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UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE MEDICINA

TEMA DE PROYECTO:
CASO CLNICO DE DERRAME PLEURAL

MATERIA:
IMGENES DIAGNSTICAS

DOCENTE:
DRA. HYPATIA ELISA DOMNGUEZ ZAMBRANO

PARALELO:
"B"

ESTUDIANTES:
ESCOBAR LOZANO LEYDI ALEXANDRA
GMEZ INTRIAGO JAIME ANDRS
LOOR VALENCIA SHEILA ESTEFANIA
MARISCAL LOOR MARIO DANIEL
MENNDEZ CEDEO IRVINS JOEL
PALADINES MOREIRA LUIS ISRAEL
PRRAGA GARCA ROBERTH ANDREY

PORTOVIEJO MANAB ECUADOR


2017
INTRODUCCIN

La Patologa Pleural es un problema clnico frecuente en el curso del Fallo Respiratorio


Agudo y a menudo aparece en la evolucin de los enfermos ingresados en las Unidades de
Cuidados Intensivos y Urgencias; en una reciente publicacin efectuada por Mattison, el 62% de
pacientes ingresados en una UCI mdica tenan derrame pleural, de los cuales solo el 41% eran
detectados al ingreso. El desarrollo en los ltimos aos de tcnicas para el diagnstico y tratamiento
ha llevado a elevar considerablemente el nmero de tipos o perfiles clnicos que nos encontramos
en la prctica diaria y aunque la mayora de derrames pleurales sean debidos a fallo cardaco,
atelectasias o infecciones, otros pertenecen al terreno de la urgencia, y en los mismos una actuacin
inicial correcta o no, puede determinar el pronstico de un enfermo.

Una clasificacin general de la Patologa Pleural est marcada por los Derrames Pleurales,
Neumotrax, Hemotrax, Quilotrax y Tumores Pleurales. En esta introduccin se establecen
algunas guas generales de actuacin en clnica, y en el resto del captulo se consideran en detalle
particularmente aquellos procesos de inters para la prctica del diagnstico y tratamiento
intensivo.

Aunque en algunas circunstancias se podra plantear su estudio y anlisis en el medio


extrahospitalario, dadas sus especiales caractersticas, su lugar de estudio es sin duda el hospital.
Existen por otro lado algunas entidades que por distintos motivos pueden ser subsidiarias de una
primera accin en el medio extrahospitalario como la herida penetrante en trax con Neumotrax a
tensin y el Hemotrax con sangrado activo visible por herida abierta. En el manejo de un
Neumotrax o Hemotrax grave en la Urgencia de un Hospital debe de considerarse en primer
lugar el grado de Insuficiencia Respiratoria en el caso de que exista, el tamao y desplazamiento
del mismo en la radiografa de trax, la repercusin clnica sobre la circulacin sistmica y central
incluyendo a las cavidades cardiacas, y el momento de aparicin del mismo al que se llega por una
anamnesis exhaustiva. El Neumotrax en el rea de Urgencias debe de ser drenado en el momento
de su diagnstico en la mayora de las ocasiones. La velocidad de drenaje, produciendo un
reequilibrio de presiones, debe de ser tenida en cuenta para no producir un edema ex-vacuo o nueva
lesin pulmonar debido a la rpida succin. Los efectos de los hemotrax masivos con la limitacin
que producen en los volmenes pulmonares deben de ser considerados. En todas las situaciones y
antes de proceder a cualquier medida diagnostica de segundo nivel deben de ser evacuados
siguiendo fielmente los protocolos que deben ser dictados y supervisados por intensivistas. Un
retraso injustificado puede crear una situacin de especial riesgo para el paciente que condicione el
pronstico inmediato y a medio plazo del enfermo. El manejo del hemotrax o neumotrax grave
en la UCI requiere un estudio pormenorizado de cada situacin clnica. Existen algunos
Neumotrax que pueden mantener fugas continuas por falta de sellado pleural a pesar de varios
drenajes aspirativos. Con frecuencia una revisin exhaustiva del sistema de drenaje, permeabilidad,
conexiones, presin de inspiracin etc suele determinar sus causas. En caso de no control una
revisin quirrgica por toracotoma o toracoscopia puede ser necesaria.

