You are on page 1of 2

DALAM MAHKAMAH TINGGI MALAYA DI SHAH ALAM

DALAM NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN, MALAYSIA

PETISYEN PEMBATALAN PERKAHWINAN NO: …………………..
(BAHAGIAN SIVIL)

Dalam Perkara Seksyen 69(c) Akta
Membaharui Undang-Undang
(Perkahwinan dan Perceraian) 1976

Dan

Dalam Perkara Kaedah-Kaedah
Prosiding Perceraian dan Hal Ehwal
Suami Isteri 1980

Difailkan pada
Tarikh perbicaraan ditetapkan pada
Jam pagi/petang

Di antara

SUSAN LANCASTER
(NO. K/P: 870515-10-1234) ...PEMPETISYEN

Dan

HANS ISAAC
(NO. K/P: 650524-10-5379) …RESPONDEN

AFIDAVIT

Pempetisyen pembatalan oleh SUSAN LANCASTER (NO K/P: 870515-10-1234),
pempetisyen di dalam tindakan ini dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
mengaku dan berikrar bahawa pernyataan-pernyataan yang terkandung di dalam
Perenggan satu sehingga lapan di dalam petisyen saya adalah benar.

Berkenaan dengan Afidavit oleh ]

Deponen bernama SUSAN LANCASTER ]

Diikrarkan pada di ]

(Tidak memerlukan terjemahan) ] …………………………..

Di hadapan saya,

…………………………………….
Pesuruhjaya Sumpah

AFIDAVIT ini diikrarkan oleh Susan Lancaster pada dan difailkan
oleh Tetuan Zaza Iszarul & Co yang beralamat di No 1, Suite AL 708, 7 th Floor, Jalan
Arif, 40450 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. Tel: 03-55441111 / Faks: 03-
55441112.
(Ruj: ZIC/FAMILY/AN/2010/001/INZ/KIK)