ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M.

R DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRAKTUR
DISTAL RADIUS DEXTRA DIRUANG PERAWATAN PENYAKIT BEDAH ( MAWAR )
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn.M.R
Umur : 16 th
Jenis Kelamin : laki - laki
Status Perkawinan : belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pelajar
Agama : Islam
Alamat : Desa Sungai Sandung
No.Medical Record : 11 49 76
Tanggal Masuk : 7 April 2017
Tanggal Pengkajian : 7 April 2017
Diagnosa Medis : Fraktur Distal Radius Dextra
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 37 th
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Orang Tua
Alamat : Desa Sungai Sandung
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Nyeri Post Operasi Fraktur Distal Radius Dextra
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Mengatakan kecelakaan lalu lintas dan di bawa orang ke RSU Pambalah
Batung Amuntai setelah di RS di Rontgen dan di nyatakan patah pada tangannya, dan di
sarankan operasi, dan akhirnya orang tua menyetujui untuk operasi tangan anaknya.
3. Riwayat penyakit
 Provocative/palliative : klien mengatakan nyeri disebabkan post operasi Post Operasi

Fraktur Distal Radius Dextra

 Quality : nyerinya timbul bila klien bergerak dan beraktivitas

 Region : daerah tangan

 Severity : nyeri akut dengan skala 6

 Timing : klien mengatakan nyeri tidak menentu waktunya, hilang

timbul

4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien Mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit, hanya pernah
batuk,flu,demam
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga tidak ada mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC,HIV atau
AIDS juga tidak mempunyai penyakit keturunan lainnya.

6. Genogram:

Keterangan :

: Klien

: Laki - laki

: Perempuan

warna kuning. makan dan minum Makan klien teratur 3x sehari.teman-teman dan tamu yang datang menjenguknya .dan sesekali teman-teman sebayanya memiringkan tubuh ke kanan dan ke kiri E. minuman yang RS dan minum air putih. Rekreasi Klien biasanya nonton tv dan Klien hanya berbaring di Travelling bersama teman. Kebersihan Klien mandi 2x sehari. Eliminasi Klien BAB 1x sehari dengan Klien BAB 1x. klien Nafsu makan klien tidak tidak mempunyai makanan berkurang. sehari – hari Klien hanya berbaring di sekolah dan berjalan-jalan dengan tempat tidur. Riwayat AktivitasSehari-hari : Aktivitas sehari-hari Pre masuk RS Di Rumah Sakit A. berbau khas. disukai klien air putih dan teh. B. : Laki – Laki Meninggal Dunia : Tinggal Serumah : Ikatan Perkawinan D. warna padat lunak. klien BAK 3-4 x kuning. khas.konsistensi konsistensi padat lunak. gosok gigi Klien tidak mandi hanya di 2x sehari. Klien tidak bisa tidur nyenyak istirahat siang kadang . klien makan pantangan seperti makanan pedas makanan yang di sediakn oleh dan asam-asam. Aktivitas Klien seorang pelajar. / hari. Istirahat dan tidur Klien tidur ±7-8 jam sehari. potong kuku 1x seka keluarganya seminggu F.kadang karena mengeluh nyeri pada daerah post operasi D. tempat tidur dan sesekali temannya berbicara dengan keluarga. berbau warna kuning. klien BAK ± 5-6x sehari. C.