Dada la importante actividad pluripotencial de la clula mesotelial es conveniente en


general reducir por drenaje al mnimo la gran mayora de derrames pleurales para evitar reacciones
inflamatorias rpidas de la pleura que dificulten la normal expansin y equilibrio de presiones
torcicas. Es preciso resear asimismo la necesidad de conocer en profundidad el especial
comportamiento de la pleura en sus distintos procesos patolgicos, ya que de su gran actividad
inflamatoria ya comentada se van a derivar una gran variedad de procesos clnicos.
CASO CLNICO

Mujer de 41 aos, natural de Brasil, con residencia en nuestro pas desde hace 14 aos y de
profesin masajista. Destacaba entre sus antecedentes personales haber sido fumadora de 3 cig/da
desde los 15 a los 20 aos y haber sido intervenida de vari-ces de miembros inferiores. No refera
hbito enlico ni consumo de sustancias txicas, ni historia laboral de exposicin a asbesto o radn,
ni contactos conocidos con tuberculosis. La paciente acudi a Urgencias, tras llevar
aproximadamente 3 meses con un dolor en costado derecho, que haba sido diagnosticado en varias
ocasiones de lumbalgia mecnica, y no haba mejorado con la medicacin antiinflamatoria pautada.
En los ltimos das se haba aadido disnea de esfuerzo, no refera tos, ni expectoracin, ni
sndrome constitucional, ni tampoco cambios del hbito deposicional, ni otra sintomatologa. En la
exploracin fsica destacaba una marcada disminucin del murmullo vesicular en hemitrax
derecho con disminucin de las vibraciones vocales, el resto era normal. En la radiografa de trax
se apreci un derrame pleural derecho extenso (Fig. 1A). El ECG mostr ritmo sinusal con bajo
voltaje y eje desviado a la derecha, con pobre crecimiento de la onda R en precordiales. El
sistemtico de sangre mostr una leucocitosis de 12.790/ ml con neutrofilia de 79% y la bioqumica
un GOT 51 U/l, GPT 52 U/l y fosfatasa alcalina de 125 U/l, resto dentro de la normalidad. Se
decidi el ingreso de la paciente en el Servicio de Neumologa con el juicio clnico de derrame
pleural masivo a estudio. Se realiz una toracocentesis diagnstica de 130 ml de lquido claro con
glucosa de 82 mg/dl, pro-tenas de 4,4 g/dl, ADA de 19,U/l, un recuento celular de 1.060
hemates/mm3 y 310 leucocitos/ mm3, con 66% de linfocitos y un 4% de clulas mesoteliales; la
citologa del lquido pleural fue negativa. La fibrobroncoscopia revel en el rbol bronquial
derecho luces muy reducidas, especialmente a partir del intermediario, por intensa compresin
extrnseca, sin apreciarse otra patologa endobronquial. Se analizaron los marcadores tumorales
resultando elevados el Ca 19,9 de 12.327 U/ ml (0-37) y CEA: 438.73 ng/ml (0-3) La tomografa
axial computarizada (TC) de trax confirm el extenso derrame pleural derecho, aprecindose en
regin paramediastnica anterior una imagen sugestiva de calcificacin, as como atelectasia
compresiva del pulmn derecho, con calcificaciones en su interior (Fig. 2). Se realiz una
toracoscopia con biopsia mostrando pleura parietal y visceral infiltrada por un adenocarcinoma.
Tras el drenaje del lquido pleural se observ un pulmn atrapado o incarcerado por la infiltracin
tumoral que impidi la realizacin de pleurodesis (Fig. 1B). Se realizaron los siguientes exmenes
complementarios en busca del tumor primario: mamografa y ecografa ginecolgica, que fueron
normales, la TC abdomen revel una lesin de 2,5 cm en segmento III heptico, probablemente
metastsica y la resonancia magntica de columna cervical y dorsal, una lesin del cuerpo vertebral
D11, sugestiva de metstasis.
DIAGNSTICO

Pulmn atrapado secundario a adenocarcinoma pleural metastsico.

