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Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 243-252

VACCINOLOGA

Vacuna anti hepatitis A

JOS COFR G.1 y KATIA ABARCA V.2

Hepatitis A vaccine
Inactivated hepatitis A vaccine is an valuable preventive prophylactic tool because of its high
immunogenicity, capacity to induce immunological memory and high efficacy and safety profile. It
may be utilized since 12 month age with excellent seroconversion. The several available hepatitis A
vaccines are interchangeable facilitating its use in a public health setting. The best way to benefit
countries like Chile with intermediate endemicity is to implement a cohort vaccination program and to
use it in the control of circumscribed outbreaks. Moreover it represents an alternative strategy to
human normal immunoglobulin for immunoprophylaxis in close contact at home and enclosed
institutions. In this article we present an exhaustive review of published experiences that support these
asseverations.
Key words: Hepatitis A, Vaccines; Inactivated; Immunogenicity; Efficacy; Safety; Public health;
Expanded Program on Immunization

Introduccin cientfica se han centrado fundamentalmente en


China.
La infeccin causada por virus de hepatitis A
(VHA) es endmica en nuestro pas con ciclos de Composicin
mayor incidencia como se aprecia en un informe
del Ministerio de Salud de Chile publicado en este Las cepas contenidas en las vacunas inactivadas
mismo nmero1. Las posibilidades de control y contra VHA han sido aisladas de deposiciones de
eliminacin del VHA son reales ya que el reservorio pacientes y adaptadas a cultivos celulares. Todas
es exclusivamente humano, no se ha descrito la han sido traspasadas finalmente mltiples veces
infeccin crnica y, si bien se han identificado 4 en fibroblasto de pulmn fetal humano MRC-5
genotipos a lo largo del mundo, slo se conoce desde donde son cosechadas, inactivadas con
un serotipo, de distribucin universal, que est formalina y tituladas mediante unidades, no equi-
determinado por eptopes en las protenas de valentes entre s, de manera que la potencia de
superficie del virus, posiblemente VP1 y VP3, sin los productos de uso clnico se expresa en forma
conocerse con precisin contra qu estructura no comparable entre las diferentes marcas (Tabla
se dirigen los anticuerpos neutralizantes2. En bue- 1). Ninguna contiene antimicrobianos. Los pro-
nas cuentas el individuo infectado una vez no se ductos Havrix (belga), Avaxim (francs) y
reinfecta. sta es la premisa para disear vacu- Vaqta (norteamericano) contienen hidrxido de
nas y anunciar el control de la enfermedad, en la aluminio como coadyuvante inmunopotenciador.
medida que las poblaciones sean inmunizadas La vacuna Epaxal elaborada por el Instituto
artificialmente. Suizo de Sueros y comercializada por Berna,
Este artculo presenta una actualizacin sobre Biotech Ltda., ha sido desarrollada con la estrate-
las vacunas anti VHA preparadas con el virus gia de vehiculizar el VHA en la superficie de
inactivado, sus propiedades inmunolgicas, y el virosomas; esta estrategia se denomina IRIV
impacto clnico-epidemiolgico de su aplicacin. (immunopotentiating reconstituted influenza
No se abordan los antecedentes relativos a vacu- virosomes). Para ello se ha empleado liposomas
nas atenuadas cuya experiencia y documentacin de fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina con la
1
Unidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Hospital Luis Calvo Mackenna.
2
Unidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile
Recibido: 17 noviembre 2003
Aceptado: 24 noviembre 2003

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Vacuna anti hepatitis A - J. Cofr G. y K. Abarca V.

adicin de la hemaglutinina y neuraminidasa del anticuerpos neutralizantes en sangre de 10 a 20 mUI/


