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Diagnóstico Psicoanalítico.

Comprender la estructura de personalidad en
el proceso clínico (McWilliams, N.)
Publicado en la revista nº047
Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical
Process. New York: The Guilford Press (2011).

El trabajo de reseña del manual lo hemos llevado a cabo un equipo de autores. Yo he
asumido la coordinación y la elaboración de la primera parte del libro, dedicada a los
fundamentos teóricos del diagnóstico y a la descripción de los dos ejes de evaluación
en que éste se basa. En la segunda parte del manual cada capítulo está dedicado a un
tipo de personalidad, cada uno de ellos ha sido reseñado independientemente por los
autores: Mónica de Celís (personalidad masoquista y personalidad
psicopática), Mónica Menor (personalidad disociativa y personalidad depresiva y
maníaco-depresiva) Javier Ramos (personalidad histérica y personalidad paranoide),
Inmaculada Sánchez-Hita (personalidad obsesivo-compulsiva y personalidad
esquizoide) y yo misma (personalidad narcisista). Todas las reseñas se publican en
este mismo número de la revista.
Capítulo 1. ¿Por qué el diagnóstico?
La autora comienza afirmando que el diagnóstico puede tener buenos y malos usos,
así como utilidad y limitaciones. Por un lado puede usarse para etiquetar al paciente
de forma insultante, o para objetivarlo en vez de verlo como a una persona; sin
embargo que se pueda abusar de algo, sostiene, no es argumento para descartarlo.
El diagnóstico, usado con sensibilidad, tiene muchas ventajas. Puede usarse para el
plan de tratamiento, ya que nos orientará sobre qué contenidos enfocar al principio, o
bien qué actitudes relacionales serán más adecuadas para el paciente; y puede usarse
para el pronóstico, por ejemplo no es lo mismo tratar una fobia en una persona
depresiva o narcisista que en una persona caracterológicamente fóbica. Al ser un
punto fuerte en psicoanálisis la diferencia entre síntomas relacionados con el estrés y
problemas de personalidad, esto se ha de tener en cuenta en el diagnóstico. Puede
servirnos para empatizar con el paciente (por ejemplo si sentimos hostilidad podemos
entender que se corresponde con la que hay en el paciente, porque estamos con una
personalidad de tipo paranoide). Aporta beneficios contra las resistencias (al
principio del tratamiento, cuando aun no hay una relación o vínculo creado, puede ser
más fácil sacar información confidencial clave del paciente). Finalmente, la
formulación inicial no tiene que ser “correcta” para que aporte beneficios, la
formulación, sostiene McWilliams, es siempre tentativa y debería reconocerse como
tal.
Sin embargo, la utilidad del diagnóstico también tiene sus límites. Para la autora hay
dos momentos en que el diagnóstico es claramente útil: al principio del tratamiento, y
en momentos de crisis o impass, cuando volver a pensar las dinámicas que se
enfrentan puede dar claves para un cambio de foco efectivo. Después, es mejor
quitárselo de la cabeza, porque puede ser usado como defensa frente a la ansiedad de

lo desconocido, frente a no sumergirse en el vínculo terapéutico con la persona
concreta a la que tratamos.
Por último, afirma que hay personas que no se ajustan a las categorías tipo, y cuando
éstas oscurecen más que iluminar, es mejor abandonar los criterios diagnósticos.
Incluso cuando el diagnóstico es certero, hay momentos en los que serán otros rasgos
de la persona del paciente los que iluminarán el camino a seguir, más que el
diagnóstico, como por ejemplo pueden ser la religión, la etnia, las actitudes políticas o
la orientación sexual. De manera quela disposición a dejar de lado el diagnóstico inicial
a la luz de nueva información es parte de la buena terapéutica.
Capítulo 2. Diagnóstico psicoanalítico del carácter
McWilliams hace aquí una revisión de lo que ha sido hasta ahora el diagnóstico
psicoanalítico de la personalidad. Realiza un recorrido somero de las distintas teorías
psicoanalíticas a lo largo de la historia de nuestra disciplina, encontrando en todas
aportaciones que permanecen (teoría de la pulsión y del desarrollo freudiana clásica,
psicología del yo, kleiniana, de las relaciones objetales, psicología del self, relacionales,
e incluso otros fuera del psicoanálisis y lacanianos).
Incluso aspectos de la teoría freudiana que hoy se han visto por diversos autores
como definitivamente obsoletos, ella los encuentra sugerentes, intuitivos de alguna
dimensión de la realidad. Por ejemplo, la teoría del desarrollo libidinal como algo
lineal en la que la fijación en una etapa del desarrollo es factor causal de síntomas
posteriores; ella afirma que algo de eso puede verse en determinados casos, y destaca
una de entre las teorías actuales que sigue usando ese paradigma, la de Fonagy y
Target sobre el desarrollo de la capacidad reflexiva o mentalización, ya que estos
autores proponen que la mentalización pasa por varias etapas y que en los trastornos
límite hay un estancamiento de la capacidad reflexiva en etapas inmaduras del
desarrollo.
McWilliams justifica su actitud de integración extremadamente abarcadora con el
siguiente razonamiento: “Así, no es sorprendente que tengamos tantas concepciones
alternativas. Incluso aunque algunas de ellas sean lógicamente extrañas, yo
argumentaría que no lo son fenomenológicamente; pueden aplicarse diferencialmente
a diferentes individuos y diferentes tipos de carácter” (p. 22). Me parece muy
representativo del carácter de esta escritora que antes que la coherencia lógica-y no
precisamente porque le falte racionalidad ni rigor-ella prioriza una coherencia
vivencial, una narración sobre el paciente que nos ayude a entenderlo desde la
empatía. Esto tiene aspectos positivos como negativos, como al final se verá.
A continuación, siguen capítulos dirigidos respectivamente a: 3 y 4) los niveles de
desarrollo de la organización de personalidad y sus implicaciones terapéuticas; 5 y 6)
los tipos de defensas; y la segunda parte del libro, desde el capítulo 7 al 15) tipos de
organización de personalidad (reseñados independiente cada uno de ellos en este
mismo número de la revista) Esta distribución ya nos da una clave de la lógica de su
propuesta diagnóstica, ella plantea:

- Por un lado evaluar del nivel de desarrollo de la organización de personalidad del
paciente, ubicándolo en la línea continua entre sano, neurótico, límite y psicótico.
- Por otro ubicar al paciente dentro de un tipo de organización de personalidad.
Capítulo 3. El nivel de desarrollo de la organización de la personalidad
McWilliams revisa la historia del diagnóstico del nivel de patología del carácter.
Empezó con la diferenciación entre neurosis y psicosis en Kraepelin, que llevó a Freud
a hacer lo mismo, y que tuvo importantes implicaciones clínicas y fue útil porque abrió
la puerta a diferenciar diferentes abordajes terapéuticos para diferentes tipos de
dificultades. Pero esta diferenciación se quedó corta en cuanto a alcanzar un ideal
clínico de comprenhensividad y matización, siendo solo un comienzo de lo que debe
ser un diagnóstico diferencial útil.
La segunda diferenciación fue la de la psicología del yo, entre síntoma neurótico,
carácter neurótico y psicosis. Aquí McWilliams ve diferentes problemas, de los que
expongo uno de ellos: no puede garantizarse que todo problema del carácter es más
patológico que toda neurosis, aunque eso todavía se ve en el DSM, porque algunas
reacciones neuróticas tienen más consecuencias para la capacidad de afrontamiento
de la persona que algunos trastornos de personalidad histéricos u obsesivos (p.51).
Por ejemplo, una agorafobia grave puede ser más invalidante que un trastorno de
personalidad e incluso que algunas psicosis. Por otro lado, a la vez hay problemas en
sentido contrario, algunas perturbaciones del carácter parecen mucho más severas y
primitivas en cualidad que cualquiera que pudiera razonablemente ser llamado
“neurótico”. La conclusión de la autora es que en tal clasificación lineal, en tres partes,
no hay modo de discriminar entre los trastornos del carácter que son medianamente
incapacitantes y los que implican consecuencias enormes.
La tercera clasificación diagnóstica vino dada por la teoría de las relaciones objetales y
supuso la delineación de las condiciones límite como un grupo de pacientes que no
entraban dentro de la neurosis ni tampoco de la psicosis, y que no se ajustaban a las
condiciones típicas de tratamiento. A partir de ahí se va acumulando evidencia
empírica que legitima y da valor al concepto psicoanalítico de trastorno límite de la
personalidad, y es asimilado por la psiquiatría (DSM), pero este efecto positivo tuvo
también la consecuencia, negativa para McWilliams, de perder el significado original
del nivel de funcionamiento de la personalidad. Kernberg, uno de los autores
originarios, empezó diferenciando en 1984 entre “organización límite de la
personalidad” y el “trastorno límite de la personalidad” del DSM.La autora lucha
contra esta pérdida en su posición mantenida en todo el libro, piensa que se ha perdido
mucho al igualar el término “límite” con un tipo particular de carácter. “Si toda
nuestra investigación empírica sobre fenómenos límite se aplica estrechamente a la
versión más autodramatizante, histriónica de la organización de personalidad de nivel
límite, estaremos perdidos en la oscuridad en cuanto a la etiología y tratamiento de
otros trastornos de personalidad del nivel límite” (p.53)
Una consecuencia de esto fue que el paradigma cambió, desde la noción de fijación en
una fase normativa del desarrollo a la evidencia de experiencias diferentes de apego y