Status emosi Keadaan emosi klien stabil b. Kualitatif : Compus mentis b.2° C b. hal ini terlihat dari banyaknya keluarga yang berkunjung dan menjaga klien. G. Pemeriksaan Sistem Tubuh 1. Palpasi : tidak ada nyeri tekan c.Motorik 6) b. Inspeksi : tampak simetris b. Pernafasan : 22 x/mnt d. Data Spiritual : Selama menjalani perawatan Klien tidak dapat menjalankan ibadah sepenuhnya. Nadi : 84 x/mnt c.dan berdo’a kepada Allah SWT memohon kesembuhan H.E. Hubungan klien dengan perawat juga baik dan perhatian klien terhadap lawan bicara juga baik. Tanda Vital a. Kesadaran a. Perkusi : resonan/normal . Data Psikologis: a. Tekanan darah : 100/70 MmHg 3. Suhu : 37. System Pernafasan a. Pola koping Pola koping klien baik d. Keadaan Umum 1. Kuantitatif : GCS (Eye 4. dapat menjawab pertanyaan dari perawat e. Kecemasan Klien tampak tenang dan tampak cemas luka post operasi nya c. Pemeriksaan Fisik a. Konsep diri Klien tidak mengalami gangguan konsep diri F. Gaya komunikasi Klien berkomunikasi dengan lancar. Data Sosial : Hubungan klien dengan keluarga tampak baik. Keadaan Umum Pasien : lemah 2.Verbal 5.

Sistem Muskuloskletal Tidak tampak kelemahan otot 6.bersih. Pemeriksaan EKG : 4. sistem imunitas baik 7. Analisa Data No Data Etiologi Masalah 1. Auskultasi : terdengar normal 3. Tindakan operasi : tanggal 7 April 5. tidak ada gangguan syaraf dan kelainannya 4. System Persarafan Kesadaran Klien compus mentis. Palpasi : tidak ada nyeri tekan c. Pemeriksaan (rontgen) : Terlampir 3.ada nya luka post operasi. DS: Terputusnya kuntinuitas Nyeri  Klien mengatakan Nyeri jaringan karena tindakan pada luka post operasi operasi P : Nyeri bertambah saat bergerak Luka post operasi Q : Nyeri seperti ditusuk- . Inspeksi : tampak simetris b. Perkusi : normal d. Therapy : Infus : RL 20 tetes/menit Injeksi : Keterolac 20 mg / 8 jam II. Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan wheezing dan ronchi. System Pencernaan Bentuk abdomen simetris. 2. System Endokrin Tidak ada kelainan hormon dan fungsinya 8.tidak ada kotoran 5. d. Laboratorium : 2.refleks pasien normal. Data Penunjang 1. System Kardiovaskuler a. System Integumen Warna kulit sawo matang. System Genitouriunaria Klien berjenis kelamin Laki-laki dan tidak terpasang Kateter I.

DS : Luka post operasi Intoleransi aktivitas  Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi  Klien mengatakan sulit beraktivitas  Klien mengatakan beraktivitas di bantu oleh keluarga DO :  Klien tampak berbaring di tempat tidur  Klien tampak di bantu oleh keluarga dalam beraktivitas  Klien tampak meringis .2º C R : 22 x/mnt N : 84 x/mnt 2. tusuk R : Nyeri pada Luka Post Operasi S : Skala nyeri 6 T : nyeri hilang timbul pada saat di gerakkan DO:  Klien tampak meringis  Nyeri tekan (+) positif  Klien tampak lemah  TTV : TD : 100 / 70 mmHg T : 37.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Luka post operasi IV. Berikan lingkungan yang  TTV tenang dan kurangi T : 37.2 ºC rangsangan stres TD : 100/70 mmHg 4. dengan Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan luka post operasi 3. karakteristik dan karena tindakan Nyeri berkurang atau hilang dengan skala (0 – 10) operasi kriteria: 2. catat kuntinuitas jaringan keperawatan selama 1 shif diharapkan lokasi. NCP NIC N Diagnosa NOC (Nursing Intervention o keperawatan (Nursing Outcome ) Clasification) 1 Nyeri berhubungan NOC : NIC : . Nyeri berhubungan dengan Terputusnya kuntinuitas jaringan karena tindakan operasi 2. 3. Kaji tingkat nyeri. Diagnosa keperawatan 1.2°C N :84 X/menit TD : 100/70 mmHg RR : 22 X/menit III. Pertahankan istirahat . DS: Luka post operasi Resiko tinggi infeksi  Klien mengatakan Nyeri pada daerah operasi  Klien mengatakan badan panas DO:  Tampak adanya luka post operasi  Tanda – tanda vital T : 37.  Klien tidak meringis 3. Observasi TTV.  Klien tidak mengeluh nyeri perhatikan petunjuk non  Klien tampak tenang verbal.

