Relato de Caso: Diabetes Flatbush – da Cetoacidose

ao Tratamento Não-Farmacológico

RESUMO apresentação de caso
Um subgrupo de pacientes, em sua maioria negros ou hispânicos e
obesos, tem a cetoacidose diabética (CAD) como forma de apresentação
de diabetes mellitus (DM), mas, devido à sua evolução clínica, poste- MELANIE RODACKI
riormente é classificado como DM tipo 2. Estes indivíduos têm pesquisa de LENITA ZAJDENVERG
auto-anticorpos anti-GAD, anti-IA2 e anti-insulina negativa, mas freqüen- GIOVANA APARECIDA B. LIMA
temente em associação com HLA classe II de risco para DM tipo 1 REINALDO CAVALCANTE NUNES
(DRB1*03 e/ou DRB1*04). Este subtipo peculiar de DM é denominado
ADOLPHO MILECH
diabetes flatbush. Neste artigo, relatamos o caso de uma paciente de
origem caucasiana com tais características, na qual foi possível retirada da JOSÉ EGÍDIO PAULO DE OLIVEIRA
insulinoterapia. Os possíveis fatores associados a esta evolução favorável
serão discutidos. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1:131-135)
Serviço de Nutrologia, Hospital
Descritores: Diabetes mellitus; Cetoacidose diabética; Diagnóstico Universitário Clementino Fraga
Filho, Universidade Federal do
Rio de Janeiro, RJ.
ABSTRACT

Case Report: Diabetes Flatbush – from Ketoacidosis to Non Phar-
macological Treatment.
A subgroup of patients presents diabetic ketoacidosis at the onset of dia-
betes mellitus (DM) but later is classified as type 2 DM based on the clini-
cal follow-up. These individuals, most commonly obese of African or His-
panic origin, have negative auto-antibodies associated with type 1 DM, but
frequently HLA class II DRB1*03 and/or DRB1*04 are detected. This pecu-
liar subtype of DM is commonly referred to as diabetes flatbush. Here we
report the case of a Caucasian patient that exhibited the described evolu-
tion and in whom it was possible to withdraw insulin therapy. The possi-
ble factors associated with this favorable development are also discussed.
(Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1:131-135)

Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic ketoacidosis; Diagnosis

A CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) é uma complicação metabólica aguda
do diabetes mellitus (DM) caracterizada por hiperglicemia, cetose e
acidose. Apesar de ser tradicionalmente considerada como uma
característica específica do DM tipo 1, tem se tornado cada vez mais claro
que esta complicação pode ocorrer também em pacientes com DM tipo 2
(1). Há relatos em diversas populações, especialmente de etnia hispânica
ou africana, de indivíduos que apresentam CAD como forma de
apresentação inicial do DM, porém subseqüentemente desenvolvem curso
clínico compatível com DM tipo 2, muitas vezes sendo possível a
interrupção da insulinoterapia. Neste subgrupo de pacientes, não são
identificados auto-anticorpos associados ao DM 1 e freqüentemente há Recebido em 06/04/06
preservação ou recuperação da função pancreática endócrina. Entretanto, é Aceito em 30/06/06

Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1 131

2). respectivamente). Houve adesão imediata às recomendações apresentou glicemia de jejum alterada (103 mg/dl). marcada por episódios repetidos de a doença (pai). relatamos o função pancreática (peptídeo C após estímulo com caso de uma paciente de origem caucasiana com glucagon: 5. com piora auto-anticorpos associados ao DM tipo 1. após este período de 174. o que as ocasiões em que a curva glicêmica foi realizada a motivou redução progressiva da dose de insulina. Em paciente foi orientada a suspender temporariamente a maio de 2001 (3 meses após o episódio de CAD). Nos 12 meses subseqüentes.1 kg/m2). com idade gestacional de 33 semanas. subseqüentes. abdome sem alterações.Diabetes Flatbush Rodacki et al. com boa tolerância. caucasiana. com manutenção da dispnéia e taquicardia. 133. da dosagem de hemoglobina glicosilada. de glucagon) e pesquisa de auto-anticorpos anti-GAD por ter sido descrita em um subúrbio de Nova York que e anti-IA2. seguida de valores estavam dentro dos níveis de normalidade injeções subcutâneas intermitentes) e antibiotico. respectivamente). sem alterações no peso corporal. presença de acidose metabólica à gasometria arterial. 2001. mas com história familiar positiva para clínica da paciente. Em todas passou a apresentar hipoglicemias freqüentes. O controle glicêmico. 84 e 54 Houve resposta satisfatória ao tratamento. até o ocasião por maior redução da dose de insulina em uso desenvolvimento de queda do nível de consciência. As dosagens de auto-anti- características compatíveis com esta condição. quando apresentava-se formina foi reduzida progressivamente. iniciou quadro de perda de peso. 120 e nos 15 dias subseqüentes à alta hospitalar (avaliação 180 minutos após a administração de 100 g de glicose através de glicemias capilares). mg/dl. sexo feminino. inicialmente na CM. este quadro permaneceu inalterado. O peso corporal se manteve estável durante to- ritmo cardíaco regular. A dose de met- Rio de Janeiro (UFRJ). em uso de insulina após a administração de 100 g de glicose de 82. respectivamente). que foi sugestiva de RELATO DE CASO DRB1*03/DRB1*13. polidipsia e astenia em novembro de 2000 tivos de função pancreática preservada e ausência de (aproximadamente 20 kg em 3 meses). após orientação para perda normais (glicemia de jejum e 60. O primeiro exame revelou preservação da recebe o mesmo nome (1.33 unidades/kg de peso corporal). Também foi realizada tipagem HLA classe II DRB1/DQB1 no DNA genômico por PCR (SSP). desidratada (++/4+). murmúrios vesiculares do esse período. 120 e 180 minutos após a terapia (cefalexina por via endovenosa por 7 dias). Apesar de ter permanecido hiperglicêmica glicêmica dentro da normalidade (glicemia 60. Metformina foi introduzida em associação com a insulina NPH. insulinoterapia com curva glicêmica no primeiro semestre. Os satisfatório durante todo o período e não houve novos exames laboratoriais iniciais solicitados indicavam a episódios de cetoacidose. até sua retirada completa. obesa (índice dose de 850 mg/dia.1 para 24.51/1 . optamos na progressiva nos três meses subseqüentes. foi 132 Arq Bras Endocrinol Metab 2007. A paciente recebeu alta segundo semestre e se manteve dentro dos limites hospitalar em uma semana. Com base na evolução prévia de DM. foi constatada gestação. (glicemia de jejum e 60. A paciente manteve o Serviço de Emergência do Hospital Universitário novo estilo de vida saudável e o IMC foi reduzido de Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do 37.6 kg/m2 em 6 meses. FC: 98 bpm.550 mg/dia. 129. 85 mg/dl. com aumento gradual até 2. hipoglicemia. foi dieta (nos três dias antecedentes). O exame foi repetido no solução da complicação aguda. manteve-se Identificada celulite em face interna da coxa direita. provável fator desencadeante. Esta subclasse tão peculiar de glucagon (6 minutos após injeção endovenosa de 1 mg DM é freqüentemente denominada diabetes flatbush. com hálito cetônico.4 ng/ml). de cetoacidose diabética.550 de massa corporal ou IMC: 37. comum a associação com haplotipos HLA classe II de realizada dosagem de peptídeo C após estímulo com alto risco para DM tipo 1. 126. com início progressivo de perda ponderal mantendo as demais glicemias aferidas durante a curva significativa. O tratamento foi então Foi realizado rastreamento para diabetes gestacional instituído. sem história mg/dia. corpos anti-GAD e anti-IA2 foram negativas. Apenas no terceiro ou 0. Foi estabelecido o diagnóstico atividade física. com celulite em coxa como Em fevereiro de 2003. cujos (inicialmente infusão endovenosa contínua. até a retirada total em dezembro de PA: 120 x 80 mmHg. com re. e nos exames complementares indica- poliúria. NPH (22 unidades pela manhã e 12 unidades à noite 97 e 43 mg/dl. avaliado através universalmente audíveis. fornecidas. 36 anos. trimestre. com hidratação venosa. nos 7 meses torporosa. sem qualquer cetonúria ao EAS (+++) e hiperglicemia (glicemia medicação mas com manutenção de dietoterapia e ocasional: 395 mg/dl). Foi então encaminhada ao metformina 2. Neste artigo. FR: 28 irpm. 120 e 180 minutos de peso e início de atividade física. administração de 100 g de glicose de 87. Neste momento.

