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Ciruga

La Ciruga es ciencia y arte, y comprende de una parte una concepcin general de


todo el cuerpo humano, y por otra se especializa por rganos, regiones, aparatos
o sistemas como consecuencia de la exigencia de conocimientos especiales,
instrumental y tcnicas operatorias adaptadas a las caractersticas anatomo-
funcionales.
Entre las especializaciones de la Ciruga se distingue la Ciruga Bucal (dento-
maxilar) cuya actividad se efecta dentro de la boca y que tiene como finalidad el
tratamiento de la patologa quirrgica de la cavidad bucal.
La definicin de Ciruga Bucal formulada por las principales entidades acadmicas
y corporativas norteamericanas (EE.UU.) es la siguiente: "La Ciruga Bucal es la
pane de la Odontologa que trata del diagnstico y del tratamiento quirrgico y
coadyuvante de las enfermedades, traumatismos y defectos de los maxilares y
regiones adyacentes".
Principios bsicos de la ciruga bucal
Los principios bsicos de la Ciruga General son igualmente aplicables a la Ciruga
Bucal. As pues, el cirujano bucal debe conocer especialmente los principios
quirrgicos y poseer un buen criterio quirrgico.
Asepsia
La asepsia quirrgica es un conjunto de acciones diseadas para evitar la
infeccin de la herida durante la intervencin quirrgica. Existe ausencia total de
grmenes microbianos.
La antisepsia es un conjunto de mtodos destinados a prevenir y combatir la
infeccin, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el
interior de las cosas o los seres vivos.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminacin de un
paciente a otro por un agente patolgico, la sobreinfeccin de una herida
quirrgica y la transmisin de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudante
al paciente y viceversa. La ciruga asptica es aquella que est libre de toda
infeccin o contaminacin por instrumentos o materiales empleados al intervenir al
paciente.
Asepsia del paciente
La cavidad bucal nunca est completamente estril. Sin embargo, puede evitarse
la mayor parte de la contaminacin antes de la intervencin quirrgica efectuando:
Una tartrectoma unos 2-3 das antes de la ciruga.
Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervencin con
cepillado y enjuagues con un colutorio antisptico (Clorhexidina al 2%).

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Si el paciente debe acceder a una zona quirrgica o quirfano, deber
colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le
colocarn una bata o pijama,
polainas y se juntar el pelo
bajo un gorro desechable.
Aplicacin en la zona
operatoria (cavidad bucal o
zona cutnea facial) de
agentes qumicos lquidos.
Asepsia del cirujano y sus
ayudantes
Lavado de manos
Colocacin de la ropa
adecuada y los guantes
estriles
Asepsia del instrumental; Todo
el instrumental que deba
utilizarse en Ciruga Bucal
debe estar estril
Asepsia del mobiliario y local
Estudio clnico y radiolgico del
paciente
Historia clnica
Exploracin clnica
Estudio radiolgico
Estudios de laboratorio como
pruebas de hemostasia,
bioqumica sangunea, anlisis
de orina, estudios bacteriolgicos, etc.

Las indicaciones para solicitar pruebas de laboratorio en ciruga bucal son:


1. Diagnstico de una enfermedad sospechada (trastornos hemorrgicos,
diabetes).
2. Deteccin selectiva de una enfermedad no detectada en pacientes de alto
riesgo (hepatitis, sida, diabetes).
3. Establecimiento de los valores basales antes del tratamiento (grado de
anticoagulacin, grado de insuficiencia renal o heptica, quimioterapia,
radioterapia).
4. Consideraciones mdico-legales.
Biometra hemtica Estudios sricos

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Instrumental
Jeringas
Agujas
Separadores; Minesota
Bistures
Tijeras
Periosttomos
Pinzas
Curetas
Limas de hueso