el cual puede cambiar con la propia experiencia terapéutica. Pero sostiene McWilliams que sea cual sea la etiología de la organización de personalidad límite. la ansiedad en la gente neurótica tiende a implicar más conflictos inconscientes. Los pacientes de nivel neurótico establecen una alianza de trabajo y pueden colaborar con el analista en la observación de sus propios procesos psíquicos. la ansiedad central para la gente en el rango límite es la ansiedad de separación o la activación del sistema de PÁNICO de Panskepp que trata con necesidades tempranas de apego. de menor número de sesiones y con mayor focalización en los objetivos específicos. capacidad de observar la propia patología. y se pueden encontrar personas con temas de cualquier nivel. Dependiendo del nivel. adecuación a la prueba de realidad. Para las personas neuróticas que no pueden o no quieren comprometerse en el tiempo. evidentemente una activación del sistema cerebral del MIEDO (Panksepp. entre sano. los síntomas no significan lo mismo ni han de abordarse terapéuticamente de la misma manera. hay un sorprendente y fiable consenso en las manifestaciones clínicas de problemas del nivel de desarrollo límite: “Pienso que todavía puede ser útil ver a las personas con vulnerabilidad a la psicosis como preocupada inconscientemente con temas de la fase simbiótica temprana (especialmente la confianza). neurótico. se opta por la psicoterapia psicoanalítica. reconoce que es una clasificación artificial. La perspectiva de la diferenciación neurótico-límite-psicótico y sus implicaciones clínicas La autora plantea un diagnóstico en base a evaluar el nivel de organización de la personalidad. Por otro lado. La terapia puede ser más intensiva (como en los aspirantes a analistas) o menos. La clase de ansiedad más prevalente para la gente en el rango psicótico es el miedo de aniquilación (Hurvich. nivel de integración de la identidad. Para ella. dinero y energía emocional de análisis intensivo. límite y psicótico. estos niveles de organización indican niveles de madurez y salud mental que conllevan toda una serie de dimensiones: defensas favoritas. 2003).efectos destructivos del trauma recurrente incluso mucho después de los años preescolares. y aquellos con estructura neurótica como más “edípicos” o capaces de experimentar conflictos que sienten más internos a ellos. que probablemente difiere de una persona a otra.55) Capítulo 4. y que evaluar el nivel de un paciente no debe distraer al clínico de la individualidad de la persona y de las áreas de fortaleza. La autora se detiene en las implicaciones de cara al tratamiento de que el paciente sea evaluado según estos niveles de desarrollo de organización de la personalidad. dependiendo del grado de implicación que desee el paciente. y se anima menos la regresión y la terapia se dirige más a temas que el propio paciente plantea.” (p. naturaleza del conflicto primario de uno y transferencia y contratransferencia. . a las personas con organización de la personalidad límite como centradas en temas de separación-individuación. el paciente suele estar cara a cara. por eso la terapia psicoanalítica es de final abierto. especialmente miedo a actuar deseos culpógenos. 1998) que se desarrolló para proteger contra la predación.

De hecho. porque pueden soportar el focalizar intensivamente la atención en un tema o conflicto importante sin abrumarse. y no están indicada las terapias más “expresivas”. Igualmente pueden ser apropiadas las terapias de grupo y de familia. en que se indaga en los conflictos intrapsíquicos y se busca el insight. La terapia de opción es la “psicoterapia de apoyo”. es una muestra de honestidad. Hay que ser mucho más activo que con los pacientes neuróticos para provocar seguridad. como la técnica psicoanalítica clásica (sería según la autora como echar gasolina en la llama del terror psicótico). aunque sea una postura controvertida y no todos los terapeutas se sientan cómodos con ella. fuerzas del yo y necesidad de información y guía del paciente. McWilliams reconoce que su propio estilo con los pacientes de este rango es de muchaautorrevelación.77). autoestima. El trabajo de apoyo implica demostración de confiabilidad. Esto además de ser educación sobre cómo funciona el mundo y la psicoterapia. de un modo que tenga significado emocional para él. Su razonamiento es que hay diferencias importantes entre la gente más simbiótica y la más individualizada. crear situaciones donde ellos puedan mostrar sus áreas de experiencia personal y comentarle los aspectos positivos incluso de sus síntomas. como en el paciente neurótico. Por ello sería peligroso una terapia llena de ambigüedad.También los pacientes neuróticos son candidatos de terapias de tiempo limitado. o exploratorias. carecen de un sentimiento básico de seguridad en el mundo y sienten que puede haber una inminente aniquilación. mostrar aceptación y hacer que el paciente se sienta cómodo. No valen las interpretaciones de la transferencia. Los pacientes del rango psicótico necesitan que el terapeuta se comporte con honestidad a toda prueba. desde el psicoanálisis intensivo a terapias conductuales. que enfatiza el sostén activo de la dignidad. se le puede explicar: “Yo cobro esto porque es el modo en que me gano la vida. no vestigios de formas infantiles de pensamiento. para el paciente en rango psicótico puede tener significado en forma de fantasías que no son analizables. pedirle opiniones. porque necesitan tener la seguridad de que pueden confiar en sus terapeutas. ayudo a la gente con sus problemas emocionales. mientras . Es necesario darle razones explícitas del modo de trabajar. para estos pacientes puede ser bueno cualquier tipo de aproximación terapéutica. El terapeuta ha de preocuparse de no actuar de manera que refuerce las imágenes primitivas de autoridad omnipotente y hostil que atormentan a las personas psicóticas. Por eso. he aprendido que cuando cobro menos que esto acabo sintiéndome resentido. Los pacientes en el rango psicótico son muy vulnerables a la desorganización psicótica. Las primeras tienen transferencias tan totales que sólo pueden aprender sobre sus distorsiones de la realidad cuando la realidad se muestra en colores fuertes delante de ellos. y no creo que pueda ser de plena ayuda cuando estoy en un estado de resentimiento” (p. porque para el sujeto son creencias sintónicas. También. ante una pregunta sobre los honorarios. desde preguntarle si siente frío o calor. Por eso. las autorrevelaciones son más comunes que en el pacientes del rango neurótico. Temas como por ejemplo el dinero.