com clínico ser mais observado em indivíduos de origem valores dentro da normalidade (glicemia de jejum: 78 hispânica ou africana. entretanto. Balasubramanyam e cols. Outro ponto interessante a ser discutido é o que Na maioria das vezes. Apgar 9–10. ou um componente genético que NPH noturna. Diabetes Flatbush Rodacki et al. Em primeiro lugar. De forma semelhante. Seu peso sensibilidade aos efeitos da glico ou lipotoxicidade na corporal havia aumentado em 16 kg desde o início da inibição da secreção pancreática destes indivíduos. caucasiana. Como de costume. seus parentes não são necessariamente pre- linoterapia ou qualquer outro tratamento. também pode ocorrer e deve ser mg/dl. a classificação adequada da doença possível em 37–76% desses indivíduos (7-9). peso fetal: 3. quando passou a apresentar hiperglicemia a uma queda transitória da função pancreática endó- predominantemente pós-prandial. quer seja quer medicação hipoglicemiante desde então. episódio de CAD. constatado ao USG que o peso fetal apresentava-se no do aparecimento de CAD neste subgrupo. entretanto. controle metabólico. a apresentação clínica do DM determina a forma de evolução clínica desses nos permite classificar facilmente os pacientes em uma indivíduos. Estudos prévios mostram que o curso das principais categorias desta enfermidade: DM tipo clínico de pacientes com diabetes flatbush é ex- 1. 18% dos casos). de origem progressiva da insulina utilizada para o tratamento. Pitteloud e cols. mesmo no grupo interrompida e a adesão à dietoterapia se tornou falha. 101 mg/dl). toterapia adequada associada a atividade física levaram mes complementares. manteve-se com bom sentarem uma elevada prevalência de história familiar controle metabólico sem necessidade de insu. (5). sendo iniciada in. A seguir. Outras possibilidades seriam algum distúrbio na No semana seguinte. auto-anticorpos negativos redução da sensibilidade insulínica. houve manutenção da euglicemia na maior Arq Bras Endocrinol Metab 2007. descrevemos o a perda de peso significativa. glicemia 2 horas após administração de glicose: suspeitado em caucasianos. que em 16% dos DISCUSSÃO casos provavelmente tratava-se de DM tipo 2 (6). houve o após a reversão deste quadro. quando foi associada insulina gênico em humanos. de DM 2. manteve glicemias adequadas sem qual. gestação (peso inicial: 69 kg. no início do acompanhamento. a die- acompanhamento evolutivo em associação com exa.170 kg. Após a instituição deste tratamento. A atividade física foi dentes) com esta complicação aguda. além de e função de célula β pancreática preservada. com DM diagnosticado através de um com sua substituição por metformina. apresentou curso clínico desenvolvimento de uma condição associada a uma compatível com DM tipo 2. Entretanto. interessantes. passou a apresentar também secreção de glucagon. É possível que isto se deva a uma alta sulina regular antes das principais refeições. peso corporal não foi restabelecido. peso na ocasião: 85 kg). A causa fatores. complicação aguda considerada essa droga também pôde ser retirada. Este tipo recuperação do peso perdido. apesar de tal curso ministração de 75 gramas de glicose anidra. sem prejuízo ao classicamente como característica do DM tipo 1. após o término da gestação foi realizada nova dosagem Este caso desperta atenção para alguns pontos de glicemia de jejum e também duas horas após ad. durante de longa duração ou recém-diagnosticado (cerca de os últimos 24 meses. ainda não está com reforço da dietoterapia até 37 semanas de completamente esclarecida.4). a gestação. Mesmo na vigência destes culiar de DM denominado diabetes flatbush. mas parece estar associada gestação. O étnico de pacientes adultos que apresentaram CAD. Manteve-se bem controlada apenas vezes sem fator desencadeante evidente. Neste relato. Nesta pode ser um pouco mais complexa e necessitar paciente. que. Em alguns tremamente variável e que retirada da insulinoterapia é casos. mantendo desde a Apesar de uma proporção especialmente elevada de gestação IMC consideravelmente mais elevado do que casos de DM tipo 2 ter sido observada nos grupos de no período pré-gestacional e preenchendo critérios pacientes não-brancos (hispânicos e/ou afro-descen- para obesidade (30–33 kg/m2). tornasse um subgrupo de pacientes com DM 2 permaneceu com bom controle metabólico até o parto particularmente propensos à CAD (3). de pacientes caucasianos uma proporção considerável Apesar disso. de pacientes foi classificada como DM tipo 2. DM tipo 2 ou diabetes gestacional. obesa. Três meses dispostos a essa complicação aguda (1.51/1 133 . e foi possível redução caso de uma paciente adulta jovem. demonstraram. Após o parto. Capurro: apesar de os pacientes com diabetes flatbush apre- 39 semanas). o principal hormônio ceto- hiperglicemia de jejum. qualquer restrição estudaram a classificação de DM em um grupo multi- dietética foi suspensa para a realização do exame. ganho de peso no período. Posteriormente. em um grupo de adultos com CAD exclusivamente caucasianos. devido ao acentuado de evolução configura a presença de um subtipo pe. crina. muitas percentil 50–90. (cesárea.

