You are on page 1of 2

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA BULAN LAPORAN IMUNISASI ………………………………………….TAHUN………………..

Tgl Jenis
lahir/ Kelami
Umu n Nama Orang Alamat (RT/RW, Tanggal Imunisasi
Nama Anak
r Tua Desa, Kec,Kab) HB 0 DPT-HB VAKSINASI
CAMPAK KET
(bln) L P BLN COMBO POLIO
(0-7hr) BCG 1 2 3 1 2 3 4

Mengetahui,
Sokaraja,……………………………..
Direktur RS
Pelaksana

dr. Laeli Isticharijah, MPH
………………………………..

TAHUN……………….RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA BULAN LAPORAN IMUNISASI ………………………………………….. .