Su
t ura;
agujas y

portaagujas
Tiempos operatorios en ciruga bucal
Incisin o Diresis
Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un colgajo.
Osteotoma u Ostectoma.
Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria
propiamente dicha.
Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria.
Sutura.
Extraccin de los puntos de sutura

El objetivo principal de la incisin de los tejidos durante una intervencin quirrgica


es el de obtener un acceso a la entidad patolgica mediante la creacin de
colgajos que se separarn durante el acto operatorio. La preparacin de un
colgajo debe tener tres objetivos fundamentales:
Prevencin de la isquemia. Cualquier incisin determina una interrupcin,
aunque parcial, de la vascularizacin del colgajo, que est constituido por

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una parte libre (determinada por las incisiones que se realicen) y por un
pedculo nutritivo (la porcin no seccionada por el bistur). La base del
pedculo debe tener una dimensin mayor o por lo menos igual que la parte
libre, de modo que esta ltima siempre este lo suficientemente
vascularizada.

Prevencin del desgarro del colgajo. Un colgajo debe ser trazado de forma
que consiga un despegamiento y una separacin que permita un adecuado
acceso al objetivo patolgico subyacente
Prevencin de la dehiscencia de la sutura. Con el fin de prevenir la
dehiscencia del colgajo (separacin entre
los mrgenes de la herida quirrgica)
durante la fase de curacin, es muy
importante; suturar por encima de
tejido sano y bien vascularizado,
obtener una sutura sin tensiones.

Los colgajos puede distinguirse segn su forma en:


1. Colgajos sin incisiones de descarga (o en sobre). Estn particularmente
indicados sobre superficies cncavas, como la vertiente palatina del maxilar
o la lingual de la mandbula.
2. Colgajos con una incisin de descarga (o triangulares).
3. Colgajos con dos incisiones de descarga (o trapezoidales). Estn
constituidos por una incisin lineal asociada a dos verticales, mesial y distal.
Ofrece mxima visibilidad del campo operatorio y un despegamiento ms
fcil.

4. Colgajos semilunares.

Segn la posicin de la incisin con respecto a la cresta alveolar, los colgajos


pueden distinguirse, adems, en:

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Colgajos marginales, cuando la incisin se realiza en el surco gingival.
Estn indicados cuando la cresta alveolar debe exponerse hasta el cuello
de los dientes.

Colgajos paramarginales, cuando la incisin se realiza a una distancia


variable del surco, tanto en la enca adherida como en la mucosa vestibular.
Colgajos supracrestales, en los pacientes edntulos.

Colgajo gingival
Se practica solamente una incisin horizontal
ampliada a lo largo de la cresta gingival (incisin
sulcular o marginal). Es la clsica incisin que sigue
los surcos gingivales hasta el borde libre,
festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas interdentarias. La
incisin debe extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que
desea tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.
Debemos recorrer los cuellos dentarios con la hoja de bistur siguiendo la forma
anatmica del reborde del diente hasta los extremos deseados.

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Colgajo triangular
El colgajo triangular se obtiene con una incisin horizontal a nivel de la cresta
gingival (sulcular), unida a una sola incisin vertical de descarga oblicua a la
primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo del vestbulo. Esta incisin
de relajacin se hace como mnimo un diente por delante del rea quirrgica
deseada. As la sutura se efectuar sobre hueso sano.

Despegamiento mucoso o mucoperiostico para preparar un colgajo


Las incisiones limitan un fragmento de enca adherida, mucosa libre alveolar,
fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la cavidad bucal, es la
porcin de mucoperiostio limitada por dos o ms incisiones o la superficie de una
incisin arqueada.
Es preciso que, al reponerse en su sitio, el colgajo conserve su vitalidad y
readquiera sus funciones.

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El despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse de forma cuidadosa
y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad para no producir
necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la cicatrizacin.
El periosttomo debe usarse de la siguiente forma:
- Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo entre los labios
de la incisin entre el mucoperiostio y el hueso, empezando en la enca adherida y
en el ngulo que forman las incisiones horizontal y vertical.
- La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso para evitar
el desgarro o la perforacin del colgajo. La parte convexa se coloca contra el
colgajo.