9. 4. Factors associated with insulin discontinu- R133W) (15). Maclaren NK. Balasubramanyam A. Diabetologia 2002.45:283-5. sociado ao desenvolvimento de deficiência insulínica 8. servada preservação da função pancreática e dosagem terminante para a permitir a retirada da insulinoterapia negativa de auto-anticorpos. Bergstrom C. Kappy MS.130(16):576-82. sem necessidade de tratamento farma. Estudos posteriores são necessários e cols. ao menos merle LP. os achados de Mauvais-Jarvis e sis-prone type II diabetes: evidence to revisit diabetes classi- cols. Norin AJ. Gaur LK. a adesão belecimento do diagnóstico adequado. da insulina em uso. Gautier J-F. Bala- propenso a CAD em descendentes africanos (variante subramanyam A. et al. independentemente de como foi cans. especialmente em pacientes obesos. Poderíamos também especular que a forma de 6. o nú. 2. N Engl J Med 1987. sugerem que a hiperglicemia seja um importante fication. Maturity-onset diabetes of youth in black Ameri- ao episódio de CAD. Westphal SA. Iyer D. farmacológico. Dessa forma. Pathophysiology of ketoacido- insulina. 5. pode ser tentada retirada em pacientes com diabetes flatbush. Philippe J. anticorpos e a avaliação da função de células β pan- cotoxicidade e restauração da função de células β. Hyman DJ. Riley WJ. exceto no final da gravidez.51/1 . Sobngwi E. 22(10): casos por um follow-up médio de cerca de 9 semanas 1414-9. o IMC ≥ 25 kg/m2 também são importantes fatores capazes de influenciar essa evolução (11). New pro- fator de risco para a recorrência de CAD em pacientes files of diabetic ketoacidosis: type 1 vs type 2 diabetes and com diabetes flatbush (14). Maldonado MR. Hampe CS. determinada por outros fatores. contudo. and clinical que desempenha um papel importante na diferen. Flatbush diabetes. the effect of ethnicity. evolução clínica no diabetes flatbush poderia ser Schweiz Med Wochenschr 2000. para esclarecimento destas questões.22(12):1744-50.88(11):5087-9. A dosagem de auto- vidade física tenha permitido reversão da lipo e gli. Clarke DW. sendo tão mais provável a retirada com DM 2 nem os fatores associados à evolução clínica quanto menor o tempo de diagnóstico (10). os fatores fortemente associados à possibilidade de sua com substituição por drogas antidiabéticas orais ou até interrupção seriam os níveis de peptídeo C men. Pavlik V. Para estes autores. Outro fator possivelmente relacionado a uma REFERÊNCIAS evolução favorável no diabetes flatbush neste caso seria o bom controle metabólico no período que se seguiu 1. ao menos em pa. insulin-dependent diabetes and newly diagnosed diabetic Variantes desse gene foram associadas a DM tipo 2 adults. Diabet Med 2005.13). Banerji MA. De fato. Diabetes Med 2005. et al. para esta- tretanto. de acordo com Maldonado e cols. Hsin Yu destes indivíduos. demonstraram ainda que. Kitabchi AE. Essa evolução obesa. Este