Kanker lambung : Pedoman untuk diagnosis, pengobatan dan

tindak lanjut

Panduan ini dikembangkan oleh European Society for Medical Oncology (ESMO), komuitas
bedah onkologi eropa (ESSO) dan Komunitas radioterapi dan Onkologi Eropa (ESTRO) dan
diterbitkan bersama dalam Annals of Oncology, European Journal of oncology surgery and
radiotherapy. Ketiga Komunitas tersebut mencalonkan penulis untuk menulis pedoman serta
pengulas untuk mengomentari mereka.

Kejadian dan epidemiologi
Pada tahun 2012, ada sekitar 140.000 kasus baru kanker lambung didiagnosis di semua
negara Eropa, menjadikannya yang urutan keenam sebagai kanker yang paling umum.
Mungkin yang lebih penting, merupakan penyebab kematian kanker yang paling umum
keempat, bertanggung jawab atas kematian sebanyak ~ 10.000 kematian per tahun [1].
Meskipun penurunan bertahap kejadian kanker gastrik di seluruh dunia, telah terjadi
peningkatan relatif pada kejadian tumor dari oesophago-gastric junction (OGJ) dan cardiac
gaster. Kejadian puncaknya adalah pada dekade ketujuh, dan penyakitnya kira-kira dua kali
lebih umum pada pria dibandingkan wanita.
Ada variasi geografis yang ditandai, dengan tingkat tertinggi dilaporkan di Asia
Timur, Amerika Selatan dan Eropa Timur dan tingkat terendah di Amerika Serikat dan Barat
Eropa [2]. Faktor risiko kanker lambung meliputi jenis kelamin laki-laki, merokok, infeksi
Helicobacter pylori, atrofi gastritis, gastrektomi parsial dan penyakit Ménétrier. Kecil jumlah
pasien yang mungkin memiliki predisposisi genetik seperti kolorektal non-poliposis herediter
Kanker, poliposis adenomatosa familial, penyebaran herediter kanker lambung dan sindrom
Peutz Jeghers. Jika ini dicurigai berdasarkan riwayat keluarga, maka pasien harus dirujuk ke
spesialis genetika untuk penilaian pedoman Internasional Gastric Konsorsium Linkan Kanker
[3] [V, B].

Diagnosis dan patologi
Skrining untuk kanker lambung rutin di Jepang dan Korea, dimana kejadiannya jauh lebih
tinggi daripada di negara-negara Barat. Pada pasien simtomatik, fitur penyajian biasanyat
ermasuk penurunan berat badan, disfagia, dispepsia, muntah, kenyang dini dan / atau anemia
defisiensi besi. Diagnosis harus dilakukan dari gastroscopic atau bedah biopsi yang ditinjau

Staging tumor yang hati-hati adalah dasar untuk memastikan bahwa pasien tepat mendapatkan intervensi pengobatan. B] (Tabel 1). ginjal dan diferensial. ahli gastroenterologi. C]. Pedoman Praktik Klinis ini tidak berlaku untuk keganasan ganas yang jarang terjadi. USG endoskopik (EUS) sangat membantu dalam menentukan tingkat proksimal dan distal tumor dan memberikan lebih lanjut pada penilaian tahap T dan N. onkologi medis dan radiasi. hitung darah dan tes fungsi hati. terutama yang menderita tumor mukin [III. Positron emission tomography (PET). walaupun kurang bermanfaat dalam tumor antral [III. 5] [III. itu mungkin tidak informatif pada beberapa pasien. Klasifikasi TNM harus dicatat dan tahap yang sesuai ditentukan menurut ketujuh Edisi Union for International Cancer Control (UICC) [6] / Pedoman Komite Kanker Bersama Amerika (AJCC) [7] Dan staging manual (Tabel 2 dan 3). Laparoskopi peritoneal untuk membersihkan sel ganas dianjurkan di semua stadium IB-III Kanker perut dan dianggap berpotensi untuk menyingkirkan okultisme Penyakit metastatik [4. Ahli radiologi dan ahli patologi. dapat memperbaiki stadium melalui peningkatan deteksi kelenjar getah bening yang terlibat / penyakit metastatik. Inti Keanggotaan tim multi-disiplin harus mencakup ahli bedah. B]. dan histologi harus dilaporkan menurut Kriteria Organisasi Kesehatan Dunia [IV. Sembilan puluh persen kanker lambung adalah adenokarsinoma. dan Ini dibagi menurut penampilan histologis Berdifusi (tidak berdiferensiasi) dan usus (terdiferensiasi dengan baik) Jenis (klasifikasi Lauren). B].oleh ahli patologi berpengalaman. endoskopi dan pemindaian CT scan yang kontras dengan kontras (CT) dari toraks dan abdomen ± panggul. C]. serta ahli gizi dan perawat Spesialis jika tersedia [IV. Namun. jika tersedia. . Perencanaan pengobatan Perencanaan perawatan multidisiplin adalah wajib. limfoma dan Tumor neuroendokrin Staging dan penilaian risiko Investigasi awal meliputi pemeriksaan fisik. seperti Tumor stroma gastrointestinal (GIST).

