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ARTCULOS ESPECIALES
Palabras clave: Profilaxis. Endocarditis. Guas. Key words: Prophylaxis. Endocarditis. Guidelines.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396)
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396 Federico Valls et al. Guas de prctica clnica
en endocarditis
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en endocarditis
TABLA 2. Cardiopatas asociadas con endocarditis riesgo, como las prtesis valvulares y la endocarditis
Profilaxis recomendada
previa. Sin embargo, hasta que estos cambios se pro-
Riesgo alto duzcan se deben seguir las recomendaciones clsicas
Prtesis valvulares (incluidas bioprtesis y homoinjertos) referidas en este captulo (tablas 1 y 2).
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopatas congnitas cianticas
Ductus arteriosus
Patologas cardacas
Insuficiencia artica Se considera indicado el tratamiento antibitico
Estenosis artica cuando la enfermedad cardaca subyacente y el proce-
Insuficiencia mitral dimiento a emplear comportan un riesgo importante. O
Doble lesin mitral
lo que es lo mismo, en aquellas enfermedades carda-
CIV
Coartacin artica
cas consideradas de riesgo alto y moderado9,10 (tabla 2),
Lesiones intracardacas operadas con anomalas hemodinmicas cuando coinciden con procedimientos diagnsticos o
residuales teraputicos en los que se presume la bacteriemia de
Cortocircuitos sistmicos o pulmonares con correccin quirrgica un germen con potencialidad de producir endocarditis.
Por el contrario, y aunque la endocarditis puede apare-
Riesgo moderado
Otros defectos congnitos que los expuestos en el apartado
cer en una persona sin lesin cardaca previa, no se
precedente y posterior considera indicada la profilaxis en los pacientes cuya
Estenosis mitral pura lesin vascular es considerada de bajo riesgo.
Valvulopata tricuspdea Por lo que respecta a la profilaxis en pacientes que
Estenosis pulmonar son sometidos a la implantacin de material protsico
Miocardiopata hipertrfica endovascular mediante tcnicas percutneas, no exis-
Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes ten datos que justifiquen el empleo de dicha profilaxis.
Aorta bicspide con ligeras anomalas hemodinmicas La profilaxis en los casos de prolapso mitral conti-
Esclerosis artica con ligeras anomalas hemodinmicas na siendo motivo de controversia debido a su amplio
Lesiones degenerativas valvulares en los ancianos
espectro en las formas de presentacin9,11. En el mo-
Lesiones intracardacas operadas sin anomalas hemodinmicas
en los primeros 6 meses tras la intervencin
mento actual se ha demostrado una relacin positiva
en el anlisis del coste/beneficio de los pacientes con
Profilaxis no necesaria valvas muy engrosadas y con degeneracin mixoide
Riesgo bajo y/o la presencia de regurgitacin mitral12,13. En casos
CIA tipo ostium secundum
menores, el riesgo de endocarditis es similar al de la
Reparacin de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones
residuales
poblacin normal11.
Ciruga coronaria
Prolapso mitral sin insuficiencia valvular Pautas de profilaxis
Soplos funcionales
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular Con la finalidad de reducir la posibilidad de crear
Fiebre reumtica previa sin lesin valvular resistencias bacterianas se recomienda iniciar la profi-
Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos) y desfibriladores laxis antibitica inmediatamente antes del procedi-
Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalas orgnicas miento y sin prolongarlo ms de 6-8 h despus del
CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular. mismo, salvo en los casos en los que, por la existencia
de una infeccin establecida, se haga necesario su tra-
tamiento.
estas normas de profilaxis. Es posible que en una pr- En las tablas 3 y 4 se especifican distintos regme-
xima revisin de dichas pautas se rebajen las exigen- nes antibiticos en funcin del rgano sobre el que se
cias y recomendaciones, y que slo se mantengan acta y las circunstancias individuales del paciente.
como situaciones de riesgo que necesitan profilaxis la Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga car-
extraccin dental y la ciruga gingival (incluyendo daca constituyen un grupo especial; en ellos debe rea-
la colocacin de implantes), y algunas situaciones de lizarse una evaluacin dental preparatoria completa.