algo que con los pacientes neuróticos está menos indicado porque se infantiliza al paciente. El tipo de interpretación que se da a los pacientes de nivel neurótico va desde lo superficial a lo profundo. a esta paciente le dijo que agradecía su cumplido. y también sabía del componente homosexual de todo el mundo. La normalización es un componente del proceso educativo. las personas psicóticas necesita con frecuencia educación explícita sobre lo que son los sentimientos. pero con el desarrollo de la terapia esta autoridad puede ir disminuyendo al ir creciendo el sentimiento de independencia psicológica genuina en el paciente. Como estos pacientes tienen gran confusión cognitiva. Se trata también de rescatarlos del rol de enfermos en que han solido ubicárseles en la familia y las instituciones. Hay que esperar a que el paciente se tranquilice. dirigiéndose a la defensa que impide conocer el contenido inconsciente. se comenta algo como “Pareces más alterado de lo normal hoy”. sin implicar . con lo cual la paciente la miró horrorizada. Un ejemplo de la autora: en una ocasión se acercó a cerrar la ventana y su paciente psicótica manifestó que le gustaban sus piernas. no en tono autoritario. intentar explicar la defensa proyectiva o contrastar sus distorsiones con la visión que tiene terapeuta de la realidad no da resultado. Después. especialmente entre fantasías y emociones. como por ejemplo dando consejos concretos. de quitarles el estigma que su diagnóstico implica. En definitiva. Por ejemplo. cómo todo el mundo tiene fantasías. el mostrarles que sus pensamientos y sentimientos son respuestas humanas naturales. va directamente a lo profundo.que los segundas son transferencias sutiles e inconscientes que salen cuando el terapeuta es más opaco. a nombrar los contenidos y explicar por qué ese material podría haberse desencadenado a raíz de la experiencia de vida del paciente. con el rango de personalidad psicótica. Otra manera de demostrar preocupación y dar confianza es manifestar ampliamente unaactitud de resolución de problemas. recordarse a sí mismo que al menos el paciente ahora confía en uno lo suficiente para expresar sentimientos censurados. A una paciente neurótica quizá le habría pedido que asociara sobre ello. aunque sean educativas. Esto lleva al tema del rol educativo. ante un paciente paranoide que se altera. se trata de normalizar sus contenidos mentales ya que ellos están sobreestimulados por sus procesos primarios. McWilliams se lamenta que no haya mayores referencias a este aspecto del trabajo psicodinámico en los libros de técnica. Por el contrario la clase de interpretación ahora expuesta (“interpreting up”). con lo cual las intervenciones. McWilliams dijo que sabía por su historia que no había datos para que fuera lesbiana. la diferencia es que ella era más consciente de esos pensamientos universales. su diferencia con las acciones. La identificación de los desencadenantes es otro principio de la terapia de apoyo. Esto significa que es necesario. adoptar una actitud de más autoridad (aunque no autoritaria) que con los pacientes de mayor nivel. han de ofrecerse como invitación. se atiende a los sentimientos y estresores más que a las defensas.

no era consciente de ello. Otro ejemplo de la autora de esta técnica de “unirse al paciente” (“joining”): “Una mujer explosiona en la consulta del terapeuta. concluye la autora. 4) consigue una historia de caso tan precisa como sea posible. Con personas cuyo núcleo ansioso tiene que ver con temas de separación/individuación es perturbador más que contenedor el permitir que se incumplan los límites. 5) anímalo al trabajo y a las relaciones sociales. Más que cuestionar la existencia del complot o sugerir que está proyectando sus propios deseos asesinos. y 6) lo más importante. se intenta ayudarlo a imaginar qué desencadenó esta intensidad de sentimiento. 3) nunca humilles a tu paciente. haz lo mejor para entenderlo como un ser humano individual. El terapeuta no expresa acuerdo con la interpretación que hace la paciente de los eventos. no lo hieras. Esto implica aceptar el marco de referencia del paciente. acusándole de implicarse en un complot para matarla a ella. a pesar de todo es llamativo el amplio consenso práctico sobre los principios generales del tratamiento. invita a posterior discusión. que a continuación ella resume. no te limites a unas pocas horas o incluso unas pocas sesiones. Salvaguardar los límites de la terapia. porque solo así éste se siente suficientemente entendido para aceptar reflexiones posteriores. complejo. Y sobre todo. Sostiene McWilliams que no somos unidimensionales. fiable e integrado. nunca como castigo o refuerzo negativo. Entonces se empatiza activamente con lo difíciles que pueden ser esas separaciones. el terapeuta dice: “¡Disculpa! Si he estado conectado con tal complot. que se extiende desde el borde con la neurosis al borde con la psicosis. Como terminación de este apartado. y por tanto toda persona del nivel neurótico tiene tendencias límite y viceversa. Y finalmente. como los adolescentes. porque. Junto con la capacidad de amar a otras personas a pesar de sus flaquezas y la habilidad de tolerar un amplio rango de emociones. ¿Qué está pasando?” (p. Cada una de esas aproximaciones ha resaltado una dimensión característica de este trastorno. McWilliams alude a los diferentes aproximaciones terapéuticas dirigidas a pacientes del nivel límite. Normalmente la fuente sólo está lejanamente relacionada con el tema por el que despotrica (por ejemplo puede ser que su hijo ha empezado a ir a la guardería). Aproximación ésta parecida a las “intervenciones paradójicas” de los terapeutas familiares. si no tienen . McWiliams da una serie de reglas traídas de Ann- Louise Silver para trabajar con personas psicóticas: 1) si no puedes ayudar al paciente. sin embargo. pero en general.82).que el contenido de que lo esté es una locura. pero tampoco hiere su orgullo. vienen de distintas tradiciones teóricas y plantean diferentes etiologías y diferentes estrategias terapéuticas. Con los pacientes del rango límite hay un rango de gravedad dentro del espectro. que en general se dirigen específicamente al Trastorno de Personalidad Límite del DSM y no al nivel límite en todos los tipos de personalidad. 2) usa la fuerza física sólo para prevenir que un paciente se hiera a sí mismo o a algún otro. El objetivo es el desarrollo de un sentido del self positivamente valorado. las personas con nivel de organización límite necesitan terapias muy estructuradas.

Un ejemplo de intervención terapéutica en este caso sería: “Pareces tener la convicción de que eres malo. debido a su tendencia a estar en un estado u otro más que en un marco mental que puedan experimentar la ambivalencia y la ambigüedad. y estás manejando ese enfado diciendo que yo soy quien es malo. que no se libran del sentimiento proyectado. Para la autora. Es necesario la interpretación de la situación emocional del aquí y ahora. y me encuentro a mí misma atascada. sin embargo. Es posible. sino que los retiene a pesar de la proyección. Por ejemplo. sino que lo mantienen a la vez que necesitan hacer que sea justificado para no sentirse locos: porque el terapeuta es hostil. más que desde los motivos que se infieren en el paciente. sin embargo. debido a que las defensas son tan primitivas y se dan en toda la gama de estados mentales. que haya también una parte de ti-una parte que tú no actuarías. Este es el precio que. se paga por la separación psicológica inadecuada. y si hago Y te decepcionaré en otra”. Entonces el paciente provocará su sentimiento de ser malo y su rabia en el terapeuta. McWilliams sostiene que una técnica útil para ella ha sido pedir ayuda al paciente para resolver los dilemas en que suele colocarse el terapeuta. Por ejemplo. sino por la identificación proyectiva. si aparece la rabia no está deformada por el desplazamiento o la proyección. Este fenómeno se explica por la inmadurez en la capacidad reflexiva. no decir “Te colocas en una actitud en la que cualquier cosa que digo es equivocada”. Poner palabras a los estados emocionales contrastantes. ¿Podrías imaginar que tanto tú como yo podríamos ser una combinación de bueno y malo?”.límites explícitos tiende a presionar hasta que encuentran lo que no se ha establecido en el encuadre. lo que suele ocurrir es que los pacientes del nivel límite provocan en el terapeuta contratransferencias amorosas cuando están deprimidos o asustados. lo que hace necesario que se aporte esta función a la vez que se interpreta. por supuesto-por la que te gustaría librarte de ella porque de alguna manera ella compite contigo”. ante una mujer de nivel neurótico que relata su relación con una amiga que está en una situación de competencia pero sin nombrar ningún sentimiento negativo. se le podría decir “Pero también te gustaría matarla”. sostiene McWilliams. él está enfadado. si está en el nivel límite la intervención podría ser “Puedo ver cuánto significa Mary para ti. Así se iría transmitiendo una visión de la realidad matizada y no en blanco o negro. Estoy preocupada de que si hago X no seré de ayuda en una dirección. y que es mi enfado el que causa el tuyo. Frente a los pacientes neuróticos. En esta técnica. que toleran la interpretación de lo que no han admitido en su conciencia porque la ven como una ayuda y no se sienten en general humillados por ella. Estás enfadado por eso. se sienten criticados. sino “Estoy intentando hacer lo correcto como tu terapeuta. Interpretar los procesos defensivos en estos pacientes requiere también una especificidad. pero a la vez no se libra él mismo de sentir ambos. y odio cuando están beligerantes. los pacientes límites la viven como un ataque. Promover la individuación y desanimar la regresión. es importante que las intervenciones sean articuladas desde la perspectiva de los propios motivos de uno. con lo cual el terapeuta se encuentra sin darse cuenta .

