VISUM ET REPERTUM

No____ /VER/RSBK/__ /20__

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, dr. ____________________________________, dokter pada
RUMAH SAKIT BHAKTI KASIH atas permintaan dari Kepolisian Sektor ______________.dengan
surat No.Pol :_____________________ tertanggal ____ pukul ___ bertempat di RUMAH SAKIT BHAKTI
KASIH POLEWALI kami telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis
_______________. yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : _____________________________________
Tempat/tgl.lahir : _____________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________
Warganegara : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Alamat : _____________________________________

Hasil pemeriksaan :
1. Keadaan umum : _____________________________________
2. Luka-luka / cedera : _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. Penunjang : _____________________________________
4. Tindakan : _____________________________________
5. Perawatan : _____________________________________

Kesimpulan :
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan kedokteran saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Polewali, _____________________

Dokter pemeriksa

dr. __________________________