TABLA 3. Pauta antibitica en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y esfago
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en endocarditis
Paciente de alto riesgo Ampicilina y Adultos: ampicilina 2 g i.m. o i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg (no superar 120 mg) 30 min
gentamicina antes del procedimiento; 8 h despus, ampicilina 1 g i.m. o i.v. o amoxicilina 1 g oral
Nios: ampicilina 50 mg/kg i.m. o i.v. (no superar 2 g) ms gentamicina 1,5 mg/kg 30 min
antes del procedimiento; 6 h despus, ampicilina 25 mg/kg i.m. o i.v. o amoxicilina
25 mg/kg oral
Pacientes de alto riesgo Vancomicina y Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v. o i.m. (no superar
alrgicos a ampicilina gentamicina 120 mg) terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
/amoxicilina Nios: vancomicina 20 mg/kg i.v. 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v. o i.m.; terminando
la perfusin 30 min antes del procedimiento
Pacientes con riesgo Amoxicilina o Adultos: amoxicilina 2 g oral 1 h antes del procedimiento o ampicilina 2 g i.m. o i.v. 30 min
moderado ampicilina antes del procedimiento
Nios: amoxicilina 50 mg/kg oral 1 h antes del procedimiento, o ampicilina 50 mg/kg i.m.
o i.v. 30 min antes del procedimiento
Pacientes con riesgo Vancomicina Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h, terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
moderado alrgicos a Nios: vancomicina 20 mg/kg i.v. en 1-2 h, terminando la infusin 30 min antes del
ampicilina/amoxicilina procedimiento
Debido a la elevada morbimortalidad de la endocarditis cmo debe ser intervenido un paciente, efectuar una
bacteriana en pacientes sometidos a implantes de mate- evaluacin posquirrgica del enfermo y, por ltimo,
rial protsico intracardaco o intravascular, se reco- proporcionar una idea sobre el pronstico del pacien-
mienda en ellos la profilaxis perioperatoria antibitica. te15.
Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa ne- En todo paciente con sospecha de endocarditis se
gativo y difteria son grmenes asociados con la endo- debe realizar un ecocardiograma. No es correcta la uti-
carditis durante ciruga cardaca abierta. Por ello, en lizacin rutinaria del ecocardiograma en todo paciente
estos casos se recomienda el empleo de cefalosporinas con fiebre. El ecocardiograma permite la visualizacin
u otro antimicrobiano, cuya eleccin estar en funcin de las vegetaciones, que son la lesin fundamental de
con el patrn de susceptibilidad de cada centro hospi- la endocarditis y constituyen un criterio diagnstico
talario3. El tratamiento debe ser iniciado inmediata- mayor. Se trata de masas de morfologa y mrgenes
mente antes de la ciruga, con valores intraoperatorios irregulares con una densidad ecognica parecida a la
adecuados y mantenidos durante no ms de 24 h en el de los trombos, adheridas al anillo protsico o a las
curso postoperatorio. valvas y con un movimiento catico independiente de
las mismas. La sensibilidad de la ecocardiografa
transtorcica en la deteccin de vegetaciones est en
EL ECOCARDIOGRAMA
torno al 60%, porcentaje que depende fundamental-
EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
mente de la poblacin estudiada y de la experiencia en
El ecocardiograma tiene un papel muy importante la realizacin de la prueba. La alta resolucin de las
en el diagnstico y tratamiento de los pacientes con imgenes ecocardiogrficas obtenidas con sondas trans-
endocarditis infecciosa14. En la actualidad, la presencia esofgicas aumenta las posibilidades diagnsticas de
de vegetaciones, abscesos y seudoaneurismas, o la de- la ecocardiografa. La sensibilidad de la ecocardiogra-
teccin de una dehiscencia protsica o una regurgita- fa transesofgica en la deteccin de vegetaciones os-
cin valvular de nueva aparicin, representan un crite- cila entre el 94 y el 100%. Por tanto, ante un cuadro
rio diagnstico mayor de endocarditis infecciosa. clnico sugestivo, la negatividad de la exploracin eco-
Estos hallazgos ecocardiogrficos forman, junto con cardiogrfica convencional obliga a la prctica de un
los hemocultivos, los pilares bsicos en los que se ecocardiograma transesofgico, sobre todo en pacien-
asienta el diagnstico clnico de endocarditis. Sin em- tes con prtesis valvulares o en sujetos con una venta-
bargo, la utilidad de la ecocardiografa en los pacientes na acstica transtorcica inadecuada16.