Pengelolaan lokal / locoregional penyakit operasi Reseksi bedah adalah satu-satunya modalitas perawatan yang ada berpotensi kuratif. Luasnya reseksi ditentukan oleh tahap pra operasi. Panduan dari National Pusat Kanker di Tokyo telah memperluas kriteria ini pada pasien dengan histologi tipe usus dan . ≤ 2 cm. B]. meski mayoritas pasien masih kambuh pasca reseksi dan karena itu modalitas gabungan pendekatan standar untuk penyakit ≥stase 1B. Kanker lambung dini (T1a) dapat disembuhkan dengan reseksi endoskopik jika mereka dibedakan dengan baik. Risiko metastasis kelenjar getah bening terkait hampir nol untuk kelompok ini. terbatas pada mukosa dan tidak Ulserasi [8] [III.

pembedahan D2 harus menjadi prosedur standar dilakukan di pusat khusus dengan sesuai keahlian bedah dan perawatan pasca operasi [14] [I. Margin 8 cm telah dianjurkan untuk jenis kanker yang menyebar. Sub-total gastrektomi dapat dilakukan jika Margin proksimal makroskopis 5 cm dapat dicapai antara Tumor dan OGJ. kelenjar getah bening yang akan mengalami pembedahan bisa dibatasi pada simpul perigastrik dan termasuk lokal N2 node. tindak lanjut 15 tahun hasil dari percobaan Belanda [12] menunjukkan lebih sedikit rekurensi locoregional dan kematian terkait kanker lambung dengan reseksi D2. Namun. Sebuah meta-analisis baru-baru ini dari 12 uji coba terkontrol acak (RCT) dikonfirmasi tidak secara keseluruhan Survival (OS) bermanfaat untuk limfadenektomi D2. Pemetaan node Sentinel mungkin selanjutnya diperlukan untuk memodifikasi pendekatan ini. B] Di theWest. 7]. disebut sebagai D1 alpha dan D1 beta menurut Posisi tumor primer. Kanker intra mukosa <3 cm dengan ulserasi atau kanker dengan invasi dini ke Sub-mukosa (sm1) berukuran <3 cm. meski ini sedikit diimbangi oleh kenaikan kematian pasca operasi dan morbiditas. Belanda [10] dan UK Medical Research Council (MRC) [11] gagal menunjukkan kelangsungan hidup awal keuntungan dengan reseksi D2. risiko metastasis kelenjar getah bening juga tetap rendah. Sekarang pandangan konsensus di theWest adalah bahwa. meski jumlahnya kurang dari kanker lambung lainnya (lihat di bawah). Radikal gastrektomi diindikasikan untuk tahap IB-III yang dapat direseksi. Pengalaman baik dari pengamatan maupun percobaan acak di negara-negara Asia telah menunjukkan bahwa D2 pembedahan mengarah pada hasil yang superior dibandingkan dengan D1 [II. Meta-analisis konfirmasi manfaat ini pada gastrektomi . untuk pasien yang dianggap secara medis sesuai. walaupun manfaat terlihat pada pasien yang memiliki reseksi tanpa splenektomi dan / atau pankreatektomi [13]. Secara khusus. hepatik umum dan arteri limpa dan sumbu celiac). B]. UICC / AJCC saat ini rekomendasi klasifikasi TNM (edisi ke 7) meliputi Eksisi minimal 15 kelenjar getah bening untuk memungkinkan staging reliabel [6. Terapi perioperatif harus dipertimbangkan pada pasien ini (lihat di bawah). asalkan bahwa pengambilan reseksi submukosa ambulans endoskopi dilakukan untuk memungkinkan penilaian histologis yang tepat [9] [III. Tingkat diseksi nodal yang menyertai radikal gastrektomi telah diperdebatkan secara ekstensif (D1: pemindahan Kelenjar getah bening perigastrik versus D2: pengangkatan perigastrik Kelenjar getah bening ditambah dengan lambung kiri. Bedah laparoskopi telah dievaluasi sebagai alternatif pembedahan terbuka dengan potensi manfaat penurunan operasi morbiditas dan berkurangnya waktu pemulihan. Dalam kelompok yang diperluas ini.tidak ada bukti adanya limfovaskular invasi :kanker intramucosal tanpa ulserasi terlepas dari ukuran tumor. B]. T1 tumor yang tidak memenuhi kriteria endoskopi akan memerlukan pembedahan.

