EDITORIAL
Nefropata lpica en el inicio del ao 2000
Los avances en el entendimien-
to del lupus eritematoso generali-
zado (LEG), en su diagnstico y
tratamiento, han permitido un in-
cremento en la sobrevida general
de los pacientes con esta enferme-
dad; no obstante, la nefropata l-
pica (NL) persiste como causa im-
portante de morbilidad y mortali-
dad y su presencia va aparejada al
aumento en la supervivencia.
El aspecto ms relevante parece
ser el conocimiento muy claro de que
no todas las formas de afeccin renal
en LEG evolucionan hasta la insufi-
ciencia renal terminal (IRCT), sino
slo la glomerulonefritis proliferati-
va difusa (GNPD) o clase IV de la
OMS; tal como se muestra en el es-
tudio que se publica en este nmero
de La Revista de Investigacin
Clnica llevado a cabo por Gamba y
colaboradores, en la que prctica-
mente todos los pacientes que desa-
rrollaron IRCT tenan GNPD.1 Adi-
cionalmente, los datos aportados
muestran que la evaluacin del pro-
nstico de la NL debe ser obtenido
mediante biopsia, ya que los indica-
dores histolgicos son los que tienen
la mayor asociacin con IRCT, tanto
en el ndice de actividad como el de
cronicidad. Asimismo, con la infor-
macin presentada, se intuye un po-
sible beneficio de la intervencin
temprana, pues los sujetos con crea-
tinina menor de 2.0 mg/dL e ndices
bajos de cronicidad, posiblemente
diagnosticados o tratados ms tem-
pranamente, tienen mayor probabi-
ArceRevista
La SA. Nefropata lpica. RevClnica
de Investigacin Invest Clin
/ Vol.2000; 52 (4):4 375-376
52, Nm.
Versin completa de este artculo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
lidad de conservar la funcin renal a
largo plazo.
Por otra parte, el mejor tratamien-
to de la GNPD, no est suficiente-
mente aclarado. En 1986 se public
una gran serie de pacientes, de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH)
de los Estados Unidos en la que se in-
formaba que el tratamiento con ciclo-
fosfamida intravenosa (CFMIV) era
significativamente mejor que los este-
roides solos en el mantenimiento de
la funcin renal.2 Aparte de proble-
mas con la seleccin de los pacientes,
el tiempo en que se inici el trata-
miento, el tiempo de evolucin hete-
rogneo y el sesgo de referencia, esta
serie combina individuos con diferen-
tes tipos de nefropata, que no son
comparativos (del total de 107 slo
60, el 56%, tienen GNPD) y, por tan-
to, las conclusiones a las que llegan
son incorrectas. Al analizar slo los
casos con GNPD, en ese trabajo, la
diferencia estadstica a favor de los
que recibieron CFMIV, comparados
con los que recibieron otros inmuno-
supresores o slo esteroides, no se
mantiene. En un hipottico ensayo
clnico para evaluar la eficacia del tra-
tamiento entre dos esquemas inmu-
nosupresores, en el que se tomen las
tasas de probabilidad de duplicar ci-
fra de creatinina, informadas all
(20% en CFMIV y 25% en otros in-
munosupresores), con alfa = 0.05 y
beta = 0.8, se requieren de ms de
1,000 sujetos por grupo o ms de 110
si se toma como desenlace IRCT
(6.25% y 20%, respectivamente) (Epi-
/ Julio-Agosto, 2000 / pp 375-376
Info 6.0); adicionalmente, los pacien-
tes debern ser seguidos por ms de
70 meses, que de acuerdo con la cur-
va de supervivencia presentada por
Gamba, es cuando comienza a hacer-
se evidente la diferencia entre los
grupos. A la fecha, slo se puede con-
cluir que en GNPD no deben usarse
esteroides solos.3 Esta discusin acer-
ca del tratamiento es relevante en
funcin de que algunos autores han
sealado que la toxicidad de CFM pa-
rece inaceptable, sobre todo, por la
edad en que se presenta esta enfer-
medad (mediana de 24 aos en los es-
tudios mexicanos), que conlleva un
alto riesgo de infertilidad y la posibili-
dad de neoplasias secundarias. Algu-
nos grupos intentan formas diferen-
tes de administracin de la droga o la
adicin de otros medicamentos que
tengan efecto protector ovrico.4
Otro aspecto a considerar es la
deteccin de marcadores tempranos
que sealen cuando un paciente con
diagnstico de LEG desarrollar
NL. Las molculas del complejo ma-
yor de histocompatibilidad no dife-
rencian sujetos que tendrn afeccin
renal, por lo que otros marcadores
deben ser estudiados. Recientemen-
te se han encontrado clulas T auto-
rreactivas, con especificidad para
epitopes propios de las estructuras
glomerulares, que podran ser iden-
tificadas en sangre y sealar tem-
pranamente poblaciones en riesgo.5
Los mecanismos de dao renal se
presentan igual que en otros pade-
cimientos crnicos y, una vez perdi-
375
da una cifra considerable de nefro-
nas, las remanentes sufrirn, ini-
cialmente, mecanismos compensa-
torios y luego dao progresivo.
Aunque hay casos en los que un pa-
ciente puede tener necesidad de di-
lisis y, posteriormente, recuperar
funcin renal, parece no ocurrir
esto cuando la elevacin de creatini-
na se mantiene durante perodos
largos de tiempo. Un estudio previo
mostr que los pacientes que elevan
creatinina 2.8 mg/dL por seis meses
o ms, como punto de corte arbitra-
rio,6 ineludiblemente requerirn
dilisis, hecho sealado por Gamba
y que podra ser un indicador de
suspensin de tratamiento.
Durante algn tiempo se mencio-
n que los pacientes lpicos que lle-
gan a IRCT podran trasplantarse de
rin sin problema; sin embargo, el
seguimiento de grupos mayores de
pacientes evidencia que la supervi-
vencia del injerto es inferior, en cual-
quier modalidad de donador, a la de
otros padecimientos.7 Las nuevas al-
ternativas contra el rechazo debern
probarse en estos pacientes para veri-
ficar una mejora en la supervivencia
del injerto. Finalmente, falta an es-
376
tablecer la mejor forma de tratamien-
to y seguimiento de otras formas de
NL, la posibilidad de que una forma
ms leve cambie a una ms grave y
bajo que condiciones ocurre esto, o
cuales pueden ser las medidas que
podran implementarse para evitarlo.
De igual forma, falta determinar cul
es el papel de nuevas formas de trata-
miento, como plasmafresis sincroni-
zada, inmunoglobulinas intraveno-
sas, ciclosporina, tratamientos dirigi-
dos contra citocinas o sus receptores,
anticuerpos especficos y nuevos in-
munosupresores, en el mantenimien-
to de la funcin renal. Los mdicos
mexicanos son, por razones an no
bien entendidas, proclives a estudiar
intensamente el LEG, por lo que mu-
chas de estas preguntas podrn ser
contestadas con la tenacidad y el es-
fuerzo de muchos de ellos.
C. Alejandro Arce
Salinas.
Servicio de Medicina
Interna.
Hospital Central Sur
de Petrleos Mexicanos.
Arce SA. Nefropata lpica. Rev Invest Clin 2000; 52 (4): 375-376
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