COMENTARIO

El derrame pleural maligno (DPM) se define por la presencia de clulas malignas en el


lquido pleural o por su demostracin en el tejido pleural obtenido por diferentes tcnicas (biopsia
pleural, toracoscopia, toracotoma). El 42-77% de los exudados pleurales son secundarios a
malignidad y son la 1 causa de derrame pleural en pacientes mayores de 60 aos. Habitualmente el
DPM surge como complicacin metastsica de un tumor diagnosticado previamente. En
aproximadamente el 50 % de los pacientes, el derrame pleural es el primer signo del cncer,
implicando esto mal pronstico, como ocurri en nuestra paciente. El mayor porcentaje de los
derrames pleurales malignos lo constituye el tipo histolgico adenocarcinoma. En cuanto al origen
del DPM, el cncer de pulmn representa el 43% y el tumor de mama el 18%. En el 5-10% de los
derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, no se objetiva el tumor primario.

Con respecto al tratamiento del DPM debe realizarse pleurodesis qumica, preferiblemente
con talco y a travs de toracoscopia. En nuestro caso se desestim la posibilidad de realizar
pleurodesis tras drenaje torcico, debido a la existencia de un pulmn atrapado. El trmino pulmn
atrapado describe la existencia de atelectasia persistente con incapacidad del pulmn para
reexpandirse tras la evacuacin de un derrame pleural. Se origina por la aparicin de una capa
fibrosa sobre la pleura visceral, en el contexto de una inflamacin pleural crnica. Esta capa fibrosa
produce una restriccin del parnquima pulmonar subyacente, generando presiones negativas
pleurales ms altas dentro del espacio pleural. Algunos estudios refieren que cuando la presin
pleural est por encima de 19 cm H 2O tras evacuar 500 cc y el pH del lquido pleural es inferior a
7,20 son dos indicadores de pulmn atrapado.

El signo radiolgico patognomnico del pulmn atrapado es el neumotrax ex vacuo, una


coleccin de aire de pequeo a modera-do tamao, situada en el espacio pleural tras la evacuacin
del derrame., como se observ en nuestro caso. En los pacientes con pulmn atrapado causado por
DPM la terapia paliativa con toracocentesis repetidas, colocacin de tubo de toracostoma
extendido, derivaciones pleuroperitoneales o pleurectoma y decorticacin no han resultado
satisfactorias. Existe la alternativa de implantar un cateter pleural permanente para el drenaje del
lquido pleural que ha demostrado en algunos trabajos mejora sintomtica, as como escasos
efectos secundarios como infecciones cutneas.
TRATAMIENTO:

El tratamiento debe abordar a la enfermedad causante y al derrame en s. Los transudados


generalmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la toracentesis teraputica slo se
indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa. Los casos de derrame pleural
causado por enfermedad maligna deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede
intentar una pleurodesis qumica instilando algunos compuestos dentro del espacio pleural para
producir una reaccin fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen
derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia. El derrame paraneumnico no
complicado por lo general responde a la terapia con antibiticos sistmicos. En los casos
complicados se requiere del drenaje por un tubo de toracostoma en los casos de empiema, cuando
la glucosa del lquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2 La mayora de los
hemotrax se drenan con un sello de trax. Se requiere de toracotoma cuando no pueda controlarse
el sangrado, para remover una gran cantidad de cogulos, o para tratar otras complicaciones del
trauma torcico. Por el contrario, los hemotrax pequeos y estables pueden resolverse de manera
conservadora.

CONCLUSIONES:

El derrame pleural es una condicin que exige la determinacin del diagnstico etiolgico,
ya que el manejo y el pronstico dependen directamente de la causa subyacente. Con la excepcin
del derrame pleural bilateral en presencia de insuficiencia cardiaca, es necesario realizar una
toracentesis diagnstica en los casos de etiologa no definida para establecer la diferencia entre un
transudado y un exudado. La identificacin de un lquido pleural como exudado obliga a realizar
otros anlisis complementarios.
ANEXOS:

A B

FIGURA 2

Figura 1. Radiografas posteroanterior de trax que muestran: (A) Derrame pleural masivo
derecho. (B) Neumotrax ex vacuo originado por existencia de un pulmn atrapado.

Figura 2. TC trax que muestra derrame pleural y atelectasia comprensiva del pulmn derecho.
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