virus influenza cepa A/Singapore/6/68/H1N1 cuya ml, tras uno a dos meses de aplicar la inmu-
funcin es facilitar la presentacin del virin de noglobulina normal, de lo que se ha extrapolado
hepatitis A al sistema inmune y su rpido proce- que concentraciones de 10, 20 33 mUI/ml de
samiento3. anticuerpos anti VHA post vacunacin, represen-
tan fielmente un valor de corte que predice pro-
Vacunas existentes en el mercado internacional: teccin contra la infeccin2.
(Tabla 1)
Con la introduccin de Havrix junior se Respuesta inmune primaria. Los ttulos de
discontinu la comercializacin de Havrix 360 anticuerpos inducidos por las vacunas son infe-
UE cambindose el esquema inicial de aplicacin riores a los conferidos por la infeccin natural
(0, 1, 6 meses) por el simplificado (0, 6 - 12 (rangos 103-104 versus 105-106 respectivamen-
meses). te)2. No obstante, el 85 a 95% de los adultos
inmunocompetentes seronegativos (75 a 80% en
Vacunas licenciadas en Chile: personas sobre 40 aos) que reciben la primera
Avaxim, Epaxal, Havrix y Havrix ju- dosis de vacuna, presentan anticuerpos anti VHA
nior. En trmite Avaxim 80 UI. en el plazo de 10 a 14 das, sobre los niveles
protectores5-8; a los 28 das cerca del 100%
Disponibilidad en el mercado nacional: alcanz ttulos protectores, y en una concentra-
Avaxim (160 UI), Havrix (1.440 UE)/ cin superior a la primera determinacin5-8. Esta
Havrix junior (720 UE). En trmite de interna- respuesta es similar en nios de toda edad9-12, con
cin Epaxal. ttulos algo menores si la vacuna es administrada
en el primer ao de vida13-18. En estudios compa-
Inmunogenicidad rativos se ha observado mayores ttulos de
anticuerpos otorgados por algunas vacunas que
Las caractersticas que se describen a conti- otras, lo que no parece tener mayor relevancia en
nuacin son comunes para los cuatro productos el corto ni a largo plazo pues se trata de diferen-
existentes en el mercado internacional; si bien se cia entre concentraciones que son siempre 10 a
han observado diversidad en los ttulos alcanza- 100 veces superiores a las protectoras.
dos al comparar dos vacunas en un mismo ensa-
yo, se estima que estas diferencias son clnica- Memoria inmunolgica anti VHA. Existe
mente irrelevantes porque todos los ttulos son comprobacin experimental de que individuos
muy superiores a los estimados protectores, son vacunados con preparados inactivados anti VHA
del orden de 103-104 mUI/ml2. desarrollan inmunidad celular (LT) especfica tem-
prana19,20 y tras 6 aos de aplicada la vacuna, la
Respuesta inmune a vacunas anti hepati- respuesta inmune anti VHA mediada por clulas
tis A y criterio de proteccin. La administra- persiste21, sugiriendo fuertemente que existen po-
cin de inmunoglobulina normal por va blaciones de LT con memoria especfica anti
intramuscular tiene alta eficacia protectora (~85%) hepatitis A.
si se aplica una dosis de 0,02 mk/kg de peso en Respecto de la inmunidad humoral, inmediata-
las dos primeras semanas desde producido el mente antes de administrar la segunda dosis de
contacto con la fuente de infeccin4. En estas vacuna se observa una cada de los ttulos de
condiciones se alcanzan concentraciones de anticuerpos anti VHA aunque permanecen por
Tabla 1. Esquemas de aplicacin. vacunas inactivadas antihepatitis A

Nombre comercial Avaxim Epaxal Havrix Vaqta


Fabricante Aventis Swiss Serum Institute GlaxoSmith-Kline Merck & Cia
Cepa GBM RG - SB HM 175 CR326F
Cultivo de elaboracin MRC-5* MRC-5* MRC-5* MRC-5*
Carga antignica 80 U 24 UI 360 UE 25 UI
160 U 720 - 1.440 UE 50 UI
Dosificacin (meses) 0, 6 - 12 0, 12 0, 1, 6-12 0, 6-18
0, 6-12
* ver texto.

