BAB I

PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator pelayanan
kesehatan disuatu negara. AKI di Indonesia sendiri masih sangat tinggi.
Berdasarkan data yang dikeluarkan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) pada tahun
2005, angka kematian ibu saat melahirkan adalah sebanyak 262 per 100.000
kelahiran hidup. Angka tersebut masih jauh dua kali lipat lebih tinggi dari target
Millenium Development Goals (MDGs) 2015 yakni 102 per 100.000 kelahiran
hidup. Menurut Depkes RI, AKI di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000
kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan
post partum.1
Retensio plasenta adalah penyebab signifikan dari kematian maternal dan
angka kesakitan di seluruh negara berkembang. Kasus ini merupakan penyulit
pada 2 % dari semua kelahiran hidup dengan angka kematian hampir mencapai
10% di daerah pedesaan.2 Menurut studi lain, insidensi dari retensio plasenta
berkisar antara 1-2 % dari kelahiran hidup. Pada studi tersebut retensio plasenta
lebih sering muncul pada pasien yang lebih muda dengan multiparitas.3
Pada kasus retensio plasenta, seorang ahli anestesi harus dapat menilai status
hemodinamik dan melakukan resusitasi cairan sebelum memberikan anestesi yang
berguna untuk memudahkan pemeriksaan dan tindakan pada pasien retensio
plasenta. Hingga saat ini tidak ada teknik anestesi khusus yang disarankan pada
pasien retensio plasenta. Anestesi umum biasanya menjadi pilihan pada prosedur
manual plasenta terutama pada pasien yang mengalami hipovolemia. Anestesi
spinal juga dapat dipilih jika pasien tidak mengalami gangguan henodinamik.4

1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Retensio Plasenta
1. Definisi
Biasanya setelah janin lahir, beberapa menit kemudian mulailah proses
pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan (kira-kira 100 – 200 cc). Bila
plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim, maka uterus akan
berkontraksi (his pengeluaran plasenta) untuk mengeluarkan plasenta.5
Kadang-kadang, plasenta tidak segera terlepas. Retensio plasenta
dipergunakan jika plasenta belum lahir 30 menit sesudah anak lahir. 5
2. Etiologi
Etiologi retensio plasenta tidak diketahui dengan pasti sebelum tindakan.5
Beberapa penyebab retensio plasenta adalah :5
a. Fungsional
1) His kurang kuat (penyebab terpenting). Plasenta sudah lepas tetapi belum
keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak.
Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (ostium
uteri) akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta
keluar (plasenta inkarserata).5
2) Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba), bentuknya
(plasenta membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya (plasenta yang
sangat kecil).5 Plasenta yang sukar lepas karena penyebab ini disebut plasenta
adhesiva.5 Plasenta adhesiva ialah jika terjadi implantasi yang kuat dari jonjot
korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan
fisiologis.5
b. Patologi-anatomi
Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh
lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: 5
1) Plasenta akreta: vili korialis berimplantasi menembus desidua basalis dan
Nitabuch layer. Pada jenis ini plasenta melekat langsung pada miometrium.

2

2) Plasenta inkreta: vili korialis sampai menembus miometrium, tapi tidak
menembus serosa uterus.
3) Plasenta perkreta: vili korialis sampai menembus serosa atau perimetrium.
Plasenta akreta ada yang kompleta, yaitu jika seluruh permukaannya
melekat dengan erat pada dinding rahim. Plasenta akreta yang parsialis, yaitu jika
hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding
rahim. Plasenta akreta yang kompleta, inkreta, dan perkreta jarang terjadi.5

Gambar 2.1 Jenis-jenis perlengketan plasenta6

3. Faktor predisposisi
Perlengketan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua
terganggu. Keadaan-keadaan tersebut mencakup implantasi di segmen bawah
rahim (plasenta previa), di atas jaringan parut SC atau insisi uterus lainnya; atau
setelah kuretase uterus dan multiparitas, kelahiran preterm, serta induksi
persalinan.5

B. Diagnosis Retensio Plasenta7
1. Gejala Klinis
Dari anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta
informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta
riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang

3

dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah
bayi dilahirkan.5

Tabel 2.1. Diagnosis banding retensio plasenta8
Gejala dan Tanda Gejala dan Tanda Lain Diagnosa Kerja
 Uterus tidak  Syok Atonia uteri
berkontraksi dan  Bekuan darah
lembek pada serviks atau
 Perdarahan segera posisi telentang
setelah anak lahir akan menghambat
aliran darah keluar
 Darah segar mengalir  Pucat Robekan jalan lahir
segera setelah bayi  Lemah
lahir  Menggigil
 Uterus berkontraksi
dan keras
 Plasenta lengkap

 Plasenta belum lahir  Tali pusat putus Retensio plasenta
setelah 30 menit akibat traksi
 Perdarahan segera berlebihan
 Uterus berkontraksi  Inversio uteri akibat
dan keras tarikan
 Perdarahan lanjutan
 Plasenta atau  Uterus berkontraksi Tertinggalnya sebagian
sebagian selaput tidak tetapi tinggi fundus plasenta atau ketuban
lengkap tidak berkurang
 Perdarahan segera

 Uterus tidak teraba  Neurogenik syok Inversio uteri
 Lumen vagina terisi  Pucat dan limbung
massa
 Tampak tali pusat
(bila plasenta belum
lahir)

 Sub-involusi uterus  Anemia Endometritis atau sisa
 Nyeri tekan perut  Demam fragmen plasenta
bawah dan pada (terinfeksi atau tidak)
uterus Perdarahan postpartum
 Perdarahan sekunder
 Lokhia mukopurulen
dan berbau

4

Penanganan Retensio Plasenta 5 . Lapisan miometrium dibagian basal plasenta terlihat menipis atau menghilang. Pemeriksaan Penunjang a. dan pada eksplorasi secara manual terdapat kesulitan dalam pelepasan plasenta atau ditemukan sisa plasenta. Peningkatan alfa fetoprotein berhubungan dengan plasenta akreta.10 b. 4 Pada pemeriksaan plasenta yang lahir menunjukkan bahwa ada bagian tidak ada atau tertinggal.2 Identifikasi jenis retensio plasenta dan gambaran klinisnya5 Gejala Akreta parsial Inkarserata Akreta Konsistensi Kenyal Keras Cukup uterus Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah Sepusat pusat Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid Perdarahan Sedang. kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat 2. Pada plasenta perkreta vena-vena subplasenta terlihat berada di bagian dinding kandung kemih.banyak Sedang Sedikit/ tidak ada Tali pusat Terjulur Terjulur Tidak terjulur sebagian Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka Pelepasan Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya plasenta Syok Sering Jarang Jarang sekali. USG10 Diagnosis plasenta akreta melalui pemeriksaan USG menjadi lebih mudah bila implantasi plasenta berada di SBU bagian depan. plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.5 C. Pemeriksaan pervaginam Pada pemeriksaan pervaginam.9 3.Tabel 2. Pemeriksaan darah untuk menilai peningkatan alfa fetoprotein.

Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta)7 Manual plasenta adalah tindakan invasif dan. maka tak boleh menunggu.5 Bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan postpartum. kadang memerlukan anestesia. karena itu keduanya harus dikosongkan. sepanjang plasenta belum terlepas. Juga kalau perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbekken. sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan. dan retensio sisa plasenta. maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Indikasi manual plasenta meliputi: retensio plasenta dan perdarahan banyak pada kala III yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase. meskipun kala III belum lewat setengah jam.2 Manual plasenta12 Pelaksanaan :5 6 .7 Gambar 2. suspek ruptur uterus.5 Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan secara manual dan diberikan uterus tonika. Tindakan yang dapat dikerjakan pada retensio plasenta adalah : 1.7 Manual plasenta harus dilakukan sesuai indikasi dan oleh operator berpengalaman. Pada retensio plasenta.

2 mg IM atau IV sampai kontraksi uterus baik. e) Lakukan masase untuk memastikan kontraksi tonik uterus. plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik ke luar.a) Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkosis. sementara kontraksi uterus belum baik segera dilakukan kompresi bimanual uterus dan disuntikkan ergometrin 0. Apabila kontraksi uterus tetap buruk setelah 15 detik. termasuk daerah sekitarnya. g) Kesulitan yang mungkin dijumpai pada manual plasenta ialah adanya lingkaran konstriksi. d) Periksa cavum uterus untuk memastikan bahwa seluruh plasenta telah dikeluarkan. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta maka tangan tersebut pergi ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat. dapat diregangkan oleh asisten. tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi false route. risiko atonia uteri tinggi oleh karena itu harus segera dilakukan tindakan pencegahan perdarahan postpartum. f) Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bahwa plasenta lengkap. Pada retensio plasenta. Setelah seluruh plasenta terlepas. Sebaiknya juga dipasang infus garam fisiologik sebelum tindakan dilakukan. b) Tangan kiri sekarang menahan fundus untuk mencegah kolpaporeksis. yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam narkosis yang dalam. Setelah memakai sarung tangan dan disinfeksi tangan dan vulva. karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. dilanjutkan dengan tindakan sesuai prosedur tindakan pada atonia uteri. Lokasi plasenta 7 . maka labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina. c) Supaya tali pusat mudah teraba. Tangan kanan dengan gerakan memutar-mutar menuju ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.

