NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Tgk. Daud Beureueh No. 108 (Mohon di isi tempelkan stiker jika ada)
Banda Aceh

FORMULIR PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK KORBAN MENINGGAL

Cara datang o Tgl. Masuk RS :

o Diantar Petugas RSUDZA o Tgl. Meninggal :
o Diantar PMI o Tgl. Diperiksa :
o Diantar Keluarga o Jam pemeriksaan awal :
o Diantar Ambulance o Jam pemeriksaan akhir :
o Diantar Polisi o Diagnosa Meninggal :
Asal Rujukan Jenis Kasus Death on Arrival
o RSUDZA o Trauma o Masuk RS Tanggal
o RS Lain di Banda Aceh o Non Trauma
o RS Luar Banda Aceh - Penyakit
o Kepolisian - Abortus/Infatisida o Jam
o Lain-lain (PMI, Masyarakat) - Kematian Mendadak
o Kesusilaan
o Asfiksia o Diagnosa
o Keracunan

Pemeriksaan kedokteran Forensik Identitas Penyidik

o Pemeriksaan Luar Permintaan Polisi
o Pemeriksaan Dalam o No. Polisi :
o Pemeriksaan Identifikasi o Tanggal :
o Pemeriksaan Sampel Darah o Penyidik :
o Pemeriksaan Sampel Urin o NRP :
o Pemeriksaan Sampel Organ o Instansi :
o Pemeriksaan / Pemaketan Barang Bukti
o Pemeriksaan Toksikologi
o Pemeriksaan serologi
o Pemeriksaan molekuler
o Pemeriksaan kerangka
Identitas Pasien / Korban / Jenazah Identitas Dokter / Tim Kedokteran Forensik
o Nama : Dokter Forensik : Dr.dr.Taufik Suryadi,SpF
o Umur : Dokter Umum :
o Tempat/Tgl Lahir : Dokter Muda :
o Jenis Kelamin : 1.Penanggungjawab :
o Ruangan : 2.Protokol 1 (Penulis) :
o Asal TKP : 3. Protokol 2 (sketsa) :
4. Fotografer :
5. Asisten 1 :
6. Asisten 2 :
7. Kolektor sampel/BB:
PEMERIKSAAN UMUM
o Label Jenazah :
o Penutup Jenazah
o Pembungkus Jenazah
o Pakaian Jenazah :
o Perhiasan Jenazah
o Benda di Samping Jenazah
:

:
PEMERIKSAAN IDENTITAS
o Identitas Umum :
o Identitas Khusus

PEMERIKSAAN TANATOLOGI

o Lebam Mayat :
o Kaku Mayat
o Penurunan Suhu
o Pembusukan :
o Perkiraan Lama Kematian

PEMERIKSAAN LUAR

Kepala : Pinggang :
Wajah :
Alat kelamin :

Dahi :
Dubur :
Alat Gerak
o Atas :
Mata :
o Bawah
:

Sketsa
Telinga :

Hidung :

Mulut/bibir :

Gigi :

Dagu :

Leher :

Dada :

Perut :

PEMERIKSAAN DALAM

Kepala : Lain-lain :
 Sketsa
Leher :
:
:

Dada :

Perut :

Panggul :

PENATALAKSANAAN
Tindakan Forensik
o Autopsi
o Pemeriksaan di TKP
o Penggalian kuburan
o Pembuatan Visum et repertum
o Pembuatan surat keterangan medik
o Pembuatan surat keterangan embalming
o Pembuatan surat kematian
o Pemaketan barang bukti medik
o Pembuatan surat keterangan asuransi
o Pemeriksaan Identifikasi kerangka
o Pemeriksaan Toksikologi

Keadaan Pulang

o Diagnosa Akhir Forensik :

Dibawa Oleh

o Keluarga
o Kepolisian
o Imigrasi
o Di Kubur oleh Petugas Instalasi Pemulasaraan Jenazah

Banda Aceh,
Dokter Pemeriksa