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sobre el lmite protector. Una segunda dosis a 6- Edad mnima de vacunacin. Los ensayos
18 meses de la primera, produce una respuesta de campo diseados para medir la eficacia de
inmune segundaria (booster): ms rpida, ms estas vacunas en Tailandia32, Nueva York33 y
intensa, y mediada por IgG, en 100% de los Nicaragua12, documentaron la seguridad y pro-
individuos, independientemente de los ttulos teccin otorgada por estas vacunas sobre 2 aos
residuales pre booster y de la edad del sujeto21-23. de vida; no hubo representacin suficiente de
nios bajo 24 meses de edad de manera que la
Duracin de la inmunidad con esquema Food and Drug Administration -FDA y su con-
completo. La primera de las vacunas inactivadas trapartida europea, la European Medicine
aplicadas en humanos tiene tan slo 12 aos de Evaluation Agency -EMEA licenciaron estas va-
uso clnico, de manera que la duracin ltima de cunas a partir de los 2 aos de edad. Sin embar-
la inmunidad que globalmente confieren estas go, estudios de inmunogenicidad posteriores efec-
vacunas, es desconocida an. Sin embargo, el tuados en lactantes en su segundo ao de vida
seguimiento de individuos vacunados sin exposi- con Avaxim 80 UI y Havrix 720 UE34,35,
cin posterior a la infeccin natural (adultos via- comprobaron que ya a esa edad la inmunidad
jeros provenientes de pases con muy bajo riesgo materna no interfiere sobre la frecuencia ni la
de infeccin) y en individuos que s viven en un intensidad de la respuesta inmune especfica y,
ambiente de endemia, ha permitido extrapolar considerando estos nuevos antecedentes, se au-
conclusiones sobre esta materia. En la Tabla 2 se toriz la licencia en Europa y algunos pases
presentan los resultados observados o estimados latinoamericanos, a partir de los 12 meses de
con modelos matemticos sobre la duracin de la edad. Bajo un ao de vida, la transferencia pasiva
inmunidad con un esquema completo de vacuna- de anticuerpos anti VHA s interfiri parcialmen-
cin. te esta respuesta a vacuna Havrix 720 UE15,
Ms all de la comprobacin de cunto duran Havrix 360 UE13,14 y Avaxim 80 UI16-18 obser-
los ttulos de anticuerpos protectores despus de vndose menores ttulos de anticuerpos anti VHA
un esquema completo de vacunacin o de su en hijos de mujeres seropositivas que en hijos de
estimacin matemtica, la induccin de memoria mujeres seronegativas, aunque la seropositividad
inmunolgica por una parte, y el booster natural de la madre no impidi la estimulacin inmune y
dado por la circulacin del virus en regiones priming en el lactante por el antgeno vaccinal15,16.
endmicas de hepatitis A12, permiten predecir que
es estas regiones habr una proteccin a muy Inmunidad de rebao. La vacunacin pro-
largo plazo con las vacunas anti VHA y que el gramtica beneficia indirectamente a individuos
riesgo de desplazar la infeccin hacia grupos de de otras cohortes no vacunadas, hecho que fuera
mayor edad si se aplica vacuna en edades tem- observado en Israel. En este pas la vacunacin
pranas, no ser tal. de lactantes a los 18 y 24 meses de edad caus

Tabla 2

Vacuna Potencia Esquema Poblacin Seguimiento Sero (+) Duracin Ref


estudiada % estimada de
inmunidad
Havrix 760 UE 0-1-6 m Adultos belgas 3 aos 100 53% a 10 aos 24
34% a 20 aos
Havrix 720 UE 0-1-6 m Adultos alemanes 5 aos 100 10 aos 25
Havrix 720 UE 0-1-6 m Adultos griegos 5 aos 99 20 aos 26
Havrix 1.440 UE 0-6 m Adultos belgas 6 aos 100 100% a 20-25 aos 27
Havrix 720 UE 0-1-6 m Nios canadienses 5 aos 100 > 25 aos 28
Havrix 360 UE 0-1-6 m Nios chinos 5 aos 100 25 aos 29
Avaxim 160 UI 0-6 m Adultos belgas 3 aos 100 53% a 10 aos 24
34% a 20 aos
Vaqta 25 UI 0-6 a 18 m Nios americanos - - 50% a 20 aos 30
Epaxal 500 UR 0-12 m Adultos suizos 3 aos 100 95% a 20 aos 31