aktivitas berhubungan  Self care : ADLs  Observasi adanya . Ajarkan tekhnik Indikator IR ER relaksasi dan distraksi 2 5 bila rasa nyeri datang Mengenali awitan Nyeri 6. Kolaborasi dengan pemberian analgetik 2 5 Menggunakan sesuai indikasi Tindakan Pencegahan 2 5 Melaporkan Nyeri dapat dikendalikan Ket : 1. Sangat berat 2. Kadang-kadang 4. Sedang 4. Berat 3. Selalu Kriteria Menunjukkan tingkat Nyeri Indikator IR ER 2 5 Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 Gelisah atau ketegangan otot 3 5 Durasi episode nyeri 2 5 Merintih dan menangis 3 5 Gelisah Ket : 1. Tidak ada 2 Gangguan intoleransi NOC : NIC : . Jarang 3. Ringan 5. Tidak pernah 2. R : 22 x/mnt dengan posisi semi N : 84 x/mnt Fowler Kriteria pengendalian nyeri: 5. Sering 5.

Berat 3.nadi. Ringan 5. Gangguan ekstrem 2.dengan luka post  Toleransi aktivitas pembatasan klien operasi  Konservasi energi dalam melakukan Setelah diberikan tindakan aktivitas keperawatan dalam waktu 1 shif  Monitor nutrisi dan pasien tidak mengalami infeksi sumber energi yang dengan kriteria hasil: adekuat  Berpartisipasi di dalam  Monitor klien akan aktivitas fisik tanpa disetai adanya kelelahan fisik peningkatan tekanan dan emosi secara darah. Sedang 4. Tidak mengalami gangguan Kriteria Mendemonstrasikan penghematan energi : Indikator IR ER 2 5 Menyadari .RR berlebihan  Mampu melakukan aktivitas  Bantu klien untuk sehari hari (ADLS) secara mengidentifikasi mandiri aktivitas yang mampu  Keseimbangan aktivitas dan dilakukan istirahat Kriteria Menunjukkan Toleransi aktivitas : Indikator IR ER 3 5 Saturasi oksigen saat beraktivitas 4 5 Frekuensi pernafasan saat beraktivitas 2 5 Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik Ket : 1.

keterbatasan energi 3 5 Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat 3 5 Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi Ket : 1. Observasi tanda-tanda Luka post operasi  Knowledge : infection control vital. Selalu ditampilkan 3 Resiko tinggi infeksi NOC : NIC : . Jarang 3. berhubungan dengan  Immune status 1.  Risk control 2. Lakukan pencucian Setelah diberikan tindakan tangan yang baik dan keperawatan dalam waktu 1 shif perawatan luka yang pasien tidak mengalami infeksi aseptic atau modern dengan kriteria hasil: 3. Observasi keadaan luka  Klien bebas dari tanda dan post operasi gejela infeksi 4. Kadang-kadang 4. Sering 5. Kolaborasi dengan  Menunjukkan kemampuan pemberian antibiotik untuk mencegah timbulnya 5. Tidak pernah 2. sesuai indikasi infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat .

perhatikan petunjuk non verbal.2 C R : 22 x/mnt N : 84 x/mnt A : masalah belum teratasi Kriteria pengendalian nyeri: Indikator IR ER . memberikan lingkungan yang tenang dan  Klien mengatakan Nyeri pada luka post operasi P : Nyeri bertambah saat bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk kurangi rangsangan stres R : Nyeri pada tangan 4. Implementasi Keperawatan Hari/ Tangga Diagnosa No Implementasi Evaluasi /Jam Keperawatan 1 Jum’at 1. mengkaji tingkat nyeri.30 Wita I karakteristik dan skala (0 – 10) 2. 3. catat lokasi. S: 7 April 2017 16. mempertahankan istirahat dengan posisi S : Skala nyeri 5 semi Fowler T : nyeri hilang timbul pada saat di 5. mengobservasi TTV. mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi gerakkan bila rasa nyeri datang O: 6. berkolaborasi dengan pemberian analgetik  Klien tampak meringis sesuai indikasi  Nyeri tekan (+) positif  Klien tampak lemah  TTV : TD : 100 /780 mmHg T : 37.V.

