INTRODUCCION

Desde el año 1973, el proceso de atención de enfermería es considerado como “el instrumento
principal del desempeño de la enfermera” en todas las partes del mundo este instrumento de
trabajo de la profesional de enfermería.
El proceso de atención de enfermería es un método científico, Está basado en la identificación
de problemas y su respectiva intervención para reducir o evitar el daño a la salud. Tomando
en cuenta las esferas biopsicosocioespiritual.
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los
problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona
como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las
necesidades únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y
familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.
Se realiza en diferentes etapas:

 la Valoración, está destinada a Obtener datos objetivos y subjetivos, a través de las
técnicas de observación y entrevista.
 Diagnósticos de enfermería después de hacer la recolección de datos se hace un
análisis comparado con La bibliografía pertinente, identificando diagnostico reales y
potenciales.

DEDICATORIA

Amparo Zegarra. por concedernos la serenidad para aceptar las cosas y darnos el valor para seguir adelante. Con mucho cariño y eterna gratitud a las LIC. por guiarnos por un buen camino e iluminarnos cada momento de nuestras vidas. Quien contribuyo durante nuestra formación como futura enfermera especialista I. por ser nuestros maestros en este difícil camino de la vida.  Con infinito amor y eterna gratitud a nuestros queridos padres quienes nos brindan su apoyo económico y moral en todo momento. en emergencias y desastres INTRODUCCIÓN Cualquier daño físico en el cuerpo causado por un acto violento o un accidente. A DIOS por permitirnos un día más de vida. Clasificaremos a un paciente como politraumatizado cuando éste haya sufrido un episodio traumático en el cual potencialmente dos o más sistemas orgánicos puedan verse .

por lo que la necesidad de una asistencia urgente del traumatismo grave se hace evidente y el papel del enfermero es primordial en la atención inicial integral del paciente politraumatizado donde los cuidados deben ser precoces y oportunos aumentando la calidad asistencial y por lo tanto el grado de éxito al disminuir la morbimortalidad en los primeros momentos. un daño en tejidos blandos y en estructuras óseas extenso. Fortalecer aquellos conocimientos necesarios para el desarrollo de una actuación de enfermería eficaz y eficiente durante la atención inicial del paciente . La mayor parte de las muertes se produce en las primeras horas del pos traumatismo. OBJETIVOS: OBJETIVOS GENERALES . II. El politraumatismo es una de las urgencias más frecuentes en la clínica diaria.comprometidos. afectando normalmente a órganos vitales. Los traumatismos severos conllevan generalmente una pérdida de sangre.

C. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CASO CLINICO III. Establecer una secuencia de asistencia aplicable al paciente politraumatizado.  EDAD: 55 AÑOS . OBJETIVOS ESPECIFICOS . . Establecer aspectos fundamentales de la actuación de enfermería como integrante determinante del equipo de salud en la atención al paciente politraumatizado. . . Brindar información general del paciente politraumatizado. DATOS DE FILIACION:  NOMBRES Y APELLIDOS: M. . politraumatizado articulando una serie de pasos sistemáticos y ordenados al proceso de atención de enfermería oportuno. Identificar destrezas necesarias para una atención de calidad. VALORACION: a. Familiarizarse con el abordaje inicial del paciente politraumatizado.A.

APETITO : Disminuido . SED : Disminuido .  SEXO: Masculino  RAZA: Mestizo  ETAPA DE VIDA: Adulto  FECHA DE NACIMIENTO: 26 de MARZO de 1958  PROCEDENCIA: Puno  RESIDENCIA: Puno  DIRECCION : Jr.  FORMA DE LLEGADA: Camilla b. MOTIVO DE INGRESO: Paciente sufrió un accidente de tránsito en su moto lineal al chocar con otro vehículo al parecer perdió la conciencia y es traído de emergencia por los serenazgos a nuestro hospital Carlos Monje Medrano. FUNCIONES BIOLOGICAS: . PROGESO N° 7114  GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior no universitario  OCUPACION: Independiente  ESTADO CIVIL: Casado  IDIOMA : Castellano y quechua  RELIGION: Católico  INFORMANTE: Indirecto  SERVICIO : Emergencia-observación I  NUMERO DE CAMA: 2  TELEFONO: 951472670  FECHA DE ENTREVISTA: 12-06-17  HORA DE INGRESO: 9: 20 pm horas.