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una notable y rpida reduccin de la incidencia de tarde que la primera y se observ alza muy
la enfermedad en 3 aos, no slo en las cohortes significativa (2.330-2.432 mUI/ml) con esta se-
vacunadas sino que a toda edad36,37. En Butte gunda dosis48.
County, California por otra parte, la vacunacin
de aproximadamente 2/3 de los nios entre 2 y 12 Efecto sinrgico: vacuna-booster natural.
aos, produjo en 3 aos una reduccin de 94% Con el seguimiento de 268 adultos y nios esqui-
en la incidencia de la enfermedad en todas las males (137 < 18 aos) que recibieran una sola
edades38. Los individuos vacunados no slo no dosis de Havrix -1.440 UE sobre 20 aos y 720
enferman de hepatitis sino que adems, si tienen UE bajo esa edad-, y posiblemente continuaron
contacto con el virus natural acusando este con- expuestos al contacto con el virus natural, se
tacto con una nueva elevacin de IgG especfica comprob que a 27 meses (rango 20-31) post
anti VHA, no lo excretan en deposiciones; este vacunacin, se conservaba an inmunidad pro-
fenmeno fue observado durante un ensayo de tectora y que la segunda dosis de vacuna evoc,
campo con Epaxal en Nicaragua con un segui- tanto en nios como en adultos, una respuesta
miento exhaustivo de los nios vacunados12. En especfica tipo memoria inmunolgica49. Antes
otro ensayo en Tailandia con la vacuna Havrix, del booster la media geomtrica de anticuerpos
se comprob excrecin por nuevo contacto con anti VHA era de 66 mUI/ml y slo 16% tenan
el virus pero por tiempos muy breves32. ttulos bajo 20 mUI/ml (4% entre los que tenan 0
No se conoce con exactitud an con qu a 12 aos al momento de recibir la primera
coberturas puede aspirarse a este beneficio indi- dosis); despus de este refuerzo se alcanz un
recto de una vacunacin grupal, aunque en expe- ttulo en media geomtrica de 1.544 mUI/ml y
riencias de campo se ha observado que con 76% superaron los 750 mUI/ml (83% entre los
coberturas de 80% se logr controlar un brote que tenan 3 y 12 aos al momento de la primera
epidmico en Alaska, no siendo igual en aquellas dosis).
reas en que la cobertura alcanz slo a 50%39.
Intercambiabilidad de vacunas. Estudios de
Esquema de una dosis. Una dosis de cual- aplicacin de un esquema de dos dosis de vacuna
quiera de las vacunas ya otorga anticuerpos en empleando diferentes productos para la primera
concentraciones protectoras, hecho que ha sido y la segunda inyeccin, han demostrado que la
corroborado por el xito de las campaas de intensidad de la respuesta al booster es entera-
vacunacin efectuadas con una sola dosis38-45. mente similar a la obtenida en individuos que
recibieran las dos dosis del mismo producto.
Respuesta inmune a una segunda dosis de Esto ha sido evaluado para Vaqta versus Havrix
vacuna diferida. Se ha efectuado seguimiento en 201 adultos voluntarios en EUA, comparando
en adultos no expuestos a la infeccin natural (en las secuencias Havrix/Havrix, Havrix/
Escandinavia) y que han recibido slo la dosis Vaqta, Vaqta/Havrix, Vaqta/Vaqta en
inicial; en 25 adultos suecos que fueran vacuna- esquema 0-6 meses y seguimiento a 30 meses
dos antes de viajar a zonas endmicas, con una plazo50. Las respuesta inmunes fueron compara-
sola dosis de vacuna Havrix 1.440 UE y fueran bles en ttulo e intensidad en los cuatro grupos, al
revacunados a los 4-6 aos, se comprob que los mes 85 a 94% tenan seroconversin y a los 30
ttulos previos al booster eran negativos en 7 y meses 100% haba seroconvertido. Esta expe-
haban descendido en 18/25 hasta una media riencia fue replicada en otro protocolo con 535
geomtrica de 32 mUI/ml. Una segunda dosis de adultos norteamericanos que recibieran como pri-
1.440 UE estimul en todos una respuesta secun- mera dosis Havrix 1.440 UE y tras 24 a 52
daria logrndose altos ttulos de anticuerpos es- meses de lapso, recibieran Vaqta 50 U o una
pecficos con una media geomtrica de 2.993 segunda dosis de Vaqta 1.440 UE, llegando a
mUI/ml46. En igual forma, adultos suizos vacuna- similares conclusiones luego de un mes de se-
dos con Havrix 1.440 UE y revacunados 24 a guimiento51. En otro ensayo, 185 adultos ingleses
66 meses ms tarde (promedio de 35 meses) con recibieron Havrix 1.440 UE como dosis inicial y
igual dosis, tuvieron respuesta tipo secundaria alternativamente Havrix 1.440 o Avaxim 160 UI
con ttulos similares a quienes recibieran un es- como booster 6 a 7 meses ms tarde; el segui-
quema de vacunacin convencional: 3.342 (95% miento serolgico tras un mes de la segunda
IC 2.618-4.266) versus 3.258 (95% IC 2.565- dosis comprob similar respuesta inmune en am-
4.140) mUI/ml, respectivamente47. Con Epaxal bos grupos de estudio (media geomtrica de
se ha repetido esta experiencia administrando a 4.460 versus 6.669 mUI/ml respectivamente)52.
adultos una segunda dosis 18 a 54 meses ms En otra experiencia con 117 adultos suizos viaje-

