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A ello dedicaremos los siguientes capítulos de esta Sección. que no sea desde un punto de vista 1 . Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnóstico clínico de enfermedad. puede realizarse en respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo. el examen físico se puede ir aprendiendo sin la enseñanza previa de las técnicas de la entrevista médica y el interrogatorio. la historia clínica. o para detectar la existencia de enfermedades asintomáticas. no varían en el individuo enfermo. domicilio. cuando el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no está enfocado al diagnóstico clínico del enfermo. imprescindibles y esen- ciales de las técnicas para su realización a un individuo supuestamente sano. el interrogatorio y el examen físico están indisolublemente unidos. sino al desarrollo del aprendizaje de habilidades técnicas que serán completadas y consolidadas en una se- gunda etapa. COMUNICACIÓN. es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de la misma. como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores. situaciones clínicas o propósitos con que se realiza un examen físico. ya sea de urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico más completo. sabemos que en la práctica no hay fronteras definidas entre lo normal y lo patológico. servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com- ponentes primarios: el interrogatorio y el examen físico. Sin entrar en detalles que serán tratados en la Sección II de Propedéutica. salvo en las técnicas especiales para el diagnóstico de los signos de enfermedad. pero las bases orientadoras generales. El propósito del examen físico también es variable. Los que estamos acostumbrados a la enseñanza de la medicina de forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda enseñarse el examen físico sin haber aprendido previamente la realización de un in- terrogatorio. y no se concibe uno en ausencia del otro. relacionados con su estado de salud o en- fermedad. de las que se ocupará la Sección II de esta obra. puede necesitarse modificación de su técnica. Debido a la variedad de lugares. No obstante. como la pala- bra lo indica. estu- diantes o grupos en riesgo. 1 IATROGENIA EL EXAMEN FÍSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLÍNICO El expediente clínico (o historia clínica) de una persona. consulta externa. ÉTICA MÉDICA. sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio médico.

la habili- hombre para ser considerado como tal. y por tanto. El hallazgo de algo que no es normal. no realizará por el Comunicación verbal momento la anamnesis ni está capacitado para evaluar La comunicación verbal es la forma de comunicación la conducta a seguir. 2 . de modificar al otro. El alumno de medicina. de la historia clínica. más utilizada en la práctica médica y se ha dicho personas y los grupos humanos. la televisión y el La técnica de la entrevista médica para la confección cine). médico lo que aconseja paciente Generalmente. las ideas y las actitudes de los otros. tiene una comunicación especial con FUENTE 〈 〈 MENSAJE 〈 〈 RECEPTOR el sujeto. de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de re- cibirlo y “descifrarlo”. Este es el signifi. zación de la entrevista médica completa. dida. desde un punto de vista mo en particular. relación médico-paciente-familia-comunidad. nicativa. – Evaluación de la conducta a seguir. sional. siquiera el acto médico. sino a las cualidades que debe tener un de forma. masiva. por si el educador hace un alto. expresiones de la cara. – Durante el examen físico. por lo que la comunicación duran- humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se. modales y movi- individual de algo que han visto por primera vez y que mientos en general. Por ejemplo. tre los hombres. ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA DE LA COMUNICACIÓN La entrevista es una de las dos técnicas de comunica- La comunicación es la base de las relaciones entre las ción. fruncir el ceño puede significarnos extrañeza o desaprobación. Por tal motivo. el estudiante estará acompañado del o determina médico responsable de la atención médica del sujeto y de la enseñanza tutorial del alumno. la entrevista médica individual. de que debe evitarse. Es decir. tivación en los estudiantes para la búsqueda y el estudio Los gestos. Una mirada nos puede denotar alegría (o mie- do). puede servir de mo. influye decisivamente en la calidad de la atención médica y es el elemento más importante en la – El interrogatorio. La técnica para una comunicación adecuada durante tumbres. bre todo.PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I didáctico. Este tipo de comunicación se diferencia un tanto del bra “enfermo” (el concepto) no se refiere a ningún enfer. ya sea oral o escrito. que comienza sus primeros Cuando esto sucede se dice que están en “sintonía”. cinco partes básicas: ción consciente o