MADRE: aparentemente sano .  ANTECEDENTES FAMILIARES: . PATOLOGICOS: . DEPOSICIONES: Una vez al día ANTECEDENTES PERSONALES. ENFERMEDADES ANTERIORES : SI . TRANSFUCIONES SANGUIENEAS : NO . Vacunas completas . TRAUMATISMOS : NO . Es el sustento de su hogar ALIMENTACION: . HOSPITALIZACIONES ANTERIORES : NO . Antecedentes de diabetes mellitus . Según refiere esposa su alimentación era a base de carbohidrato (arroz papa harina). ORINA : En cantidad regular . ALERGIA A MEDICAMENTOS : NO . Nacido de parto eutócico a término de atención Domicilio . ALERGIA A ALIMENTOS :NO - FISIOLOGICOS: . PADRE. . Recibió lactancia materna . HERMANOS: 02 Aparentemente sanos  HABITOS NOCIVOS: . ALCOHOL : Casualmente . desarrollo psicomotor aparentemente normal SOCIO ECONOMICOS: . OPERACIONES ANTERIORES : NO .

8 HEMOGLOBINA:  Plaqueta: 119. TEC leve en evolución . Deshidratación Moderada  TRATAMIENTO MEDICO: . CAFÉ : SI . Omeorazol 40 mg C/ 24 EV. .3% . CLN 9%.V. DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO . TABACO : NO A. Poli contuso . Tramadol 160 mg C/8 pasar 20 minutos E.000 mm3  Hemoglobina: 9. Fenitoina 100 mg C/ 8 horas .9 gr %  Hematocrito: 30. .  DATOS DE LABORATORIO O RESULTADOS BIOQUIMICO:  Glucosa : 110 mg/dl  Urea : 23  Creatinina : 0.1000cc 60 gts x” . . Kalium al 20% 1 amp 30 gts X’ . 0xigeno de alto flujo 15 litros. Fractura de radio bilateral .

P/A 80/50 mm Hg .  Tiempo de protrombina 17. mal estado de hidratación.  ASPECTO GENERAL: Paciente en regular estado general regular con un escala de Glasgow de 9 puntos. NPO. PAM :60 mm Hg .50  pO2<70mmHg.6 Cº .500 mm3  Neutrófilo: 80  Abastonado: 02  Segmentado: 78  Eusofilo: 00  Linfocito: 20  Monocito:00  Grupo sanguíneo “ o” RH (+) AGA  PH: 7. FC 126X’: . SITUACIÓN ACTUAL: Se encuentra cociente en la unidad de emergencia en el área de observación en posición semi flower con oxígeno de 15 litros con vía periférica permeable infundiendo solución salina.  pCO2>45mmHg  HCO3 <22 ó >26mmHg c.  SIGNOS VITALES: . Temperatura 36.3 HEMATOLOGIA:  Leucocito: 9.

3. depresible y doloroso. NPO. SPO2:86% . 2. Talla 1. d. 1. . 4. capilar >2” 6.  Ojos: simétricos con pupilas anisocoricas. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS ENCONTRADOS 1.  Nariz: se observa aleteo nasal y cianosis distal. ABDOMEN: Simétrico a la auscultación RHA (+) ruidos hidroactivos. Con un poco de tonicidad. genitales: presenta sonda Foley N° 16 5.  Pulmones: murmullo vesicular pasa en ACP (pasa ambos campos pulmonares). . no foto reactivas.  Cara: simétrico.  Boca: se observa mucosas orales semihumidas con rasgos de sangre. SISTEMA NEUROLOGICO: paciente no LOTEP. DOMINIO 2: NUTRICION. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: presenta laceraciones 20 cm aprox.60 cm. diámetro pupilar 4mm. escálala de Glasgow de 9 puntos.  Cardiovasculares: ruidos cardiacos. TORAX: se observa laceración en la zona subcostal derecho. Frecuencia respiratoria 32 X’ . PIEL: se observa disminución en la elasticidad de la piel. Datos objetivos: A la observación regular estado nutricional. a la palpación blando. . ritmo y elevados. Peso 60 kgrs EXAMEN FISICO SEGÚN ZONA AFECTADA:  CABEZA: se observa en zona parietal hematoma con rasgos de sangre en el cuero cabelludo.