Walaupun dalam banyak kasus pengeluaran plasenta akan menimbulkan perdarahan massif yang akan berakhir dengan histerktomi.11 8 . Kuretase Seringkali pelepasan sebagian plasenta dapat dilakukan dengan manual plasenta dan kuretase digunakan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan yang tersisa. tindakan terbaik ialah histerektomi.2 3. beberapa tindakan dapat menjadi pilihan. Tindakan bedah Jika faktor risiko dan gambaran prenatal sangat mendukung diagnosis perlengketan plasenta. plasenta sesegera mungkin dikeluarkan untuk mengosongkan cavum uteri. 2.11 Jika perlengketan tidak terdiagnosis sebelum melahirkan dan perdarahan postpartum terjadi saat manual plasenta.11 Pada kasus plasenta akreta kompleta. beberapa usaha dapat dilakukan untuk mempertahankan uterus dengan tindakan bedah (ligasi arteri hipogastrika) atau secara radiologik (teknik embolisasi dari arteri uterina). Jika plasenta akreta ditemukan setelah melahirkan bayi. Jika tidak ada kemungkinan untuk meneruskan persalinan atau hemodinamik tidak stabil. tergantung keinginan pasien dan keadaan cerviks. histerektomi harus dilakukan. Cesarean hysterectomy umumnya di rencanakan. terutama pada pasien yang tidak berharap untuk mempertahankan kehamilan. Disisi lain.2 Kuretase mungkin diperlukan jika perdarahan berlanjut atau pengeluaran manual tidak lengkap. pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi pada dinding belakang.

2 mg 400 μg dapat dengantalitetesan Telusuri pusat cepat diulang sampai IM : 10 IU Dengan ulner tangan 1200 μg Dosis lanjutan Masase IV : intrauterin 20 IU dalam 1 L Ulangi 0. Inkreta asma Keadaan umum Masase hipertensi Perkreta Perdarahan Adesiva Obat profilaksis : Vitamin Fe preprat Antibiotika Perdarahan terus : Histerektomi Uterotonika Tampon bedah Pertimbangan : Atonia uteri 9 Keadaan umum Umur penderita Paritas penderita Ligasi arteri hipogastrika . Jika kasus ini ditemukan saat operasi caesar maka hemostasis dapat dicapai melalui jahitan pada Perdarahan banyak Perdarahan sedikit miometrium. 2 plasenta 4. histerektomi pun biasanya diperlukan. 300 atau– 400 melalui cc ligasi arteri Anemia uterina dan maupun syok arteri iliaka interna. Retensio plasenta Gambar 2. Akreta Nyeri kontraksi. Obat-obatan Plasenta manual Tabel 2. Pertimbangkan untuk rujuk RSU C invasi ketika sebagian plasenta dilepaskan karena tidak adanya ligasi fisiologis miometrium yang biasanya akan membendung aliran darah.3 Ligasi arteri hipogastrika11 Penanganan umum : Infus transfusi Dalam kasus plasenta darahdarah akan terus mengalir melalui daerah perkreta. Observasi : cepat atau bolus Utero-vaginal tampon vitium cordis. Perlengketan Namun.2 mg IM 400 μg 2-4 jam Uterotonikagaram larutan IM-IV fisiologis setelah 15 menit setelah dosis awal dengan 40 tetes/menit Dosis Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg atau 5 Total 1200 μg maksimal larutan dengan oksitosin dosis atau 3 dosis perhari Plasenta rest : Plasenta melekat : Berhasilkontraindikasi baik : Pemberian IVtumpul Kuretase secara Preeklampsia.3 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya8 Indikasi Perdarahan 400 cc Jenis dan Oksitosin Ergometrin Misoprostol Pascaoperasi vaginal Cara Pascanarkose Dosis dan cara Habitual IV : 20HPPIU dalam 1 L IM atau IV Oral atau rektal pemberian larutan Teknik garam fisiologis (lambat) : 0.

Gambar 2.4 Penatalaksanaan retensio plasenta5 D. Definisi 10 . Anestesi Umum Intravena 1.

masukan oral. Tahapan tindakan yang dilakukan untuk anestesi umum intravena antara lain 1) penilaian dan persiapan pra anestesi meliputi anamnesis. untuk menambah daya anestesi inhalasi. Obat anestesi yang ideal memiliki sifat: 1) hipnotik dengan onset cepat serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. 3) Melalui infus. obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi sistemik. pemeriksaan laboratorium. 2) analgetik. 2) induksi dan pemeliharaan anestesi pada pembedahan singkat. 4) memiliki antagonis. 4) menambahkan sedasi pada tindakan medik13 Cara pemberian dapat berupa : 1) suntikan intravena tunggal untuk induksi anestesi atau pada operasi-operasi singkat hanya obat ini saja yang dipakai. 7) farmakokinetik tidak dipengaruhi atau minimal terhadap disfungsi organ. klasifikasi status fisik. analgetik ataupun pelumpuh otot. Obat anestesi intravena setelah berada di dalam vena. pemeriksaan fisik.13 Indikasi anestesi intravena antara lain untuk: 1) induksi anestesia. hipnosis. Trias ini muncul dengan mengikuti stadium anestesi. Anestesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). 5) cepat dieliminasi. dan premedikasi. dan oleh karena itu penting untuk titrasi untuk tingkat obat yang memadai untuk setiap pasien. Anestesi umum intravena adalah anestesi yang diberikan melalui jalur intravena. 2) suntikan berulang untuk prosedur yang tidak memerlukan anestesi inhalasi dengan dosis ulangan lebih kecil dari dosis permulaan. permukaan bedah dibandingkan 11 . 2) induksi obat anestesi intravena beserta pemeliharaan dan 3) pemulihan. 6) depresi kardiovaskular dan pernafasan tidak ada atau minimal. baik untuk tujuan hipnotik. 3) menambahkan efek hipnosis pada anestesi inhalasi dan anestesi regional. dan arefleksia/relaksasi. 13 Tingkat pemberian obat tiap ndividu sangat bervariasi dalam respon mereka terhadap dosis obat yang diberikan atau konsentrasi. Trias anestesia terdiri dari analgesia. Obat konsentrasi yang diperlukan untuk memberikan anestesi yang memadai juga bervariasi sesuai dengan jenis operasi (misalnya. 3) amnesia.

biasanya untuk periode singkat (misalnya. Ketika candu tersebut digabungkan sebagai bagian dari anestesi seimbang. 1313 Setelah dosis muatan. skema dosis yang tercantum di bawah anestesi yang digunakan. intubasi endotrakeal. Tingkat obat yang memadai untuk intubasi endotrakeal sering dicapai dengan dosis pemberian awal. dosis yang tercantum untuk analgesia diperlukan. dan karenanya titrasi sering melibatkan penurunan bijaksana laju infus menjelang akhir operasi untuk memfasilitasi pemulihan yang cepat. Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien. baik suntikan tambahan (bolus) dosis dan peningkatan infus diperlukan untuk secara cepat untuk meningkatkan konsentrasi obat. Bila menggunakan opiat sebagai bagian dari teknik nitrous-narkotika atau anestesi jantung. Yang harus diperhatikan pada anamnesis: 12 . 16 a) Anamnesis Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Akhir pembedahan membutuhkan kadar obat yang lebih rendah. Penilaian dan Persiapan Pra Anestesi Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesi. tapi untuk prosedur seperti sayatan kulit. sayatan kulit) Oleh karena itu. Tujuan dari kunjungan tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi. 1313 Jika laju infus terbukti tidak mencukupi untuk mempertahankan anestesi yang memadai. dosis bolus lanjut mungkin diperlukan. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Berbagai intervensi juga membutuhkan konsentrasi obat yang lebih besar. laringoskopi.pembedahan perut bagian atas). skema infus harus disesuaikan untuk memberikan konsentrasi puncaknya selama periode singkat stimulasi intens. 1313 2. mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. tingkat infus awalnya tinggi untuk menjelaskan redistribusi harus digunakan dan kemudian dititrasi dengan tingkat infus terendah yang akan mempertahankan anestesi yang memadai atau sedasi.

perkusi dan auskultasi semua system organ tubuh pasien. penyakit jantung dan hipertensi (infark miokard. dan selang waktunya. obat anti alergi. penyakit koagulasi. anti konvulsan 4) Riwayat alergi dan reaksi obat. pneumonia. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks. 6) Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti: merokok. lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. antara lain: penyakit alergi. umur. diuretika. 16 d) Klasifikasi status fisik 13 . pekerjaan. alamat. bronkodilator. masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. 16 c) Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. perawatan intensif pasca bedah. penyakit paru-paru kronik (asma bronchial. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. anti koagulan. dan penyakit ginjal 3) Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. obat-obat antidiabetik. dll 2) Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi. antibiotika golongan aminoglikosida. obat penyakit jantung seperti digitalis. berapa kali. Misalnya kortikosteroid. monoamino oxidase inhibitor. missal: nama. penyakit hati. angina pectoris. diabetes mellitus. tranquilizer. bronchitis). obat antihipertensi. lekosit. 5) Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu.1) Identifikasi pasien. tindakan buka mulut. pemakai narkoba dan alkohol. palpasi. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar. dekompensasi kordis). Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah kecil (Hb. Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi. b) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan gigi-geligi.

16 14 . Untuk meminimalkan risiko tersebut. anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. dioperasi ataupun tidak dalam 24 jam pasien akan meninggal ASA 6 : pasien penyakit bedah yang telah dinyatakan mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan Apabila tindakan pembedahannya dilakukan secara darurat. American Society of Anesthesiologist (ASA) membuat klasifikasi status fisik praanestesia menjadi 6 kelas: ASA 1 : pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik ASA 2 : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang ASA 3 : pasien panyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang disebabkan karena berbagai penyebab tetapi tidak mengancam nyawa ASA 4 : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya ASA 5 : pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi.16 Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam. dicantumkan tanda E (emergency) di belakang angka. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. misalnya ASA 1 E. Berdasarkan hasil evaluasi pra operatif tersebut di atas maka dapat disimpulkan status fisik pasien pra anestesia. air putih teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia. Minuman bening. e) Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebeluminduksi anestesia.

