SOLICITUD DE REEMBOLSO ASISTENCIAL POR ATEL

SUCURSAL Medellín FECHA DE SOLICITUD (DD/M 7/31/2017

DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRES Y APELLIDO Gonzalo Tovar Vélez
TIPO Y N° DE IDENTIF C.C. 15´502.087 TELEFONO(S) DE CONTACTO 301 3193534
CIUDAD Y DIRECCION Carrera 30 No.59 A79
ABONO EN CUENTA x CORRIENTE PAGO EN CHEQUE
NOMBRE DE LA ENTID BANCOLOMBIA AHORROS X CUENTA No. 399 86531827

RELACION DE REEMBOLSOS POR TRANSPORTE

Tipo de
Soportes (SI /NO)
Fecha del traslado
Destino (Ciudad, Dirección y Nombre Acompañant Valor del (Espacio para
N° traslado Origen (Ciudad y Dirección) (Urbano,
de la IPS ó MD que atiende el servicio) e (SI / NO) traslado diligenciar por
(dd/mm/aaaa) Intermunicip
Colmena Seguros)
al, Taxi, Otro)

1 2/9/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
2 2/9/2017 CLINICA DE FRACTURAS CENTRO Calle 17 N. 42-300 BUS NO $ 2,000
3 2/16/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
4 2/28/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
5 2/28/2017 CLINICA DE FRACTURAS CENTRO Carrera 30 No. 59 A 79 BUS NO $ 2,000
6 2/4/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
7 3/8/2017 CALLe 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
8 3/8/2017 CLINICA DE FRACTURAS CENTRO Carrera 30 No. 59 A 79 BUS NO $ 2,000
9 3/14/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
10 3/14/2017 CLINICA DE FRACTURAS CENTRO Carrera 30 No. 59 A 79 BUS NO $ 2,000
11 3/16/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
12 3/16/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICADE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
13 3/27/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
14 4/26/2017 Carrera 30 No. 59 a 79 CEDIMED - POBLADO DOS BUSES SI $ 4,000
15 4/26/2017 CEDIMED - POBLADO Carrera 30 No. 59 A 79 DOS BUSES NO $ 4,000
16 5/8/2017 Carrera 30 No. 59 a 79 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
17 5/8/2017 CLINICA DE FRACTURAS CENTRO Carrera 30 No. 59 A 79 BUS NO $ 2,000
18 5/16/2017 Calle 17 No. 42- 300 CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO BUS NO $ 2,000
19 5/16/2017 CLINICA DE FRACTURAS CENTRO Carrera 30 No. 59 A 79 BUS NO $ 2,000
20 5/10/2017 Carrera 30 No. 59 a 79 PABLO TOBON URIBE DOS BUSES NO $ 4,000
21 5/10/2017 PABLO TOBON URIBE Calle 17 N. 42-300 DOS BUSES NO $ 4,000
22 5/16/2017 Carrera 30 No. 59 a 79 CLINICA DE FRACTURAS- POBLADO TAXI SI $ 13,000
23 5/16/2017 CLINICA DE FRACTURAS - POBLADO Carrera 30 No. 59 A 79 TAXI SI $ 14,000
24 26/05717 Carrera 30 No. 59 a 79 CLINICA DE FRACTURAS - CENTRO TAXI NO $ 7,400
25 5/26/2017 CLINICA DE FRACTURAS - CENTRO CARREra 30 No. 59 A 79 TAXI NO $ 7,800
26 09/006/17 Carrera 30 No. 59 a 79 CLINICA DE FRACTURAS - CENTRO TAXI NO $ 7,200
VALOR TOTAL DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO $
VALOR SOLICITUD (EN LETRAS)

FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE DEL REEMBOLSO

CAMPOS PARA DILIGENCIAR UNICAMENTE POR COLMENA SEGUROS
TIPO DE EVENTO ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD LABORAL N° DEL ATEL
OBSERVACIONES:

QUIEN AUTORIZA: N° AUTORIZACIÓN
VALOR AUTORIZADO $
VALOR AUTORIZADO (EN LETRAS)