Aprox 2. III. 3. no responde al estímulo con un Glasgow 9 puntos 4.  Dolor R/C agentes lesivos físicos E/P facies de dolor  Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga músculos respiratorios E/P FR 35  Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para metabolizar y utilizar correctamente los alimentos . 35 Resp. DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO. DOMINIO 5: PERCEPCION Y CONGNICION.50. Con un peso 60kg. desorientado. Eliminación urinaria alterada con sonda foley. DOMINIO 12: CONFORT. Paciente somnoliento. con una saturación de 90%. x` . Se observa paciente con facies de dolor e incomodidad. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:  Deterioro del intercambio gaseosos R/C desequilibrio ventilacion-perfusion E/P diaforesis FR 35 pH 7. diaforesis. Ala observación paciente con oxígeno de flujo alto con fio2 50%. Abdomen ligeramente distendido y doloroso a la palpación.

edema. IV. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA. hipotensión arterial. .  Alteración de la perfusión tisular pulmonar r/c aumento de la postcarga.  Ansiedad R/C cambios en el estado. llenado capilar >2”. hipotermia.  Deterioro del patrón del sueño R/C Ruidos ambientales hospitalarios E/P facie cansada. aumento de la resistencia vascular pulmonar por la hipertensión pulmonar evidenciado por taquicardia.  Riesgo de infección R/C procesos invasivos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio gaseosos R/C desequilibrio ventilacion-perfusion E/P diaforesis FR 35. tratar la hipertensión pulmonar y reducir  Frecuencia Oxigenoterapia Clase: 4 el trabajo respiratorio y miocárdico.35 – gases depende del índice de ventilación-perfusión líquidos y (V/Q). El intercambio de entre 16-20. respiratoria cambios locales en la adaptabilidad y la gravedad  Evaluación la pueden alterar la ventilación.45. presión  Monitorización alveolar y la gravedad. e intercambio tanto aguda como crónica. y la perfusión es el llenado de los  Facilidad de la base capilares pulmonares con sangre.50 METAS U RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO OBJETIVOS ESPERADOS DE CLASES REAL POTEN ENFERERIA(NIC) (NOC) CIAL El paciente Estado Dominio: 3  Preparación presenta una Respiratorio: psicológica del La oxigenoterapia es una herramienta fundamental adecuada ventilación Eliminación paciente para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. inspiración  Manejo de pH 7. 7. pH 7. saturación de oxigeno . Los objetivos principales dinámica  Manejo de las INDICADORES que llevan a su empleo son tratar o prevenir la ventilatoria y vías aéreas un adecuado  hipoxemia. intercambio Respiratoria  Monitorización gaseoso  Profundidad de Función de signos vitales evidenciado La ventilación es el flujo de gas adentro y afuera de la Respiración Respiratoria  Manejo acido con una FR los pulmones. electrolitos  Regulación Las alteraciones de la perfusión pueden ocurrir con hemodinámica el cambio de la presión arterial pulmonar. Los bloqueos de la vía aérea.

Hay cuatro posibles estados de V/Q DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga músculos respiratorios E/P FR 35 xl METAS RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO U ESPERADOS DE OBJETIVOS CLASES REAL POTEN ENFERERIA(NIC) (NOC) CIAL Paciente Estado Dominio 4. Respuestas  Monitorización uso músculos cardiovascul signos vitales La oxigenoterapia: es una medida terapéutica que consiste accesorio ares  Monitorización en la administración de oxígeno a concentraciones mayores pulmonares respiratoria que las que se encuentran en aire del ambiente. de entrada de aire en los pulmones con la eficaz INDICADORE Clase 4. En estas mascarillas existe un vías aéreas reservorio que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria .  Preparación presentara Respiratorio: Actividad / psicológica Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios. El desequilibrio de la ventilación perfusión se da por inadecuada ventilación. con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las  Ayuda a la manifestaciones de la hipoxia ventilación  Manejo de las Mascarillas de reservorio. S de oxigeno se expele el anhídrido carbónico hacia el exterior). (activa. patrón Ventilación Reposo  Monitorización el ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria respiratorio respiratoria.  Administración introducción de oxígeno) y una fase de espiración (pasiva. inadecuada perfusión o ambas.