ya que intentar ser “neutral” con ellos. McWilliams reconoce que su estilo. Contra algunos argumentos relacionales. Se trata entonces de hacer devoluciones a los pacientes que contengan el conocimiento adquirido a raíz de nuestras emociones contratransferenciales. pequeña. sin embargo. Capítulos 5 y 6. Se trata entonces de actuar contraintuitivamente: ser relativamente insensibles a estados de desamparo y mostrar aprecio por la asertividad. La autora advierte. pero no necesariamente. por tanto resalta un concepto positivo de estor . que no se trata de que todo lo que siente el terapeuta con un paciente límite ha sido “puesto en él” por éste. Un ejemplo es el de un paciente paranoide que en la terapia con una analista joven siente que es maltratado por una autoridad y está indignado. dirigiéndose a la controversia sobre el uso abusivo del concepto de identificación proyectiva. porque están demasiado alterados para aceptar o asimilar las interpretaciones. pero pienso que también puede haber una parte de ti en que te sientes débil. aunque sea en forma de enfado oposicionista. ansioso. con los que es más efectivo interpretar en estados de activación emocional. Contrariamente a los pacientes neuróticos. es siempre una mezcla de material generado externa e internamente y que pesa a veces más en una dirección o en la otra. Intervenir cuando haya pasado el momento de intensidad emocional. ella se afirma en una perspectiva de diagnóstico unipersonal. ella podría decir algo como “Sé que te estás sintiendo enfadado y fuerte. Para ella lo que llamamos defensas en el psicoanálisis son simplemente modalidades de funcionamiento del psiquismo que además pueden usarse con función defensiva. y especialmente cuando se están autolesionando. y tan malo es la tendencia minimizar lo de uno mismo como lo del otro. Procesos defensivos Que McWilliams dedique dos capítulos a las defensas manifiesta la importancia que da a estos procesos tanto para evaluar el nivel de personalidad como el tipo de personalidad.93). Por último. no en medio de él.promoviendo la regresión y castigando sus intentos de individuación. de acuerdo a su propia personalidad. es ser más emocionalmente “real” con los pacientes límite que con los de nivel neurótico. la terapeuta se siente débil. La contratransferencia. en el sentido de que trata de entender lo que es suficientemente consistente en un paciente como para que éste tienda a comportarse de una determinada manera en cualquier relación. que la relación es coconstruida y se debe asumir las contribuciones propias. respetar los datos contratransferenciales: “Las respuestas imaginarias. y con miedo de ser atacado”. aboga por no perder de vista en el tratamiento que uno como observador es parte de lo observado. temerosa de la crítica del paciente y con fantasías de ser atacada. Interpretar durante los estados más calmos. suena falso y rígido. como la transferencia. Los pacientes límite se alivian cuando el terapeuta comparte la responsabilidad de lo que ocurre entre ambos. en los pacientes límite es lo contrario. afectivas e intuitivas cuando se está con un paciente límite pueden aportar mejores datos sobre la esencia de lo que está ocurriendo entre las dos personas que la reflexión cognitiva sobre el contenido de la comunicación del paciente o recurrir a las ideas sobre la teoría y la técnica” (p.

mientras más flexible y plástico sea el sujeto. de todos modos. Si se considera primaria. porque estas en alguna medida las usamos todos. la gente sana tiende a usar más defensas maduras pero también a manejar la ansiedad con mayor variedad de recursos defensivos. las primarias.102).100). Las primarias se corresponden con los modos en que creemos que el infante naturalmente percibe el mundo. Entre los procesos defensivos primarios están los siguientes: La retirada extrema. implicando la totalidad de la persona (pensamiento. sentimiento. muchas modalidades de defensa tienen en sí mismas formas más primitivas y más maduras. o entre el observador y las partes experienciales del yo. más defensas pueda usar dependiendo del momento. y provocan transformaciones específicas de pensamiento. como los que hay entre yo o superyó y ello. sentimiento. 2) la naturaleza del estrés que se sufre en la niñez temprana. más sano es. una defensa tiene típicamente dos cualidades asociadas con la fase preverbal del desarrollo: 1) no se ha conquistado el principio de realidad y 2) la carencia de apreciación de la separación y la constancia de lo que está fuera del self. La desventaja de esta defensa es que evita a la persona una participación activa en el problema interpersonal que podría resolver. Ella empieza describiendo el funcionamiento adaptativo de cada defensa (adaptaciones creativas). y 4) las consecuencias experimentadas de usar un tipo particular de defensas (reforzamiento). sensación y conducta). Las defensas usadas diferencian el nivel de organización de la personalidad en tanto que las personas más trastornadas no usan defensas más elaboradas o maduras. pero no en que usen las primarias. más maduras.procesos. “A lo que nos referimos como defensas en los adultos son modos globales. cada defensa tiene unos orígenes normales. supone entrar en un estado de conciencia diferente de manera automática para protegerse. Una de las características de los procesos defensivos de alto nivel es que no se encuentran tipos de personalidad particulares que reflejen la sobredependencia de ellos. inevitables y adaptativos de experienciar el mundo” (p. La autora diferencia dos tipos de defensas. La principal ventaja es que aunque . o algunas combinaciones de éstos. Por otro lado. Las defensas secundarias tratan más con los límites internos. manifiesta ya por el bebé cuando se defiende de un adulto invasivo quedándose dormido. sensación o conducta. “Es la ausencia de defensas maduras. más inmaduras. lo que caracteriza la estructura límite o psicótica” (p. y después el patológico. no la ausencia de las primitivas. Las defensas primarias implican pérdida de los límites entre el self y el mundo externo y operan de un modo global e indiferenciado.103). La preferencia por el tipo de defensas depende de la interacción entre cuatro factores: 1) temperamento constitucional. Sin embargo. como ocurre a las personalidades esquizoides. algo arbitraria (p. 3) las defensas modeladas por los padres y otras figuras significativas. y las secundarias. y pueden después tener funciones adaptativas o desadaptativas. También hay diferencia en la rigidez en el uso de las defensas. la autora reconoce puntualmente que la separación conceptual entre ambos tipos es. De hecho.

y tenemos entonces las personalidades de rango psicopático o antisocial. una respuesta enraizada en el pensamiento prelógico infantil. por su elevada energía. acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir gran valor a las personas de quienes dependemos emocionalmente. y la tendencia a desidealizar o devaluar a aquellos que fueron nuestros apegos en la niñez es una parte importante del proceso de separación-individuación en la adolescencia. en general mientras . En la vida adulta. como lo son muchos actores y cómicos. La mayoría de nosotros la usamos ocasionalmente para hacer nuestra vida más placentera. y algunos específicamente para tratar asuntos que le causan estrés específico. La actitud adulta madura de asumir que el poder de uno tiene límites necesita como precondición la experiencia emocional opuesta en la infancia. ya que es necesaria suficiente seguridad en la vida temprana y haber desarrollado y disfrutado libremente ilusiones de control y de la propia omnipotencia y la de aquellos de quienes se depende. así como para evitar la vergüenza fusionándonos con el objeto idealizado. los resultados no son buenos. requiere poca distorsión de ella. El control omnipotente se da normalmente en la infancia cuando el bebé por ejemplo tiene frío. artistas. El ejemplo más claro en la psicopatología es la negación maníaca. una persona que se siente herida en situación en que no es apropiado o es contraproducente llorar es más probable que niegue su sentimiento de estar herida a que lo reconozca plenamente pero conscientemente inhiba su respuesta de llanto.implica un escape psicológico de la realidad. Todos idealizamos. y entonces aquél tiene la experiencia de haber provocado ese calor mágicamente. En el extremo más saludable de la escala esquizoide. La gente leve o medianamente hipomaníaca puede ser encantadora. La negación también se observa ya en los infantes. o se niega que la pareja es abusiva. por el cual si no me entero de algo. se trata de no aceptar lo que está ocurriendo. eso no está ocurriendo. no!”. personas talentosas cuya capacidad de permanecer fuera de la mirada convencional les da una capacidad única para ser originales en sus aportaciones. como cuando se niega la posibilidad de tener cáncer y se evita ir a revisiones médicas. filósofos y religiosos. pero el lado depresivo de tales personas y el precio psicológico que pagan por su encanto maníaco con frecuencia no se ve más que por los amigos cercanos. o que uno es alcohólico. un cuidador lo percibe y lo arropa. En un nivel menos benigno. Ocurre automáticamente en todos nosotros cuando nos enfrentamos a cualquier catástrofe. si es así la personalidad se organiza alrededor de la búsqueda y disfrute de esta sensación a costa de relegar preocupaciones prácticas y éticas. La idealización y devaluación extrema tiene su origen en la necesidad de los niños pequeños de sentir que su madre o padre es capaz de actos suprahumanos. su juego con las palabras y su contagioso estado de ánimo. sentir un control omnipotente e interpretar las experiencias como resultantes del poder propio sigue siendo atractivo. escritores. científicos. la idealización es un componente esencial del amor maduro. la respuesta inicial de alguien que escucha que ha muerto alguien cercano es decir “¡Oh. Algunos restos de aquella omnipotencia quedan en todos nosotros y contribuyen a sentimientos de competencia y efectividad en la vida. por ejemplo. se encuentra gente muy creativa. Pero para alguna gente. para evitar el terror.