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ros que haban recibido una dosis de vacuna observndose 10 a 15% de alguna reaccin local
Havrix 1.440 UE 6 a 12 meses antes, se efec- con las dos dosis de vacuna y refirieron dolor
tu el booster con Epaxal 500 UR, observndo- ~ 20% de ellos34.
se un alza de anticuerpos anti VHA desde una Las reacciones locales son atribuibles mayo-
media geomtrica de 67 mUI/ml hasta 1.803 ritariamente a la presencia de Al (OH)3 en algunos
mUI/ml53. de los productos, como se desprende al compa-
Esta documentada intercambiabilidad entre las rar la reactogenicidad entre los productos que
diferentes vacunas facilitar los procesos de lici- incluyen este coadyuvante y la vacuna virosomal57.
tacin pblica que se aplican en los programas Estas vacunas anti VHA han sido elaboradas en
nacionales de vacunacin ya que no se ver cultivos de fibroblastos, lneas celulares debida-
amenazada la proteccin de las cohortes de va- mente libres de virus oncognicos y que han sido
cunados por eventuales cambios del origen del empleadas por ms de 20 aos en la preparacin
producto. de vacunas. Las escasas reacciones derivadas de
la administracin de estas vacunas no son conse-
Eficacia cuencia del empleo de estos cultivos celulares y
la posibilidad que estas clulas diploides de origen
En tres ensayos controlados y doble ciego efec- humano contengan eventuales contaminantes bio-
tuados en nios, en zonas con alta endemia (Pro- lgicos es virtualmente descartable; garanta de
vincia de Kamphaeng Phet, Tailandia; Monroe, ello son vacunas largamente utilizadas en huma-
Nueva York; Len, Nicaragua) se han establecido nos como polio inactivada y oral, rubola, varice-
las siguientes eficacias de las vacunas anti VHA: la y otras, preparadas en clulas diploides58.

En Tailandia, Havrix 360 UE, tuvo 94% de Efectos adversos mayores


eficacia (2/19.037 versus 32/19.120) contra No se han reportado con vacuna Havrix
infeccin sintomtica con dos dosis (0-1 me- habindose evaluado sobre 120.000 dosis admi-
ses) en 33.174 nios entre 1 y 16 aos (0,1% nistradas56.
era < 3 aos o > 14 aos) con un seguimiento
de 11 meses. Se emple como control la Contraindicaciones
vacuna anti hepatitis B. La eficacia alcanz a Tratndose de un antgeno inactivado, la posi-
100% luego de administrar la tercera dosis 12 bilidad de reversin a virulencia es inexistente, de
meses ms tarde de la primera, con un plazo manera que ni un estado de inmunocompromiso
de observacin aproximado de 500 das32. ni la gestacin constituyen contraindicacin para
En Nueva York, Vaqta 25 UI, alcanz 100% su aplicacin. Si bien estas vacunas puedes ser
de eficacia con una dosis (0/498 versus 25/ administradas a pacientes inmunocomprometidos
496), en 519 nios entre 2 y 16 aos, seguidos sin mayor riesgo para su salud, la respuesta
a 100 das plazo en promedio. Fue empleado inmune y la memoria inmunolgica inducidas
como control un placebo. Se reportaron algu- pueden ser inferiores a la observada en personas
nos casos en el grupo vacunado antes de 21 con su inmunidad indemne59,60.
das de recibir la vacunacin completa33.
En Nicaragua, Epaxal tuvo eficacia de 100% Indicaciones
con una dosis de 24 UI (0/122 versus 17/117,
en 122 nios entre 1,5 y 6 aos de edad) con Uso de vacuna en el control de brotes epi-
un seguimiento a 14 meses. Se us un placebo dmicos.
como control. En el grupo vacunado se detec- Hecha una revisin exhaustiva de la informa-
t 4 casos antes de 6 semanas de administrada cin disponible respecto a la eficacia de la vacuna
la vacuna12. en brotes epidmicos39,42,45,61-64, puede concluirse
que la variabilidad en los resultados observados
Seguridad est condicionada por:
- tipo de brote epidmico del que se trate. Debe
Reactogenicidad. Las principales reacciones distinguirse brotes epidmicos en comunidades
locales (dolor, irritacin en el sitio de la inocula- o centros cerrados con transmisin persona-
cin) y generales (fiebre, rash, malestar general, persona (centros de cuidado diario, interna-
cefalea) tienen una frecuencia similar a otras dos, instituciones, familias); brotes epidmicos
vacunas empleadas en el PAI34,54-56. En una eva- en comunidades pequeas abiertas (villas,
luacin preliminar, se aplic la vacuna Havrix a pueblos pequeos) y brotes epidmicos en
ms de 500 nios argentinos entre 1 y 15 aos grandes comunidades abiertas.