 Cambio de del paciente requiera. espiración. El manejo de la vía aérea: es de primordial importancia para lograr una adecuada oxigenación y ventilación del paciente. La mascarilla de reservorio más posición usada posee tres válvulas de una vía que impiden la  Administrar recirculación del gas espirado: una ubicada entre el medicamentos reservorio y la mascarilla. . pero impide que el gas técnica correcta espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la  Nebulizar. que permite que pase O2 desde por la vía y el reservorio durante la inspiración. principalmente en la sala de emergencias y en las unidades de cuidados intensivos.

factores de riesgo  Hidratación adecuada.  Supervisar los nutrientes adecuada. METAS U RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO OBJETIVOS ESPERADOS (NOC) ENFERERIA(NIC) CLASES REAL POTEN CIAL paciente presentara no Control del riesgo  Reconocer el Dominio: 11  Control de infecciones minimizar el contagio y La infección es la invasión del cuerpo por riesgo de Seguridad y trasmisión de agentes agentes patógenos o microorganismos riesgo. actuación ante propagación de infección. Lavarse las manos correctamente es factores de riesgo cabeza. El Clase: 1 sonda vesical. control de infecciones es una de las laceración de medioambientales. salud. laceración de heridas en la cabeza. permeabilidad del o la parte posterior de la mano.  Fomentar la ingesta de presencia y multiplicación de un agente periférico. un paciente con equipo de desinfección y drenaje urinario. se inserta en la parte inferior del brazo  Fiebre. personal. Un catéter venoso periférico es un tubo cuidado personal. Se usa para . sonda vesical.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección R/C procesos invasivos E/P catéter venoso periférico. Cuidados del catéter la forma más eficaz para prevenir que la de la conducta urinario . actividades delgado y flexible que se inserta en una Estado infeccioso  Mantener la vena. higiene. actividades: Infección por: capaces de producir enfermedad por la síntomas de la catéter venoso infección. Infección  Técnica correcta de funciones más importantes del personal de heridas en la  Supervisar los lavado de manos. signos y protección infecciosos. viviente en un organismo susceptible.

Las  Hematuria. que entre las segundas se incluyen las vesical. dérmica genital  Colonización en el regularmente. osteomielitis. venoso periférico.  Dolor/hipersensibi sistema de catéter administrar líquidos. quimioterapia y otros medicamentos  Flebitis por catéter  Limpiar la zona por vía intravenosa. incrementando la estancia y el gasto fiebre. signos y (endocarditis. comprenden la infección del túnel  Infección del tracto acuerdo con el de inserción y la flebitis supurativa mientras urinario (sondaje protocolo del centro. de infección que puede ocasionar central. evolución normal del proceso del paciente. vendajes y tapones. con infección local o Todas estas complicaciones alteran la sistémica (rojez. Sin embargo. sangre. catéter venoso drenaje urinario su presencia constituye una potencial fuente periférico y/o periódicamente. endoftalmitis).  Cambiar los sistemas. abscesos las defensas síntomas asociados cerebrales o pulmonares.  Observar si hay signos bacteriemias relacionadas con el catéter medicamentos. transfusiones de lidad.  DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor R/C agentes lesivos físicos E/P facies de dolor . Los catéteres venosos son imprescindibles cultivo de punta de  Cambiar el sistema del en la práctica médica actual. complicaciones locales y sistémicas. sanitario. añadiendo morbimortalidad e sensibilidad.malestar). tumefacción. urinario. de primeras. de oclusión del (BRC) y las complicaciones metastásicas disminución de catéter.