5) Monitor. minimal meliput laju denyut jantung dan tekanan darah dan pulse oxymetry.3. bag valve mask. rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya: 1) Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien  Menghilangkan rasa khawatir  Memberikan ketenangan (sedative)  Membuat amnesia  Mengurangi rasa sakit (analgesic non/narkotik)  Mencegah mual dan muntah 15 . oro/nasopharyngeal airway. penutup kepala. 6) Mesin anestesi dan obat anestesi inhalasi seperti isofluran dan sevofluran 7) Alat Suction 8) Obat-obatan induksi seperti ketamin dan propofol 9) Obat-obatan esensial seperti atropin. endotracheal tube. 13) Plester b) Pemberian premedikasi Sebelum pasien diberi obat anestesi. 11) Kortikosteroid seperti metilprednisolon. laringoskop. ranitidin. masker. efedrin. ondansetron. deksametason. langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi. 12) Sarung tangan steril. midazolam. face mask. atrakurium dan fentanil. termasuk oksigen. 2) Stetoskop 3) Akses IV 4) Meja prosedur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya. Pelaksanaan Anestesi a) Persiapan Alat Peralatan lain yang diperlukan antara lain: 1) Peralatan resusitasi dan jalan napas. 10) Adjuvan seperti klonidin.

melalui oral (efek tercapai 1-2jam). dan Intravena (efek tercapai 2-3menit). Premedikasi digunakan sesuai tujuan. c) Induksi dan Rumatan Induksi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar. disuntikan perlah-lahan dengan kecepatan antara 30-60 detik. diazepam (0. 1) Untuk menenangkan pasien (sedasi) berikan Midazolam (0. Kemudian berikan oksigen Untuk dosis pemeliharaan dapat diberikan 1/2-1/3 dari dosis induksi.1 mg/KgBB) / Diazepam (0. d) Monitoring Anestesi Umum 16 . Cek refleks bulu mata untuk penilaian adekuat obat tersebut.1 mg/KgBB 3) Bila tensinya meningkat dapat diberikan Clonidin HCl (Catapress) 4) Bila mual muntah dapat diberikan ondancentron/ ranitidin.1 mg/KgBB) / DBP 0. Obat pilihannya antara lain Propofol (2-2. dapat pula dikombinasi dengan gas anestesi. seperti N20 atau dengan obat anestesi inhalasi isofluran. Induksi intravena adalah induksi yg suntikan ke intravena.3 mg/KgBB). Intramuskular (efek tercapai 30-40menit). 2) Untuk mengurangi nyeri (analgetik) digunakan fentanyl 1-3 mcg/KgBB / petidin 1-2 mg/KgBB / morfin 0. enfluran..2) Memudahkan atau memperlancar induksi dengan pemberian hipnotik sedatif atau narkotik 3) Mengurangi jumlah obat-obat anestesi dengan pemberian hipnotik sedative atau narkotik 4) Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan (muntah/liur) 5) Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung dengan pemberian antikolinergik atropine.5 mg/KgBB) / ketamin (1-2 mg/KgBB) / pentotal (4-6mg/KgBB) / golongan benzodiasepin.16 Premedikasi dapat dilakukan diruangan maupun di ruang OK.2 mg/KgBB) / midazolam (0.1 mg/KgBB.05-0. H2 antagonis 6) Mengurangi rasa sakit.15-0.13. dan juga sevofluran.

distrimia. Hipoksia menyeluruh dapat menyebabkan bradikardi-hipotensi dan kalau tidak segera ditanggulangi dapat menjurus ke henti jantung. palpasi. abnormalitas elektrolit dan fungsi ‘pacemaker’. serta dengan pemeriksaan fisik inspeksi. Monitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara palpasi arteria radialis. femoralis atau karotis. iskemia jantung. Alat monitor elektronik dapat saja memberikan informasi salah. atau 40% dari keliling besarnya lengan). Makin bradikardi makin menurunkan curah jantung. dan auskultasi. karena kita tidak dapat melakukannya secara terus menerus. Cara palpasi dan cara auskultasi ini terbatas. perkusi. Pemasangan EKG untuk mengeetahui secara kontinyu frekuensi nadi. Tekanan sistolik-diastolik diketahui dengan cara auskultasi. sehingga yang terbaik ialah kombinasi manual-elektronik. sedangkan tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure) diketahui secara langsung dengan 17 . brakialis. karena gangguan sirkulasi sering terjadi selama anastesi. Dengan palpasi dapat diketahui frekuensi. Rekam medis sebelum anestesia sangat penting diketahui. irama dan kekuatan nadi. sehingga terapi utama ialah ventilasi dengan O2. Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan elektronik seperti EKG atau oksimeter yang disertai dengan alarm. apakah pasien berada dalam keadaan segar bugar atau sedang menderita suatu penyakit sistemik.  Tekanan Darah Tekanan darah dapat diukur secara manual atau otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya (lebarnya kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion. Monitoring dasar pada pasien dalam keadaan anestesia adalah monitoring tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tensimeter. Bradikardia akibat hipoksia tidak bereaksi terhadap pemberian vagolitik seperti atropine. 1) Monitoring Kardiovaskular  Nadi Monitoring terhadap nadi merupakan keharusan. Selain palpasi dapat dilakukan auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau dengan kateter khusus melalui sofagus. palpasi. gangguan konduksi. karena terlalu lebar menghasilkan nilai lebih rendah dan terlalu sempit menghasilkan nilai lebih tinggi.

produksi urin. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir.  Kapnometri Untuk mengetahui secara kontinyu kadar CO2 dalam udara inspirasi atau ekspirasi. Monitoring khusus biasanya bersifat invasif karena kita ingin secara kontinyu mengukur tekanan darah arteri dan tekanan darah vena. asidosis. konveksi. hipoksia.  Oksimeter denyut (pulse oximetry) Untuk mengetahui saturasi oksigen (SaO2). Selain itu dapat diketahui frekuensi darah dan adanya distrimia. evaporasi dan konduksi.  Stetoskop Dengan stetoskop prekordial atau esofageal dapat didengar suara pernapasan. Pengukuran suhu sangat penting pada anak terutama bayi. kuku pada ujung jari dan darah pada luka bedah apakah pucat. karena bayi mudah sekali kehilangan panas secara radiasi. mengukur jumlah darah di botol pengukur darah ditambah 10-20% untuk yang tidak dapat diukur. analisa gas darah dan sebagainya 3) Monitoring suhu badan Dilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil. monitor tekanan darah elektronik atau dengan menghitung yaitu 1/3 (tekanan sistolik + 2 x tekanan diastolik) atau tekanan diastolik + 1/3 (tekanan sistolik – tekanan diastolik). Kapnometer dipengaruhi oleh system anestesia yang digunakan. kebiruan atau merah muda. dengan konsekuensi depresi otot jantung. pulih anastesia lambat dan pada 18 . 2) Monitoring Respirasi  Tanpa alat Dengan inspeksi kita dapat mengawasi pasien secara langsung gerakan dada- perut baik pada saat bernapas spontan atau dengan napas kendali dan gerakan kantong cadang apakah sinkron.  Banyak perdarahan Monitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan menimbang kain kasa ketika sebelum kena darah dan sesudahnya.

Tempat yang lazim digunakan ialah aksila (ketiak). gangguan kardiovaskuler. respons terhadap otot apakah relaksasi cukup atau tidak. Monitoring produksi air kemih harus dilakukan dengan hait-hati. Ekstubasi pada keadaan setengah sadar membahayakan penderita. 6) Monitoring Sistem Saraf Pada pasien sehat sadar. kalau >1 ml/kgBB/jam dan reduksi urin positif 2. sedangkan bagi penderita yang menggunakan pipa endotrakheal maka perlu dilakukan ekstubasi(melepas pipa ET).0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distenti buli-buli.5-1. karena selain traumatis juga mengundang infeksi sampai ke pielonefritis. 4. muntah. waktu dan tempat baik. oksigenasi pada otaknya adekuat kalau orientasi terhadap personal. dicurigai adanya hiperglikemia. 5) Monitoring Blokade Neuromuskular Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik atau sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus otot sudah kembali normal. secara rutin digunakan kateter Foley karet lunak ukuran 5-8F. batuk. maka kesadarannya. oral-sublingual. naiknya tekanan intra okuli dan naiknya tekanan intra kranial. Ekstubasi bisa dilakukan pada waktu penderita masih teranestesi dalam dan dapat juga dilakukan setelah penderita sadar. karena dapat terjadi spasme jalan napas. Pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar. neonatus dapat terjadi sirkulasi persistent fetal. rektal 4) Monitoring Ginjal Untuk mengetahui keadaan sikulasi ginjal. Selanjutnya pada penderita yang dianestesi dengan respirasi spontan tanpa menggunakan pipa endotrakheal maka tinggal menunggu sadarnya penderita. respons terhadap trauma pembedahan. 19 . monitoring terhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa respon pupil terhadap cahaya. Produksi air kemih normal minimal 0. Pemulihan/ Post Anestesi Bagi penderita yang mendapat anestesi intravena. berangsur-angsur pulih dengan turunnya kadar obat anestesi akibat metabolisme atau ekskresi setelah pemberinya dihentikan.

4. Ekstubasi pada waktu penderita masih teranestesi dalam mempunyai resiko tidak terjaganya jalan nafas.Postanesthetic Aldrete Score Kriteria Skor Oksigenasi Sp > 92% pada udara kamar 2 Sp > 90% dengan suplementasi oksigen 1 Sp < 90% dengan suplementasi oksigen 0 Kesadaran Terjaga penuh 2 Dapat dibangunkan dengan panggilan 1 Tidak menanggapi 0 Sirkulasi Tekanan darah + 20 mmHg dari level pra-anestesi 2 Tekanan darah + 20-50 mmHg dari level pra-anestesi 1 Tekanan darah + 50 mmHg dar level pra-anestesi 0 Pernapasan Napas dalam dan dapat batuk 2 20 . Sebagian ahli anestesi tetap memberikan reverse walaupun napas sudah adekuat bagi penderita yang sebelumnya mendapat muscle relaxant. Tabel 2. batuk. Sistem skor digunakan untuk menetukan apakah seorang pasien dapat ditransfer ke ruang rawat inap atau tidak melalui berbagai kriteria. dalam kurun waktu antara tidak sadar sampai sadar. yaitu memberikan obat antikolinesterase. bisa diperintah menarik napas dalam. Sebagian ahli anestesi melakukan ekstubasi setelah penderita sadar. Tetapi ada operasi tertentu ekstubasi dilakukan pada waktu penderita masih teranestesi dalam. Untuk mempercepat pulihnya penderita dari pengaruh muscle relaxant maka dilakukan reverse. Salah satu kriteria yang biasanya digunakan ialah Aldrete Score pada dewasa atau Steward score pada anak-anak sebagaimana yang tertulis pada tabel berikut. menggelengkan kepala dan menggerakkan ekstremitas. Pada penderita yang mendapat balance anestesi maka ekstubasi dilakukan setelah napas penderita adekuat.