dan ini harus memberikan bukti lebih lanjut mengenai peran operasi laparoskopi. Korea (KLASS dan KLASS-02) dan China untuk membandingkan bedah terbuka versus laparoskopi pada awal Kanker lambung. morbiditas operasi lebih besar terutama di Total gastrektomi dan masih ada konsensus yang menyatakan mengenai pendekatan yang lebih disukai untuk teknik anastomosis berikut laparoskopi gastrektomi total. 16] [I. Ujian saat ini sedang berlangsung di Jepang (JCOG-0912). Selain itu. A].distal. Kemoterapi perioperatif Percobaan MRC MAGIC Inggris adalah percobaan pertama untuk mengevaluasi perannya . meski ada beberapa kekhawatiran tetap mengenai hasil jangka panjang dan kemungkinan untuk mengurangi panen nodal dengan pendekatan laparoskopi [15.

banyak pusat menggunakan ECX (epirubisin. Karena capecitabine menghindari kebutuhan akan akses vena sentral. menunjukkan hal itu Kemoradiasi pascaoperasi bisa jadi kompensasi suboptimal Operasi [II. dan tidak kalah dengan 5-FU dalam pengaturan penyakit lanjut [19]. Kemoradioterapi adjuvant Bagi pasien yang menjalani operasi ≥stase IB oesofagogastrik Kanker tanpa pemberian preoperatif Kemoterapi. A]. A]. meski belum mendapat penerimaan luas di Indonesia-Eropa karena kekhawatiran tentang potensi efek toksik akhir dan kualitas operasi. namun tidak memberikan manfaat pada pasien yang memiliki . B]. pilihan pengobatannya termasuk Kemoradioterapi atau kemoterapi disampaikan di ajuvan Pengaturan (lihat di bawah). Pendekatan pengobatan ini dianggap terapi standar di Amerika Serikat. Uji coba Intergroup-0116 Amerika Utara menunjukkan Terapi adjuvan dengan lima siklus 5-FU / leucovorin (Q28) Ditambah radioterapi bersamaan (45 Gy dalam 25 fraksi di atas 5 Minggu) selama siklus 2 dan 3 menghasilkan peningkatan OS pada 5 tahun Dibandingkan dengan operasi saja. Data lebih lanjut tentang opsi ini ditunggu dari uji coba CRITICS fase III secara acak. C]. dengan efek racun yang mudah diatur FNCLCC berikutnya (Féderation Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer) dan FFCD (Fédération Francophone de la Cancérologie Digestive) percobaan tersebut melaporkan hasil yang serupa dengan penggunaan rejimen 28 hari Perioperatif cisplatin (100 mg / m2 D1) dan 5-FU (800 mg / m2 / Hari D1-5) [18]. yang menunjukkan hal itu Kemoradioterapi mengurangi tingkat kekambuhan lokal setelah D1 Reseksi. Hal ini didukung oleh data retrospektif dari sidang D1D2 Belanda. ini Hasilnya tetap signifikan dengan rasio hazard untuk OS sebesar 1. Hasilnya menunjukkan kemoterapi meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 23% menjadi 36%. capecitabine) secara perioperatif di Preferensi untuk ECF [IV. cisplatin 60 mg / m2 D1 dan 5. Kemoterapi perioperatif karenanya banyak diadopsi sebagai standar perawatan di sebagian besar wilayah Inggris dan Eropa [I.32 in Mendukung kemoradioterapi ajuvan [20] [I. Bukti saat ini kurang menginformasikan Pilihan antara kedua modalitas perawatan di ajuvan. cisplatin.Kemoterapi perioperatif dengan enam siklus ECF [Epirubisin 50 mg / m2 D1. Lima puluh empat persen pasien mengalami kurang dari limfadenektomi D1. Setelah 10 tahun masa tindak lanjut. di mana pasien menerima tiga siklus kemoterapi pra operasi diikuti oleh Operasi dan kemudian diacak antara adjuvant Kemoterapi dan kemoradioterapi.Fluorouracil (5-FU) 200 mg / m2 / hari D1-21 Q21] dibandingkan dengan pembedahan saja pada pasien dengan tahap II dan III yang dapat direseksi Kanker [17]. Platina / fluoropyrimidin lainnya Doublet dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kontraindikasi obat tertentu.