teste genético ainda não foi ation in subjects with ketosis-prone diabetes but preserved β- realizado na paciente estudada. Zern JW. de acordo com julgamento clínico. The occurrence of diabetic ketoacidosis in non- ciação embrionária das células β pancreáticas. alcançado. Ipp E. relatamos o caso de uma paciente cológico. pletamente esclarecidos os mecanismos associados ao mero de consultas médicas após o evento agudo e a aparecimento da CAD em um subgrupo de pacientes duração do DM. Am J Med 1996. que Dúvidas sobre a classificação devem ser levantadas a adesão mesmo que temporária a dietoterapia e ati. Otiniano ME. cell function. Huey H. Mackay IR. função da célula β pancreática e da sensibilidade à Diabetes 1994.159(19):2317-22. Adult-onset idiophatic type I or keto- (12. outcomes. 10. nesta paciente. Além disso. É possível. Ketosis-prone diabetes – a new subgroup of patients with atypical type 1 and type 2 diabetes? J Clin genéticos. Tuomi T.Diabetes Flatbush Rodacki et al. Ainda não estão com- surados seis meses após a complicação aguda. Characteristics of Caucasian type 2 diabetic patients during ketoacidosis and at follow-up. farmacológico após o parto. parte do tempo. Chaiken RL. Umpierrez e cols. É possível que o gene do PAX4 seja as. para que possamos cientes de origem asiática. permitindo retirada da insulina em 72% dos sis in type 2 diabetes mellitus. En. J Clin Endocrinol Metab 2003. Ketosis-prone diabetes: dissection of a het- erogeneous syndrome using an immunogenetic and β-cell em não-caucasianos. 134 Arq Bras Endocrinol Metab 2007. Arch Int Med 1999. como por exemplo 7. creáticas podem ser úteis nestes casos. Este caso demonstra que devemos estar farmacológicas. com diabetes flatbush em nos permite questionar até que ponto o curso clínico que foi possível suspensão completa do tratamento desta paciente foi afetado pela adesão às medidas não.316(6):285-91. prospective analysis. mesmo apenas dietoterapia. GAD antibody negative NIDDM in adult black sub- demonstraram que o bom controle metabólico após jects with diabetic ketoacidosis and increased frequency of reversão da CAD resultou em melhora significativa da human leukocyte antigen DR3 and DR4. Spillar RP.88(11):5090-8. Rodriguez L. O PAX4 é um fator de transcrição functional classification. 3. Caso seja ob- a estas medidas não-farmacológicas não é um fator de. já que o abandono das mesmas não alertas para o fato de que casos de CAD em adultos de resultou em necessidade de retorno do tratamento origem caucasiana nem sempre se tratam de DM tipo 1. a idade acima de 40 anos e estabelecer as condutas adequadas nestes casos. Linfoot P. Maldonado M.101(1):19-24. Pitteloud N. D'Amico S.43(6):741-5. Winter WE.. Endocrinol Metab 2003. de origem caucasiana. Ham- pronunciada e transitória nestes indivíduos. Cheema F.

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