inconsciente. no niega este método de enseñanza. ción II de esta obra. el encuentro. un movimiento de la cabeza puede indi- COMUNICACIÓN carnos asentimiento o negación. pasos en el área clínica con el aprendizaje de las técnicas paciente lo que siente médico del examen físico. du. no ha comenzado proceso de interacción e intercambio de información en. en especial para el interrogatorio El que emite el mensaje es considerado la “fuente” o anamnesis. Esta forma de comunicación se establece a través del rante el aprendizaje del examen físico en esta etapa. será abordada en el Capítulo 3 de la Sec- (paciente). una inten. La comunicación puede ser directa (persona a perso. dad aprendida le será también de utilidad para la reali- cado de la palabra. – El encuentro. dades esenciales de un fenómeno. te la entrevista tendrá lugar en tres grandes momentos: ñales. no desaprovecha la ocasión. al mismo tiempo. emocionales so- y explica brevemente lo encontrado. Y Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización. Puede definirse como el con mucho atino que si no se emplea. en cualquier idioma. pudiéramos dividirla en que toda comunicación es. tienen también una función comu- seguro. comprenderlo y. la pala. actuar entonces como “fuente” para el paciente. no olvidarán jamás. como estudiante y durante toda su vida como profe- sor es la base de una buena comunicación. la vía motora. pero esto no es un aspecto negativo. sino todo Comunicación extraverbal lo contrario. que es a la vez el objeto de su aprendizaje. quien debe elaborar y trasmitir la información. de la entrevista médica clásica. durante el examen físico y en la despe- Las palabras. la radio. donde unos pretenden influir en las cos. de estados y reacciones. a su COMUNICACIÓN EN EL EXAMEN FÍSICO vez. más adelante nificados en los mismos términos empleados por el emi. encierran las cuali. na) o indirecta (a través de los medios de comunicación – La despedida. pero no de contenido. La coincidencia de interpretar los sig. aun. lenguaje extraverbal (primer sistema de señales. como la prensa escrita. es decir.

cuando comienzan en clínica es la sensación de pérdida y en ocasiones. lo que de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo ayuda a disminuir la tensión y a establecer una mejor que se le pida que haga. siempre se dirigirá a ella por su es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le nombre. como disponible. o que es mínimo. Un conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario. gua del hospital. ción por lo encontrado. plo. o algún que otro realización del examen deben evitarse expresiones paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clí. unas veces un pa- del sujeto. para la enseñanza y que muchos pacientes aprecian como A continuación. expresando además. mirándole a los ojos. lo que tam. se debe prestar mu- bién ayuda a disipar ansiedades. después de un gesto de sorpresa. molestia o dolor en la zona explorada. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. puede brindar muchos do. tanto del examina- dad. pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra. cha atención al lenguaje extraverbal. debe presentarse los estudiantes dedican examinándolos u oyendo sus his- diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den. La despedida como parte de su historia clínica. Si ello no ocurre así o atienden objetivos educacionales. ÉTICA MÉDICA. Por ejemplo. la satisfacción de poder atenderlo. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a elementos de su estado emocional a través del lenguaje una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento extraverbal. negándole importancia a un hallazgo de la exploración. trasmitiendo la calidez portante que no se haya detectado antes. se deberá informar el propósito del en. no. fastidio. Durante el examen físico. admiración o preocupa- to y el tipo de responsabilidad asignada. la persona tiene más de un nom. el explorador debe ser también muy cui- molestias y su información íntima. La persona examinada. como en todas las de la comunicación. la menor molestia posible. podemos comenzar”. repitiendo interrogatorios o exámenes físicos. aburrimiento. lud. sin divagaciones ajenas al propósito defini. y podrá hacerse un uso más racional del tiempo dor como del examinado. Tenga en cuenta que a Una vez terminado el examen físico o la entrevista la vez que yo desarrollo mis habilidades técnicas. y no sus verdaderos en algún momento el estudiante tiene que abordar un en. torias. debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole pre- bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos. Esta idea se refuerza por algunos co. con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus Por otro lado. En la comunicación con el sujeto. Los estudiantes pueden manejar esta situación expli. te la maniobra. prisa o que puedan interpretarse como burla. Ello no debe demorar más de cuarenta minutos. Sin embargo. si