FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Yunadi, SKM 1 Nama drg. Ayudyah Yulirisia P
2 NIP 19670312 198903 1 013 2 NIP 19730701 200604 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tirta Jaya 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Tirta Jaya 5 Unit Kerja Puskesmas Tirta Jaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik Gilut umum konsul pertama 0.044 17.6 400 pasien 100 12 bln -

2 Melakukan pelayanan medik Gilut spesialistik konsul ruj. I 0.060 4.2 70 pasien 100 12 bln -
3 Melakukan pemulihan fungsi Gilut tingkat sederhana 0.060 4.2 70 pasien 100 12 bln -
4 Melakukan pemulihan fungsi Gilut komplek Tk. I 0.160 8 50 pasien 100 12 bln -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Gilut 0.036 10.44 290 pasien 100 12 bln -
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada TK, SD dan
6 0.400 13.2 33 laporan 100 12 bln -
Posyandu
7 Melakukan catatan medik Gilut pasien rawat jalan 0.020 8 400 Lbr register 100 12 bln -
8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar/rujuk 0.080 2 25 pasien 100 12 bln -
9 Melayani atau menerima konsultan dari dalam (pasien luar wilayah) 0.063 3.15 50 pasien 100 12 bln -
10

Tirtajaya, 01 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yunadi, SKM drg. Ayudyah Yulirisia P
19670312 198903 1 013 19730701 200604 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaia 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pelayanan medik Gilut umum konsul pertama 17.6 400 pasien 100 12 bln - 17.6 400 pasien 100 12 bln - 276.00
2 Melakukan pelayanan medik Gilut spesialistik konsul ruj. I 4.2 70 pasien 100 12 bln - 3.12 52 pasien 100 12 bln - 250.29
3 Melakukan pemulihan fungsi Gilut tingkat sederhana 4.2 70 pasien 100 12 bln - 4.2 70 pasien 100 12 bln - 276.00
4 Melakukan pemulihan fungsi Gilut komplek Tk. I 8 50 pasien 100 12 bln - 8 50 pasien 100 12 bln - 276.00
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Gilut 10.44 290 pasien 100 12 bln - 9.936 276 pasien 100 12 bln - 271.17
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada TK,
6 SD dan Posyandu 13.2 33 laporan 100 12 bln - 13.2 33 laporan 100 12 bln -
276.00
7 Melakukan catatan medik Gilut pasien rawat jalan 8 400 Lbr register 100 12 bln - 8 400 Lbr register 100 12 bln - 276.00
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
8 keluar/rujuk 2 25 pasien 100 12 bln - 2 25 pasien 100 12 bln -
276.00
Melayani atau menerima konsultan dari dalam (pasien luar
9 wilayah) 3.15 50 pasien 100 12 bln - 2.709 43 pasien 100 12 bln -
262.00
10

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1

2

Nilai Capaian SKP

Tirtajaya, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Yunadi, SKM
19670312 198903 1 013
NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
14

92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76
83.43 1 83.42857143 0 #VALUE! 74.2857143 100 76 #VALUE! 76
92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76
92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76
90.39 1 90.3908046 0 #VALUE! 95.1724138 100 76 #VALUE! 76

92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76
92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76

92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76

87.33 1 87.33333333 0 #VALUE! 86 100 76 #VALUE! 76

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

271.1724138

90.35 9
(Baik)

ember 2014
enilai,

SKM
903 1 013
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 276
100 #VALUE! #VALUE! 250.2857143
100 #VALUE! #VALUE! 276
100 #VALUE! #VALUE! 276
100 #VALUE! #VALUE! 271.1724138

100
#VALUE! #VALUE! 276
100 #VALUE! #VALUE! 276

100
#VALUE! #VALUE! 276
100
#VALUE! #VALUE! 262
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melakukan pelayanan medik Gilut umum konsul pertama 17.6 pasien 100 12 bln - 0 pasien

2 Melakukan pelayanan medik Gilut spesialistik konsul ruj. 4.2 pasien 100 12 bln - 0 pasien
I
3 Melakukan pemulihan fungsi Gilut tingkat sederhana 4.2 pasien 100 12 bln - 0 pasien
4 Melakukan pemulihan fungsi Gilut komplek Tk. I 8 pasien 100 12 bln - 0 pasien
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Gilut 10.44 pasien 100 12 bln - 0 pasien
6 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada 13.2 laporan 100 12 bln - 0 laporan
TK, SD dan Posyandu
7 Melakukan catatan medik Gilut pasien rawat jalan 8 Lbr register 100 12 bln - 0 Lbr register
8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau 2 pasien 100 12 bln - 0 pasien
keluar/rujuk
9 Melayani atau menerima konsultan dari dalam (pasien 3.15 pasien 100 12 bln - 0 pasien
luar wilayah)
10

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP
N KERJA
L

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP persen waktu
10 11 12 13 14

100 5 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 58.3333333333
100 3 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 75
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
100 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0
#DIV/0!

Tirtajaya, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Yunadi, SKM
19670312 198903 1 013
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

#VALUE! #DIV/0! 100 41.666666667 #VALUE! 134.33333333 41.666666667 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 25 #VALUE! 151 25 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!
RB>24

#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama Yunadi, SKM 1 Nama
2 NIP 19670312 198903 1 013 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tirta Jaya 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Tirta Jaya 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan pelayanan medik Gilut umum konsul pertama 0.044 19.8 450 pasien

2 Melakukan pelayanan medik Gilut spesialistik konsul ruj. I 0.060 4.2 70 pasien

3 Melakukan pemulihan fungsi Gilut tingkat sederhana 0.060 6 100 pasien

4 Melakukan pemulihan fungsi Gilut komplek Tk. I 0.160 20 125 pasien

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan Gilut 0.036 9.9 275 pasien

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada TK, SD dan
6 0.400 13.2 33 laporan
Posyandu
7 Melakukan catatan medik Gilut pasien rawat jalan 0.020 9 450 Lbr register

8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar/rujuk 0.080 3.2 40 pasien

9 Melayani atau menerima konsultan dari dalam (pasien luar wilayah) 0.063 3.15 50 pasien

10

Tirtajaya, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Yunadi, SKM drg. Ayudya
19670312 198903 1 013 19730701 20

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
drg. Ayudyah Yulirisia P
19730701 200604 2 004
Penata Tk. I / III d
Dokter Ggi Madya
Puskesmas Tirta Jaya
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln -

100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -
100 12 bln -
100 12 bln -

Tirtajaya, 02 Januari 2015
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Ayudyah Yulirisia P
19730701 200604 2 004