PROGRAM KERJA

KOMITE PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN)
TAHUN 2016

RS ST. ELISABETH
Jl. Raya Narogong 202, Kemang Pratama
BEKASI

I. masih sering terdengar ketidak puasan pasien akan pelayanan kesehatan yang mereka terima. dan efisien. dan diterima pasien merupakan tujuan utama pelayanan rumah sakit. Faktor yang mendorong kompleksitas pelayanan kesehatan saat ini antara lain meningkatnya tuntutan pasien/masyarakat akan pelayanan kesehatan bermutu. Maka dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan dapat diartikan sebagai kegiatan secara integratif untuk memantau dan menilai mutu pelayanan. dan budaya). sosial. Kegiatan peningkatan mutu tersebut di atas dapat dilaksanakan dengan berbagai pendekatan diantaranya dengan penyusunan/penerapan standar pelayanan atau penyediaan pelayanan prima di rumah sakit. profesional. dan pelayanan kesehatan melibatkan berbagai disiplin dan institusi. Di samping komunikasi yang baik. Meskipun rumah sakit telah dilengkapi dengan tenaga medis. memecahkan masalah yang terjadi serta mencari jalan ke luar yang paling tepat agar mutu pelayanan dan keselamatan pasien tetap terjaga dengan baik. keluarga dan masyarakat. Pengembangan dilaksanakan tahap demi tahap untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit agar dapat mengikuti perubahan yang ada.PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan yang baik. pelayanan kesehatan harus memenuhi kaidah-kaidah profesionalisme dan etis. efektif. termasuk unsur pimpinan dan pelaksana. latar belakang pasien yang beragam (tingkat pendidikan. bermutu. dan sarana penunjang lengkap. ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. pelayanan penunjang medik. maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisiensi serta memberi kepuasan terhadap pasien. tuntutan bahwa standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. perawat. Pelayanan kesehatan saat ini jauh lebih kompleks dibandingkan dengan beberapa tahun sebelumnya. ekonomi. Untuk menangkal hal-hal yang berpotensi merugikan berbagai pihak yang terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka perlu ditingkatkan kemampuan tenaga kesehatan menyelesaikan masalah-masalah medis dan non-medis di rumah sakit dan tercipta struktur organisasi yang kuat untuk mendukung pelayanan kesehatan secara profesional dan berkualitas. menciptakan budaya mutu dan keselamatan pasien sebagai tujuan sehari–hari dari setiap unsur yang ada di RS St Elisabeth. Situasi pelayanan kesehatan yang kompleks ini seringkali menyulitkan komunikasi antara pasien dan pihak penyedia layanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan. baik pada unit pelayanan medik. Maka. setiap rumah sakit harus meningkatkan penampilannya secara terencana sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat agar dapat terus berkembang. Komunikasi yang baik sangat membantu menyelesaikan berbagai masalah. 1 . Salah satu usaha peningkatan penampilan rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan.

Tersedia sumber informasi bagi manajemen RS St. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012. Terciptanya standar mutu pelayanan yang telah ditetapkan melalui indikator klinik. Terciptanya pelayanan yang aman bagi pasien dengan meminimalkan angka insiden 3. Buku Indikator Kinerja Rumah Sakit yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik. yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik. indikator manajerial dan sasaran keselamatan pasien 2. rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Terciptanya proses manajemen risiko sebagai salah satu upaya mencegah risiko menjadi suatu insiden di setiap unit terkait 4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 4. tahun 2001 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit St Elisabeth Bekasi tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah Sakit St Elisabeth Bekasi III. Elisabeth didalam mengambil keputusan terhadap fokus peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2 . LATAR BELAKANG Untuk menjaga dan meningkatkan mutu. Tujuan Umum Terselenggaranya kegiatan yang berorientasi terhadap peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS St.II. tahun 2005 6. B. Visi Misi RS St Elisabeth Bekasi 9. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. 2012 8. TUJUAN A. Elisabeth sesuai dengan standar pelayanan yang telah dibakukan. Dasar Hukum yang melatar belakangi diperlukannya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit St Elisabeth adalah : 1. Edisi 1. Tujuan Khusus : 1. UU No. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 5. UU No. Komite Akreditasi Rumah Sakit.