menangis 2 Pertahankan jalan napas 1 Perlu bantuan 0 Kesadaran Menangis 2 Bereaksi terhadap rangsangan 1 Tidak bereaksi 0 *Skor >5 menunjukkan kesiapan untuk transfer ke ruang rawat inap E. Dalam dosis kecil (1µg/kgBB.Napas sesak. 13. IV) fentanil memiliki onset dan durasi kerja yang singkat (20-30 menit) dan menimbulkan efek sedasi sedang.5.14 21 . Farmakologi Obat-obatan Anestesi Intravena 1. Dalam dosis besar (50-150µg/kgBB. dan kadang didapatkan kekakuan otot dada. Analgesik narkotik a) Fentanil Fentanil merupakan obat dari golongan opioid yang banyak digunakan dalam anestesi. dangkal atau terbatas 1 Apneu 0 Aktivitas Menggerakkan semua ekstremitas sesuai perintah 2 Bergerak dua ekstremitas 1 Tidak dapat memindahkan ekstremitas 0 *Skor 9 atau 10 menunjukkan kesiapan untuk transfer ke ruang rawat inap Tabel 2. kekuatannya 100 X morfin.Postanesthetic Steward Score Kriteria Skor Pergerakan Gerak bertujuan 2 Gerak tak bertujuan 1 Tidak bergerak 0 Pernapasan Batuk. IV) didapatkan sedasi yang dalam serta penurunan kesadaran.

13.14 Fentanil bekerja pada reseptor spesifik di otak dan medulla spinalis untuk menurunkan rasa nyeri dan respons emosional terhadap nyeri. Setelah pemberian melalui bolus intravena. katekolamin plasma. aldosteron dan kortisol.14 2. metabolit dapat didapatkan di darah dalam 1-2 menit setelah pemberian. ADH. fentanil mendepresi pernafasan bergantung dosis pemberiannya. antikonvulsan. karena itu hanya digunakan dalam pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.15 Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya hampir sama dengan morfin tetapi fraksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali melewatinya. Sistem pernafasan. Midazolam yang merupakan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik. 13. Sistem kardiovaskuler. amnestik. 13. Kardiovaskular cenderung tidak mengalami perubahan signifikan setelah pemberian fentanil. Efek depresi pernafasan berlangsung lebih lama dari efek analgesiknya.14 Efek yang kurang disukai akibat pemberian fentanil adalah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pemberian pelumpuh otot. pelumpuh otot yang bekerja sentral. rennin. Seperti analgesik opioid yang lain. Waktu paruh berkisar antara 3-4 jam dan dapat memanjang hingga 7-8 jam pada beberapa pasien.14 Fentanil dosis 1-3µg/kgBB memiliki efek analgetik yang hanya berlangsung 30 menit. 13. Farmakokinetik fentanil bervariasi pada tiap individu. sedative. Fentanil dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilasi dan hidroksilasi.5. Sisa metabolisme dieksresikan di urin dalam beberapa hari. Afinitas pada reseptor 22 . konsentrasi plasma turun dengan cepat (waktu paruh distribusi sekitar 13 menit). Benzodiazepine bekerja pada reseptor GABAA. namun kadang dalam dosis besar dapat menyebabkan bradikardi yang memerlukan terapi atropin. Sedatif a) Midazolam Midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3. Dosis besar 50-150µg/kgBB digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi dengan kombinasi dengan benzodiazepine dan anestetik inhalasi dosis rendah pada bedah jantung selain itu juga dapat mencegah peningkatan kadar gula.

14 Midazolam memiliki onset yang lebih cepat yaitu 30-60 detik. Midazolam bergantung dari dosisnya juga memiliki efek proteksi dari hipoksia serebral. Midazolam mengalami biotransformasi menjadi hydroxymidazolam yang memiliki potensi 20-30% dari midazolam. 13. Metabolit-metabolit ini diekskresikan melalui urin dan dapat menyebabkan sedasi yang dalam pada pasien dengan gangguan ginjal. gangguan hepar & ginjal. jenis kelamin. kadar midazolam dalam darah turun lebih cepat dibandingkan yang lain karena bersihan hati yang lebih besar. Walaupun tidak mempengaruhi klirens. Midazolam menimbulkan efek amnesia. anti kejang. ras. pada pasien dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol klirens midazolam akan mengalami percepatan Midazolam dipengaruhi oleh obesitas. sehingga pemulihan akan didapatkan lebih lambat pada pasien dengan obesitas.GABAA berurutan seperti berikut lorazepam > midazolam > diazepam. relaksasi otot dan sedasi tanpa efek analgetik. Klirens midazolam tidak dipengaruhi kebiasaan merokok tetapi konsumsi alcohol. Volume distribusi meningkat akibat perpindahan dari plasma ke jaringan adipose.15 Faktor yang mempengaruhi farmakokinetik dari midazolam antara lain usia. Waktu paruh midazolam berkisar antara 2-3 menit. hydroxymidazolam lebih cepat diekskresikan dibanding midazolam. namun waktu paruh menjadi lebih panjang. Rasio bersihan midazolam berkisar antara 6-11 ml/kg/menit. Bergantung dari dosisnya.14. induksi enzim. Reseptor spesifik benzodiazepine akan berikatan pada komponen gamma yang terdapat pada reseptor GABA. pemberian berulang. juga menurunkan kebutuhan oksigen otak dan aliran darah ke otak serta laju metabolism otak. Pada sistem kardiovaskuler perubahan yang mungkin paling jelas adalah penurunan tekanan darah yang ringan akibat penurunan resistensi vaskular 23 . 13. Walaupun terminasi kerja dari obat ini terutama dipengaruhi oleh redistribusi obat dari SSP ke jaringan lain setelah penggunaan untuk anestesi.14 Midazolam bersifat short-lasting berdasarkan metabolism dan bersihan dari plasma. Pada pasien yang sehat. Hasil metabolisme dari benzodiazepines menjadi penting. atau infuse berkelanjutan. 13. hipnotik.

Untuk mendapatkan efek sedasi dosis berulang yang dianjurkan adalah 0. sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka. midazolam menimbulkan penurunan tonus otot .14 Midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. Seperti kebanyakan obat anestesi intravena lainnya. semakin cepat terjadi depresi pernafasan. Bekerja di tingkat supraspinal dan spinal. Midazolam turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. menurunkan frekuensi nafas serta volume tidal.14 3.13. Antikolinergik a) Sulfas atropine Atropin sebagai prototipe antimuskarinik.14 Midazolam digunakan untuk tujuan sedasi sebagai premedikasi.13-0. Waktu pemberian juga mempengaruhi onset depresi pernafasan. Efek ini didapatkan sedikit lebih nyata pada pemberian midazolam Midazolam tidak mempengaruhi mekanisme refleks homeostatik. efek amnesia dan peningkatan ambang batas kejang.15 mg/kgBB dengan dosis ulangan 0.1- 0. Puncak depresi pernafasan setelah pemberian midazolam (0.5 .2 mg/kg) terjadi dalam 3 menit dan berlangsung kurang lebih selama 60-120 menit.2 mg IV prn to 1 mg.sistemik.5-1mg. Dosis untuk induksi yang dianjurkan adalah 0. 13. Opioid dan benzodiazepine secara sinergis memperkuat depresi pernafasan walaupun bekerja melalui mekanisme yang berbeda. Selain itu juga untuk mengurangi kecemasan. Depresi pernafasan setelah pemberian midazolam akan tampak lebih nyata dan berlangsung lebih lama pada pasien PPOK. ataupun setelah operasi. Efek midazolam dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate.05-0. keringat. selama pemberian regional atau anestesi local. Romazicon) 0. untuk keperluan ini benzodiazepine diberikan secara titrasi. Bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva.05mg/kgBB bila diperlukan.13. midazolam juga mendepresi pusat pernafasan. dan 0.1 mcg/kg/menit. semakin cepat obat diberikan. dan lendir di mulut serta menurunkan efek 24 . oleh karena itu hemodinamik relatif stabil.

14 Atropine diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi. menghambat peristaltik usus/lambng sehingga digunakan untuk antispasmodik. Perangsangan respirasi terjadi akibat dilatasi bronkus. gallop rhythm. tidak bisa menelan .parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. midriasis . Walaupun juga memiliki efek sebagai vagolitik dan 25 . Pada anak mudah terjadi keracunan. mulut.5mg. penglihatan kabur. frekuensi jantung berkurang. Dosis lebih 2 mg biasanya hanya digunakan pada keracunan insektisida organofosfat terjadi hambatan N vagus sehingga terjadi takikardia. Pada mata menghambat M constrictor pupilae dan ciliaris memberikan efek midriasis sehingga terjadi fotofobia dan siklplegia. Indikasi khusus antikolinergik sebelum operasi adalah sebagai (1) antisialogogue dan 13 sedasi dan amnesia. atropin merangsang N. diproduksi secret yang berlebihan oleh saluran nafas dan pada bahaya bradikardi intraoperatif. mulut kering.001 mg/kgBB. Memberikan efek kelenjar eksokrin sehingga terjadi hambatan saliva. sukar bicar a dan perasaan haus sekali karena air liur tidak ada.14 Atropin dalam dosis kecil memperlihatkan efek merangsang disusunan saraf pusat dan pada dosis toksik memperlihatkan efek depresi setelah melampaui fase eksitasi yang berlebihan. Proses pembuangan panas akan terganggu. Sediaannya amp 1cc = 0. Pada pencernaan. Kardiovaskular.dosis 0. 13. Pengaruh atropin terhadap jantung bersifat bifasik dengan dosis 0. Vagus sehingga denyut jantung berkurang.13.14 Antikolinergik secara luas digunakan saat anestesi inhalasi. depresi pusat tertentu memberikan efek antitremor dan efek ini berguna sebagai antiparkinson. gejala timbul 15- 20 menit dimulai dengan pusing. yang merupakan kompensasi kulit untuk melepas panas. Pada dosis toksis terjadi dilatasi kapiler pada bagian muka dan leher akibat vasodilatasi.25-0. 13.25 mg. tetapi dalam hal depresi respirasi oleh sebab tertentu. faring dan bronkus. terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi. Anti dotumnya ialah fisotigmin salisilat 2-4mg SK dapat menghilangkan gejala SSP dan efek anhidrosis. misal: dietileter atau ketamin. atropin tidak berguna merangsang respirasi tapi mengurangi sekresi hidung.