Meski reseksi yang utama tumor umumnya tidak dianjurkan dalam pengaturan paliatif. Kemoterapi pada kanker lambung telah mengkonfirmasi 6% absolut manfaat untuk kemoterapi berbasis 5-FU dibandingkan dengan operasi sendiri (HR 0. lainnya data acak dan non-acak menunjukkan manfaat potensial dari kemoradiasi pascaoperasi bahkan setelah optimal D2 pembedahan [22- 24] [I.82. Namun.A]. Uji coba CLASSIC mengevaluasi sebuah adjuvant Capecitabine-oxaliplatin doublet dan telah melaporkan secara signifikan meningkatkan ketahanan hidup secara keseluruhan dan bebas penyakit [27]. anastomosis dan pengeringan daerah kelenjar getah bening. Respon terhadap perawatan sistemik biasanya harus dinilai dengan interval CT imaging dada. B]. B]. co-morbiditas. B]. Namun. Dalam rejimen kemoradiasi postoperatif saat ini. secara historis manfaatnya lebih besar dicatat dengan pendekatan ini dalam studi Asia dibandingkan dengan penelitian di Asia di populasi Barat dan serapan dari pendekatan ini di Eropa. sejumlah kecil pasien penyakit lanjut dapat dianggap demikian dapat dioperasi mengikuti respon yang baik terhadap terapi sistemik.90.8 Gy. Klinis Volume target meliputi bantalan lambung (dengan perut sisa saat sekarang). perut . dan ini adalah subjek yang sedang berlangsung uji coba secara acak Perbandingan retrospektif orang Belanda uji coba D1D2 juga telah mengkonfirmasi peningkatan yang signifikan pada OS Dan tingkat kekambuhan lokal dengan penggunaan kemoradioterapi Setelah reseksi mikroskopis tidak lengkap (R1) [21] [IV. Tetap terbatas karena kurangnya manfaat dan penggunaan rutin Kemoterapi perioperatif. Lihat Gambar 1.mengalami reseksi D2 [21] [IV. Fungsi organ dan status kinerja harus selalu dilakukan menjadi pertimbangan [II. 95% CI 0. sebuah OS manfaat setelah kemoterapi ajuvan dikonfirmasi berikut reseksi D2 pada uji coba ACTS-GC yang mengevaluasi adjuvant S-1 [26] [I. B]. A].76-0.001) di semua subkelompok diuji [25] [I. yang meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan yang terbaik perawatan suportif sendiri [28] [I. Pengelolaan lanjutan / metastasis penyakit Kemoterapi paliatif dan radioterapi Pasien dengan penyakit stadium IV harus dipertimbangkan untuk paliatif Kemoterapi. 5 fraksi / minggu dengan 3D-conformal atau teknik terapi radiasi modulasi intensitas. Kemoterapi ajuvan Meta-analisis metastasis tingkat pasien yang besar. P <0. Namun. Di populasi Asia. radioterapi dapat diberikan dengan dosis total 45 Gy di 25 fraksi 1. A].