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El desprendimiento del colgajo debe hacerse en toda la extensin necesaria y sin
desgarros o perforaciones accidentales que
perjudicaran su aporte sanguneo y
favoreceran la aparicin de complicaciones
postoperatorias (dolor, infeccin, etc.).

Osteotoma
Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se expone el hueso maxilar, y en la
mayor parte de las tcnicas de Ciruga Bucal debe efectuarse el corte o la exresis
sea, con el fin de eliminar o retirar el hueso que cubre el objeto de la intervencin
quirrgica.
As pues podemos realizar:
- Osteotoma: Corte o seccin del hueso.
- Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso.
Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro tipos de materiales o
instrumentos.
El empleo del material rotatorio (pieza de mano o contrangulo con fresas de
distintos tipos) es el que preferimos para efectuar las osteotomas y ostectomas,
aunque en casos especiales abren el camino a otros instrumentos (pinza gubia,
escoplo, etc.). La pieza de mano y la fresa redonda de carburo de tungsteno del n
8 son el instrumento ideal para efectuar este tipo de gestos quirrgicos.
La fresa debe girar a un mximo de 40.000 revoluciones por minuto (r.p.m.),
ejerciendo poca presin y durante cortos periodos de tiempo. La velocidad
recomendada en ciruga sea oscila alrededor de las 20.000 r.p.m.

Sutura

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La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados
debido a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso de
cualquier tcnica operatoria.
En Ciruga Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria,
incluso tras una exodoncia convencional. Por tanto debe olvidarse la opinin de
que la sutura est reservada a grandes intervenciones quirrgicas.
La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o cicatrizacin por
primera intencin, adems de favorecer una buena hemostasia.
Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado postoperatorio por
parte del paciente y del odontlogo.
Los objetivos de la sutura son:
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posicin
deseada.
- Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente precisa y
atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron se parados previamente en la
incisin y durante el resto del acto operatorio.
- Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o sangre y servir
como medio de cultivo para los microorganismos.
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo en la zona
cicatricial y los bordes gingivales.
Las suturas en la cavidad bucal juegan un papel hemosttico y cicatricial evidente,
y queda en un segundo plano la valoracin esttica.

Punto simple
Con las pinzas de diseccin sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida
quirrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor y a
unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y la remontamos para introducir
nuevamente desde la profundidad hacia la superficie, siempre con el mismo
espesor, en la misma lnea, equidistante del borde, y con la curvatura adecuada.
Siempre debe cogerse ms tejido de la profundidad que de la zona ms
superficial. Finalmente se toma el hilo de sutura con la mano izquierda y con el
portaagujas en la mano derecha se efectan los nudos necesarios hasta
aproximar los labios de la herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las
manos y lo dejamos sobre uno de los lados de la incisin.

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Este punto
simple puede
anudarse, ya sea
haciendo cada
vez slo una de
hilo, o como
preferimos
nosotros primero
hacer dos vueltas
y luego repetir
una o dos veces
nudos con una
sola vuelta de
hilo alrededor del
portaagujas,
dando siempre
dos vueltas