Masa paruhnya kira-kira 1. namun tidak disetujui penggunaannya pada preoeratif.13. Aksi vagolitik dari antikolinergik diperoleh melalui blokade efek asetylkolin pada SA node. stimulasi sinus carotis. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3jam setelah penggunaan 150 mg ranitidin oral dan yang terikat protein pasma 15%. Bradikardi bisa terjadi akibat traksi otot ekstraorbital. Antikolinergik telah digunakan secara selektif mengeringkan saluran nafas atas bila diinginkan. Kadar maksimum tercapai setelah 1-1. Metabolisme lintas pertamanya di hepar. Diekskresikan terutama diginjal sisanya pada tinja.14 b) Ranitidin Bioavaibilitas ranitidin yang diberikan secara oral sekitar 50% dan meningkat pada pasien penyakit hati. dan memanjang pada orangtua dan pada pasien penyakit gagal ginjal. Atropine diberikan intravena. Ranitidin juga mengganggu volurme dan kadar pepsin cairan lambung.mengurangi sekresi cairan lambung. Aksi vagolitik ini berguna mencegah refleks bradikardi selama operasi.14 26 .1-0. otot abdomen. Pada pemberian oral obat ini diabsorpsi secara cepat. 4. Anti emetic a) Ondancentron Antagonis 5HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah karena sitostatika.7-3 jam pada orang dewasa.2 mg/KgBB. 13. Dosisnya 0. saat intubasi endotrakeal. 13. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagoniskan reseptor 5-HT yang terdapat pada chemoreceptor zone di area posttrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Antisialogogue sangan penting pada operasi intraoral dan pada pemeriksaan jalan nafas seperti bronkoskopi.14 Ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Sebagai contoh. atau setelah pemberian berulang suksinylkolin. Perangsangan reseptor H2 akan merangsang sekresi asam lambung sehingga pada pemberian ranitidin sekresinya dihambat.5 jam terikat protein plasma sebanyak 70-76% dan wktu paruhnya 3 jam.

Eliminasi propofol sensitif terhadap perubahan aliran darah hepar namun tidak dipengaruhi oleh ikatan protein ataupun aktivitas enzim. Untuk premedikasi biasanya digunakan ranitidin 50-150mg. Propofol diketahui menghambat metabolisme obat oleh sitokrom p450 oleh karena itu dapat menyebabkan perlambatan klirens dan durasi yang memanjang pada pemberian bersama dengan fentanyl. Propofol dengan cepat dimetabolisme di hati melalui konjugasi ke glukuronat dan sulfat untuk menghasilkan senyawa larut dalam air. 5. Obat Induksi Anestesi Intravena a) Propofol Propofol adalah salah satu dari kelompok derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. konsentrasi dalam plasma berkurang dengan cepat dalam 10 menit pertama (waktu paruh 1-3 menit) kemudian diikuti bersihan lebih lambat dalam 3-4 jam (waktu paruh 20-30 menit). Kurang dari 1% propofol diekskresikan tidak berubah dalam urin.14 Dosis induksi cepat menimbulkan sedasi (30-45 detik) dengan durasi berkisar antara 20-75 menit tergantung dosis dan redistribusi dari sistem saraf pusat.15 Dosis induksi menyebabkan pasien kehilangan kesadaran dengan cepat akibat ambilan obat lipofilik yang cepat oleh SSP. (14) Sebagian besar propofol terikat dengan albumin (96-97%). Setelah pemberian bolus intravena. Kedua fase ini menunjukkan distribusi dari plasma dan ambilan oleh jaringan yang cepat. 13.15 Metabolisme terjadi di hepar melalui konjugasi oleh konjugasi oleh glukoronida dan sulfat untuk membentuk metabolit inaktif yang larut air yang kemudian diekskresi melalui urin. dan hanya 2% diekskresikan dalam tinja. Propofol dikemas dalam cairan emulsi berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg).14. Pada pemberian dosis 27 . tanpa disetai efek analgetik. yang diekskresikan oleh ginjal. dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi. alfentanil dan propanolol. Anatagonis reseptor H2 satu kali sehari pada malam hari diberikan untuk mengatasi gejala akut tukak lambung.

Namun penurunan tekanan darah biasanya tidak disertai peningkatan denyut nadi. Untuk pemeliharaan dosis yang dianjurkan pada pasien lebih dari 3 tahun dan kurang dari 55 tahun adalah 0. Umumnya berlangsung selama 30 detik.15 mg/kgBB sebagai dosis inisial dengan dosis pemeliharaan yang dianjurkan pada pasien lebih dari 3 tahun dan kurang dari 55 tahun adalah 0. Propofol dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke otak dan konsumsi oksigen otak sehingga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%.5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun.14 28 .02-0. Pernafasan spontan (dibanding nafas kendali) serta pemberian drip melalui infus (dibandingkan dengan pemberian melalui bolus) mengurangi depresi jantung.1 mg/menit/kgBB. 14 Dosis yang dianjurkan untuk induksi pada pasien lebih dari 3 tahun dan kurang dari 55 tahun adalah 2-2.5 mg/kgBB.15 Apnoe paling banyak didapatkan pada pemberian propofol dibanding obat intravena lainnya. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi tidak sehebat thiopental. pasien lemah atau dengan ASA III/IV: 0.1-0.06 mg/menit/kgBB. Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal. pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun.5 mg/kgBB dan untuk pasien lebih dari 55 tahun. pasien lemah atau dengan ASA III/IV: 0. Efek ini biasanya bersifat sementara namun dapat memanjang pada penggunaan dosis yang melebihi dari rekomendasi atau saat digunakan bersamaan dengan respiratory depressants. 14. Hal ini disebabkan oleh efek dari propofol yang menurunkan resistensi vaskular sistemik sebanyak 30%.2 mg/menit/kgBB dan untuk pasien lebih dari 55 tahun. 14. namun dapat memanjang dengan pemberian opioid sebagai premedikasi atau sebelum induksi dengan propofol.13.14 Dosis yang dianjurkan yang dapat menimbulkan sedasi adalah 0.05-0.1-0. Sedangkan usia berbanding lurus dengan efek depresi jantung. pasien lemah atau dengan ASA III/IV: 1-1.075 mg/menit/kgBB dan untuk pasien lebih dari 55 tahun.induksi (2mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.15 Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum.15 Induksi bolus 2-2.025-0.

pasca anesthesia dapat menimbulkan mual muntah. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino and Carsen pada tahun 1965.14. nyeri kepala. hasil dalam pemulihan secara signifikan lebih cepat dan pengembalian sebelumnya fungsi psikomotor dibandingkan dengan thiopental atau methohexital.15 Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri. hipersalivasi. pandangan kabur dan mimpi buruk. bila digunakan untuk induksi anestesi dalam prosedur singkat.14. misalnya: atropin. 29 . mungkin karena sifat antiemetik propofol. terlepas dari anestesi yang digunakan untuk pemeliharaan anestesi.16 Blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik. sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. Propofol. sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2mg/kgBB intravena. Efek samping eksitatorik seperti myoclonus.14 Onset kerja ketamin pada pemberian intravena lebih cepat dibandingkan pemberian intramuskular. Kejadian mual dan muntah saat propofol digunakan untuk induksi juga nyata kurang dari setelah penggunaan anestesi IV lainnya. Bradikardi serta hipotensi kadang didapatkan setelah penyuntikan propofol. Insidens nyeri lebih sedikit didapatkan pada penyuntikan di vena yang lebih besar di fossa antecubiti. Resiko konvulsi dan onset yang melambat ditemujan pada pemberian propofol pada pasien epilepsi. namun dapat diatasi dengan penyuntikkan obat antimuskarinik. opisthotonus serta konvulsi kadang dihubungkan dengan pemberian propofol dan dapat terjadi pada masa pemulihan. hipertensi. 13 Ketamin kurang digemari untuk induksi anesthesia karena sering menimbulkan takikardi. Onset pada pemberian intravena adalah 30 detik sedangkan dengan pemberian intramuskular membutuhkan waktu 3-4 menit.13. . sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.13 Propofol mendukung perkembangan bakteri.15 b) Ketamin Ketamin adalah suatu “rapid acting non-barbiturate general anesthetic”.16 Biasanya terjadi saat penyuntikan dilakukan di dorsum Palmaris. 15.

yang kemudian mengalami konjugasi oleh glukoronida menjadi senyawa larut air untuk selanjutnya diekskresikan melalui urin. Selain itu. Kontak penuh dengan lingkungan dapat bervariasi dari beberapa menit setelah permulaan tanda-tanda sadar sampai 1 jam. Sering mengakibatkan mimpi buruk. dilatasi pupil dan nistagmus. tidak terkendali.15 Ketamine memiliki efek analgetik yang kuat akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) disertai anestesia disosiasi. gelisah.14 30 . Efek ini dapat dicegah dengan pemberian premedikasi opioid. konsumsi oksigen otak. Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi.14 Tekanan darah akan naik baik sistolik maupun diastolik. seperti gerakan mengunyah. tremor dan kejang.13. Pada pasien yang diberikan ketamin juga mengalami amnesia anterograde. Kenaikan rata-rata antara 20-25% dari tekanan darah semula mencapai maksimum beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian. halusinasi dan menyebabkan gaduh.13. ketamin menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. 13. menelan. 13. Efek ini disebabkan adanya aktivitas saraf simpatis yang meningkat dan depresi baroreseptor. disorientasi tempat dan waktu. hiosine. dan tekanan intrakranial. Denyut jantung juga meningkat. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance).14 Pulih sadar kira-kira tercapai dalam 10-15 menit tetapi sulit menentukan saatnya yang tepat seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya.14 Metabolisme terjadi di hepar dengan bantuan sitokrom P450 di reticulum endoplasma halus menjadi norketamine yang masih memiliki efek hipnotis namun 30% lebih lemah dibanding ketamine. Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan.tetapi durasi kerja juga didapatkan lebih singkat pada pemberian intravena (5-10 menit) dibandingkan pemberian intramuskular (12-25 menit). Namun aritmia jarang terjadi.