-07 V1.4 06/2015

INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMENTO DEL FORMATO Nota: La elaboración del reembolso se deberá diligenciar en letra legible Fecha de elaboración: Se debe de colocar la fecha en que se diligencio el Reembolso. Acompañante: Indicar si el paciente asistió a su cita y/o terapia acompañado. Intermunicipal. Si el pago se solicita por transferencia electrónica diligenciar número de cuenta. . ciudad y dirección completa. en caso de utilizar mas de 1 hoja se debe totalizar en la última. señalar el campo indicado Fecha de traslado: fecha en la cual el paciente asistió a cada una de sus citas y terapias. ENMENDADURAS NI CORRECCIONES. tipo de cuenta (ahorros/corriente) Si el pago se solicita en cheque. Destino: Nombre de la entidad donde se brindó la atención al paciente. Bus. Valor del traslado: Indicar el valor asumido para cada uno de los trayectos. Firma del solicitante: Firma del solicitante del reembolso NOTA: *EL DOCUMENTO NO PUEDE PRESENTAR TACHONES. Valor Total: Se debe colocar en número y letras el valor exacto a reembolsar. entidad bancaria. teléfonos de contacto (fijo y celular). Datos del solicitante Diligenciar nombre completo del Solicitante. Origen: Ciudad y dirección de donde se traslada el paciente. *POR CADA FECHA RELACIONADA SE DEBE ADJUNTAR COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y/O CONSTANCIA DE LAS TERAPÍAS. cédula de ciudadanía del solicitante. Metro. Tipo de traslado: Indicar si el traslado se realizó en Taxi.

CLINICA DE BUS NO $ 2.000 16 4/26/2017 Carrera 30 NoCEDIMED .000 6 2/28/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoBUS NO $ 2.P Carrera 30 NoDOS BUSES NO $ 4. CLINICA DE BUS NO $ 2. 4 BUS NO $ 2. CLINICA DE BUS NO $ 2.000 7 3/4/2017 Calle 17 No. Valor del para N° (Ciudad y Nombre de e (SI / (dd/mm/aaa Intermunicip traslado diligenciar Dirección) la IPS ó MD NO) a) al.000 17 4/26/2017 CEDIMED . 15´50E CONTACTO 301 3193534 CIUDAD Y DIRECCION DE D Carrera 30 ABONO EN CUENTA CORRIENTE PAGO EN CHEQUE NOMBRE DE LA ENTIDAD BANCOLOMBIAHORROS X CUENTA No.000 21 5/16/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoBUS NO $ 2. CLINICA DE BUS NO $ 2. por que atiende Otro) Colmena el servicio) Seguros) 1 2/9/2017 Calle 17 No.000 8 3/4/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoBUS NO $ 2. CLINICA DE BUS NO $ 2.000 5 2/28/2017 Carrera 30 NoCLINICA DE BUS NO $ 2. CLINICADE F BUS NO $ 2.000 20 5/16/2017 Calle 17 No.000 18 5/8/2017 Carrera 30 NoCLINICA DE BUS NO $ 2.P DOS BUSES SI $ 4.000 11 3/14/2017 Calle 17 No.000 3 2/16/2017 Calle 17 No.000 2 2/9/2017 CLINICA DE Calle 17 N. SOLICITUD DE REEMBOLSO ASISTENCIAL POR ATEL SUCURSAL Medellín FECHA DE SOLICITUD (DD/MM/AAAA) DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDOS Gonzalo Tovar Vélez TIPO Y N° DE IDENTIFICAC C.000 9 3/8/2017 CALLe 17 No. Fecha del traslado (Espacio Origen Dirección y Acompañant traslado (Urbano.000 . Taxi. CLINICA DE BUS NO $ 2.000 10 3/8/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoBUS NO $ 2. CLINICA DE BUS NO $ 2.000 4 2/16/2017 CLINICA DE Carrera 30 N BUS NO $ 2.000 13 3/16/2017 Calle 17 No.000 12 3/14/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoBUS NO $ 2. CLINICA DE BUS NO $ 2.000 19 5/8/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoBUS NO $ 2.000 14 3/16/2017 Calle 17 No. 399 86531827 RELACION DE REEMBOLSOS POR TRANSPORTE Soportes (SI Destino Tipo de /NO) (Ciudad.C.000 15 3/27/2017 Calle 17 No.