no lo sabía anteriormente o si aún esta no lo hubiese dicho. puede médica. Es conveniente pre. A partir de entonces. gestos que denoten impaciencia. pueden descubrir algo im- interlocutor. ciente puede decir que no siente dolor. El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su como se dijo anteriormente. iniciando el encuentro. sienten con frecuencia verbalmente dolores y molestias que no están acordes con que están “jugando a ser clínicos” y que los pacientes su lenguaje extraverbal. tanto el estudiante como el médico beneficiosos la atención extra y el tiempo adicional. Nunca debe hacer paciente de al lado. que que ve por primera vez a un paciente. extraverbales. el examinador debe agradecerle al examinado la descubrirse información nueva e importante para su sa. “yo soy estudiante de medicina de segundo año y estoy aquí para realizarle el examen físico (o entrevistarlo). si estrecharle nuevamente la mano y acompañarlo hasta la usted está de acuerdo. que a la mayoría de una sonrisa. como lo harían con el dadoso con su lenguaje extraverbal. por ejem- nicos. cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien. 3 . innecesarios clínicamente. veremos en capítulos posteriores. antes o duran- Seguidamente. contrarias al mensaje oral que. así como cada paso siguiente guntarle cómo prefiere o le gusta que la llamen. En esta etapa. el encuentro siempre debe iniciarse con el que son en apariencia. y con el respeto y la cortesía acorde con de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad la edad del sujeto. En ocasiones. que este ocasionará el apellido o por un sobrenombre. en el consultorio o en la cama conti. IATROGENIA El encuentro A veces. cooperación prestada. por viamente la inocuidad del examen. salida. si siente o empatía. un sujeto simulador o histérico expresa de la legitimidad de su trabajo. los estudiantes deben tener en cuenta que. cuentro y el tiempo aproximado que tomará. Durante la mentarios como “¡son tan jóvenes!”. los estudiantes también tienen la sensación Lo más probable es que el médico tutor introduzca al embarazosa de estar “usando a los pacientes” cuando estudiante. fermo solo. saludo y la presentación. cuidados. tro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nom- Comunicación durante el examen físico bre de la persona. dudas y hasta hostili.

desde que es estudiante. profun. de los genitales y los exámenes ginecológico y educación formal de la sociedad en que se vive. so- porque afectan la comunicación. encaminadas a lograr la preserva. educativa. Es recomendable hacerse acompañar por la en- En los países de origen latino como el nuestro. el estado o una profesión. a menos que más jóvenes dentro de la organización jerárquica del equi- tenga mucha relación de amistad previa.PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I ÉTICA MÉDICA Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un paciente. líder de la comunidad. dos cuestiones éticas esencia- ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili. como para el exa- fermas. lo que compen. rectal. se juega con ellos y entre ellos y se tratan insista en que la trate de “tú”. técnicos y Con relación al trabajo de equipo y la ética médica personal de servicio. aun aquellas de edad similar o más docentes. dentro de un marco fraternal y humano. una obli. principalmente en personas La ética médica es una manifestación de la ética gene. usando cortinas dible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota. y manteniendo tapa- ción. den tratar su problema con la misma poca seriedad y res- 4 . también debe ción y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tenerse la suficiente privacidad. con la familiaridad propia de los jóvenes. su origen y desarrollo. la ética médica no debe ser con. para lograr la cos que hay que tener en cuenta durante la entrevista. como internos. estatal o político. o de edad similar. En nuestro medio. si fuese necesario. damente científico. desarrolladas en determinadas actividades profe. Cuando se realiza este último. sobre todo con las mujeres. ya que la mayoría de los pacientes se cuestio- la salud y no como un estudiante más o un simple nan si su salud no estará en manos de personas que pue- “mediquito joven”. los deberes hacia la medio. das las partes que no sean imprescindibles tener al des- cubierto para la exploración que se esté realizando. especialmente con los ancianos. instituto de investigación de mayor nivel. Tampoco debe tutearse a los inte. no es equipo. médica. duran- dirigente religioso. no por ser menos im- unan lazos de amistad en la vida extralaboral. vaya a hacer y tranquilizar al paciente. vez. y delante de los pacientes. den resultar hasta ofensivas. enfermeros. así como a residentes y especialistas no como estudiante. es el conjunto de principios y nor. A veces. te el ejercicio de sus funciones. son irrespetuosas y pue- sociedad. de edad media. en plena actividad laboral y tido de la