con endocarditis va ms all de un simple papel diag- Las vegetaciones pueden aumentar de tamao si el
nstico. Puede detectar la extensin perianular de la tratamiento antibitico no es efectivo, disminuir e in-
infeccin (abscesos, seudoaneurismas, fstulas) y otras cluso desaparecer. Es un hecho frecuente la persisten-
complicaciones intracardacas (rotura de cuerdas, de- cia de la vegetacin despus del tratamiento efectivo
rrame pericrdico, etc.), valorar la existencia y el gra- de un episodio de endocarditis17. La deteccin de ve-
do de disfuncin valvular, nativa o protsica, y su getaciones tras el tratamiento de la endocarditis no in-
repercusin hemodinmica, estudiar los aspectos mor- fluye en el pronstico del paciente. No est claro si el
folgicos y dinmicos de la vegetacin y su relacin tamao de las vegetaciones influye en la valoracin
con el embolismo, influir en la decisin de cundo y pronstica inicial; en cualquier caso, su papel en la in-
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dicacin quirrgica del paciente debe ser cuidadosa- TABLA 5. Indicaciones de la ecocardiografa
mente individualizado y valorado en el contexto clni- transesofgica en la endocarditis infecciosa
co general. Prtesis valvular
En la endocarditis protsica, el ecocardiograma ETT negativo y alta sospecha clnica de endocarditis (bacteriemia
transesofgico es superior al transtorcico por tres ra- extrahospitalaria por estafilococo)
zones: es capaz de visualizar vegetaciones de pequeo ETT con ventanas acsticas inadecuadas
tamao, cuantificar mejor la insuficiencia protsica y Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso
periprotsica y detectar con ms exactitud la presencia mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc.) y con un
de complicaciones perianulares. La modalidad trans- resultado dudoso en el ETT
esofgica es capaz de visualizar vegetaciones de pe- Marcapasos y otros catteres intracavitarios
queo tamao; por el contrario, la ecocardiografa Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico adecuado (signos
de infeccin persistente)
transtorcica slo detecta el 25% de las vegetaciones
Sospecha ecocardiogrfica (transtorcico) o clnica (bloqueo
menores de 5 mm y el 69% de las vegetaciones entre auriculoventricular) de extensin perianular de la infeccin
6 y 10 mm. En presencia de una prtesis, sobre todo Insuficiencia cardaca
en posicin mitral, el ecocardiograma transtorcico es
ETT: ecocardiograma transtorcico.
claramente inferior, pues la atenuacin, las reverbera-
ciones y otros artefactos que producen las estructuras
protsicas, en particular las mecnicas, en la aurcula
izquierda impiden la visualizacin de las vegetaciones A pesar de que la modalidad ecogrfica preferida
y la deteccin de chorros de regurgitacin perivalvular, para el estudio de las prtesis en la endocarditis es la
que si son de nueva aparicin constituyen un criterio transesofgica, la ecocardiografa convencional ofrece
mayor de endocarditis. Hay que sealar, no obstante, datos sobre la funcin ventricular y la hemodinmica
que la regurgitacin periprotsica no es especfica de valvular, de modo que su informacin es complemen-
endocarditis. En las prtesis articas, el ecocardiogra- taria y puede servir de gua al estudio transesofgico.
ma transesofgico tambin es superior al transtorcico Por tanto, es aconsejable realizar un estudio ecogrfico
en la visualizacin de vegetaciones pero, adems, tam- secuencial, primero transtorcico y despus transeso-
bin lo es en la deteccin de la extensin perivalvular fgico.
de la infeccin (abscesos, seudoaneurismas y fstulas El valor predictivo negativo de un ecocardiograma
periarticas y de la continuidad mitroartica)18. Estas transesofgico en el diagnstico de endocarditis es
complicaciones son, al igual que las vegetaciones, un muy alto (95%), lo que significa que si no hay lesiones
criterio mayor de endocarditis. En algunos casos de ecocardiogrficas tpicas de endocarditis en el estudio
endocarditis protsica no se detectan vegetaciones y s transesofgico es muy probable que el paciente no ten-
complicaciones perianulares de la endocarditis. El ta- ga esta enfermedad19. Sin embargo, si la sospecha cl-
mao de la vegetacin no es til para predecir la ex- nica es importante, sobre todo si el paciente es porta-
tensin perianular de la infeccin. sta es ms fre- dor de una prtesis artica, no se puede descartar el
cuente en la endocarditis artica y, sobre todo, en la diagnstico de endocarditis y conviene repetir el estu-
endocarditis artica protsica precoz. Los seudoaneu- dio una das despus.