6. 2.1mg/kgBB intravena dan untuk mengurangi salvias dapat diberikan sulfas atropine 0. Menurut Mace. 13. 7. Di masa pemulihan pada 30% pasien didapatkan mimpi buruk sampai halusinasi visual yang kadang berlanjut hingga 24 jam pasca pemberian.5 mg/kgBB.) tindakan ortopedi. misalnya reposisi. 4.) untuk tindakan operasi kecil.) pasien dengan decompensatio cordis.01mg/kgBB.16 Ketamin dipakai baik sebagai obat tunggal maupun sebagai induksi pada anestesi umum : 1. 0.15 Untuk sedasi dan analgesik dosis yang dianjurkan adalah 0.15-0. Penggunaan ketamin juga harus hati-hati pada pasien dengan riwayat kelainan jiwa & operasi-operasi pada daerah faring karena reflex masih baik. sehingga baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. 5. kecuali dosis terlalu besar dan adanya obat-obat depressan sebagai premedikasi.8 mg/kgBB intravena dan untuk mencegah nyeri dosis yang dianjurkan adalah 0. 13. Depresi pernafasan kecil sekali dan hanya sementara.) Pasien dengan riwayat CVD. sedangkan untuk anak-anak terdapat banyak rekomendasi.14 Dosis yang dianjurkan untuk induksi pada pasien dewasa adalah 1-4mg/kgBB atau 1-2mg/kgBB dengan lama kerja 15-20 menit.14 Ketamin tidak dianjurkan untuk digunakan pada: 1.) pasien asma.) untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf atau radiologi (radiografi).5mg/kgBB/menit. 3. misalnya pada koreksi jaringan sikatriks daerah leher.) untuk prosedur dimana pengendalian jalan nafas sulit. Namun 31 .) pada pasien dengan resiko tinggi karena ketamin yang tidak mendepresi fungsi vital. sedangkan melalui infus dengan kecepatan 0.2-0.) Pasien hipertensi dengan tekanan darah sistolik 160mmHg dan diastolic 100mmHg. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkus dan bersifat antagonis terhadap efek konstriksi bronkus oleh histamin. Dengan dosis tambahan setengah dari dosis awal sesuai kebutuhan. 3. et al (2004) dosis induksi adalah 1-2 mg/kgBB sedangkan menurut Harriet Lane. 2.15 Ketamin dapat diberikan bersama dengan diazepam atau midazolam dengan dosis 0.25 mg/kgBB intravena.) di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.25-0.

5% hiperbarik dengan dosis 2. Pilihan anestesi disesuaikan dengan kondisi pasien dan ketersediaan sumber daya. Obat-obatan seperti fentanil. Anestesi umum intravena dan anestesi inhalasi sama-sama dapat digunakan untuk menurunkan kontraktilitas serviks uterus. midazolam dan ketamin dapat diberikan secara titrasi secara hati-hati untuk mencegah terjadinya depresi pernapasan dan aspirasi paru. Induksi dilakukan setelah pasien mendapat preoksigenasi yang cukup. Anestesi spinal dapat mencegah risiko-risiko yang terjadi pada anestesi umum. etomidat atau ketamin lebih disarankan sebagai obat induksi daripada propofol atau thiopental.efek samping ini dapat dihindari dengan pemberian opioid atau benzodiazepine sebagai premedikasi.4 Anestesi spinal juga dapat digunakan bila status hemodinamik pasien baik. Bupivakain 0. Anestesi umum digunakan terutama pada pasien dengan pendarahan hebat.5 ml dapat digunakan untuk blokade saraf setingkat T6.14 F. Anestesi pada Manual Plasenta Hingga saat ini tidak ada teknik khusus yang disarankan digunakan pada prosedur manual plasenta. Hipotensi yang terjadi lebih mungkin diakibatkan kehilangan darah dibandingkan blok saraf tinggi kecuali bila terbukti sebaliknya.13.0-2. .4 BAB III PENYAJIAN KASUS A. Status hemodinamik pasien selama anestesi harus dimonitor secara ketat. Identitas Pasien 32 . Apabila terjadi syok.

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan bidan yang merujuk pada tanggal 13 Oktober 2015. 3. Injeksi oksitosin 2 ampul IM dan manual plasenta telah dilakukan 2 kali oleh bidan namun plasenta tidak berhasil dilakukan. Anak lahir pukul 22.45 WIB tanggal 12 Oktober 2015. Persalinan normal. pukul 02. R Usia : 34 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Dusun Jongkong Baru Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk rumah sakit : 13 Oktober 2015 Tanggal operasi : 13 Oktober 2015 Tanggal keluar rumah sakit : 15 Oktober 2015 B. Namun pada persalinan pertama plasenta agak lama keluar (+ 25 menit). Ari-ari belum keluar kurang lebih 4 jam post partus. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat hipertensi disangkal  Riwayat diabetes mellitus disangkal 33 . Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan pasien rujukan dari bidan. Nyeri perut seperti diremas-remas. Nama : Ny. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan ari-ari belum keluar 2. Riwayat persalinan G3P3A0. Usia kehamilan 39 minggu. Sekarang pasien mengeluhkan nyeri perut. Pemeriksaan Pra Anestesi 1. Telah dilahirkan bayi laki-laki dengan panjang badan dan berat badan belum diukur. Persalinan pertama dilakukan dengan dukun beranak dan terjadi secara normal sedangkan persalinan kedua dilakukan oleh bidan dan dilakukan secara normal. Bayi langsung menangis dan kulit bayi kemerahan.45 WIB.

Perfusi : merah kering hangat.  Riwayat asma disangkal  Riwayat gangguan pembekuan darah disangkal  Riwayat sectio caesaria disangkal  Riwayat operasi dan anestesi disangkal 4. suara napas dasar vesikuler (+/+).30 WIB 12 Oktober 2015 Environment : merokok (-). AMPLE: Alergic : Obat (-). isi cukup . defans muskular (-) f) Bone ROM bebas aktif. wheezing (-/-) b) Blood . RR 24 kali/menit. Pemeriksaan Fisik a) Breath (B1) Jalan napas bebas. alkohol (-) 5. tidak memakai gigi palsu. reguler. teraba kuat. makanan (-) Medication : Oksitosin. Nadi : 92x/menit. GCS 15. Mallampati 4.30 WIB 12 Oktober 2015. rhonki (-/-). E4V5M6 d) Bladder Tidak ada keluhan BAK. CRT: <2” . minum terakhir pukul 23. g) Suhu badan 34 . tidak teraba vesica urinaria e) Bowel Bising usus tidak terdengar. pembukaan mulut 3 jari. Terdapat sedikit pendarahan per vaginam c) Brain . Cefoperazone Past Illness : Tidak ada Last Meal : Makan terakhir pukul 14. nyeri tekan (+). TD : 120/80 mmHg .

10 9. Rencana Operasi a) Operator : dr. Jumlah trombosit = 213. Diagnosis Pra Bedah Retensio plasenta 8. 37. Hematokrit = 30 % . Pemeriksaan Penunjang a. Pkl 08.900/mm3 . Hematologi . Jumlah eritrosit = 3. OG b) Jenis Pembedahan : Manual Plasenta c) Waktu Pembedahan : 13 Oktober 2015. Informed consent . Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi .2 0C h) Pemeriksaan Vaginal Toucher – Ostium uteri mulai menutup – Handscoon: Darah (+) 6. Tri Wahyudi.000/mm3 . Jumlah leukosit = 23. Waktu pembekuan= 6’30” .48/juta . Waktu pendarahan= 3’30” 7. Rencana Anestesi a) Anestesi : Anestesi umum disosiatif b) Status PS ASA : PS ASA 2. Sp. Infus dengan cairan Ringer Dextrose 40 tetes/menit  Perhitungan cairan Kebutuhan cairan pengganti puasa = 2 cc/kgBB x BBx lama puasa = 2 x 60 x 6 35 . elektif c) Persiapan operasi : . Hemoglobin = 13.2 gr% .

monitor. suction. b) Mempersiapkan obat-obatan resusitasi seperti epinephrin 1mg/cc. efedrin 50 mg/cc. spuit 10 cc. spuit 5 cc. laringoskop.25 mg/cc. propofol 10mg/cc. bag valve mask. Ringer Laktat. serta obat untuk kontrol perdarahan seperti asam traneksamat 100mg/cc 3. obat antiemetik seperti ondansetron 2mg/cc. atrakurium besilat 10mg/cc. persetujuan operasi. Tatalaksana Anestesi 1. Persiapan Alat dan Obat Anestesi a) Mempersiapkan alat dan bahan berupa mesin anestesi. oro/nasopharyngeal airway. masker. stetoskop. oksigen.5 kolf : 115. dan sulfas atropin 0.5 kolf jumla h kebutu h an cairan pengganti puasa x jenis infus tpm= lama puasa x 60 720 x 20 tpm= 6 x 60 = 40 tpm Hitung jenis cairan Kebutuhan Na per hari = 2 – 4 mEq/kgBB = 2 – 4 x 60= 120 – 240 mEq/hari Jenis cairan : Ringer Dekstrose (RD) 1. tramadol 50mg/cc dan dexametason 5mg/cc. obat untuk persiapan anestesi umum seperti midazolam 5 mg/cc. dan lama puasa 6 jam b) Pastikan pasien telah terpasang infus. fentanyl 50µg/cc. pulse oxymetry. Persiapan Pasien di Ruang Persiapan a) Pemeriksaan kembali : identitas pasien. plester. = 720 cc = 1. Prosedur anestesi umum Prosedur anestesi dilanjutkan dengan urutan tindakan sebagai berikut: 36 . NaCl 0. face mask. dan PRC. selang endotrakea. dan obat pengontrol nyeri seperti ketorolac 30mg/cc. lidocain 20mg/cc.5 mEq C.9%. meminta pasien memakai pakaian operasi dan mengajak pasien untuk berdoa sebelum operasi 2. ketamin 50mg/cc.5 kolf Na RD: 147 mEq/literà 1. handscoon steril.