IV. KEGIATAN A. Menyelenggarakan pendidikan. analisa. Pelaksanaan grading risiko setiap tahun untuk menilai potensi risiko di setiap unit terkait 9. Pengolahan data dan analisa data pencapaian indikator mutu serta evaluasi pencapaian indikator pelayanan dan memberikan rekomendasi kepada Direktur sebagai bahan tindak lanjut untuk melaksanakan perbaikan 6. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP. Rapat Komite PMKP bersama Direksi RS St Elisabeth dan Yayasan RS ST Elisabeth membahas penentuan indikator RS St Elisabeth 4. Pelaksanaan kegiatan staf yang berbasis peningkatan mutu dan keselamatan pasien a. 8. pelatihan dan pengembangan SDM terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien 9. Monitoring kegiatan Manajemen Risiko meliputi identifikasi. Indikator yang terkait manajemen. melakukan survei lapangan terhadap proses terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien 7. 3. Sosialisasi indikator yang telah ditetapkan dan cara pengisian formulir serta pengumpulan data unit 5. grading serta terapi risiko 5. Monitoring kegiatan mutu unit sebagai bagian kegiatan mutu Rumah sakit 2. Melakukan kegiatan HFMEA sebagai salah satu kegiatan berbasis manajemen risiko 6. pelaksanaan investigasi sederhana dan RCA 4. Pemantauan Patient Safety dengan pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit c. Mendokumentasikan setiap aktivitas terkait program upaya pengendalian mutu. Pendidikan berkelanjutan 7. Indikator Sasaran keselamatan Pasien. Monitoring pemenuhan indikator kunci (key measure) yang terdiri Indikator yang terkait dengan area klinik. Memperbaharui keanggotaan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS St Elisabeth 2. evaluasi. Kegiatan pokok 1. International Library of measure. Monitoring kegiatan yang berorientasi kepada Keselamatan Pasien meliputi pengumpulan data IKP. Rapat Komite PMKP secara berkala untuk membahas program kerja dan penentuan penanggungjawaban kegiatan pokok 3. Rincian kegiatan 1. 8. Memberikan rekomendasi hal-hal yang terkait dengan PMKP di RS St Elisabeth kepada unit terkait B. Orientasi pegawai baru b. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan RS St Elisabeth 3 . Pelaksanaan audit medik pelayanan 10.

Terlaksananya kegiatan manajemen risiko selama satu periode 7. Untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya ditangani khusus oleh sub keselamatan pasien rumah sakit dan pelaporan dalam waktu 2x24 jam 4. Membuat proposal evaluasi / pengukuran kepuasan pasien termasuk membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan. Terlaksananya kegiatan grading risiko setiap awal tahun sebagai acuan kegiatan manajemen risiko di periode tersebut 8. Pembuatan clinical pathway bekerja sama dengan Komite Medik 12. Tercapainya pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien 2. key measure dan area prioritas serta pencapaiannya 4. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien d. rawat inap dan gawat darurat c. Setiap 3 bulan Komite PMKP akan memberikan hasil analisa dan rekomendasi perbaikan kepada Direktur Utama 5. VI. Rapat Komite PMKP dengan penanggung jawab evaluasi kepuasan pasien b. menyangkut langkah – langkah untuk menjamin mutu pelayanan. Data unit pelaksana dikirim ke Direksi terkait dengan tembusan Komite PMKP 3. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Penilaian kinerja dokter dan perawat bekerja sama dengan personalia V. Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai tuntutan standar untuk pencapaian mutu pelayanan 9. Komite PMKP yang terdiri dari Sub Mutu. Tercapainya pencatatan dan pelaporan sensus harian mutu setiap bulan 3. Melakukan pengolahan dan analisa data hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien e. Setiap 6 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direksi RS St Elisabeth. Terlaksananya penentuan indikator mutu unit. Tersedianya pemenuhan SDM yang berkualitas untuk menjamin mutu pelayanan 10. a. Terlaksananya pengolahan data indikator mutu setiap triwulan 6. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh unit pelayanan yang terkait dengan indikator masing–masing. Terlaksananya kepatuhan terhadap standar medis yang telah ditetapkan 4 . SASARAN 1. Terlaksananya pengumpulan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 5. Sub Keselamatan Pasien dan Manajemen risiko 2. Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien termasuk rekomendasi dan tindak lanjut 11.