o cuando lo que se proyecta consiste en partes muy negativas desapropiadas del self. el B no. a su vez. Una última . En su forma más problemática. pero B sigue sintiendo el mismo sentimiento (actitud crítica) después de proyectarlo. mientras más se idealiza un objeto más radical es la devaluación en la cual podrá caer. y en los niños que se autoinculpan para proteger su imagen interna de sus cuidadores que le maltratan. ambos difieren en la medida en que la proyección tiene éxito en eliminar el sentimiento proyectado. pero no puedo evitar pensar que lo eres”. La modificación de la idealización primitiva es un objetivo de toda terapia psicoanalítica de larga duración. en sus formas malignas genera malentendidos peligrosos y daño interpersonal. y la autora explica que su propia posición al respecto es que la proyección y la introyección son fenómenos en un continuo. están fuertemente motivados a buscar la perfección fusionándose con objetos idealizados. tenemos la defensa llamada identificación proyectiva. el paciente A siente alivio al hacerla. la explosividad y lo que con frecuencia se denomina impulsividad. Proyección. La introyección está implicada también en algunas personalidades depresivas. por la cual la persona traumatizada adquiere cualidades de los abusadores para adquirir un sentimiento de control. La identificación proyectiva es un mecanismo hoy día controvertido en la literatura analítica. de igual modo. en la experiencia. lo que se ha llamado (Kernberg) “mantener la empatía” con lo proyectado. El paciente A mantiene su capacidad para la reflexión. se esfuerzan por ser perfectas y tiene tendencias a compararse a sí mismas con otros devaluados. Sostiene McWilliams que la paranoia no es en absoluto inherente a la actitud de sospecha. a la más primitiva representada en un paciente B que dice. Cuando ambos procesos se dan juntos. porque ésta puede estar basada en observaciones realistas. puede haber otras razones no defensivas para malinterpretar los motivos de alguien. en el polo más primitivo ambos procesos se fusionan por su confusión similar de lo interno y lo externo. introyección e identificación proyectiva son procesos relacionados. Las personalidades narcisistas se caracterizan porque viven midiendo todos los aspectos de la condición humana para comparar lo valiosos que son ellos.más dependiente es alguien mayor es la tentación de idealizar. algo que hoy día se entiende por el funcionamiento de las neuronas espejo. La introyección es el proceso por el cual lo que pertenece al afuera se interpreta como interno. McWilliams ilustra con un ejemplo la diferencia entre la proyección madura. en tono acusatorio: “¡Cortas todo amor para cruzarte de brazos y juzgar a la gente y no doy una mierda por lo que tú piensas!”. su proyección es egosintónica. La devaluación primitiva es una cara inevitable de la necesidad de idealizar. desde más primitivos a más avanzados. la introyección patológica es “identificación con el agresor”. en ambas hay una permeabilidad de los límites entre el self y el mundo. Además. el hecho de que una proyección se ajuste al objeto no la hace menos proyección y. porque proyección e introyección representan caras de una misma moneda. o puede derivarse de la vigilancia postraumática. al distorsionar el objeto sobre el que se proyecta. en un paciente A que dice “Sé que no tengo razón para creer que eres crítica conmigo. La proyección en sus formas benignas es la base de la empatía. mecanismo particularmente evidente en las disposiciones caracterológicas hacia el sadismo. pero es especialmente relevante en los clientes narcisistas por el grado de infelicidad en sus vidas y en la gente que intenta quererlos.

como la respuesta de lucha/huída/congelamiento ante el estrés. ya que antes de tener una constancia de objeto no se puede apreciar la ambivalencia. El mecanismo puede ser efectivo en sus funciones de reducir la ansiedad y mantener la autoestima. en particular con las de tipo paranoide. asociadas con experiencias buenas y malas con ellos. Clínicamente. la escisión en el personal. contrariamente a lo que se piensa. La somatización se origina cuando los niños no son ayudados por sus cuidadores a poner sus sentimientos en palabras. ya que por un lado el estrés de la enfermedad en sí puede causar reacciones regresivas. o como ponerse colorado ante la vergüenza. vía identificación proyectiva. o como cuando. especialmente cuando son amenazadoras. Es frecuente en los personas de organización límite. la identificación proyectiva se da en las personalidades con nivel de organización límite. La somatización es común en la patología más severa de la personalidad.diferencia consiste en los diferentes efectos emocionales que tienen sus comunicaciones en el otro. a pesar de que lo que se proyecta es negativo. entonces tienden a expresarlos en estados corporales (enfermedades) o acción. que se encuentra dividido entre los que sienten una enorme simpatía y ganas de apoyar y rescatar al paciente. quizá es la operación que más amenaza su confianza en su propia salud mental. no es un proceso usado sólo en el nivel límite. La escisión del yo viene de la época preverbal en la que el infante no aprecia que sus cuidadores tienen cualidades buenas y malas. En la vida adulta. así como todo esto se correlaciona con la falta de integración del self. mientras que con A es fácil mantener la alianza terapéutica. La identificación proyectiva es por eso un reto a las capacidades del terapeuta. y la gente que responde con regularidad al estrés con somatización se considera como personalidad somatizante en el PDM (Psychoanalytic Diagnostic Manual). si no es un proceso intenso. y por otro la gente puede enfermar porque están deprimidas inconscientemente. estos pacientes no solo se escinden internamente sino que crean. Se sabe que el apego inseguro y una historia de trauma infantil están asociados con la somatización. con B el terapeuta se sentirá exactamente como el tipo de persona que B está convencido que es. y los que sienten una igualmente poderosa antipatía y ganas de confrontarlo y establecer límites. no es peligroso. Nuestras primeras reacciones al estrés en la vida son somáticas. porque ésta implica sentimientos opuestos hacia un mismo objeto. McWiliams alerta de que no debería tomarse sin reflexión la conclusión de que una persona que se queja de dolor físico a un terapeuta está usando la defensa de somatización. la escisión queda como un modo atractivo y poderoso de sentir experiencias complejas. Como la escisión. Es parte de la maduración el dominio del lenguaje para describir experiencias que se sienten originalmente en el cuerpo. continuo y no modulado por otros más maduros. la escisión es evidente cuando un paciente expresa una actitud no ambivalente y mira su opuesta como completamente desconectada. aunque siempre implica distorsión. como cuando lo que se proyecta implica afectos amorosos y joviales. y muchas permanecen siendo básicas como respuesta. sino que hay muchas formas más benignas de este proceso que operan en la vida cotidiana. Sin embargo. En el contexto de los hospitales psiquiátricos. .