rismas son cavidades ecolucentes en contacto con la En la actualidad, en la mayora de centros en los que
luz vascular y, por tanto, tienen flujo en su interior. El se dispone de ecocardiografa transesofgica se utiliza
absceso es una cavidad cerrada, sin flujo en su interior esta tcnica en casi todos los pacientes con endocardi-
y suele tener una densidad ecogrfica inferior a la de tis. Sin embargo, no siempre es imprescindible. En pa-
las estructuras adyacentes. La sensibilidad y especifi- cientes con endocarditis sobre vlvula nativa con un
cidad de la ecocardiografa transesofgica en la detec- estudio transtorcico adecuado, sin insuficiencia carda-
cin de estas complicaciones son muy altas, alrededor ca, buena respuesta al tratamiento antibitico y sin
del 90%18, y la exactitud diagnstica de esta tcnica es imgenes sugerentes de complicaciones perivalvulares
ms elevada para el seudoaneurisma que para el absce- no es necesario recurrir a la va transesofgica. En la
so. Una perforacin secundaria del seudoaneurisma o endocarditis derecha, el ecocardiograma transesofgi-
del absceso en otra cavidad provoca la formacin de co no es superior al transtorcico, sobre todo en heroi-
una fstula, siendo las ms frecuentes con la aurcula nmanos20; la vlvula tricspide al ser una estructura
izquierda; sin embargo, esta complicacin es muy anterior se estudia bien con el ecocardiograma transto-
poco frecuente. En algunos pacientes con endocarditis rcico. Estos pacientes suelen ser jvenes y delgados
protsica y afectacin perianular se puede objetivar y, por tanto, tienen una ventana acstica adecuada y,
una dehiscencia parcial de la prtesis que, si es lo sufi- adems, las vegetaciones derechas son de mayor tama-
cientemente extensa, puede ocasionar un movimiento o que las de las vlvulas izquierdas. Estos hechos ex-
protsico muy caracterstico conocido como cabeceo plican la suficiencia del ecocardiograma transtorcico
protsico. La dehiscencia protsica es tambin un cri- en estos pacientes. Una excepcin es la infeccin de
terio mayor de endocarditis. los marcapasos y de otros catteres intracavitarios: en
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estos casos el ecocardiograma transesofgico es de Algunas limitaciones de estos criterios se han ido
eleccin21. Las indicaciones de la ecocardiografa trans- viendo con el paso de los aos. En primer lugar, slo
esofgica en la endocarditis infecciosa se sealan en la en una minora de los pacientes era posible establecer
tabla 5. un diagnstico de certeza. En segundo lugar, no se te-
na en cuenta la aparicin de nuevos factores predispo-
nentes, como la adiccin a drogas por va parenteral.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
En tercer lugar, tampoco se estableca el valor de los
DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
hallazgos del ecocardiograma14. Por tanto, la aplica-
El diagnstico definitivo de la endocarditis infeccio- cin de estos criterios, aunque muy importante por
sa slo puede realizarse con seguridad absoluta me- sentar las bases del diagnstico y tratamiento de la en-
diante la demostracin del germen o de la histologa docarditis infecciosa, presenta la limitacin de que
especfica en las vegetaciones o en material emblico, muchos casos de endocarditis podran no ser diagnos-
generalmente obtenidos a travs del acto quirrgico o ticados como tales (sensibilidad reducida). Este pro-
de la necropsia. Sin embargo, y debido a la necesidad blema parece haberse resuelto en gran parte con los
de alcanzar un diagnstico lo ms precoz posible, en la nuevos criterios de Durack, que se especifican en la ta-
mayora de los casos dicho diagnstico se realiza so- bla 724. Esta clasificacin establece un diagnstico de-
bre la base de la clnica del paciente. Las dificultades finitivo, basado no slo en los criterios histomicrobio-
diagnsticas de la endocarditis infecciosa derivan de la lgicos (que corresponderan al diagnstico de certeza
gran variedad de manifestaciones clnicas con que de Von Reyn), sino tambin en criterios clnicos, mi-
puede presentarse la enfermedad, que pueden confun- crobiolgicos y ecocardiogrficos mayores o menores
dirse con otras enfermedades sistmicas. Por ello, un (tablas 7 y 8), y un diagnstico de posibilidad (tabla 7).
alto grado de sospecha es fundamental para su diag- As mismo, se establecen tambin criterios para des-
nstico. cartar el diagnstico de endocarditis (tabla 7).