tapi juga menambah efek toksik termasuk peningkatan Tingkat neutenia febrile [32] [I. Capecitabine) [19]. radioterapi hypofractionated adalah efektif dan welltolerated modalitas pengobatan yang dapat mengurangi perdarahan. Uji coba fase III acak secara langsung Paclitaxel mingguan dengan irinotecan telah menunjukkan hal yang sama khasiat untuk kedua regimen. Sebagai alternatif. Gejala obstruktif atau nyeri [38] [III. meta-analisis memiliki Menunjukkan bahwa capecitabine dikaitkan dengan peningkatan OS Dibandingkan dengan infus 5-FU dalam rezim doublet dan triplet [30] [I.2 berbanding 9. B]. A]. B]. Lihat Gambar1. oxaliplatin. docetaxel atau paclitaxel [33-37] [I. Pada pasien dengan status kinerja yang memadai.02) dibandingkan ECF tanpa kebutuhan Untuk kateter yang tinggal dan dengan tingkat yang lebih rendah Tromboemboli [29]. P = 0. Regimen DCF yang dimodifikasi Karena itu teruslah dieksplorasi dalam usaha untuk mempertahankannya Aktivitas sambil mengurangi efek toksik yang berlebihan.Doublet fluoropyrimidid umumnya digunakan. pertimbangan harus selalu diberikan pada inklusi dalam bentuk apapun Uji klinis yang tepat [V. Selain itu. dan tetap ada kontroversi mengenai kebutuhan akan rejimen triplet.66-0. Teknik pencitraan alternatif dapat digunakan jika diperlukan pantau situs penyakit yang diketahui (misalnya resonansi magnetik Pencitraan untuk lesi tulang). EOF (epirubicin. C].80. dengan pilihan pengobatan termasuk irinotecan. A]. Pada pasien dengan gejala lokal maju atau kambuh Penyakit. Namun. dengan median OS 8 sampai 9 bulan dalam populasi Jepang [37] [I. Pilihan kemoterapi lini pertama alternatif termasuk taxanebased Regimen atau irinotecan ditambah 5-FU [31]. Regimen kombinasi berdasarkan platinum. Tambahan dari Docetaxel 3-mingguan sampai 5-FU / cisplatin (DCF) dikaitkan dengan Peningkatan aktivitas. HR 0. C]. 5-FU) dan EOX (epirubicin. lini kedua Kemoterapi dikaitkan dengan peningkatan yang terbukti pada OS dan kualitas hidup dibandingkan dengan perawatan suportif terbaik. .97. 95% CI. meta- analisis telah menunjukkan manfaat yang signifikan dari penambahan Anthracycline ke doublet platinum dan fluoropyrimidine [28] [I. pada pasien dengan perkembangan penyakit> 3 bulan mengikuti lini pertama kemoterapi. 0. Percobaan UK REAL-2 menunjukkan Non-inferioritas antara ECF. ECX.dan panggul. A]. mungkin tepat untuk mempertimbangkan tantangan ulang dengan kombinasi obat yang sama [IV. Regimen EOX dikaitkan dengan OS median numerik lebih lama (11.9 bulan. Selain itu. Oxaliplatin. A].

Obat yang dipersonalisasi Seperti pada tumor organ padat lainnya. 95% CI. HR 0. 0.91. kelainan biologis mendasari perkembangan dan perkembangan kanker lambung semakin banyak dijelaskan melalui proses yang sedang berlangsung Penelitian internasional Tumor ini sekarang diketahui sangat beragam secara molekuler dan mungkin digerakkan oleh sejumlah kelainan genetik dan epigenetik yang berbeda. kanker lambung sering ditemukan pada salinan pelabuhan jumlah perubahan pada onkogen kunci dan supresor tumor Gen [39]. Manfaat trastuzumab bahkan lebih ditandai di Secara . Pada kanker lambung HER-2 positif (10% -15% kasus). Temuan ini berpotensi penting Implikasi terapeutik karena ahli onkologi berusaha untuk menargetkan kuncinya jalur mengemudi tumor pada masing-masing pasien.0048) [40]. Mungkin yang paling Terutama.60-0. bebas perkembangan Kelangsungan hidup (PFS) dan OS dengan penambahan trastuzumab ke Doublet cisplatin-fluoropyrimidine (median OS 13.74. Tahap III ToGA diujicobakan secara klinis dan statistik Peningkatan yang signifikan dalam tingkat respons.8 berbanding 11.1 bulan. P = 0.