05 mg 08. saturasi oksigen dan status hemodinamik pasien selama prosedur g) Apabila prosedur telah selesai berikan antiemetik yakni ondansetron dan antinyeri yakni ketorolak h) Segera sadarkan pasien dan nilai Aldrete score.06 Pasien diberikan fentanil IV bolus 0. d) Jaga jalan napas dengan chin lift.a) Premedikasi dengan sulfas atropine 0. fentanyl 50 µg dan midazolam 5 mg secara IV. 4. e) Propofol dan ketamin dapat diulang lagi dengan 1/2 . Proses operasi Jam Tindakan Dosis 08.1. f) Monitor jalan napas.10 Prosedur manual plasenta dimulai 08.23 Pasien diberikan sulfas atropine IV bolus 0.00 Pasien dipasang infus Ringer Laktat 500 ml 08.08 Pasien diberikan ketamin IV bolus 50 mg 08.07 Pasien diberikan midazolam IV bolus 5 mg 08.25 mg 08. Proses Jalannya Operasi dan Medikasi Tabel 3.09 Pasien diberikan Propofol IV bolus 100 mg 08.15 Pasien diberikan Propofol IV bolus 60 mg 08. c) Oksigenasi pasien dengan kanul sebanyak 4 lpm.24 Pasien diberikan Ondansetron IV bolus 8 mg 08.25 Pasien diberikan Ketorolak IV bolus 30 mg 5.25 mg 08. b) Induksi dengan propofol 100 mg dan ketamin 50 mg diinjeksikan secara IV.1/3 dosis awal yaitu apabila pasien mulai sadar atau menunjukkan respon nyeri. Monitoring Selama Anestesi 37 .22 Prosedur manual plasenta selesai 08.25 mg.05 Pasien diberikan sulfas atropine IV bolus 0.

catat produksi urin c) Kristaloid 35 tpm d) Puasa hingga motorik pasien mulai berfungsi dengan baik.05 120/80 69 98 08.15 130/80 74 98 08.1  Keluar darah TD: 110/70 mmHg Post op  Tirah baring 24 (14/10/2015 bercak per Nadi: 76x/menit manual jam ) vaginam Napas:20 x/menit plasenta  RD 35 tpm  Mual muntah (-) Suhu: 36.c  Cek Hb Post op  Nyeri (-) VAS 12345678910 retensio  Kontrol tanda  BAK (+) Abdomen: BU 6 plasenta vital 38 . Tatalaksana Post Operasi Hari S O A P Ke. Monitoring Durante Op Jam Tensi Nadi SaO2 08.25 130/80 75 99 6.00 120/80 64 99 08. pasien dibolehkan minum air sedikit demi sedikit sampai bising usus (+) normal.50C e.2. bila bising usus (+) dapat diberikan makanan lunak. tirah baring 24 jam b) Kontrol tanda-tanda vital. Instruksi Post OP di Ruangan a) Posisi terlentang. Tabel 3. D.10 130/80 69 99 08.20 130/80 76 99 08.

Pasien ini mengalami 39 .125 mg PO Ronkhi (-/-). Nyeri tekan (H+2) pulang (-) Toraks: suara napas vesikuler (+/+). wheezing (-/-) BAB IV PEMBAHASAN A. Nyeri tekan (H+1)  Amoksisillin 3 x (-) 500 mg PO Toraks: suara napas  Metilergometrin 3 vesikuler (+/+). Pasien datang dengan keluhan plasenta belum keluar kurang lebih 4 jam post partus. Ronkhi (-/-).  ASI keluar x/menit. wheezing (-/-) Ke.125 mg PO Abdomen: BU 10 plasenta  Pasien boleh x/menit. x 0.40C e.c  Metilergometrin 3 VAS 12345678910 retensio x 0. Pre-Operatif Pasien merupakan pasien rujukan bidan.2  Keluar darah TD: 130/80 mmHg Post op  RD 35 tpm (15/10/2015 bercak pervaginam Nadi: 72x/menit manual  Amoksisillin 3 x )  Mual muntah (-) Napas:24 x/menit plasenta 500 mg PO  Nyeri (-) Suhu: 36.

serta induksi persalinan. 40 . Pada pemeriksaan vaginal toucher juga ditemukan rembesan darah namun perdarahan tidak aktif terjadi. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut seperti diremas-remas menunjukkan bahwa uterus berkontraksi kuat. Perlengketan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua terganggu. Sehingga manual plasenta tidak mungkin dilakukan tanpa merelaksasikan otot terutama di ostium uteri. Namun pada pemeriksaan tanda-tanda vital pasien belum menunjukkan tanda- tanda syok. akral hangat dan merah dan kesadaran compos mentis menunjukkan pasien masih berada dalam kelas I klasifikasi syok hemoragik dimana kehilangan darah pada pasien masih <15%. di atas jaringan parut SC atau insisi uterus lainnya.retensio plasenta karena plasenta belum lahir 30 menit sesudah anak lahir. denyut nadi 92 kali/menit. atau setelah kuretase uterus dan multiparitas. kelahiran preterm. Pada pemeriksaan fisik vaginal toucher. Tekanan darah 120/80 mmHg. Pada pasien ini yang merupakan faktor risiko terjadinya retensio plasenta ialah multiparitas. Pada retensio plasenta yang dikhawatirkan ialah terjadinya perdarahan hebat. Keadaan-keadaan tersebut mencakup implantasi di segmen bawah rahim (plasenta previa). ostium uteri mulai menutup mengakibatkan plasenta tidak bisa dikeluarkan.

perdarahan banyak pada kala III yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase. Juga kalau perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbekken. Tatalaksana pada retensio plasenta adalah manual plasenta. Sebelum dilakukan manual plasenta. suspek ruptur uterus. Indikasi manual plasenta meliputi retensio plasenta. Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan terhadap pasien. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan status fisik ASA & risiko anestesi. meskipun kala III belum lewat setengah jam. brain. maka tidak akan menimbulkan perdarahan. dan retensio sisa plasenta. pasien menyangkal adanya riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi. Pemeriksaan 41 . diabetes mellitus. dilakukan pemeriksaan pre-op yang meliputi anamnesa. Pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat operasi dan anestesi sebelumnya. bladder dan bone. Pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan pada pasien yakni pemeriksaan darah/hematologi dan pemeriksaan bleeding time dan clotting time. blood. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. maka tak boleh menunggu. sepanjang plasenta belum terlepas. karena itu keduanya harus dikosongkan. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat dan mengaku tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan rutin. kecuali aspek bowel dimana abdomen teraba keras dan terdapat nyeri tekan akibat kontraksi uterus yang kuat akibat pemberian oksitosin 2 ampul IM saat ditangani bidan sebelumnya. didapatkan hasil dalam batas normal pada hampir semua aspek meliputi breath. sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan secara manual dan diberikan uterus tonika. Manual plasenta harus dilakukan sesuai indikasi dan oleh operator berpengalaman. Pada retensio plasenta. Manual plasenta adalah tindakan invasif sehingga memerlukan anestesia. gangguan pembekuan darah dan penyakit jantung. Bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan postpartum. sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan. asma.

dan sulfas atropin 0. masker. propofol 10mg/cc. suction.25 mg/cc. Leukositosis menunjukkan adanya peradangan akibat infeksi yang berdasarkan hasil pemeriksaan fisik kemungkinan besar terjadi pada rahim (endometritis). monitor. Hingga saat ini tidak ada teknik khusus yang disarankan digunakan pada prosedur manual plasenta. dan obat pengontrol nyeri seperti ketorolac 42 . Alat dan bahan berupa mesin anestesi. plester.penunjang menunjukkan adanya leukositosis dimana jumlah leukosit pasien berjumlah 23. bag valve mask. Anestesi umum intravena dipilih untuk menghindari terjadinya hipotensi yang biasanya terjadi pada pasien dengan anestesi spinal. Pada kasus ini anestesi yang dipilih ialah anestesi umum intravena. Obat induksi yang dapat dipilih ialah ketamin. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka pasien masuk dalam klasifikasi ASA 2 karena pasien mengalami gangguan sistemik ringan-sedang yakni leukositosis. efedrin 50 mg/cc. handscoon steril. oropharyngeal airway. Sehingga diharapkan setelah pemberian anestesi umum intravena maka ostium uteri akan terbuka dan tangan operator dapat masuk ke dalam uterus dan melakukan manual plasenta. ketamin 50mg/cc. laringoskop. B. obat untuk persiapan anestesi umum seperti midazolam 5 mg/cc. spuit 5 cc. midazolam dan ketamin dapat diberikan secara titrasi secara hati-hati untuk mencegah terjadinya depresi pernapasan dan aspirasi paru. Durante-Operatif Pertama-tama alat dan bahan dipersiapkan untuk mengantisipasi berbagai kondisi saat anestesi dilakukan. Dari anamnesis. dan PRC. Sedangkan obat antara lain obat-obatan resusitasi seperti epinephrin 1mg/cc. Ringer Laktat. pulse oxymetry. selang endotrakea. Anestesi umum intravena juga dipilih karena dapat menurunkan kontraktilitas ostium uteri. Sebelum dilakukan anestesi pasien dipuasakan terlebih dahulu 6 jam sebelum operasi untuk mencegah terjadinya regurgitasi lambung dan aspirasi saat dilakukan anestesi umum. fentanyl 50µg/cc. face mask. Pilihan anestesi disesuaikan dengan kondisi pasien dan ketersediaan sumber daya. oksigen. atrakurium besilat 10mg/cc. Obat-obatan seperti fentanil.9%. lidocain 20mg/cc. spuit 10 cc. stetoskop. propofol atau midazolam. NaCl 0.900 sel/mm3.