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Alargamiento de corona
La llamada tcnica de alargamiento de corona es un procedimiento quirrgico,
incluido dentro de la ciruga periodontal a colgajo, consistente en eliminar enca y
hueso para crear una corona clnica ms larga y desplazar en sentido apical el
margen gingival. El objetivo de esta ciruga es solucionar el problema de las
llamadas coronas clnicas cortas (CCC), sin alterar el espacio biolgico de
insercin. El diagnstico o evaluacin de una corona clnica corta no ha de ser
nicamente visual sino que debemos apoyarnos en un examen clnico minucioso,
radiografas y modelos de estudio adecuadamente montados.
Es de gran importancia colocar el margen de las restauraciones sobre una
estructura dentaria sana para asegurar un pronstico favorable.
Cuando tratamos de conseguir mayor longitud de corona clnica estableciendo una
lnea de terminacin subgingival invadiendo directamente la anchura biolgica con
nuestro tallado, podemos ocasionar una inflamacin crnica del periodonto,
prdida de hueso alveolar, recesin gingival y formacin de una bolsa periodontal.
El termino espacio biolgico se refire a la insercin combinada del epitelio de
unin y tejido conectivo gingival, desde la base del surco crevicular hasta la cresta
del hueso alveolar
Desde el punto de vista clnico, tambin se considera la presencia del surco
gingival como parte del espacio biolgico. Es as que el espacio biolgico estara
comprendido por tres estructuras: adherencia epitelial, insercin conectiva surco
gingival.
Desde el punto de vista protsico y quirrgico, se considera que la distancia del
margen de la restauracin a la cresta sea debe permitir alojar las tres estructuras
que conforman el espacio biolgico.

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TIPOS DE ALARGAMIENTO CORONARIO
La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo el
alargamiento coronario, es por motivos estticos. Aunque tambin existen otros
motivos, no de menor importancia, que justifican un alargamiento coronario:
razones periodontales o protticas.
1. ALARGAMIENTO CORONARIO POR RAZONES PROTTICAS Al realizar una
restauracin sobre un diente, el odontlogo debe intentar prolongar la vida de
ste, eliminando factores tales como el acmulo de placa bacteriana, que
desencadenara consecuencias sobre los tejidos gingivales y, consecuentemente,
sobre el hueso alveolar.
Carencia de retencin. Debida a una longitud de la corona inadecuada por
erupcin pasiva o por prdida de material dentario, que obliga a buscar un
correcto ferrule a travs del alargamiento coronario, es decir, la estructura
sana del diente debe ser su principal fuente de retencin. Sorensen y
Engelman calcularon una altura de 1 a 2 mm de dentina sana para evitar
filtraciones y fracturas.
Presencia de caries subgingival.
Presencia de una fractura de la raz, o una perforacin o reabsorcin
radicular subgingival a la corona.
Presencia de restauraciones subgingivales.
Restauraciones desbordantes
2. ALARGAMIENTO CORONARIO POR RAZONES ESTTICAS
Instrumental
Equipo de examen; Pinzas, espejo, sonda y explorador
Anestesia; Crpule
Incisin; Mango de bistur N3 y hojas de bistur N15
Excisin; Legras, curetas, raspadores, fresas (carburo 5, 6, 321,
tugsteno, tijeras)
Sntesis; Pinzas Adson, portaagujas, sutras
Cnula y separadores

TCNICAS PARA EL ALARGAMIENTO CORONARIO


Existen diversos mtodos para obtener una mayor exposicin de la corona clnica,
como son el alargamiento coronario quirrgico y la extrusin ortodncica y
quirrgica.
Tras la realizacin de la historia clnica sumada a la elaboracin de una minuciosa
exploracin extraoral, intraoral, y radiogrfica, procedemos a la realizacin del
alargamiento coronario