la violación es la sexualización de la violencia. Los estudios neuropsicoanalíticos están ahora empezando a describir lo que ocurre en el cerebro en los estados de disociación. La experiencia clínica. el poder… La disociación extrema es una defensa primaria cuando funciona globalmente en toda la personalidad. las personas adictas de todo tipo pueden conceptualizarse como actuadoras. Alguna gente lo hace con el dinero. para restaurar la autoestima. aunque puede haber sexualización sin actuación. Hay diferencias de género en lo que tiende a ser sexualizado. y en que la disociación existe en un continuo desde normal y menor a aberrante y devastadora. para eliminar la vergüenza.La actuación defensiva (acting out) consiste en poner en acción lo que uno no tiene palabras para expresar. y todos los adultos supervivientes de traumas sufren de trastorno disociativo crónico. Freud vio la operación de la represión en las experiencias traumáticas como violación o tortura. La sexualización puede considerarse un subtipo de actuación. llamado actualmente Trastorno de Identidad Disociativo. que la víctima no puede posteriormente recordar. transformando una sensación de indefensión y vulnerabilidad en una experiencia de agencia y poder. y la gente psicopática puede estar reactuando un patrón de manipulación. La gente puede sexualizar cualquier experiencia con la intención inconsciente de convertir terror. para expresarlas en palabras. las mujeres sexualizan más la dependencia y los hombres sexualizan más la agresión. La disociación es una reacción normal al trauma. o a las fantasías y deseos asociados a ella. o emocionalmente articulado. Las personas que se basan en la actuación para tratar con sus dilemas psicológicos entran en la categoría de personalidades impulsivas. El “acting out” o “enactment” propiamente hablando se considera una expresión de actitudes transferenciales cuando el paciente no se siente suficientemente seguro. nuestro conocimiento actual de los . dolor u otra sensación abrumadora en excitación. creando escenarios perturbadores la persona inconscientemente ansiosa cambia de pasiva a activa. ha mostrado que con frecuencia la actividad y la fantasía sexual se usan defensivamente. como la erotización. El proceso puede aplicarse a una experiencia completa. o para evitar un sentimiento de muerte interior. la gente con compulsiones es por definición actuadora cuando sucumben a la presión hacia sus actos compulsivos. la suciedad. al afecto conectado con una experiencia. para manejar la ansiedad. Estudios con personas con tendencias sexuales inusuales han mostrado la transformación de experiencias infantiles que abrumaron la capacidad de afrontamiento el niño y se transformaron en sexualización autoiniciada del trauma. y por tanto es una operación preverbal por definición. desde Freud. En el acting out como defensa individual. McWilliams se muestra de acuerdo con los autores relacionales en que es una cuestión de grado lo que diferencia el dolor de una persona del trauma de otra. La gente organizada histéricamente es famosa por actuar escenarios sexuales inconscientes. En el otro lado del espectro sadomasoquista. aunque sea representando un drama negativo. Los procesos defensivos secundarios son los siguientes: La represión fue descrita por Freud como basándose simplemente en alejar algo de la conciencia.

con o sin hipocondría. Se puede pensar sobre los sentimientos “Bueno. opera cuando no está claro si la persona fue originalmente consciente de algo antes de excluirlo de la conciencia. Cuando la regresión. Cuando es una defensa principal y el patrón de vida refleja la sobrevaloración del pensamiento y la minusvaloración del sentimiento. El entumecimiento psíquico descrito como consecuencia de las catástrofes es una operación de aislamiento afectivo a nivel social. el general al planear la estrategia de la batalla o el policía que investiga crímenes violentos. con frecuencia cambia al viejo en sesiones siguientes. un proceso familiar a cualquier progenitor que ve el retroceso de su hijo en sus hábitos madurativos cuando está cansado o hambriento. en la cual uno debe haber adquirido un sentido de totalidad y continuidad del self antes de poder manejar los impulsos perturbadores por la represión. se considera que hay una estructura de personalidad obsesiva. tras conseguir un nuevo modo de comportamiento. muestra fuerza del yo considerable para pensar . La regresión. pero con un tono desapegado. naturalmente siento algún enfado sobre esto”. aunque puede argumentarse que la negación. constituye la estrategia nuclear ante los desafíos de la vida. La represión se ha considerado la marca de la personalidad de tipo histérico. el aspecto afectivo de una experiencia o idea se aísla o desconecta de su dimensión cognitiva. tenemos una personalidad infantil. El aislamiento del afecto es un modo en que alguna gente trata de aliviarse de la ansiedad. como en el cirujano al operar. Un elemento de represión está presente en la mayoría de las operaciones defensivas de alto nivel. de niña pequeña. el proceso ha de ser inconsciente.procesos cerebrales sugiere que la represión no es un concepto certero para conceptualizar los problemas de recuerdos traumáticos. o el hombre que se vuelve agresivo o rudo con su mujer justo después de conseguir un mayor grado de intimidad con ella. la represión se vuelve problemática solo cuando 1) fracasa en su objetivo de mantener lo perturbador fuera de la conciencia y acomodarse mejor a la realidad. y es la versión que más ha quedado en psicoanálisis. En sentido estrictamente defensivo. La intelectualización es una versión de más alto orden del aislamiento del afecto desde el intelecto. La intelectualización maneja el exceso emocional normal del mismo modo que el aislamiento maneja la sobreestimulación traumática. tras tomar conciencia de alguna ambición. En situaciones extremas su utilidad adaptativa es más discriminativa que la disociación porque la experiencia no está totalmente eliminada de la vivencia consciente. En la psicoterapia y psicoanálisis. Como todas las defensas. sino una fluctuación. 2) es un obstáculo para aspectos más positivos de la vida. Alguna gente hipocondríaca usa la regresión al rol de enfermo como medio principal de afrontar los aspectos perturbadores de sus vidas. más que la represión. En ambos casos se muestra que el progreso no sigue una trayectoria lineal. la tendencia se observa cuando un paciente. pero su significado emocional queda ausente. y 3) opera excluyendo otras formas de afrontamiento más exitosas. Puede ser de gran valor. de hecho muchos analistas contemporáneos la consideran un subtipo de disociación. como en el caso de la mujer que involuntariamente vuelve a sus modos relacionales complacientes. La teoría analítica posterior aplicó el término “represión” más a las ideas generadas internamente que al trauma.

Es la defensa principal de una organización de personalidad llamada masoquismo moral. en la compartimentalización hay un abismo entre cogniciones incompatibles. McWilliams aclara que el concepto de . y la sexualidad. La moralización ilustra la idea de que aunque una defensa pueda considerarse “madura”. culpa. más probable es que sea una buena o buen racionalizador. la expresión artística u otras dimensiones pueden quedar innecesariamente truncadas si la persona depende de esta defensa para afrontar su vida. aunque se le provoque. Si el aislamiento implica un abismo entre cognición y emoción. puede ser muy resistente a la influencia terapéutica. vergüenza o ansiedad inconsciente. o el terapeuta que sube sus honorarios sin consideración pensando que será beneficioso para el proceso terapéutico. sin apreciar la contradicción. actitudes o conductas que están esencialmente en conflicto. si un acto se comete con un claro sentimiento de culpa. el paciente que moraliza puede crear dilemas al clínico. En psicoterapia. pero la desventaja es que prácticamente cualquier experiencia puede ser racionalizada. en la medida en que los aspectos afectivos puedan procesarse con más conciencia. o en un estado disociado en el momento de la actuación. el término se aplica sólo si las actividades o ideas discrepantes son ambas accesibles a la conciencia. Se sostienen dos o más ideas. Pero atención. La moralización está cerca del proceso anterior. Opera de modo benigno cuando permite que alguien saque lo mejor de una experiencia difícil con el mínimo resentimiento. más relacionada con los procesos disociativos. la defensa opera con efectividad. con una actitud o conducta que mágicamente lo borra. y también alguna gente obsesiva y compulsiva usa esta defensa. La racionalización es una defensa muy familiar. como el padre que golpea al hijo pensando que es por educarlo.racionalmente en situaciones llenas de significado emocional y. el marido que llega a casa con un regalo que tiene el objetivo de compensar la bronca explosiva de la noche anterior. antiemocional. que puede entrar en funcionamiento cuando uno fracasa en conseguir algo querido y luego concluye que realmente no lo deseaba. sólo se aplica cuando no hay conciencia de la vergüenza o la culpa o del deseo de expiarla. La compartimentalización es otra defensa intelectual. La anulación del acto es un sucesor del control omnipotente. pero si el motivo es consciente no podemos técnicamente hablar de anulación. como culpa o vergüenza. porque al confrontar al paciente una actitud autodestructiva éste ve al terapeuta como moralmente deficiente. los demás le suelen considerar deshonesto. Cuando la anulación es una defensa central en el repertorio de un sujeto tenemos la personalidad compulsiva. no se puede llamar propiamente compartimentalización. Hay un esfuerzo inconsciente en contrabalancear algún afecto. Su función es permitir que condiciones conflictivas existan sin confusión. busca sentir que uno hace lo que debe al actuar así. En el polo más patológico hay gente muy humanitaria en la esfera pública que abusa de sus hijos en la privacidad de su hogar. Por ejemplo. Pero cuando alguien es incapaz de dejar una posición defensivamente cognitiva. Cuanto más inteligente y creativa es la persona. uno busca inconscientemente bases moralmente aceptables para una actuación.