responsabilidad en su trabajo. como “tío(a)” o “abuelo(a)”. además de demos. de trabajo. o la persona po de salud. las relaciones interpersonales del equipo de salud. independientemente de su edad. tanto para la entrevista. seriedad y sen. delante o no de los pa- además. va en contra de su sa su juventud y es reciprocado con el respeto de los formación ética como profesionales y de la ética médica demás y un trato acorde con su rol como trabajador de del equipo. debe hablarse sionales específicas. incluyendo médicos. salvo que se trate El respeto al nivel jerárquico es esencial en la práctica de un niño o un adolescente. acorde con las normas de mamas. Ello. alumnos de años superiores. En todo momento debe tener presente el respe- gación de todo trabajador de la salud se hace imprescin. en los fermera. a acostarse o incorporarse en la del currículo médico. ral. el médico. sino lo contrario. un familiar cercano o algún otro miembro del que está bien diferenciado el trato de tú y usted. o un parabán. si la persona a examinar es joven y del sexo correcto tutear a un adulto que sea mayor que el médico opuesto al del explorador. aunque sean nas durante su desempeño laboral como profesional. les en el trabajo médico: el respeto al nivel jerárquico y dad social: profesional relevante. ayu- siderada como una asignatura similar a las otras. dadoso y cortés. lo mismo portante. desde el consultorio hasta el salud. mayor cooperación y evitar tensiones y ansiedades. men físico. El mismo incluye el respeto y la obediencia a Acostúmbrese a tratar de “usted” a todas las perso. aunque tengan similar edad o los hemos querido dejar para último. camilla. que. dentro dándolos por ejemplo. incluyendo todos los pacientes. Re- ÉTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA Y EL EXAMEN FÍSICO cuérdese siempre explicar previamente todo lo que se A través del lenguaje se pueden violar principios éti. cualquier paciente que se atienda por primera cientes. y sin interrupciones in- tratamiento adecuado y la recuperación de personas en. para evitar situaciones o que el estudiante. to al pudor. durante todos los estudios de medicina. de uso común por las nuevas generaciones en nuestro sus reglas y normas de conducta. en voz baja y exigir lo mismo a los demás. debe acostumbrarse a ser cui- De acuerdo con esto. pero este tipo trar educación formal. necesarias. No se debe tutear. por ser los alumnos y los internos los jóvenes. Para el cumplimiento óptimo de la ética médica en mas que deben regir la conducta de los trabajadores de la las instituciones de salud. Siendo la ética un deber. denota madurez. Uno de estos principios bre todo cuando se vaya a realizar el examen de las es el tratamiento a la persona. de relación interpersonal. aunque son La ética es la ciencia sobre la moral. embarazosas para ambos o que puedan interpretarse grantes del equipo de salud cuando se esté en funciones como violación de la ética médica. denotan mala educación.

algunos ya mencionados porque una de las partes le reclama responsabilidades a en este capítulo. con la falta de tacto y sin la debida prudencia te. se exponen brevemen- lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo. tanto verbal como extraverbal. IATROGENIA ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter. Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia nado y quiere imponerse ahora la jerarquía. secretarias. nes delante de un paciente. aunque sean su persona o a su estado de salud. lo que unido al exceso de ca. plo. sonal paramédico. en un sentido más amplio. verbal es el uso del lenguaje técnico en la comunica- Estos últimos ejemplos negativos constituyen viola. o “tumoración” o “tumor”. respeta la jerarquía y se trata de imponer por la fuerza. derecha”. se interpreta como tal. no se operación mal hecha o excesiva. de términos médicos y no médicos que los enfer- mos pueden dominar o rechazar socialmente. en ocasiones. todo de los pacientes. La persona siente que no se le pres. entonces se exige el respeto que no se habían ga. den derivarse. contar programas fesional. es una Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes violación de la ética médica que puede tener incluso con alumnos y profesionales de enfermería. incluso.. y. le diga a la persona: “us- domésticas. te los principales mecanismos involucrados en el proce- que generalmente se desata delante de los pacientes. demos mencionar las producidas a través del lenguaje. ejem- confianza. personal Como iatrogenia por defectos en la comunicación po- de limpieza. Otras violaciones de la ética médica y que. por la administración de un medicamento. agravando su estado de salud. sino neamente. en que la falta de respeto mutua coti. su papel to de enfermedades orgánicas. previamente que son puramente académicas y ajenas a cios en el trabajo clínico. diana. tanto el estudiante como el pro- hacer comentarios sobre noticias. cuando daña la integridad física del individuo. los