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Consideraciones quirrgicas
Tcncas con las que podemos conseguir alargamiento coronario:
Gingivectoma
Colgajo de reposicin apical
Sin ciruga sea / Con ciruga sea (osteoplastia y ostectoma)
Ortodoncia
Previo a la ciruga debera de determinarse la lnea de acabado de la preparacin
del diente y la posicin deseada del margen gingival final, entonces, bastara con
realizar una reseccin sea suficiente para acomodar la futura unin dentogingival
con su surco marginal y exponer la longitud del diente suficiente que deseamos.
Por lo tanto, la tcnica habitual es el alargamiento coronaro con su levantamiento
de colgajo, remo delacin sea y en ocasiones incluso odontoplastia.
Entre los mtodos de alargamiento quirrgico, encontramos la gingivectoma (G) y
el colgajo de reposicin apical (CRA) con y sin reduccin sea. El CRA con
reduccin sea es la tcnica ms utilizada para el alargamiento coronario
quirrgico, ya que con ella podemos asegurarnos conservar la anchura biolgica y
mantener una arquitectura positiva.
La gingivectoma est indicada cuando la distancia desde el hueso al margen de
la cresta gingival es superior a 3 mm, asegurndonos que, despus de la ciruga,
exista una zona suficiente de enca insertada.
La primera incisin se realiza marcando la altura amelocementaria, reflejando la
arquitectura gingival, cuyo punto ms apical al cenit debe desviarse ligeramente
hacia distal del centro del diente. Despus de comprobar la simetra y el correcto
festoneado de la primera incisin se procede al biselado intrasulcular a espesor
total. Slo se elimina el tejido de las superficies vestibulares y dejando la papila
interdental intacta.
En el caso del CRA, tras la anestesia local se procede a la realizacin de una
incisin a bisel interno alrededor de los dientes a tratar; y a continuacin, se
realiza una incisin intrasulcular a cada lado de los dientes adyacentes. Se levanta
el colgajo mucoperistico a espesor total, tanto por vestibular como por lingual y
se elimina el tejido de granulacin con curetas. A continuacin se procede a
realizar ostectoma, donde eliminaremos tejido de soporte dental, para ajustar las
dimensiones a las de la anchura biolgica; y acto seguido se realizar
osteoplastia, remodelando adecuadamente el tejido que no es de soporte. Tras
reposicionar el colgajo apicalmente a la unin amelocementaria, procederemos a
su sutura. Despus se coloca la restauracin provisional, y se espera entre 6
semanas y 6 meses para la restauracin definitiva.

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Complicaciones
Los accidentes y complicaciones pueden ocurrir antes, durante y despus
del procedimiento quirrgico. Las causas ms frecuentes de complicaciones
o accidentes de manera general, son debido a:
1. Errores en el diagnstico
2. Malas indicaciones
3. Mal uso de instrumentos
4. Violacin de principios bsicos de la tcnica
5. No visualizar correctamente la zona a intervenir

Complicaciones ms frecuentes en Ciruga.


SISTMICAS:
Lipotimia
Shock anafilctico.
LOCALES:
Fractura de la aguja de uso en anestesia dental.
Parlisis Facial
Desgarro Mucoso.
Hemorragia.
Inflamacin extraoral,
Inflamacin papilar y marginal
Dolor postquirrgico

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Caso clnico
Paciente Femenina de 49 aos de edad, acude a consulta por cambio de color en
diente.
Diagnstico estomatolgico integral
Aparentemente sana
A la exploracin intraoral presenta:
Resto radicular D. 15 con periodontitis apical crnica
Necrosis pulpar en D. 11
Caries de primer grado en D. 18, 21, 22, 23, 24, 27, 38, 44, 45 y 48
Paciente desdentado parcial clase III de Kennedy

Plan de tratamiento
Se realiza necropulpectomia en D. 15 con tcnica telescpica, se lima y obtura el
conducto vestibular a 17mm. y el palatino a 18mm., posteriormente se coloca
endoposte de fibra de vidrio en la raz palatina hasta los 14mm., se prepara el
mun y se coloca una corona provisional de acrlico.