o de envidia en atracción. como escribir una novela.compulsividad es neutral respecto a contenido moral. Es algo común en los niños.) La transferencia clínica contiene desplazamiento. Es una defensa prevalente en las psicopatologías en que los sentimientos hostiles y agresivos causan . y lo “compulsivo” a modos de actuación o adaptación. El uso abusivo y compulsivo de esta defensa es común en las personalidades depresivas y en la versión relacional del masoquismo caracterológico. La ansiedad también puede desplazarse. Al describir la personalidad. o de anhelo en desprecio. emoción. Funciona para negar la ambivalencia. Se puede ver claramente en el niño de tres o cuatro años que ante un nuevo hermanito maneja sus sentimientos de rabia y celos por ser desplazado y los convierte en amor hacia el recién nacido. La mayoría de nosotros mantenemos algo de esta tendencia por la ilusión que da este proceso de estar más en control sobre situaciones perturbadoras. pero si inconscientemente simbolizo en los puentes una transición vital. y puede haber humanitarios compulsivos. Cuando se tiene un patrón de preocupaciones en muchos aspectos de la vida. ya que en psicoanálisis pensamos que ninguna disposición es totalmente univalente. así como proyección. pero para el que sufre de pensamientos que se imponen a la mente (obsesiones) o actos persistentes no deseados (compulsiones) pueden estar desesperados por ayuda. y en la formación reactiva uno se persuade a sí mismo de que todo lo que siente es una polaridad de una respuesta emocional compleja. y aunque la autocrítica concluya en sentimientos displacenteros hacia sí mismo. Pero la psicología fóbica se diferencia de los temores que se originan en el trauma (si uno evita los puentes porque una vez sufrí un horrible accidente. El desplazamiento consiste en redireccionar una pulsión. lo “obsesivo” se aplica a estilos de pensamiento. lo consideramos un carácter fóbico. como pies o los zapatos. no constituye un problema. que lo delata. por tanto se presupone que en la vida adulta ese mecanismo es menos necesario. mi evitación es un fenómeno postraumático. La persona que usa este proceso para fines creativos. pero para los observadores hay algo excesivo o falso en la disposición emocional consciente. Las formas benignas de desplazamiento incluyen dirigir la agresividad hacia actividades creativas y redirigir impulsos sexuales desde un objeto sexual prohibido hacia una pareja adecuada. como transformación de odio en amor. o la muerte. La vuelta contra sí mismo se considera una versión más madura que la introyección. y cuando ésta cambia desde originarse en un área de tensión hacia un objeto específico que simboliza el fenómeno amenazador se considera una fobia. porque en este caso la crítica externa no es asumida por completo. explicándose como cambio del interés erótico desde los genitales humanos a alguna otra área. entonces es una fobia. que dependen por completo de sus cuidadores adultos. preocupación o conducta desde su objeto inicial a otro porque la dirección original es por alguna razón provocadora de ansiedad. La formación reactiva implica la conversión de un afecto negativo a uno positivo y viceversa. Puede desplazarse la lujuria en el fetichismo sexual. es preferible a reconocer una amenaza real si no se tiene ningún control para cambiar las cosas. La vuelta contra sí mismo consiste en redirigir un afecto o actitud negativa desde un objeto externo hacia el self. aunque uno se identifica con la actitud crítica en alguna medida.

vergüenza. pero muchos ejemplos de identificación están motivados por necesidad de evitar ansiedad. esto se derivaba de una niñez en la que su madre no le había aportado seguridad para vivenciar la dependencia. pero uno particularmente interesante. En el tratamiento psicoanalítico. y gran parte del proceso terapéutico está dirigido a repensar las identificaciones antiguas y problemáticas que se produjeron automáticamente y resolvieron en el niño problemas de ese momento.ansiedad y se experimentan como en peligro de descontrol. como la muerte o la pérdida. como en la gente paranoide. duelo. Puede tener un aspecto no saludable. como en el caso de la necesidad . El mecanismo tiene la ventaja de cambiar desde un rol del que responde al que inicia y opera constructivamente cuando la situación es intrínsecamente negativa. evitando así lo que se siente como vergonzoso o peligroso. La identificación no se refiere siempre a un proceso defensivo. Ocurre mucho a los terapeutas que con frecuencia se sienten incómodos con su propia dependencia pero les gusta que otros dependan de ellos. Se la considera el apogeo del desarrollo del yo. Pero por otro lado también este mecanismo puede suponer un reto en la psicoterapia. como cuando se cambia el anhelo de ser cuidado por otro a cuidar a otro. como por ejemplo una mujer organizada histéricamente con sentimientos inconscientes de que su género es un problema. en ambos caso se pierde el objeto amado y la identificación lo sustituye en el mundo emocional interno del sujeto. Vuelta en lo contrario implica cambiar desde la posición de sujeto a objeto o viceversa. pero identificándose con la persona que está gratificándose de ser cuidada. y como consecuencia. Las experiencias de conversión contienen componente de identificación defensiva. La capacidad del ser humano para identificarse con los objetos de amor nuevos probablemente es el principal medio a través del cual la gente se recupera del sufrimiento emocional. o a restaurar un sentido cohesivo del self y una autoestima amenazados. Es en sí mismo un proceso neutral. al evitarlo le hacía difícil en su vida llegar a establecer una relación de reciprocidad. y McWilliams pone un caso de ejemplo en el que el paciente se colocaba siempre en la posición de analizarla a ella. puede identificarse con alguien que parezca manejar mejor las dificultades vitales. y sobre los valores implícitos en que se basa el diagnóstico psicoanalítico. la analista. El humor es para la autora un tipo de sublimación. la propensión del paciente a hacer identificaciones con el terapeuta se valora por su potencial terapéutico pero también se ve como riesgo porque puede dar lugar al abuso. que puede ser positivo o negativo dependiendo de quién sea el objeto de identificación. La identificación se usa como defensa con frecuencia cuando una persona está bajo estrés emocional. así como es un medio principal en la psicoterapia y en todo tipo de cambio. especialmente de una figura femenina. y eso dice mucho de la actitud básica psicoanalítica hacia el ser humano y nuestros potenciales y límites inherentes. e incluso personas más sanas con áreas de identidad perturbadas. pero después causan conflictos en la vida adulta. La sublimación permanece como concepto en la literatura psicoanalítica referido a cuando se encuentra un camino creativo y útil de expresar impulsos y conflictos problemáticos. en los obsesivos y los compulsivos.