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- situacin epidemiolgica en que se inserte el nios observndose una declinacin de casos en


brote epidmico. As, no ser igualmente efec- 64% durante el ao siguiente63. Sin embargo, en
tiva una vacunacin en una comunidad deter- esta situacin los autores discutieron que el real
minada si ella est inmersa en un rea de baja impacto de la vacunacin fue difcil de cuantifi-
endemia o en un rea de mediana-alta endemia. car considerando que la intervencin se realiz
- oportunidad con que se realice la intervencin, despus de varios meses de iniciado el brote
lo cual depender fundamentalmente de la ca- epidmico, momento en que era esperable una
pacidad del sistema de vigilancia para detectar declinacin natural de los casos por agotamiento
precozmente la ocurrencia de un brote epid- de los susceptibles.
mico y la demora del sistema de salud para Es posible esperar un efecto ms notorio con
implementar la vacunacin. una intervencin ms precoz y de alta cobertura,
- cobertura de vacunacin lograda en la pobla- lo que en la prctica suele ser muy difcil de
cin afectada. lograr. Un anlisis sistemtico de la literatura en
La vacunacin en brotes epidmicos en co- este tpico concluy que la evidencia disponible
munidades cerradas ha demostrado ser una me- avala la eficacia de la vacuna en brotes epidmicos
dida eficaz. En un estudio randomizado en con- acaecidos en comunidades cerradas y en comu-
tactos intradomiciliarios de casos hospitalizados nidades abiertas pequeas en reas no endmi-
por hepatitis A, ocurrieron 2 casos de hepatitis en cas, siempre que la cobertura sea alta; pero que
173 vacunados y 12 casos en 178 no vacunados, no se ha demostrado la eficacia de la vacunacin
con una eficacia protectora de 82% (IC 20-96)61. en brotes epidmicos desarrollados en grandes
En un brote epidmico de hepatitis A en nios en comunidades abiertas en regiones endmicas64.
un centro de refugiados en Croacia se vacunaron Aplicando esta informacin a la situacin ac-
los 34 nios seronegativos, ocurriendo slo un tual de nuestro pas, se pueden detectar varios
caso 5 das despus de la vacunacin y ningn elementos que hacen predecir un bajo impacto
nuevo caso posteriormente45. del uso de vacuna en esta situacin:
La vacunacin en brotes epidmicos en co- demora en el reconocimiento de los brotes
munidades abiertas pequeas o medianas en reas epidmicos y en la instauracin de medidas de
no endmicas es tambin una medida eficaz, intervencin,
siempre que la intervencin se realice en forma limitados recursos de personal que enfrente
precoz y que la cobertura de vacunacin sea alta. los brotes,
En varias comunidades rurales en Alaska que limitada disponibilidad de vacuna y, sobre todo,
experimentaban frecuentes brotes epidmicos que
comunitarios, con la administracin de una dosis los brotes epidmicos, aun los institucionales
de vacuna a cerca de 5.000 personas, se logr o familiares, se estn presentando inmersos en
controlar el brote epidmico en 4 a 8 semanas en una situacin epidmica que afecta a grandes
aquellas comunidades en que la cobertura de comunidades abiertas.
vacunacin fue mayor al 80%, mientras que en
comunidades en que la cobertura no alcanz al Uso de la vacuna en forma de programa
50%, la epidemia se mantuvo por ms de 30 Existen en el mundo diversas experiencias en
semanas39. el uso de vacunacin programtica contra la
Varios son los ejemplos de uso de vacuna en hepatitis A. Las distintas estrategias subyacentes
brotes epidmicos que afectan a grandes comu- se pueden clasificar en:
nidades abiertas, reportndose generalmente el
control del mismo tras la vacunacin. La admi- - vacunacin de determinados grupos etarios en
nistracin de una dosis de vacuna a 500 y 4.500 zonas especficas de un pas: ej. vacunacin
nios en los barrios General Paz y comercial de de adolescentes en Catalua, Espaa; lactantes
Crdoba, Argentina, respectivamente, ha sido mayores y adolescentes en la regin de Puglia,
evaluada por investigadores argentinos como una Italia.
medida altamente eficaz para el control de brotes - estrategia in crescendo, con vacunacin pro-
comunitarios62. En un brote epidmico de hepati- gresiva desde comunidades con mayor a me-
tis ocurrido en dos villas en Eslovaquia, se obser- nores tasas de hepatitis A: experiencia de EUA.
v una rpida declinacin en el nmero de casos - vacunacin sistemtica universal, nacional:
despus de la vacunacin de ms de 600 nios en experiencia de Israel.
edad escolar42. En un extenso y prolongado brote Las experiencias de vacunacin focalizada a
epidmico de hepatitis A en Memphis, Tennessee, ciertas poblaciones ha demostrado eficacia en
se implement la vacunacin de ms de 30.000 reducir las tasas de hepatitis en las poblaciones