El diagnstico es evidente en los pacientes que Las ventajas de esta clasificacin son la inclusin,
presentan todas o la mayora de las manifestaciones cl- entre los criterios diagnsticos, de la adiccin a drogas
nicas clsicas: bacteriemia o fungemia, evidencia de por va parenteral y los hallazgos del ecocardiograma,
valvulitis activa, fenmenos emblicos o fenmenos adems de los clnicos y microbiolgicos clsicos de
vasculares de origen inmunolgico. Sin embargo, en Von Reyn (tabla 8) y, por tanto, la sensibilidad alcan-
muchos pacientes estos signos pueden estar ausentes22, zada es mayor sin haber perdido especificidad14, as
por lo que ha sido preciso establecer una serie de crite- como el mayor porcentaje de casos con diagnstico de
rios diagnsticos que renan una sensibilidad y especi- certeza. Entre los hallazgos ecocardiogrficos, slo 3
ficidad adecuadas. Es importante tener en cuenta que la se consideran criterios mayores: vegetaciones claras,
ausencia de cualquiera de las manifestaciones clsicas abscesos perianulares o dehiscencia protsica nueva;
de endocarditis no excluye su diagnstico; es decir, otras alteraciones sugestivas pero distintas a estas 3 se
puede existir una endocarditis infecciosa en pacientes consideran criterios menores. Entre los criterios meno-
sin grmenes aislados en los cultivos, vegetaciones en res se incluye tambin la evidencia serolgica de in-
el ecocardiograma, fenmenos emblicos o sin cardio- feccin activa por grmenes que tpicamente causan
pata predisponente, por poner unos ejemplos. endocarditis (criterio tambin ausente en la clasifica-
Los datos y parmetros valorados en los criterios cin de Von Reyn)24. Diversos estudios, en los que se
diagnsticos de endocarditis infecciosa son de tres ti- incluyen ms de 1.700 pacientes, han confirmado la
pos: clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos. En mayor sensibilidad de estos criterios respecto a los de
1981, Von Reyn et al propusieron unos criterios diag- Von Reyn14 en todos los subgrupos de pacientes (dis-
nsticos estrictos basados fundamentalmente en datos tintas edades, endocarditis protsicas y nativas, adictos
clnicos y microbiolgicos23, que son los que se han a drogas o no, etc.). El valor predictivo negativo de los
venido utilizando hasta la introduccin ms reciente, criterios de Duke tambin es muy elevado; en un estu-
en 1994, por Durack et al, de los criterios de Duke24. dio reciente fue superior al 98%25, lo que indica que
Von Reyn distingua tres tipos de diagnstico, con cuando no se cumplen los criterios de endocarditis la
mayor o menor seguridad: diagnstico de certeza, de probabilidad de que a pesar de todo se trate de una en-
probabilidad y de posibilidad. En la tabla 6 se reflejan docarditis es casi nula. La especificidad en otro estudio
los requerimientos necesarios para considerar como sobre 100 pacientes fue del 99%; slo en un paciente
endocarditis un caso sospechoso; los datos diagnsti- en que exista otro diagnstico alternativo se confirm
cos ms importantes son los microbiolgicos (aisla- posteriormente la existencia de endocarditis26.
miento del mismo germen en la mayora de los hemo- Todos estos estudios indican que el diagnstico de
cultivos obtenidos, 2 al menos), la existencia de una endocarditis infecciosa en la actualidad debe hacerse
cardiopata predisponente y algunos hallazgos clni- aplicando los criterios de Duke, que presentan una
cos (fiebre, fenmenos emblicos o vasculares, nue- sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo
vos soplos). muy elevados, superiores al 95%14. Es posible que es-
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en endocarditis
Fig. 1. Aportacin del ecocardiograma al diagnstico y manejo de la Frmaco Dosis y va Duracin (semanas)
endocarditis infecciosa. ETT: ecocardiograma transtorcico; ETE:
ecocardiograma transesofgico. *Sospecha clnica alta: bacteriemia Penicililina G sdica 18-30 MU i.v./24 h 4-6
persistente, cardiopata predisponente. **Datos de alto riesgo: gr- Ampicilina 2 g i.v./4 h 4-6
menes virulentos, destruccin valvular o perivalvular, evolucin clni- Vancomicina* 15 mg/kg i.v./12 h 4-6
ca desfavorable. Se aadir a las
pautas previas
Gentamicina 15 mg/kg i.m. o i.v./12 h 4-6
se circunscribe slo al diagnstico de la endocarditis, *Alrgicos a la penicilina.
sino que tambin aporta trascendentes implicaciones te-
raputicas y de manejo. Otro aspecto a considerar es
que la negatividad inicial de un estudio ecocardiogrfi- te un tiempo prolongado, de 4-6 semanas, para evitar
co no excluye de forma absoluta el diagnstico de endo- las recidivas y erradicar los focos metastsicos. En la
carditis, por lo que pueden ser necesarios estudios seria- mayora de los pacientes el tratamiento se inicia una
dos con un cierto intervalo de tiempo o por diferentes vez conocido el germen responsable y el tratamiento
vas. En la figura 128 se propone un protocolo de actua- se realiza segn el antibiograma. Las pautas ms habi-
cin, basado en los datos clnicos y ecocardiogrficos, tuales se describen en las tablas 9-1230,31.
