PRESURVEY

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU KELUARGA TERHADAP PENERAPAN

POLA MAKAN SEHAT DI WILAYAH KAMPUNG RAWA RT / KECAMATAN
JOHAR BARU KOTA JAKARTA PUSAT TAHUN 2017

UMUM
IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Alamat :

A. Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk pengisian :
Isilah pertanyaan yang tersedia sesuai pengetahuan anda dengan cara memberi tanda (X) pada
pilihan jawaban. Jawaban yang dipilih hanya satu jawaban.
1. Apakah yang dimaksud dengan pola makan sehat ?
a. Piramida teriguna makanan
b. Makanan 4 sehat 5 sempurna
c. Makanan yang bergizi
2. Makanan apakah dibawah ini yang menurut Bapak/Ibu banyak mengandung karbohidrat/zat
tenaga?
a. Kentang dan nasi
b. Daging
c. Susu
3. Makanan apakah dibawah ini yang menurut Bapak/Ibu banyak mengandung protein ?
a. Kentang dan nasi
b. Daging
 c. Sayur dan buah
4. Makanan apakah dibawah ini yang mengandung sumber vitamin dan mineral ?
a. Kentang dan nasi
b. Susu dan keju
c. Sayur dan buah
5. Dibawah ini yang merupakan salah satu ciri makanan sehat adalah
a. Banyak mengandung sayuran atau serat
b. Banyak mengandung lemak
c. Tinggi garam

B. Kuesioner Sikap
Petunjuk pengisian :
Bacalah beberapa pertanyaan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang tersedia disampingnya
dengan memberikan tanda checklist () pada kolom yang tersedia dengan keterangan sebagai
berikut : Setuju (S) dan Tidak Setuju (TS).

No Pernyataan S TS
1 Saya merasa pola makan sehat itu penting bagi kesehatan.
2 Makanan yang mengandung vitamin dan mineral sangat penting
untuk tubuh.
3 Mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat sangat
penting pada setiap kali makan.
4 Menurut saya pola makan sehat perlu diterapkan dalam kehidupan
sehari-hari.
5 Menurut saya menu makanan yang saya konsumsi setiap hari
sudah memenuhi syarat pola makan sehat..

C. Kuesioner Perilaku
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan yang tersedia dengan cara memberi tanda (X) pada pilihan jawaban. Jawaban
yang dipilih hanya satu jawaban.
1. Berapa kali anda makan dalam sehari ?
a. 1 x
b. 2 x
c. 3 x
2. Apakah anda pernah mencari informasi mengenai makanan sehat ?
a. Selalu
b. jarang
c. Tidak pernah
3. Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan tentang pola makan sehat ?
a. Selalu
b. Jarang
c. Tidak pernah
4. Apakah keluarga anda memasak makanan sendiri untuk dikonsumsi ?
a. Selalu
b. Jarang
c. Tidak pernah
5. Apakah anda sarapan sebelum melakukan aktifitas ?
a. Selalu
b. Jarang
c. Tidak pernah

Terima kasih atas partisipasi Anda

Identifikasi Faktor Internal Keluarga

No Kriteria Permasalahan
1 Kebiasaan Siapa saja yang merokok?
merokok

Merokoknya dimana?

2 Pola makan Masak sendiri atau tidak?

Makan berapa kali sehari?

3 Pola pencarian Apabila sakit berobat kemana?

pengobatan

4 Menabung Apakah suka menabung?

5 Aktivitas sehari- Apa saja aktivitas (pekerjaan) setiap anggota keluarga?

hari
Identifikasi Faktor Eksternal Keluarga

No Kriteria Permasalahan
1. Luas bangunan Luas tanah:
Luas bangunan:

2. Ruangan dalam rumah Jelaskan setiap ruangan yang ada di rumah beserta ukuran setiap
ruangan.

3. Kondisi dapur Jelaskan bagaimana kondisisnya

4. Pencahayaan Terdapat berapa lampu dan ada dimana saja lampunya?

5. MCK Bagaimana kondisisnya?

6. Sumber air Air minum dan masak darimana?

Air untuk kebutuhan mandi dan mencuci piring berasal darimana?

7. Saluran pembuangan Limbah rumah tangga baik cair maupun padat dibuang kemana?
limbah

8. Tempat pembuangan Sampah dibuang kemana?

sampah

9. Lingkungan Bagaimana kondisi lingkungan disekitar rumah?

Food Recall Keluarga

Nama Jenis Kelamin Tanggal Waktu Makan Menu Makan Banyaknya Kalori
Laki-laki Siang

Perempuan
Malam

Siang

Malam

Siang

Malam