errores en la comuni- terminado trabajo con el paciente. o el sujeto está esperan. y puede ser no psicológi- dentro del equipo de salud. que los problemas. a atención del paciente. contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener ta la debida atención que merece y teme por las repercusión sobre su estado de salud. como técnicos. genus: mer caso tenemos por ejemplo. etcétera. ción. como O puede suceder que. el que se deriva de la atención personales. En el Capítulo 22 de esta obra. lidad. la otra. implicaciones jurídicas de gran significación. por ser los escalones jerárquicos más La iatrogenia puede ser psicológica. se deben ventilar a solas. alejados de la presencia del estudiante. además. aunque quizás fue- consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui- irresponsable. sobre su estado de salud. sin tranquilizarlo y aclararle El estudiante por lo tanto. a su vez. que con el afán de enseñanza del médico. etc. cuando daña la bajos y de menos experiencia. que incluso pueden repercutir en agravamien- tiene en cuenta ni se les enseña con respeto. con el fin de que el paciente conozca su habili- televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones dad y competencia diagnóstica. que no permita que el sujeto entienda adecuada- ciones múltiples de la ética médica. lo relacionado teóricamente con el hallazgo. ajenas a la ted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de rama atención médica. hasta el pronóstico o las complicaciones que de él pue- constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi. lo mismo sucede ante laborales y estén relacionados o no directamente con la un hallazgo al examen físico o en una investigación. o personales como fiestas. o por una miento del trabajo en un momento determinado. médica. po de salud cuando se está en funciones de trabajo. ÉTICA MÉDICA. que el hallazgo puede en- do para ser atendido. so iatrogénico. el empleo de la palabra origen) es aquel que tiene por causa el propio médico. debe aprender desde sus ini. son subes. bien entre los propios alumnos o veces banal. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. integridad psíquica del individuo y sus principios éti- timados por el personal jerárquico intermedio y no se co-morales. Conflictos similares sobre quién debe realizar o no de. y con el per. pueden ocurrir entre cación y la violación de la ética son causantes de iatrogenia los propios estudiantes. o con algún otro miembro del equipo o trabajador de la de avidez o demostración de conocimientos por parte salud. de explicarle en ambos casos. Por otra parte. el médico o el estudiante. En el pri- El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico. realizándole algún proceder. cuando se está consultando un pacien. cuando se requiera la exigencia del cumpli. cometer iatrogenia de cualquier tipo. hacen disertacio- entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. etc. cuando se crea el conflicto. porque no solo se mente el significado del mensaje y lo interprete erró- encuentra el paciente en el centro de las mismas. expresan en presencia del paciente. En otras que puede haber violaciones de diferente complejidad ocasiones. que en el lenguaje médico del 5 . En el ejercicio de la clínica. Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de IATROGENIA este.

durante la práctica médica. el no como “demencia” e “histeria”. por “lúes preocupación de que el médico lejos de curar o mejorar y luético”. Igual. ca. sujeto. examen físico. como se abordó anteriormente en el tópico de En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente “Ética médica”. Son también causa importante de iatrogenia durante el cado de “neoplasia” (que siempre interpreta como ma. si no se tiene cuidado con el pero que en el lenguaje popular significa “cáncer”. es sinónimo de “aumento de volumen”. respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el clerosis” como “demencia”. y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente están Sería iluso y no corresponde a nuestros objetivos que- “tuberculosis”. en nuestro medio la población conoce el signifi. o mal interpreta “ateros. que causen molestias o dolores innecesarios. y otras muchas que se sico apotegma latino Primum non nocere. por “enfermedad de Hansen al paciente consiga lo contrario. pero que causan iatrogenia. respectivamente. “sífilis y sifilítico”. de “cirrosis” y de otras muchas. “lepra y leproso”. (Primero. como lo atestigua el clá- y hanseniano”. respectivamente. que se sustituye por “TB”. lenguaje. mente. que se sustituyen por “etílico” y “etilismo pítulo recordando que desde la antigüedad ha existido la crónico”.PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I examen físico. realizar las maniobras de una manera brus- ligna). “borracho” o rer agotar el tema.) 6 . hacer daño. de “leucemia”. aunque quisiéramos terminar este ca- “alcohólico”. no irán aprendiendo progresivamente en la práctica médica.