en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa. En determinadas circunstancias, el estado clnico
del paciente requiere una actuacin rpida (estado sp-
tico, insuficiencia cardaca con importante destruccin
TRATAMIENTO
valvular), siendo necesario pautar un tratamiento anti-
bitico emprico, siempre tras la toma de al menos 3
Normas generales
hemocultivos. En la seleccin de la pauta antibitica
El tratamiento de la EI se basa en la administracin es necesario considerar los microorganismos causales
del antibitico ms adecuado, a la dosis necesaria y ms frecuentes tabla 1329, su perfil clnico caractersti-
durante el tiempo suficiente para erradicar el germen co y sus peculiaridades epidemiolgicas.
responsable de las vegetaciones endocrdicas29. Este Las EI sobre vlvula nativa con curso agudo gene-
tratamiento requiere en algunos casos ser complemen- ralmente son estafiloccicas y las de curso subagudo
tado con ciruga cardaca (infeccin persistente, exten- estreptoccicas. En la EI en pacientes con prtesis val-
sin perivalvular de la infeccin, inestabilidad hemo- vulares32, se distinguen dos grupos: a) las precoces
dinmica), siendo recomendable que las formas de que se presentan en los primeros 12 meses tras la ciru-
mayor riesgo (endocarditis articas, endocarditis pro- ga y sus grmenes productores son de adquisicin no-
tsicas y las causadas por microorganismos virulentos) socomial, siendo Staphylococcus epidermidis el ms
sean tratadas en medios hospitalarios que dispongan frecuente, y b) las tardas, que tiene un espectro micro-
de ciruga cardaca o de un drenaje rpido a un servi- biolgico similar a la EI sobre vlvula nativa. Adems,
cio de ciruga cardaca. existen peculiaridades epidemiolgicas que decantan
Los antibiticos deben utilizarse a dosis altas y por la mxima probabilidad hacia un microorganismo con-
va intravenosa, excepto cuando no sea posible, duran- creto; as, en la EI en un paciente con neoplasia intes-
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en endocarditis
Una vez finalizado el tratamiento antibitico, debe lgicas especficas ha supuesto una importante ayuda
procederse a realizar hemocultivos de control antes de para la identificacin de determinados microorganis-
asegurar la curacin bacteriolgica, siendo recomen- mos (Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamy-
dable realizar el ltimo hemocultivo a los 2 meses de dia pneumoniae, Mycoplasma spp., Legionella pneu-
completado el ciclo antibitico, que es el perodo con moniae, Brucella spp. y Bartonella spp.), y c) en
mayor riesgo de recidiva. Si reaparece la infeccin, se pacientes con riesgo especial de sufrir endocarditis
tratar de nuevo mdicamente y se plantear el recam- fngica (Candida spp., Aspergillus spp., Cephalospo-
bio valvular si se trata de grmenes de tratamiento di- rium spp.) como consumidores de droga por va paren-
fcil o muy virulentos. teral o pacientes con tratamientos antimicrobianos pro-
La anticoagulacin34 est contraindicada como nor- longados se deben utilizar medios de cultivo y tcnicas
ma en los pacientes con EI ya que no previene los fe- especificas (lisis-centrifugacin) y/o mtodos serolgi-
nmenos emblicos e incrementa el riesgo de hemo- cos para su identificacin.
rragia cerebral por rotura de un aneurisma mictico o Adems de las tcnicas serolgicas y de los hemo-
la conversin de un infarto isqumico en hemorrgico. cultivos, el cultivo de vegetaciones1 valvulares proce-
Sin embargo, si la cardiopata de base lo hace necesa- dentes de la ciruga cardaca o de una embolia perifri-
rio, como ocurre en los pacientes portadores de prte- ca tambin pueden contribuir al aislamiento del agente
sis valvulares, la anticoagulacin debe mantenerse. En causal.
las fases iniciales del tratamiento, cuando el riesgo
embolgeno es ms alto, es prudente sustituir los dicu-
Endocarditis infecciosa por microorganismos
marnicos por heparina. Tras la aparicin de una com-
poco frecuentes
plicacin neurolgica la anticoagulacin debe suspen-
derse transitoriamente.
