SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

(INFORMED CONSENT ANESTHESIA)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama : (L / P) *
Umur : .
Alamat : .
No. Identitas/ KTP/ SIM : .
Telepon : .

Dengan ini mewakili diri sendiri/ istri/ suami/ orangtua/ anak/ wali/ selainnya * ...........................................................................
Nama pasien : (L / P) *
No. Rekam Medis :
Umur : .
Alamat : .
No. Identitas/ KTP/ SIM : .
Telepon : .
Diagnosis : .
Dokter yang merawat : .

Telah dijadwalkan untuk menjalani operasi/ tindakan medis...................................................

Saya memahami bahwa pelayanan anestesi dibutuhkan agar prosedur operasi/ tindakan medis dapat dilakukan dengan baik.
Telah dijelaskan pada saya, bahwa semua jenis anestesi bisa menyebabkan beberapa resiko dan tidak ada jaminan atau janji yang
diberikan sehubungan dengan keberhasilan dari tindakan anestesi.
WALAUPUN JARANG, KOMPLIKASI-KOMPLIKASI BERAT YANG TIDAK DIHARAPKAN BISA TIMBUL
SESUAI JENIS ANESTESI, TERMASUK KEMUNGKINAN INFEKSI, PERDARAHAN, REAKSI OBAT, BEKUAN
DARAH, KEHILANGAN RASA RABA, HILANGNYA PENGLIHATAN, KEHILANGAN FUNGSI TUNGKAI,
KELUMPUHAN, STROKE, KERUSAKAN OTAK, SERANGAN JANTUNG ATAU KEMATIAN.
Saya memahami bahwa risiko-risiko yang disebut di atas bisa ditimbulkan oleh SEMUA bentuk anestesi dan bahwa risiko-risiko
tambahan yang spesifik sesuai dengan jenis anestesi akan dijelaskan di bawah ini. Saya memahami bahwa jenis pelayanan anestesi
yang dipilih di bawah ini akan digunakan untuk prosedur saya dan teknik anestesi yang akan digunakan ditentukan oleh banyak
faktor termasuk keadaan fisik saya, jenis operasi/ tindakan yang akan dilakukan, pilihan dokter, juga yang sesuai dengan
keinginan saya. Telah dijelaskan bahwa terkadang teknik anestesi yang melibatkan anestesi lokal, dengan atau tanpa sedasi, bisa
tidak sepenuhnya berhasil dan karena itu teknik lainnya bisa digunakan, termasuk anestesi umum.

Anestesi umum (General
Anesthesia)
Analgesi/anestesi spinal
atau epidural (Spinal or
Epidural Analgesia/
Anestesia)
Hasil yang diharapkan Hilang kesadaran, kemungkinan memasukkan pipa ke saluran
napas.
Teknik Injeksi obat ke pembuluh darah, dihisap ke paru, atau rute
lain.
Risiko (termasuk tapi tidak Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cidera mulut atau
terbatas pada) gigi, tetap sadar selama pembiusan, cidera pembuluh darah,
muntah, aspirasi, pneumonia
Hasil yang diharapkan Penurunan atau kehilangan rasa sementara dan atau gerakan
bagian bawah tubuh
Teknik Memberi injeksi obat melalui jarum atau kateter yang
langsung dimasukkan ke cairan spinal atau langsung di luar
kanal spina
Risiko (termasuk tapi tidak Nyeri kepala, nyeri pinggang, telinga mendengung, kejang,
terbatas pada) infeksi, kelemahan yang menetap, kebas, nyeri sisa, cedera
pembuluh darah, total spinal

* Coret yang tidak perlu Frm/MRD/11 1/2 Rev. 01

Jl. Soekarno Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282

Telp. : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 44 Email : infopku@ekahospital.com
www.ekahospital.com
 Blok Saraf Perifer Hasil yang diharapkan Kehilangan rasa raba dan atau gerakan tungkai atau daerah
tertentu
Teknik Injeksi obat ke vena lengan atau tungkai dengan memakai
tourniquet (Biers block)
Injeksi obat ke selubung saraf
Risiko (termasuk tapi tidak Infeksi, kejang, kebas menetap, nyeri sisa, cedera pembuluh
terbatas pada) darah
Anestesi-sedasi Hasil yang diharapkan Mengurangi kecemasan dan nyeri, sebagian atau amnesia total
Teknik Injeksi obat kedalam darah , Dihisap ke paru-paru, atau
melalui jalur lain, penyebabkan keadaan setengah sadar
Risiko (termasuk tapi tidak Keadaan tidak sadar, depresi pernafasan, cidera pembuluh
terbatas pada) darah.
Pemantauan anestesi Hasil yang diharapkan Mengukur tanda-tanda vital, tersedianya pelayanan anestesi
untuk intervensi lebih lanjut
Teknik Tidak ada
Risiko (termasuk tapi tidak Kesadaran meningkat, cemas dan rasa tidak nyaman
terbatas pada)

Saya menyetujui sepenuhnya jenis anestesi yang ditandai di atas dan mengijinkan untuk dilakukan oleh tim pelayanan anestesi
Eka Hospital Pekanbaru. Saya juga menyetujui alternatif/ pilihan jenis anestesi yang lain, jika dinilai perlu untuk dilakukan
sebagaimana mestinya oleh tim pelayanan anestesi.
Saya memahami pentingnya memberikan informasi medis yang lengkap kepada penyedia pelayanan kesehatan, termasuk
pentingnya menginformasikan obat-obatan yang sedang saya gunakan, baik yang menggunakan resep ataupun yang selainnya.
Saya juga memahami bahwa penggunaan obat-obat herbal saya atau alkohol atau jenis obat-obat ilegal apapun dapat
menyebabkan komplikasi serius dan harus diinformasikan. Saya juga memahami bahwa saya harus menginformasikan komplikasi
apapun yang berasal dari tindakan anestesi sebelumnya.
Saya mengakui bahwa saya telah membaca surat persetujuan ini atau telah dibacakan kepada saya, bahwa saya telah memahami
mengenai risiko, alternatif/ pilihan tindakan dan hasil yang diharapkan dari pelayanan anestesi. Saya juga mempunyai cukup
waktu untuk bertanya dan mempertimbangkan keputusan saya.

Pekanbaru, tanggal...................................jam...........
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Dokter Anestesi Pasien/ Penanggung Jawab

(.........................................) (............................................)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Saksi I, Saksi II,

Keluarga Pasien Perawat/ Dokter Jaga

(.........................................) (............................................)

Frm/MRD/11 2/2 Rev. 01

Jl. Soekarno Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282

Telp. : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 44 Email : infopku@ekahospital.com
www.ekahospital.com