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vacunadas. Ejemplos de estas intervenciones son de hepatitis y otras judas con tasas bajas; la
en primer lugar, la vacunacin de adolescentes incidencia promedio entre 1995 y 1998 fue de
en Catalua, Espaa, donde a dos aos de inicia- 41,5/100.000 hbtes (57,8/100.000 en beduinos y
do el programa se observ una reduccin de las 37,2/100.000 en judos). La vacunacin fue in-
tasas globales de 6,2 a 2,6/100.000 hbtes y en el corporada en julio de 1999 al PAI a los 18 y 24
grupo vacunados de 10,3 a 1,8/100.000 hbtes65 meses de edad, sin realizar vacunacin sobre este
y, en segundo lugar, la vacunacin de nios en el lmite (catch-up). La cobertura fue de 90 y 80%
segundo ao de vida y a los 12 aos, iniciada en con la primera y segunda dosis respectivamente
1997 en la zona de Puglia, Italia66. Sin embargo, y la venta libre de vacuna a otras edades, repre-
dado lo focalizado de estos programas, no han sent el 10% del total de dosis. A 3 aos de
tenido impacto en la epidemiologa nacional. iniciada la vacunacin (ao 2002), se observ
La experiencia de vacunacin in crescendo ha una disminucin de las tasas a menos de 5/
sido implementada por E.U.A. En este pas, el 100.000 hbtes, esto es, una reduccin de 90%.
ACIP, recomend en 1996 la vacunacin a gru- La reduccin de las tasas afect a los dos grupos
pos de riesgo y a los nios de comunidades con tnicos y no slo a la cohorte vacunada, sino
tasas histricamente muy elevadas (nativos ame- tambin a otro grupos etarios no vacunados36,37.
ricanos y nativos esquimales)67. En 1999 ampli
esta recomendacin a los estados con las mayo- Uso en manejo de contactos en el hogar.
res tasas de hepatitis A del pas (estados cuyas Tradicionalmente se ha recomendado que, en
tasas duplicaban o ms al promedio nacional en el los contactos de un paciente con hepatitis A al
decenio 1987-1997, esto era, tasas 20/100.000 interior del hogar o en grupos con una similar
hbtes), e indic considerar la vacunacin en esta- dinmica de interrelacin personal, se prescriba
dos con tasas entre 10 y 20/100.000 hbtes68. inmunoglobulina normal por su efecto universal-
Como resultado de la primera etapa de esta mente protector, con una eficacia antes sealada
estrategia, en que se logr una cobertura de 70% de ~85% dependiente de la dosis utilizada y el
con la primera dosis en las comunidades nativas, momento de colocacin en relacin con la expo-
se ha observado una reduccin desde tasas que sicin2; esta estrategia es de mximo rendimiento
llegaban a 100-450/100.000 hbtes durante los en la primera semana post exposicin. Como su
ciclos epidmicos, a tasas mantenidas bajo 10/ beneficio es transitorio y existe preocupacin
100.000 hbtes, similares a las tasas del resto del acerca de la seguridad biolgica de los hemo-
pas69. Como resultado de la segunda etapa se ha derivados en general, se ha planteado la vacuna-
observado una reduccin de 86% en estados cin como alternativa ms segura y que otorgara
donde la vacunacin ha sido recomendada, de inmunidad duradera. Al momento actual no se
89% en las reas donde se indic considerar la han comunicado experiencias comparativas de
vacunacin, y de 50% en los estados donde no se diseo que permitan cambiar esta conducta y la
ha implementado una vacunacin amplia69. Otro ACIP contina recomendando en el RedBook
efecto de la estrategia descrita ha sido el aumento 2003 slo la prescripcin de inmunogobulina70.
relativo de los casos de hepatitis en personas con Pese a la falta de evidencia cientfica, otros gru-
edades mayores: de un predominio en el grupo pos71 han optado por recomendar la vacunacin
etario de 5 a 9 aos se ha pasado a un predominio si el contacto con un caso ndice ha ocurrido en
a los 30-34 aos. Cabe notar sin embargo, que se plazo menor a 7 das, o la vacunacin ms la
trata de un aumento relativo en relacin al total de inmunoglobulina normal simultnea pero aplicada
casos, y que las tasas especficas por edad se en otro sitio del cuerpo, si han transcurrido hasta
han reducido en todos los grupos etarios. 14 das; ms all de este plazo, probablemente la
En un seguimiento realizado 9 aos despus vacunacin no sea efectiva. Este criterio ha sido
de instaurada la vacunacin en nios en la comu- adoptado por los especialistas nacionales.
nidad de Monroe, Nueva York, se ha observado
un cambio de patrn epidemiolgico, de frecuen-
tes brotes epidmicos antes de la vacunacin, a la Conclusiones
desaparicin sostenida de ellos, a pesar de la
espordica aparicin de la infeccin en sujetos no De los antecedentes expuestos de desprende
vacunados33. que:
El nico pas del mundo que ha incorporado la Las vacunas inactivadas anti hepatitis A son
vacunacin contra la hepatitis A en forma siste- altamente inmunognicas a partir del segundo
mtica y nacional es Israel. All conviven estre- ao de vida. En consecuencia, ms all de la
chamente comunidades beduinas con altas tasas edad establecida en su registro sanitario en