005 mg/kgBB sehingga dosis yang diberikan pada pasien ini sudah tepat.0. serta obat untuk kontrol perdarahan seperti asam traneksamat 100mg/cc Pasien diposisikan litotomi dan dapat diberikan obat pramedikasi berupa fentanyl 50 µg sebagai agen analgetik. Midazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin yang terdapat di berbagai area di otak seperti di medulla spinalis.07.30mg/cc. Dosis pemberian propofol adalah sebanyak 2-2.5 mg/kgBB dan ketamin sebanyak 1-2 mg/kgBB. obat antiemetik seperti ondansetron 2mg/cc. Midazolam diindikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi.25 mg. tramadol 50mg/cc dan dexametason 5mg/cc. basal sedation sebelum tindakan diagnostic atau pembedahan yang dilakukan di bawah anestesi lokal serta induksi dan pemeliharaan selama anestesi.5 menit setelah pemberian intra vena bila sebelumnya diberikan premedikasi obat narkotika dan 2-2. hypnosis dan relaksasi otot maka maka sebagai induksi anestesi intravena diberikan propofol 100 mg dan ketamin 50 mg. Efek induksi terjadi sekitar 1. mengurangi motilitas usus. dan melawan efek depresi narkotik terhadap pusat napas. Dosis pemberian midazolam adalah 0. batang otak. sulfas atropin 0. Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Pemberian pramedikasi juga diperlukan untuk menunjang terjadinya trias anestesi. Pemberian sulfas atropin bertujuan untuk menekan/menghambat aktivitas kholinergik atau parasimpatis yaitu untuk mengurangi sekresi kelenjar: saliva. saluran cerna dan saluran napas. Dosis pemberian sulfas atropin adalah 0.1 mg/kgBB sehingga pasien ini membutuhkan midazolam sebanyak 5 mg untuk mencapai efek sedasi. serebelum sistem limbik serta korteks serebri. mencegah spasme laring dan bronkus. Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. oleh karena itu dosis yang diberikan pada pasien ini sudah tepat. Midazolam selain 43 .5 menit tanpa premedikasi narkotika sebelumnya. dan midazolam sebagai obat sedativa. mencegah bradikardi. Propofol memiliki efek sedasi sedangkan ketamin memiliki efek analgesia sangat kuat akan tetapi efek hipnotiknya kurang. Untuk mencapai trias anestesi yaitu analgesia.

800) = 1210 mL – 1610 mL cairan kristaloid e. Defisit cairan karena puasa 6 jam adalah = 2 x 60 x 6 = 720 mL b. d. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan. mempertahankan batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. mengganti perdarahan yang terjadi. pasien diberikan cairan pengganti puasa Ringer Dextrose 40 tpm makro sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan pengganti puasa dan kebutuhan Na per hari pasien. Cairan yang sudah diberikan 44 . ke luar tubuh). Kebutuhan cairan total (defisit cairan karena puasa + kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan kristaloid) = 720 + 90 + (400 . mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan. dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga (ke rongga peritoneum. Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara.bermanfaat sebagai amnesia dan antianxietas juga bermanfaat untuk merelaksasi otot-otot polos di tingkat spinal sehingga bermanfaat dalam relaksasi otot di ostium uteri. Selama puasa. Sehingga pramedikasi dapat menurunkan dosis agen induksi melalui efek sinergitas sehingga efek samping obat dapat dikurangi. Pemberian fentanil berfungsi sebagai efek analgesi memperkuat efek analgesi ketamin. Perdarahan yang terjadi kira-kira 200 mL EBV = 65 mL x 60 = 3900 mL Darah yang hilang = 200/3900 x 100% = 5 % EBV : 10% EBV pertama = 5% EBV : 2-4 mL = 200 mL : 400 mL – 800 mL kristaloid Sehingga perdarahan sebanyak 200 cc yang terjadi saat operasi harus digantikan dengan cairan berupa 400-800 ml kristaloid. Kebutuhan cairan selama operasi ringan selama 15 menit = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan stress operasi ringan) = (2 mL x 60 x 1/4) + (4 mL x 60 x 1/4) = 30 + 60 = 90 mL c. Selama pembedahan terapi cairan yang harus diberikan sebanyak: a. Pembedahan dengan anastesia memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan. mengganti.

kebutuhan cairan kristaloid pra operasi dan saat operasi pasien sudah terpenuhi. Selama prosedur. nadi. Pemberian cairan dilanjutkan dengan memberikan kebutuhan cairan per hari pasca operasi sebanyak = 60 x (40-50 ml/kgBB/ hari) = 2400 ml – 3000 ml (5 kolf) jumla h kebutu h an cairan per hari x jenis infus tpm= 24 jam x 60 2500 x 20 tpm= 24 x 60 = 35 tpm Hitung jenis cairan Kebutuhan Na per hari = 2 – 4 mEq/kgBB = 2 – 4 x 60= 120 – 240 mEq Kebutuhan kalori per hari= 20-30 kcal/kgBB= 20-30 x 60= 1200. Defisit cairan = Pada pasien ini. dan saturasi oksigen dilakukan setiap 5 menit.  Pra anestesi = 1000 mL kristaloid  Saat operasi = 500 mL kristaloid f. 45 . tanda-tanda vital pasien stabil menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi teranestesi dengan baik/ cukup dan status hemodinamik pasien baik.1800 kcal Jenis cairan : 2 kolf Ringer Dextrose + 3 kolf Dextrose 5% 2 kolf RD à Na = 147 mEq Cal = 25mg x 4 kcal/mg x 2 = 200 kcal 3 kolf D5 à Cal = 25 mg 4 kcal/mg x 3 = 300 kcal Monitoring terhadap tekanan darah.

pasien diberikan agen antiemetik berupa ondansetron 8mg untuk mengurangi kejadian mual dan muntah post operatif. respirasi dan kardiovaskuler. Perincian skor Aldrete pasien ini adalah sebagai berikut: a) Saturasi oksigen Saturasi oksigen 99% yang berarti nilai 2 b) Kesadaran Kesadaran bernilai 1 yaitu pasien bangun ketika dipanggil. Pasien dapat dipindahkan ke bangsal bila skor total 9 atau 10. aktivitas. Pasien ini mendapat nilai 9 yang berarti pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan. sebagai agen analgetik.5-1 mg/kgBB) sebanyak 30 mg. saturasi oksigen. Segera dinilai tingkat pulih-sadarnya menggunakan Aldrette score. Post Operatif Setelah operasi selesai. 46 . Penilaian tersebut mencakup penilaian terhadap kesadaran. Sesaat sebelum operasi selesai. Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal anti- inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin. C. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi. Pasien juga diberikan ketorolac (dosis 0. dengan durasi kerja 6 – 8 jam. c) Pernafasan Bernafas dalam dan teratur bernilai 2 d) Sirkulasi Sirkulasi bernilai 2 berarti tekanan darah ± 20 mmHg dari tekanan darah pre anestesi e) Motorik Aktivitas bernilai 2 yaitu ektremitas atas dan bawah dapat digerakkan dengan bebas. idealnya pasien segera dirawat dan dipindahkan ke ruang recovery room.

47 . usia kehamilan saat persalinan 39 minggu dilakukan manual plasenta dengan anestesi umum intravena. fentanil untuk analgesi dan atropine untuk mengurangi sekresi jalan napas. Premedikasi yang diberikan adalah midazolam untuk memberikan efek sedasi. G3P3A0. pasien dengan keluhan ari-ari belum keluar + 4 jam SMRS. BAB 5 KESIMPULAN Pada kasus ini. Induksi anestesi dilakukan dengan propofol dan ketamin.

2012. DeCherney AH. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan Ketiga.php? title=Placenta_Development 7. 2001. Washington DC: American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Nathan L. U. Placenta Accreta. National Library of Medicine from African Health Sciences Makerere Medical School. Data dan Informasi.S. USA: National Center for Biotechnology Information. Curren. Diakses pada tanggal 14 Oktober 2015 dari http://www. Pernoll ML. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2001. Benson & Pernonoll’s Handbook of Obstetrics & Gynecology Tenth Edition.edu. Anonim. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Korejo RK. 36(4): 11-14 4. Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. 2003. Prawirohardjo S. 2013.acog. Weeks AD.au/embryology/index. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Diakses pada tanggal 14 Oktober 2015 dari http://php. UNSW Embryology.unsw. Ninth Edition. 106:843– 63 5. Buku Acuan Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar: Retensio Plasenta. Rawal Medical Journal 2011.aspx 48 . The Retained Placenta.org/Resources%20And %20Publications/Committee%20Opinions/Committee%20on%20Obstetric %20Practice/Placenta%20Accreta. Placental Development. Committee Opinion. New York: McGraw-Hill. California: The McGraw-Hill Companies. 3. 10.med. 2011 2. Memon SR. 8. Anesthesiology 2007. Inc. 6. 2010. Hill M. 9. Talpur NN. Outcome of Patients Presenting With Retained Placenta. Kemenkes RI.DAFTAR PUSTAKA 1.

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. 2010. 49 . Calvey. al.medskills.php/wiki/en/body/birth/common %20complications/retained%20placentae/ 13. 2012 14. http://www. Suryadi. Kartini A.eu/index. Elseveir. et. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Blackwell Publishing. Norton. 2008 15. Miller’s anesthesia. Balai Penerbit FKUI Jakarta. Singapore: Sapiens Publishing. Fifth edition. Dachlan. Management and Surgical Intervention : Placental Abnormalities. tahun 2012. 2010. cetak ulang dengan tambahan. Petunjuk Praktis Anestesiologi. 16. Ruswan. A Textbook of Postpartum Hemorrhage A Comprehensive Guide to Evaluation. Latief. Said A.11. Miller. Williams. et al. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. Ronald D. B-Lynch C. Dewoto HR. M. 2006.php/wiki/en/body/birth/common %20complications/retained%20placentae/ 12. Norman. http://www. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.medskills. MD.eu/index.