Sering 5. Selalu Kriteria Menunjukkan tingkat Nyeri Indikator IR ER 3 5 Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 Gelisah atau ketegangan otot 3 5 Durasi episode nyeri 2 5 Merintih dan menangis . Tidak pernah 2. Kadang-kadang 4. 3 5 Mengenali awitan Nyeri 3 5 Menggunakan Tindakan Pencegahan 2 5 Melaporkan Nyeri dapat dikendalikan Ket : 1. Jarang 3.

Ringan 5. mengobservasi adanya pembatasan klien S: 7 April 2017 16. Tidak ada P : Lanjutkan Intervensi. 3 5 Gelisah Ket : 1. 2.30 Wita II dalam melakukan aktivitas 2. Memonitor klien akan adanya kelelahan  Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi  Klien mengatakan sulit beraktivitas  Klien mengatakan beraktivitas di bantu fisik dan emosi secara berlebihan oleh keluarga 4. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 3. Sangat berat 2. membantu klien untuk mengidentifikasi O: aktivitas yang mampu dilakukan  Klien tampak berbaring di tempat tidur  Klien tampak di bantu oleh keluarga dalam beraktivitas  Klien tampak meringis A : masalah belum teratasi Kriteria Menunjukkan Toleransi aktivitas : Indikator IR ER 3 5 Saturasi oksigen saat beraktivitas . Jum’at 1. Berat 3. Sedang 4.

Jarang . Sedang 4. Ringan 5. Tidak pernah 2. 4 5 Frekuensi pernafasan saat beraktivitas 2 5 Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik Ket : 1. Tidak mengalami gangguan Kriteria Mendemonstrasikan penghematan energi : Indikator IR ER 2 5 Menyadari keterbatasan energi 3 5 Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat 3 5 Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi Ket : 1. Berat 3. Gangguan ekstrem 2.

. S: 7 April 2017 16. Kadang-kadang 4. mengobservasi tanda-tanda vital. Selalu ditampilkan P : Lanjutkan Intervensi. berkolaborasi dengan pemberian antibiotik    Klien mengatakan Nyeri pada daerah operasi Klien mengatakan nyeri pada tangan Klien mengatakan badan panas sesuai indikasi O:  Tampak adanya luka post operasi  Tanda – tanda vital T : 37°C N :84 X/menit TD : 100/70 mmHg RR : 22 X/menit A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi. 3.30 Wita III 2. melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka yang aseptic atau modern 3. Jum’at 1. mengobservasi keadaan luka post operasi 4. 3. Sering 5.

30 Wita P : Nyeri bertambah saat bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Nyeri pada tangan S : Skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul pada saat di gerakkan O:  Klien tampak meringis  Nyeri tekan (+) positif  Klien tampak lemah  TTV : TD : 100 / 70 mmHg T : 37.30 S:  I 8 April 2017 Klien mengatakan Nyeri pada luka post operasi 16. Catatan Perkembangan DIAGNOSA NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN PARAF KEPERAWATAN 1 Sabtu 16.2º C R : 22 x/mnt N : 84 x/mnt A : masalah belum teratasi Kriteria pengendalian nyeri: Indikator IR ER 3 5 Mengenali awitan Nyeri .VI.

Kadang-kadang 4. Jarang 3. Selalu Kriteria Menunjukkan tingkat Nyeri Indikator IR ER 3 5 Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 Gelisah atau ketegangan otot 3 5 Durasi episode nyeri 2 5 Merintih dan menangis 2 5 Gelisah . Tidak pernah 2. Sering 5. 3 5 Menggunakan Tindakan Pencegahan 3 5 Melaporkan Nyeri dapat dikendalikan Ket : 1.