C]. Pada pasien ini. D].8 bulan menjadi 16. OS median ditingkatkan dari 11. Tidak ada agen saat ini dalam penggunaan klinis rutin.65). Terapi anti-EGFR telah gagal memperbaiki hasil baru-baru ini melaporkan hasil fase III negatif saat cetuximab [43] atau panitumumab [44] ditambahkan ke kemoterapi lini pertama. baru saja dikonfirmasi memiliki Aktivitas single-agent di setting second-line dengan sederhana peningkatan 1.tradisional mendefinisikan subkelompok positif HER-2 dengan IHC 2 + / Tumor positif IKAN atau tumor IHC 3+. dan percobaan fase III negatif dari agen tunggal gefitinib dibandingkan dengan perawatan suportif terbaik di lini kedua [45] [I.4 bulan di OS dibandingkan dengan dukungan terbaik perawatan [42] [I. ramucirumab. A]. Regimen ini sekarang mewakili standar perawatan untuk pasien ini [I. Target molekuler lainnya yang saat ini menunjukkan harapan dalam pengaturan penyakit lanjut meliputi: .0 bulan (HR 0. meskipun kedua PFS dan tingkat responsnya meningkat secara signifikan [41] [I. Sebuah anti-angiogenik kedua Agen. Uji coba AVAGAST mengevaluasi bevacizumab dalam kombinasi dengan kemoterapi lini pertama gagal menunjukkan apapun perbaikan di OS. trastuzumab tersebut Berlisensi di Eropa untuk digunakan dalam penyakit positif HER-2 (IHC3 + atau 2 + / IKAN-positif) dalam kombinasi dengan capecitabine atau 5. B].Fluorourasil dan cisplatin. Setelah hasil uji coba ToGA.

berarti bahwa Konsep survivorship kini mulai berkembang.terapi anti-FGFR saat ini menjalani evaluasi Tindak lanjut dan implikasi jangka panjang Dalam setting kanker lambung yang bisa dioperasi. B]. B]. Jangka panjang Implikasi. Jika terjadi kambuh / perkembangan penyakit maka dicurigai klinis riwayat. meski tidak ada bukti bahwa hal itu meningkatkan hasil bertahan hidup [46-48] [III. B].• Ekspresi berlebihan atau amplifikasi MET receptor – MET Terapi yang ditargetkan saat ini memasuki uji coba fase III dalam hal ini populasi. kompleksitasnya pengobatan sering menginduksi gejala yang berdampak buruk pada kualitas hidup terkait kesehatan. dan historisnya hasil buruk bahkan dalam setting penyakit yang dapat dioperasikan. Sifat agresif kanker lambung. termasuk rujukan dan rujukan yang dipimpin pasien yang dipimpin oleh Spesialis perawat klinis pada stadium lanjut. efek terlambat terapi dan psikososial implikasi pengobatan kurang dipelajari sampai saat ini. • Amplifikasi FGFR . pemeriksaan fisik dan tes darah yang diarahkan seharusnya dilakukan Investigasi radiologis harus dilakukan di pasien yang menjadi kandidat untuk kemoterapi atau radioterapi lebih lanjut [IV. dukungan psikologis dan deteksi dini kambuh. identifikasi pasien kemoterapi lini kedua dan uji klinis membutuhkan rutin Tindak lanjut untuk mendeteksi gejala perkembangan penyakit sebelumnya kemunduran klinis yang signifikan [IV. Strategi baru untuk follow up pasien saat ini sedang berlangsung evaluasi. . Tindak lanjut yang teratur memungkinkan investigasi dan pengobatan gejala.