Coxiella burnetii
Es un bacilo gramnegativo, patgeno intracelular
Endocarditis con hemocultivos negativos
obligado, productor de la fiebre Q, con gran resisten-
Actualmente los hemocultivos son negativos en el cia a la desecacin y a los desinfectantes. Su distribu-
5% de las EI diagnosticadas con criterios estrictos14. cin es universal, afecta al ganado (vacas, cabras y
Las causas implicadas son: ovejas) y a animales domsticos. Se elimina por la le-
che, orina, heces y tejido placentario, donde se multi-
1. La ms frecuente es el tratamiento antimicrobia- plica con rapidez. Se adquiere por inhalacin, contacto
no previo derivado de un diagnstico incorrecto. Lgi- o consumo de materiales contaminados. Supone un
camente la susceptibilidad del microorganismo y el riesgo ocupacional para personal de laboratorio, pasto-
tiempo del tratamiento antimicrobiano determinan la res y veterinarios.
persistencia de los hemocultivos negativos. Si el trata- El cuadro clnico que produce es subagudo35, de me-
miento ha durado 2-3 das, los hemocultivos son nega- ses o incluso aos de evolucin, de fiebre y sndrome
tivos slo los primeros das. Si se ha recibido un trata- constitucional. Las vegetaciones que produce son de
miento antibitico completo, los hemocultivos son pequeo tamao y se requiere la ecocardiografa trans-
negativos durante semanas. En estos pacientes debe di- esofgica para su correcta visualizacin. La insuficien-
ferirse el tratamiento antimicrobiano emprico durante cia cardaca y los fenmenos emblicos y de autoin-
3-4 das y seriar los hemocultivos para detectar el mi- munidad son frecuentes. Tpicamente afecta a pacientes
croorganismo causal y realizar el tratamiento antimi- con prtesis valvulares, valvulopata previa o inmuno-
crobiano ptimo, disminuyendo la morbimortalidad de deprimidos.
la EI. Sin embargo, si el paciente tiene un aspecto sp- El diagnstico radica en la sospecha clnica ante un
tico, insuficiencia cardaca o existen datos ecocardio- cuadro de EI con hemocultivos negativos y las tcnicas
grficos de insuficiencia valvular progresiva se debe serolgicas son especialmente tiles. El diagnstico de
iniciar tratamiento antibitico emprico; actualmente enfermedad se establece con un ttulo de anticuerpos
el ms recomendado2 es vancomicina, 15 mg/kg/12 h IgG 1/800 y de IgA 1/200. La serologa se utiliza
i.v. ms gentamicina, 1 mg/kg/8 h i.m. o i.v. para monitorizar la evolucin tras el tratamiento anti-
2. La naturaleza del agente causal33, que requiere bitico, con un descenso progresivo de los ttulos de
para su correcto aislamiento tcnicas microbiolgicas anticuerpos hasta la curacin (IgG < 1/200 y los IgA
especificas: a) la prolongacin de los tiempos de incu- han desaparecido).
bacin y el uso de medios especiales han permitido el El tratamiento ptimo y la duracin del mismo no
aislamiento de bacterias del grupo HACEK (Haemop- estn bien definidos, ya que se ha aislado el germen en
hilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, las vlvulas de pacientes tras varios aos de tratamien-
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y to antibitico. El rgimen teraputico ms eficaz son
Kingella kingae), Brucella spp., Legionella spp. y las doxiciclinas con quinolonas durante un perodo
Mycobacterium spp.; b) la utilizacin de tcnicas sero- prolongado, que oscila entre 1 y 3 aos, con estricta
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en endocarditis
vigilancia clnica y serolgica. El tratamiento quirrgi- rrgico es necesario con frecuencia por complicaciones
co esta indicado slo si se producen complicaciones hemodinmicas.
hemodinmicas, manteniendo el tratamiento antibiti-
co para evitar la recidiva de la infeccin sobre el mate-
INDICACIONES DE CIRUGA
rial protsico. El pronstico es malo con elevada tasa
EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (tabla 15)
de recidivas y una mortalidad superior al 20%.