síntomas psicológicos son escasos y limitados  Duración de los  Asegurarse de que a una ansiedad leve. Tiene función de protección biológica Nivel del dolor. e (relajación. antes.El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información . exhaustiva del activación de los sistemas nociceptivos por una físico dolor. lesión somática o visceral. no posee una correspondientes. El dolor de la actividad NOCICEPTIVO es la consecuencia de una dolorosa. Es un dolor de naturaleza episodios del el paciente reciba nociceptiva y aparece por la estimulación dolor. en ausencia de ella. refractario a los tratamientos y se asocia a durante y después importantes síntomas psicológicos. aceptable. METAS U RESULTADOS DOMINIO Y PROBLEMA INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO OBJETIVOS ESPERADOS (NOC) DE ENFERERIA(NIC) CLASES REAL POTEN CIAL Paciente Control del dolor Dominio: 12  Manejo del dolor. evidenciara no alivio o disminución El dolor es la percepción sensorial localizada tener dolor. El dolor síntomas del Confort valoración AGUDO es la consecuencia inmediata de la dolor. mecánica o térmica de nociceptores analgésicos  Dolor referido. al personal de tolerancia que sea molesta o desagradable y que se siente en una enfermería. actividades: parte del cuerpo.  Refiere síntomas confort del dolor a un nivel de y subjetiva que puede ser más o menos intensa. función protectora. y más que un síntoma se  Enseñar el uso de considera como una enfermedad. nos noxa. Es un dolor técnicas no persistente que puede autoperpetuarse por un farmacológicas tiempo prolongado después de una lesión. ayudaremos si es (alarma a nivel del tejido lesionado). . específicos. incluso. Los preciso de escalas. es el resultado de una excitación o estimulación de terminaciones  Reconoce los Clase: 1  Realizar nerviosas sensitivas especializadas. El dolor CRONICO. Suele ser distracción). los cuidados química.

.nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.

.

 Accidentes laborales. De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados. generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados). 21 . hemoneumotórax. son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente. de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía. 3.1 Definición Se define como politraumatizado a aquella persona que sufre un traumatismo múltiple con afectación de varias regiones anatómicas u órganos. cuidados intensivos). por lo que se definen como una enfermedad tiempo dependiente de lo cual surge. POLITRAUMATISMO 3. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado.2 Etiología Las causas más frecuentes son:  En primer lugar en nuestro medio son los accidentes de tránsito.  Desastres naturales Las causas de muerte en un paciente politraumatizado se dividen de acuerdo al tiempo de sobrevida luego del suceso traumático. la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. hemorragias masivas. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. lesiones cardíacas. ANEXOS V. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo). la calificación del personal que atiende al paciente. de médula espinal alta o tronco cerebral. ruptura de aorta y de grandes vasos. y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo. ruptura de bazo. armas de fuego o armas contundentes. laceración hepática. como laceraciones cerebrales. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente. período en el que se pueden evitar algunas muertes prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado.  Causados por heridas de arma blanca.  Los accidentes domésticos (niños con mayor frecuencia). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario.