Ringan 5. Tidak ada P : Intervensi di lanjutkan 2 Sabtu 16.30 Wita II O:  Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi  Klien mengatakan belum dapat beraktivitas  Klien mengatakan beraktivitas di bantu oleh keluarga  Klien belum dapat bangun dari tempat tidur  Klien tampak di bantu oleh keluarga dalam beraktivitas  Klien tampak meringis A : masalah belum teratasi Kriteria Menunjukkan Toleransi aktivitas : Indikator IR ER 3 5 Saturasi oksigen saat beraktivitas 3 5 Frekuensi pernafasan saat beraktivitas 3 5 Kemampuan untuk berbicara saat . Sangat berat 2. Ket : 1. Berat 3.30 S: 8 April 2017 16. Sedang 4.

beraktivitas fisik Ket : 1. Ringan 5. Berat 3. Sedang 4. Gangguan ekstrem 2. Kadang-kadang 4. Selalu ditampilkan P : Intervensi di lanjutkan . Sering 5. Tidak mengalami gangguan Kriteria Mendemonstrasikan penghematan energi : Indikator IR ER 3 5 Menyadari keterbatasan energi 3 5 Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat 4 5 Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi Ket : 1. Tidak pernah 2. Jarang 3.

30 S: III 8 April 2017  Klien mengatakan Nyeri pada daerah operasi 16.30 Wita  Klien mengatakan badan panas  O:  Tampak adanya luka post operasi  Tanda – tanda vital T : 37.30 S:  I April 2017 Klien mengatakan Nyeri pada luka post operasi 16.2°C N :84 X/menit TD : 100/70 mmHg RR : 22 X/menit A : masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan DIAGNOSA NO HARI/TANGGAL JAM EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN PARAF KEPERAWATAN 1 Minggu 8 16.3 Sabtu 16.30 Wita P : Nyeri bertambah saat bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Nyeri pada tangan S : Skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul pada saat di gerakkan O:  Klien tampak meringis  Nyeri tekan (+) positif .

 Klien tampak lemah  TTV : TD : 100 / 70 mmHg T : 37º C R : 24 x/mnt N : 80 x/mnt A : masalah belum teratasi Kriteria pengendalian nyeri: Indikator IR ER 3 5 Mengenali awitan Nyeri 3 5 Menggunakan Tindakan Pencegahan 3 5 Melaporkan Nyeri dapat dikendalikan Ket : 1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 4. Selalu Kriteria Menunjukkan tingkat Nyeri Indikator IR ER . Sering 5. Jarang 3.

Ringan 5.30 S: 8 April 2017 16. Sedang 4. 3 5 Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 Gelisah atau ketegangan otot 3 5 Durasi episode nyeri 3 5 Merintih dan menangis 4 5 Gelisah Ket : 1. Sangat berat 2.30 Wita II O:  Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi  Klien mengatakan belum dapat beraktivitas  Klien mengatakan beraktivitas di bantu oleh keluarga  Klien belum dapat bangun dari tempat tidur  Klien tampak di bantu oleh keluarga dalam beraktivitas . Tidak ada P : Intervensi di lanjutkan 2 Minggu 16. Berat 3.

Berat 3. Gangguan ekstrem 2. Tidak mengalami gangguan Kriteria Mendemonstrasikan penghematan energi : Indikator IR ER 3 5 Menyadari keterbatasan energi 3 5 Menyeimbangkan .  Klien tampak meringis A : masalah belum teratasi Kriteria Menunjukkan Toleransi aktivitas : Indikator IR ER 3 5 Saturasi oksigen saat beraktivitas 4 5 Frekuensi pernafasan saat beraktivitas 4 5 Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik Ket : 1. Sedang 4. Ringan 5.

aktivitas dan istirahat 3 5 Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi Ket : 1. Sering 5.30 Wita  Klien mengatakan badan panas  O:  Tampak adanya luka post operasi  Tanda – tanda vital T : 37°C N :84 X/menit TD : 100/70 mmHg RR : 24 X/menit A : masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan .30 S: III 8 April 2017  Klien mengatakan Nyeri pada daerah operasi 16. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 4. Jarang 3. Selalu ditampilkan P : Intervensi di lanjutkan 3 Minggu 16.