Referencias bibliogrficas
Cosme Gay.Tratado de ciruga bucal
Escudero-Castao N, Garca-Garca V, Bascones-Llundain J, Bascones-
Martnez A. Alargamiento coronario, una necesidad de retencin protsica,
esttica y anchura biolgica. Revisin bibliogrfica. Av. Odontoestomatol
2007; 23 (4): 171-180
Villaverde Ramrez G, Blanco Carrin J, Ramos Barbosa 1,Bascones
Ilundain J, Bascones Martnez A. Tratamiento quirrgico de las coronas
clnicas cortas: Tcnica de alargamiento coronario. Av Periodon Implantol.
2000; 12, 117-126
L. Bueno. Alargamiento coronario basado en la evidencia cientfica.
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN Volumen 14 Nmero 1 Enero-
Marzo 200
Donado. Ciruga oral Patologa y tcnica. Elsevier. 2014. Espaa

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Anestesia
Bloqueo del nervio alveolar superior anterior (bloqueo del nervio
infraorbitario)
Nervios anestesiados: Nervio alveolar superior anterior, nervio alveolar superior
medio, nervio infraorbitario: Palpebral inferior, nasal lateral, labial superior.
reas anestesiadas: Pulpas dentarias desde el incisivo central maxilar hasta el
canino del lado de la inyeccin. En el 70 % de los casos se anestesia hasta la raz
mesial del primer molar. El periodonto bucal (labial) y el hueso que rodea a estas
piezas dentarias. El prpado inferior, la superficie lateral de la nariz y el labio
superior.
Tcnica: Se recomienda emplear una aguja larga de calibre 25G o 27G, aunque
en los nios y en los adultos de menor complexin tambin puede utilizarse una
aguja corta de calibre 27G.
Punto de inyeccin: a la altura del pliegue mucobucal por encima del primer
premolar. (La aguja puede introducirse a la altura del pliegue mucobucal, por
encima de cualquier pieza dentaria comprendida entre el segundo premolar y el
incisivo central.
Bloqueo del nervio alveolar superior medio anterior
Nervios anestesiados; Nervio ASA. Nervio ASM, cuando
existe. Plexo nervioso dental subneural de los nervios
alveolares superiores medio y anterior.
reas anestesiadas: Anestesia pulpar de los incisivos,
los caninos y los premolares maxilares. Enca bucal
adherida de los mismos dientes. Tejidos palatinos
adheridos desde la lnea media al borde gingival libre de
los dientes asociados.
Se recomienda emplear una aguja corta de calibre 27G.
Punto de inyeccin: en el paladar duro en el punto medio de una lnea imaginaria
que una la sutura palatina media con el borde gingival libre. La lnea se localiza en
el punto de contacto entre el primer y el segundo premolar.
rea de actuacin: hueso palatino en el punto de inyeccin.
Punto de referencia: en el punto de interseccin de una lnea que una la sutura
palatina media y el borde gingival libre con el punto de contacto entre el primer y el
segundo premolar.

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Orientacin del bisel: el bisel de la
aguja se apoya hacia abajo sobre el
epitelio. La aguja se mantiene
formando un ngulo de 45 con
respecto al paladar.
Sintese en la posicin de las 9-10
horas mirando en la misma direccin
que el paciente.

Bloqueo del nervio palatino mayor


reas anestesiadas. La porcin posterior del paladar duro y los tejidos blandos
que lo cubren. En direccin anterior, la anestesia alcanza hasta el primer premolar
y en direccin medial, hasta la lnea media
Indicaciones
Cuando se requiere la anestesia de los tejidos blandos del paladar en tratamientos
reconstructivos de ms de dos dientes (p. ej., en reconstrucciones subgingivales
con implantes de bandas matriciales subgingivales).
Para el control del dolor durante los procedimientos quirrgicos orales o
periodontales que afectan a los tejidos blandos y duros del paladar.
Punto de inyeccin: en los tejidos blandos ligeramente por delante del agujero
palatino mayor.
rea de actuacin: nervio palatino
mayor (anterior) en su trayecto
anterior cuando se dirige entre los
tejidos blandos y el hueso del paladar
duro.
Puntos de referencia: el agujero
palatino mayor y la unin de la
apfisis alveolar maxilar y el hueso
palatino.
Trayecto de la aguja: avance la
jeringuilla desde el lado opuesto de la
boca en ngulo recto respecto del
rea destinataria.
Orientacin del bisel: hacia los tejidos blandos del paladar.

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