PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN WILAYAH II
Jalan Banten No.3 Karang Pawitan, Karawang Barat Telp. (0267) 402340
E-mail :bp3wil2@gmail.com, Karawang 41315

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Penggunaan Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golonga
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
baru *)
8. Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : ..............................
Tanggal : ..............................

Kuasa Pengguna Anggaran

Dra. Hj. OTIN MARTINI, M.Pd
Pembina
NIP. 19650307 198512 2001

KETERANGAN

....... M.............) (................................ NIP. I.............) NIP................ Tiba di Berangkat dari Pada Tanggal (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal (..................... Hj.........................19650307 198512 2 001 V............. NIP.........Pd) NIP..............................................................) NIP.......... III............ Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran (.... Catatan Lain ........................................................................................................Lain VI.............) NIP... NIP... kelalaian dan kealpaannya.......................) (Dra......I.......) NIP................ ................ Berangkat dari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan (Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk Ke kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- Pada Tanggal singkatnya......................... PA/KPA yang menerbitkan SPPD........................... serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan........ Tiba di Berangkat dari Pada Tanggal (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal (......... NIP. OTIN MARTINI........ II.................... IV............ pegawai yang melakukan perjalanan dinas................. Tiba di Berangkat dari Pada Tanggal (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal (..... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba.) (............... DARI PEJABAT PERINTAH JALAN Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal (.................................) (..

.....................) hari dari tanggal .............................................................. PENDAHULUAN 1............................................... 4.............. Yang Melaksanakan Tugas : ( ............... Karawang........................................................................................... ......................... Nomor : Tanggal : 2................................... ............................................................. Surat Perintah Kepala Balai Pelayanan dan Pengawasan Pendidikan Provinsi Jawa Barat b................................................................................................................... Karawang Barat Telp.............................................................................................................................................. (.................. PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN WILAYAH II Jalan Banten No....................................................................................................... (0267) 402340 E-mail :bp3wil2@gmail.................................................... Waktu : ...... PENUTUP Kesimpulan : ...................................................................................................................................... Lokasi : ..............3 Karang Pawitan.....................................................................................................) ................. Dasar a.... ........................... .......................sd................... B......................................................... ......................................... 3.............. ......................................... Karawang 41315 LAPORAN PERJALANAN DINAS A.....................................com...................... Tujuan : ................................................