que junto con los mediadores y muerte celular (DAMP. hipotensión. RNA. IL4. liberación de radicales libres y proteasas. musculo- esquelético. propensión a la infección. El TNF (otro mediador inflamatorio) aumenta la permeabilidad capilar y favorece la migración tisular de neutrófilos. hacia un fallo multiorgánico. homeostasis). 10 y 18) como respuesta del sistema inmunológico frente al daño tisular. además de disminuir las complicaciones y secuelas dependiendo del acceso a una atención eficaz y eficiente de forma oportuna. La acción de la IL-6 es fundamentalmente activar a los leucocitos. stress. El traumatismo supone el primer golpe para el organismo. dan lugar a una disfunción de la mayoría de órganos y sistemas (pulmón. necrosis) producidos directamente del daño tisular. aparece el 22 . citoquinas. y diferentes moléculas que forman en conjunto lo que se llama el “molde molecular de peligro” .6. apoptosis. liberación de DNA. aumento de la permeabilidad vascular y edema intersticial) activación el complemento y de la cascada de coagulación. la IL-6 es la más específica para los politraumatizados y permanece elevada durante más de 5 días. IL 11 Cuando la secreción de las IL pro inflamatorias excede a las antiinflamatorias. y su equilibrio con una respuesta antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa respuesta inflamatoria. Paralelamente. de elevada mortalidad. formando en su conjunto el Síndrome de Respuesta Sistémica Inflamatoria (SIRS). si no se corrige correctamente. Durante los primeros 30 a 40 minutos los pacientes deben recibir atención hospitalaria con el objetivo de reducir las muertes de victimas de traumatismos por causas que pueden ser prevenidas con un tratamiento inicial eficiente ya que dependiendo de los gestos o conductas terapéuticas se puede revertir esa situación. Insuficiencia Renal.EL CONCEPTO DE HORA DE ORO Se entiende como hora dorada o de oro el tiempo imaginario durante el cual un paciente lesionado grave tiene el porcentaje más alto de sobrevida. células y sus fragmentos. se activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias como la IL-1Ra. Las interleuquinas pro inflamatorias. 3. que se evidencia clínicamente como hipoxia. SNC. Se liberan interleuquinas pro inflamatorias (IL 1. IL 10.3 Fisiopatología La fisiopatología del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta inflamatoria sistémica puede ser excesiva. el cual produce una lesión tisular inicial inespecífica que produce daño endotelial (con adherencia de leucocitos polimorfo nucleares a los vasos sanguíneos. y que puede evolucionar.

el movimiento en el encéfalo sé rezaga. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.4 Complicaciones En la relación con los mecanismos de la contusión y del complejo de la contusión. ruptura de bazo. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. con mayor tensión sobre la formación reticular de la parte superior del tallo cerebral.  Segunda etapa: La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. médula espinal alta. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Etapas de paciente con politraumatismo  Primera etapa: La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente.339-341 Cuando los hemisferios cerebrales se tensan.  Tercera etapa: La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. ruptura de aorta y de grandes vasos. laceración hepática. Además el tallo cerebral está fijo en la fosa posterior. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Cuando están equilibradas ambos tipos de IL. tronco cerebral. Dos puntos ameritan énfasis: El encéfalo tiene movimiento en forma independiente del cráneo. como resultado se presenta un movimiento rotativo en torsión de los hemisferios cerebrales. o bien. se tiene el movimiento de la cabeza pero no el del encéfalo. lesiones cardíacas. 3. debido a que se encuentra virtualmente flotando en el Líquido Céfalo Raquídeo (LCR) con un golpe brusco que coloque a la cabeza en movimiento (lesión por aceleración).cuadro de SIRS. por debajo de la tienda del cerebelo y no se mueve. Mientras que si predominan las antiinflamatorias sobre las pro inflamatorias aparece un cuadro inmunosupresor que favorece el desarrollo de infección y sepsis. ésta es la explicación más plausible de que sólo se presente concusión cuando se golpea a la cabeza en movimiento. ni se producirá un SIRS ni un cuadro inmunosupresor. si una cabeza en movimiento golpea a un objeto inmóvil (lesión por desaceleración). las circunvoluciones de la superficie son 23 . y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. hemoneumotórax. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado.

irritabilidad y ansiedad VI. El proceso de atención de enfermería: Estudios de casos 1ª Ed.arrojadas contra las prominencias óseas de la superficie interior del cráneo y los pliegues de la duramadre. E Alexander Teorias de Virginia Henderson.  Fracturas craneales  Concusión y complejo de la contusión  Hemorragia epidural (hematoma o hemorragia extradurales)  Hematomas subdurales y agudos y crónicos  Hemorragia y hematoma intracerebrales  Neurosis postraumática  Dolor de cabeza.. BIBLIOGRAFÍA  GOLDSMITH.100. Masson-salvat. John. R. Ferrin C. puede o no fracturarse el cráneo. p. Enfermería 2002: p. Por lo tanto. Algunos neuropatólogos consideran que los cambios por torsión cortan o rompen los axones de las fibras nerviosas en la sustancia blanca. independientemente de la contusión en la superficie. la contusión es una clase de fenómeno agregado del mismo mecanismo que produce la contusión. 56  JUDITH. Mortalidad de los jóvenes adultos. p. Y Novel Martí G.132-136  FERNANDEZ. vértigo. lo cual causa contusión y hemorragia por contragolpe. 99. 4- 24 . Barcelona: edit.