panduan. JADWAL KEGIATAN 2016 No Kegiatan Pokok dan Rincian BULAN Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Dokumen Standar Pembuatan Pedoman PMKP Pembuatan Panduan Mutu Pembuatan Panduan HFMEA Pembuatan Panduan Manajemen Risiko Pembuatan Panduan IKP Pembuatan Kamus Indikator Pembuatan SPO Pembuatan Program Kerja Sosialisasi Pedoman/Panduan Evaluasi Kamus Indikator 2 Pertemuan Pertemuan bersama Direksi Pertemuan bersama Yayasan Pertemuan rutin komite PMKP RAPIM PMKP 3 Pengolahan Data A. 11. Tercapainya budaya mutu dan fokus keselamatan pasien secara berkesinambungan VII. Sosialisasi hasil pencapaian mutu melalui buletin/majalah di RS St Elisabeth secara berkala 13. Sub Mutu Usulan indikator mutu unit Input data mutu Analisis Data Indikator Rekomendasi ke Direksi B. Sub Keselamatan Pasien Pengumpulan data IKP Regrading IKP Analisis Data IKP Pelaksanaan RCA Per kasus 5 . SPO serta Pedoman PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kebijakan RS St Elisabeth 12. Tersusunnya kebijakan.

Upaya Peningkatan Keselamatan Kerja Pelatihan karyawan tentang K3RS Penyebaran media komunikasi dan informasi K3 dan PMKP kepada unit 6 . Memberikan rekomendasi ke Direksi 6. Menyebarkan kuisioner b. Orientasi pegawai baru b. Sub Manajemen Risiko Workshop Manajemen Risiko Mengumpulkan risiko potensial dari unit kerja Melaporkan evaluasi/grading risiko unit kerja Inventaris risiko per direktorat Melaporkan risiko tinggi-sangat tinggi ke Dir Ut Feed back risiko substansial. Pengolahan data c. Pembuatan Clinical Pathway Membantu pembuatan clinical pathway 8. Pengukuran kepuasan pelayanan a. menengah. Pelatihan internal 5 Audit Medik a. Melakukan audit medik b. Pembuatan laporan RCA Per kasus Rekomendasi ke Direksi C. Membuat laporan hasil pengukuran data termasuk rekomendasi tindak lanjut 7. rendah ke unit kerja Melakukan HFMEA tingkat RS Melakukan HFMEA unit kerja Monitor pelaksanaan HFMEA tingkat RS Monitor pelaksanaan HFMEA unit kerja Laporan pelaksaan HFMEA 4 Pelatihan SDM ttg PMKP a.

laporan kegiatan RCA. Semoga mampu memberikan kontribusi yang lebih baik untuk peningkatan mutu pelayanan dengan fokus kepada keselamatan pasien di RS St Elisabeth. Bekasi. Direktur Utama akan memberikan laporan capaian kepada Yayasan setiap semester 4. Laporan PMKP meliputi laporan capaian setiap triwulan. PENCATATAN. Penilaian kinerja dokter dan perawat Melakukan rekredensial dokter tiap per dokter 2 tahun Melakukan penilaian kinerja perawat per perawat tiap 2 tahun VIII. Sari Octavia Ketua Komite PMKP 7 . laporan kegiatan HFMEA setahun sekali.9. Setiap unit melakukan pencatatan IKP dan melaukan investigasi sederhana 3. Setiap awal tahun dilakukan grading risiko unit dan dikumpulkan kepada Direksi terkait X. Setiap Unit melakukan pencatatan pemenuhan indikator secara berkesinambungan setiap hari atau berdasarkan survei serta melakukan rekapitulasi pencatatan bulanan atas pemenuhan indikator harian 2. PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 1. PENUTUP Demikian telah disusun program kerja Komite PMKP RS St Elisabeth. Kegiatan pencatatan dilakukan secara teratur dari data harian di unit 2. Analisa selanjutnya dilakukan di tingkat Direksi terkait dan setiap triwulan diberikan rekomendasi kepada Direktur Utama 3. Setiap bulan hasil rekapitulasi pencapaian mutu dan IKP dilaporkan kepada Direksi terkait tembusan Komite PMKP paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya 4. laporan Insiden Keselamatan Pasien IX. laporan grading risiko unit pelayanan. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 1. 6 Januari 2016 dr.