249
Vacuna anti hepatitis A - J. Cofr G. y K. Abarca V.

nuestro pas, puede recomendarse su aplica- recen como rgidos; sin embargo, se dispone
cin a partir de los 12 meses de edad. de suficientes antecedentes para aplicar elasti-
Las vacunas inactivadas anti hepatitis A esti- cidad en su uso clnico individual. Los plazos
mulan el desarrollo de memoria inmune desde establecidos de 6 a 12 18 meses de lapso
el primer ao de vida; la inmunidad congnita entre la primovacunacin y la dosis booster
trasplacentaria interfiere parcialmente en la in- pueden ser flexibilizados y ampliados, segn
tensidad de la respuesta humoral pero no inhibe se desprende de estudios de seguimiento
su efecto priming especfico. serolgico y de la comprobacin de una me-
Con un esquema de dos dosis de vacuna moria inmunolgica anti VHA, sin perjudicar
inactivada, sin mediar un booster natural, se la calidad de la proteccin. Por razones opera-
obtiene proteccin prolongada, ya comproba- cionales, es aconsejable respetar el esquema
da a 6 aos plazo y estimada en 20 o ms que las autoridades sanitarias adopten en una
aos. vacunacin programtica.
En la evaluacin de la inmunogenicidad de La reactogenicidad de las vacunas inactivadas
estas vacunas se ha reducido el nmero de anti hepatitis A es reducida y enteramente
dosis de vacuna (de 3 a 2), sin sacrificar la comparable a la producida por otras vacunas
intensidad y frecuencia de la proteccin alcan- actualmente en uso en el PAI.
zada.
Si bien la mayor evaluacin de la inmuno-
genicidad se ha desarrollado con dosis mlti- Resumen
ples de estas vacunas, con una sola dosis se
logra el priming en todas ellas. La vacuna anti hepatitis A inactivada es una
Una segunda dosis asegura la proteccin a valiosa herramienta preventiva por su alta inmu-
virtualmente el 100% de las personas vacuna- nogenicidad, induccin de memoria, eficacia y perfil
das y aumenta significativamente los ttulos de de seguridad. Puede ser utilizada a partir de los 12
meses de vida con excelente seroconversin. Las
anticuerpos circulantes. diferentes vacunas son intercambiables entre s faci-
Las vacunas inactivadas anti hepatitis A exis- litando su uso en salud pblica. La mayor utilidad en
tentes son intercambiables lo que facilita su pases con endemia mediana como Chile est en su
aplicacin programtica e individual. uso programtico en cohortes y en el control de
La exposicin a la infeccin natural por virus brotes epidmicos circunscritos. Adems represen-
de hepatitis A en nuestro pas continuar ac- ta una estrategia alternativa a la inmunoglobulina
tuando como un refuerzo inmunitario para normal en el manejo de contactos estrechos en el
individuos que han recibido un esquema com- hogar y en instituciones cerradas. En este artculo se
pleto o monodosis de vacuna, mientras no se revisan in extenso las experiencias publicadas que
controle la infeccin por VHA. fundamentan estas aseveraciones.
La eficacia comprobada en nios residentes
en comunidades con alta endemia de infeccin
oscila entre 94 y 100% Bibliografa
Una nica dosis de vacuna es altamente
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