMU ORTHOPEDI JUNI 2017
BADAN KOORDINASI PENDIDIKAN
RS BHAYANGKARA MAKASSAR

LAPORAN KASUS
CLOSE FRACTURE ANKLE DEXTRA

Disusun Oleh:
IRWAN MUNANDAR, S.KED
111 2015 2222

Pembimbing:
dr. HENDRIAN CHANIAGO, M.Kes, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


DISIPLIN ILMU ORTHOPEDI
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2017

32