FICHA SOCIOECONOMICA

CONDICIÓN SOCIAL

I. DEMOGRAFIA.

Apellidos y Nombres ___________________________________________ Edad__________________________
Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de Nac. ________________________________________
DNI_______________________________ Teléfono o N° celular: _____________________________
Dirección __________________________________________________________________________________
Referencia _________________________________________________________________________________

1.1. Estructura familiar:

Nombres y apellidos Parentesco Edad Es. Civil Grado de Ocupación Ingreso
Instrucción

II. ESTADO CIVIL a. 1
b. 2
a) Soltero c. 3
b) Casado
c) Divorciado
d. Más de 4
d) Conviviente
e) Viudo 2.5. Los servicios básicos con los que cuenta son:

III. VIVIENDA a. Agua
b. Luz
2.1. La vivienda en la que habita es: c. Desagüe
d. Todas las anteriores
a. Propia
e. Ninguno
b. Alquilada
c. Compartida
d. Guardianía
2.6. Los artefactos y electrodomésticos con los que cuenta
son:
2.2. El material de construcción es: a. Televisor
b. Lavadora
a. Noble (concreto) c. Equipo de sonido
b. Prefabricada d. DVD
c. Mixto ( adobe y calamina) e. Cocina a gas
f. Computadora
d. Otro
g. Otros
Especifique________________________
Especifique: ________________________

2.3. La condición de la vivienda en la que habita es:
IV. SALUD
a. Terminada
b. En construcción 3.1. ¿Cuenta con algún seguro médico?
c. Provisional
d. Otro a. Si
Especifique: ________________________ b. No

2.4. El número de habitaciones que hay en su vivienda es: 3.2. ¿Cuál es el tipo de seguro que tiene?

6. Permisivos ( padres engreidores) d) Secundaria incompleta c. Desayuno b. Ninguno b. Hospital f. Vóley 3. Democrática u horizontal e) Técnico completo f) Técnico incompleto 4. SIS Especifique: ____________________________ c. Ninguna 6. No g. No g.? e. Básquet d. Solo desayuno y almuerzo a. Otro Especifique:_________________________ 4. Las comidas que consume al día son: Especifique: _________________________ a. ¿Presenta alguna discapacidad? c. No c) Cristiana d) Testigo de Jehová V. Hermanos e. Centro de salud VI. Puesto de salud d. Psicológicas (estrés. Delincuencia b.3. Hijos 3. Almuerzo 3. Drogadicción personal? c. Ninguno d. OCUPACIÓN E INGRESO DEL TRABAJADOR h.3 ¿Qué religión profesa? a. ¿Ha estudiado y/o algún curso que ayude a su formación b. SITUACION FAMILIAR e) Otra Especifique:_________________________ 4. Si b. ESSALUD i.5. depresión) d. ¿Qué tipo de comunicación existe con sus familiares? a) Primaria Completa b) Primaria incompleta a. Otro 5.4. ¿Algún integrante de su familia presenta discapacidad? VI.2.1. tos. Abandono familiar Especifique:_________________________ e. Violencia familiar 7. ¿Qué problemas existen en su entorno familiar? (puede g) Superior completa marcar más de una alternativa) h) Superior Incompleta a. ¿Con quien comparte más tiempo? a. ¿Cuál es el establecimiento de salud en el que se c. ¿Qué deporte practica con más frecuencia? e. Atletismo Especifique: ________________________ f. Autoritaria o vertical c) Secundaria completa b.1. Cena d. bronquitis) f. Todas las anteriores b.1.4.3. Si d. Ajedrez a. ¿Comparte tiempo con su familia? VII. Futbol b. Solo almuerzo y cena frecuentes en Ud. EDUCACIÓN a. Si a) Católica Especifique _____________________ b) Evangélica b. Respiratoria(gripe. No 7. Problemas económicos VIII. Ninguno b. Si e. ALIMENTACIÓN c. ¿Cuál es su grado de instrucción? 4. Digestivas (gastritis) c. Falta de comunicación . Pareja b. Otros b. Amigos a. ¿Qué enfermedades en los 3 últimos años son más c.2. a. Problemas de salud a.1. Otras Especifique_________________________ a. Alcoholismo f. Papá o Mama atiende? d. Otros Especifique: ________________________ 3.

Empleado c. De s/0 a 200 b. . De s/601 a 800 e.1. Comerciante d.2. Independiente informal 8. De s/401 a 600 d. Estable c. Desempleado d. a. INGRESOS 9.1. Aproximadamente ¿Cuánto es su ingreso mensual? a. Obrero a. De s/201 a 400 c. Obrero g. De s/ 801 a s/1000 f. De s/1001 a s/ 1200 . ¿Cuál es su ocupación? a.3. 8. Otros 8. ¿En que Área labora? a) Carga mecanizada b) Despacho c) Planta 1 d) Planta 2 e) Horno f) Secadero g) Mezcla h) Otro________________________________ IX. Eventual b. Otros. Independiente formal e. ¿Cuál es su condición laboral? f. De s/ 1201 a más b.