000 25 5/16/2017 CLINICA DE Carrera 30 NoTAXI SI $ 14.800 28 09/006/17 Carrera 30 NoCLINICA DE TAXI NO $ 7.000 26 5/26/2017 Carrera 30 NoCLINICA DE TAXI NO $ 7.400 27 5/26/2017 CLINICA DE CARREra 30 NTAXI NO $ 7.000 24 5/16/2017 Carrera 30 NoCLINICA DE TAXI SI $ 13. 22 5/10/2017 Carrera 30 NoPABLO TOBONDOS BUSES NO $ 4.000 23 5/10/2017 PABLO TOBONCalle 17 N.4 06/2015 VALOR AUTORIZADO (EN LETRAS) . 4 DOS BUSES NO $ 4.200 29 VALOR TOTAL DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO $ 30 VALOR SOLICITUD (EN LETRAS) FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE DEL REEMBOLSO ACCIDENTE DE ENFERMEDAD TRABAJO LABORAL N° DEL ATEL LIGENCIAR UNICAMENTE POR COLMENA SEGUROS TIPO DE EVENTO OBSERVACIONES: N° AUTORIZACIÓN QUIEN AUTORIZA: VALOR AUTORIZADO $ V1.

59 A 79 TAXI 7/5/2017 Carrera 30 No. MEDELLIN TAXI 6/14/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 TAXI 6/4/2017 Carrera 30 No. MEDELLIN TAXI 7/4/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 TAXI 6/29/2017 Carrera 30 No. MEDELLIN TAXI 7/6/2017 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 No.MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 TAXI 7/6/2017 Carrera 30 No. MEDELLIN BUS 7/13/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 BUS 7/12/2017 Carrera 30 No.MEDELLÍN Carrera 30 No. MEDELLIN BUS 7/10/2017 CLINICA DE FRACTURAS .MEDELLÍN Carrera 30 No. MEDELLIN TAXI 6/30/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . MEDELLIN BUS . 59 A 79 TAXI 6/14/2017 Carrera 30 No.MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 TAXI 7/10/2017 CArrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS .MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 TAXI 6/27/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . MEDELLIN BUS 7/11/2017 CLINICA DE FRACTURAS .MEDELLÍN CArrera 30 No. 59 A 79 BUS 7/11/2017 Carrera 30 No. MEDELLIN TAXI 6/29/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 6/9/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS .MEDELLÍN Carrera 30 No.MEDELLÍN Carrera 30 No. MEDELLIN TAXI 6/27/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 TAXI 6/30/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 TAXI 7/7/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS .MEDELLÍN CArrera 30 No. MEDELLIN TAXI 7/5/2017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS .MEDELLÍN Carrera 30 No.MEDELLÍN Carrera 30 No. MEDELLIN BUS 12/0772017 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS . 59 A 79 BUS 7/13/2017 Carrera 30 No.

000 NO $ 7.000 NO $ 7.500 .800 NO $ 7.500 NO $ 7.000 NO $ 7.000 NO $ 7.000 NO $ 2.600 NO $ 7.000 NO $ 2.500 NO $ 7.000 Total suma $ 355.200 NO $ 7.000 NO $ 2.400 NO $ 2.000 NO $ 7.000 NO $ 2.500 NO $ 7.000 NO $ 7.000 NO $ 2.400 NO $ 7.NO $ 7.000 NO $ 2.200 NO $ 7.600 NO $ 7.000 NO $ 2.

59 A 79 BUS 6/23/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN BUS 6/22/2017 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 6/14/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 BUS 6/20/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN BUS 6/17/2017 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN BUS 23/062017 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 BUS . 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN BUS 6/14/2017 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 BUS 6/17/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 BUS 6/22/2017 Carrera 30 No. 59 A 79 Clinica DE FRACTURAS MEDELLÍN BUS 6/20/2017 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO.

000 NO $ 2.NO $ 2.000 .000 NO $ 2.000 NO $ 2.000 NO $ 2.000 NO $ 2.000 NO $ 2.000 NO $ 2.000 NO $ 2.000 NO $ 2.