Edición Doyma Barcelona. Tomey. Ed. 1ª Ed. FR= 24 X’. Monitorización en cuidados Intensivos. 134-141  ALFARO. p. 190-191  ANN MARRIER.-3 abril 2005. p. Ed. C. serie: de manuales de enfermería ed. Madrid: Editinteramericana-mcgraw hill. 4ª.174  HENDERSON. Enfermería fundamental. Nursing Mirro. Modelos y teorias de enfermería. Neurología. Crit care nur Q 2001. Murray M. 28-29  MARTINEZ. n. Adams. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN MODELOS.N. 1988. con déficit motor a predominio derecho.138. Cultural p. 25 .103-104  ATKINSON. Traumatic brain injury research.24-32  PASCUAL. p. R. Diagnósticos de enfermeros nanda.PA 120 /80. V.139  Ferran de los reyes E. Vol. FC= 100X’ . Notas de enfermería con SOAPIE: SOAPIE 1 S = Familiar refiere que en la mañana ve al paciente que no responde a pesar que lo llama. 69  HENDERSON. 2002. Manual de principios de neurología.20. O = Glasgow 10 . Ed. 339-341  DOROROTHY D. Lozano A. D. Owen. 1993. Harcourt.. The basic principles of nursing care. Masson 2003 p. . 6-7-8-12-13-14-15  FERNANDEZ.191-173. con agitación psicomotriz. p. Filadelfia JB Lippincott. 19-223. México 1994.4ª p.M. Ferrin. La naturalkeza de enfermería. García Jesus. Understanding the nursinng procestice. Virginia. guía practica profesional adjunta. JB. p. L. p. DOMINIOS Y CLASES. Rosalinda. Interamericana de España. Edición. Editorial. Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería. Editorial interamericana. Anatomía y fisiología. p 20. Ed.  ANNA. Jones.390-394  RAYMOND.7-89-23.

 Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. P: Riesgo de infección R/C procesos invasivos E/P catéter venoso periférico. con Glasgow 13 SatO2 96%.Mantener en posición semefowler a 30° .Administracion de medicamentos indicado E = paciente despierto. O= Con acumulo de secrecioes y dificultad en la deglución A = Riesgo de potencial aspirado bronquial R/ detrioro de la deglución P = patrón respiratorio estable I = Aspiracion de secreciones bucales .malestar)  Brindar el tratamiento.Administracion de oxigenoterapia . sensibilidad.  Observar si hay signos de oclusión del catéter.A = Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación perfusión V/Q P = paciente mantendrá un intercambio de gases I = Monitoreo de FS Vs Sato2. sonda vesical.  Mantener la permeable la vía periférica permeable. signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez. sonda vesical.Administra de la dieta asistida E = Paciente con vías áreas permeables. pupilas isocoricas . laceración de heridas en la cabeza. tumefacción. laceracion de la herida en la cabeza. FR.Mantener via EV periférica . y neurológico .  Cambiar el sistema del drenaje urinario periódicamente. E: Paciente mantiene no presenta riesgos y signos de infeccion. I:  Aplicar las normas de bioseguridad.  Limpiar la zona dérmica genital regularmente. fiebre. foto reactivas Fs Vs normales SOAPIE 2 S = Familiar refiere que desde ayer empezó a salivar que no puede comer.Solicitar dieta licuada .  Monitorizar las funciones vitales.  Cambiar los sistemas. de acuerdo con el protocolo del centro. 26 .Posicionsimefowler . vendajes y tapones.Colocaion de SNG para alimentación . SOAPIE 3 S: A: se observa con cateter venoso perifero.

 Administrar analgésicos correspondientes. distracción). 27 . P: Dolor R/C agentes lesivos físicos E/P facies de dolor I:  Brindar confort.  Valorar el dolor.  Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación. durante y después de la actividad dolorosa.SOAPIE 4 S: A: Paciente muestra facies de dolor e incomodidad.  Monitorizar las funciones vitales. antes. E: Paciente manifiesta disminución del dolor.