El tratamiento quirrgico ha supuesto un gran avan-
ce en la mejora del pronstico de determinadas for-
Brucellae
mas de endocarditis34,36. Sin embargo, la decisin de
Son bacilos gramnegativos intracelulares facultati- intervenir o no a pacientes con endocarditis infecciosa
vos con requerimientos nutricionales especficos para en fase de actividad de la enfermedad debe ser siem-
su crecimiento. El microorganismo afecta a las gln- pre meditada, teniendo en cuenta la situacin clnica
dulas mamarias de los animales infectados y se trans- global del paciente y sus posibilidades reales de su-
mite por contacto directo o por consumo de productos pervivencia. El espectro clnico de la enfermedad est
lcteos contaminados no pasteurizados y por inhala- cambiando y los enfermos con endocarditis son cada
cin. Supone un riego profesional en ganaderos, vete- vez ms ancianos y tienen otras enfermedades que
rinarios y personal de laboratorio. Es endmica en Es- pueden hacer las indicaciones de ciruga especialmen-
paa, causando el 3-4% de las EI. te difciles. En cuanto al tipo de intervencin a reali-
Afecta a pacientes con valvulopata previa y produ- zar se habla de un menor riesgo de reinfeccin si se
ce vegetaciones grandes con tendencia a la formacin implantan bioprtesis u homoinjertos37, pero ello no
de abscesos perivalvulares. El tratamiento antibitico est probado y en la mayora de centros se utilizan
ptimo35 y su duracin no estn bien establecidos, uti- prtesis mecnicas con excelentes resultados38. El pa-
lizndose una combinacin de tres frmacos o ms pel de las tcnicas de reparacin valvular tambin est
(doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol y estreptomici- siendo evaluado39:
na) durante 6-8 semanas. En la mayora de los casos
requiere tratamiento quirrgico complementario, ya 1. Insuficiencia cardaca. La indicacin principal de
que es un microorganismo muy destructivo en la fase la ciruga en la fase activa de la infeccin es la insufi-
aguda. Tras el recambio valvular, el tratamiento anti- ciencia cardaca secundaria a lesin valvular provoca-
bitico debe ser prolongado, y algunos autores14 reco- da por la endocarditis34,36. Salvo en presencia de con-
miendan prolongarlo hasta 10 meses. traindicaciones o riesgo mayor, el desarrollo de
cualquier grado de insuficiencia exige un tratamiento
mdico adecuado, estabilizacin clnica, si ello es po-
Candida y Aspergillus
sible, e indicacin quirrgica. Las endocarditis con
Es poco frecuente, y supone el 2% de todos los casos ms riesgo de presentar esta complicacin son las ar-
de EI35. Suele asociarse con la presencia de prtesis ticas con regurgitaciones agudas y severas, y las endo-
valvulares, catteres centrales i.v., inmunodepresin y carditis protsicas con dehiscencias importantes o ms
adiccin a drogas por va parenteral, generalmente en raramente con obstrucciones protsicas secundarias a
el contexto de una infeccin diseminada. Tpicamente vegetaciones. La necesidad de ciruga por insuficien-
producen grandes vegetaciones que con gran frecuen- cia cardaca es menos frecuente en las endocarditis mi-
cia embolizan (33-83%) en las arterias perifricas trales por microorganismos poco agresivos y en la en-
El tratamiento es controvertido2; el ms utilizado es docarditis derecha del adicto a drogas.
anfotericina B con o sin fluocitosina durante unas 6 2. Prtesis valvulares. Se debe ser ms agresivo en
semanas, para continuar con fluconazol oral durante la indicacin quirrgica de las EI sobre prtesis, sobre
varios meses. En general requieren tratamiento quirr- todo en las formas precoces y en todas aquellas produ-
gico complementario. cidas por microorganismos distintos a los estreptoco-
cos sensibles a la penicilina. En la mayora de estos
casos suele estar indicada la ciruga ya que la infec-
Legionella
cin comporta habitualmente disfuncin de las prte-
La adquisicin es habitualmente nosocomial32 en el sis y afectacin periprotsica grave, con abscesos pe-
perodo perioperatorio y las cepas aisladas suelen ser rianulares40.
idnticas a las presentes en el agua del hospital. Los pa- 3. Persistencia de cuadro sptico. Otras indicaciones
cientes presentan un cuadro subagudo de fiebre y sn- son menos frecuentes y por lo general permiten tomar
drome constitucional. Las vegetaciones son de pequeo la decisin de intervenir tras unos das de tratamiento
tamao y rara vez embolizan. Requieren tratamiento an- antibitico y con un carcter menos urgente. La persis-
tibitico prolongado14, 6-17 meses con doxiciclina o tencia del cuadro sptico, pasados ms de 7 das con
eritromicina que se monitoriza con la evolucin de la ti- tratamiento antibitico correcto, es una indicacin de
tulacin de anticuerpos especficos. El tratamiento qui- ciruga una vez se excluyen razonablemente otras cau-
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