sostiene por tanto que el tipo de organización de personalidad no indica trastorno. incluso cualquier persona con cultura media. ver las realidades duras con otra perspectiva.148).Distingue cada tipo de personalidad por 1) pulsiones. afectos y temperamento. Sin embargo. Y describe las personalidades psicopáticas. sensibilidad y experiencia clínicas. una reseña de cada uno de estos capítulos está publicada independientemente en este mismo número de la revista. “Debería recordar al lector que este libro es sobre estructura de la personalidad. Destacan sus observaciones sobre las problemáticas transferenciales y contratransferenciales más frecuentes en cada tipo y nivel de personalidad. Tipos de organización de la personalidad En esta segunda parte McWilliams va a describir los diferentes tipos de organización de la personalidad. . 4) Self.154). lo que está en el mismo corazón de la salud mental. sino un modo determinado de funcionamiento. y es defensivo en un modo positivo. incluyendo. histéricas (histriónicas) y disociativas. depresivas y maníacas.constante de la broma para evitar el inevitable dolor de la vida.” (p. La autora dedica un capítulo a cada uno de los distintos tipos. y en relación con el tipo de personalidad del analista. a través de él se pueden contener el miedo al ridículo. Su emergencia en un paciente previamente angustiado es frecuentemente la primera indicación de cambio interno significativo. Tiene la ventaja de presentar muchas viñetas de su propia experiencia. de erudición psicoanalítica abarcadora e integradora. Como señalé anteriormente. Destaca también la finura de sus observaciones cuando se dirige al diagnóstico diferencial de cada tipo de personalidad y a las implicaciones terapéuticas que estos acarrean (todo lo cual se verá en las otras reseñas). le parece importante la valoración del tipo de personalidad porque una posición terapéutica que por ejemplo ayuda a una persona obsesiva con trastorno de depresión será diferente de una que ayuda a otra deprimida con personalidad de tipo histérica. y ser capaces de reírse de uno mismo. masoquistas. “La dinámica no es patología” (p. paranoides. narcisistas. y ofrece una visión general del abordaje clínico psicoanalítico en toda su complejidad. 2) defensas y procesos adaptativos. incluyendo el foco en la psicología del paciente y en la del terapeuta y en lo que puede surgir de esa conjunción. y 7) diagnóstico diferencial. accesible no solo para los psicoanalistas sino para cualquier clínico. Sin embargo. esquizoides. obsesivo-compulsivas. 3) patrones relacionales. 5) transferencia y contratransferencia. no simplemente sobre trastornos de personalidad. El estilo de escritura de la autora es además de claro muy pedagógico. 6) implicaciones terapéuticas del diagnóstico. Comentario crítico Estudiar en profundidad el manual diagnóstico de McWilliams ha sido un placer. el humor maximiza nuestra capacidad de tolerar el dolor. porque es un pozo de sabiduría. que pueden darse dentro de las personalidades desde las más sanas hasta las más patológicas. Parte II. los que mejor conoce y omitiendo otros que le parece son variaciones de estos. entre otras razones. lo que ocurre en la personalidad de tipo hipomaníaca.

sino también aproximaciones psicoanalíticas como el SWAP de Shedler y Westen (instrumento diagnóstico basado en conceptos y formulaciones psicoanalíticas que a la vez utiliza métodos estadísticos). y las paranoides. la señalada visión “trágica” de Freud. las categorías se ven como entidades . Puede verse este forzamiento de la teoría sobre los fenómenos clínicos como una consecuencia de pertenecer a la clase de diagnóstico que parte de la descripción de los tipos de personalidad en general. en consonancia con lo que nos diferencia a los psicoanalistas de otras aproximaciones clínicas. parecería que ve como contradictorio mantener lo límite como un nivel de desarrollo de organización en general. Sin embargo. sosteniendo que es algo que aporta también una manera de entender los hechos.Es una aportación importante de la autora su énfasis en el estudio de la personalidad más allá de lo patológico. Para la autora. como trastorno específico. esto muestra un forzamiento de la teoría sobre los fenómenos clínicos. Por otra parte. relaciones objetales. la autora plantea por un lado que los distintos niveles de desarrollo de la personalidad se caracterizan por distintas ansiedades básicas prevalentes. que se corresponden con fijación a niveles de desarrollo. Por otro lado. en el cual a través de la técnica factorial Q-sort. En primer lugar. Es lo que Bleichmar (1997) describe y cuestiona como “unificación categorial forzada”. por su propio afán integrador la autora queda presa. lo que puede verse cuando va ilustrando el uso de cada defensa en términos funcionales o disfuncionales. definiéndolos a cada uno de entrada por un tipo de self. etc. así como también cuando ella describe y ejemplifica en cada tipo de personalidad el polo funcional frente al polo más patológico. emerge el tipo de personalidad límite-desregulado. propia de la fase de separación/individuación. sostiene que hay tipos de personalidad que suelen aparecer con más frecuencia en el rango límite. Por ejemplo. dentro de los cuales están las personalidades psicopáticas. y basándose en que incluso lo que es lógicamente contradictorio puede no serlo fenomenológicamente. en algunos planteamientos. de contradicciones lógicas y de forzamiento de la teoría sobre los datos de la experiencia. y en esto la autora es un ejemplo. y además lo límite como un tipo específico de personalidad. este abordaje no la lleva siempre a buen puerto. defensas. el trastorno límite de la personalidad no existe como tal. que no hace diferencias de cualidad entre la mente sana y la patológica. Sin embargo. En psicoanálisis siempre hemos concebido el psiquismo humano esencialmente conflictivo. motivaciones. Ya he comentado que su actitud inclusiva extrema la lleva a mantener el modelo lineal de desarrollo. sostener que no existe el tipo límite de la personalidad contradice no solo la literatura psiquiátrica y clínica de las últimas décadas en general. y que el rango límite se caracteriza por la ansiedad de separación. y se relaciona con necesidades tempranas de apego. el enfoque de McWilliams tiene aspectos cuestionables.. rasgos todos que quedan de antemano definidos por el tipo. ¿Acaso podemos pensar que estos tipos de personalidad tienen fundamentalmente ansiedades de apego y separación? Evidentemente no.

homogéneas, descuidándose la diversidad y complejidad que hay dentro de cada una
de ellas.
Efectivamente, esta clase de diagnóstico se opone al diagnóstico dimensional del
enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar, y también al enfoque ya citado del
SWAP de Shedler y Westen, en los cuales uno se enfrenta al paciente evaluando cada
una de estas dimensiones en sí mismas. Son diagnósticos dimensionales-en el sentido
de que no priorizan la visión del paciente como perteneciente a una estructura de
carácter que previamente se ha estipulado teóricamente, sino que se atiende al modo
específico en que estas dimensiones se dan y se organizan entre sí en el psiquismo del
paciente. Como conclusión final, uno puede ver que predomina un tipo de
personalidad y otro, que constituye un ejemplo prototípico de tal o cual tipo o que
tiene simplemente rasgos de uno o de varios, pero lo importante es que el paciente no
queda artificialmente incluido en un esquema teórico previo y desvirtuado en sus
características específicas.
El enfoque de McWilliams es en este sentido nomotético, frente a los enfoque
idiográficos de Bleichmar y de Shedler y Westen. O bien otro modo de expresarlo,
siguiendo a los autores del SWAPP, sería decir que el abordaje de McWilliams está
basado en la sindromalidad (la unidad de diagnóstico configurada como
características de personalidad relacionadas estructuralmente entre sí), frente a los
tipos de diagnóstico que priorizan el análisis de los rasgos (que en el caso del enfoque
Modular-Transformacional llamamos dimensiones) por separado. Aunque tener en
mente el esquema estructural de los tipos puede ser útil, en todo abordaje clínico
siempre deberá ser prioridad lo idiográfico sobre lo nomotético, porque respeta la
especificidad del paciente sobre todo planteamiento teórico generalizador.
Bibliografía citada del artículo original

Hurvich, M. (2003). The place of annihilation anxieties in psychoanalytic theory. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 57, 579-616.

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Personalidades Narcisistas (McWilliams,
N. Diagnóstico Psicoanalítico.
Comprendiendo la estructura de
personalidad en el proceso clínico)
Publicado en la revista nº047
Autor: Díaz-Benjumea, María Dolores J.
McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical
Process. New York: The Guilford Press (2011).

El término “narcisista” se refiere a la persona que organiza su personalidad sobre
mantener su autoestima consiguiendo la afirmación desde fuera de ella misma.
Aunque todos tenemos vulnerabilidades en este área y nos influye la aprobación o
rechazo de nuestras personas significativas, en las personas narcisistas esta
motivación eclipsa a las demás. McWilliams señala que desde el principio del
psicoanálisis (Adler, 1927; Rank, 1929) se vio que la gente tiene problemas con su
autoestima que difícilmente se pueden contemplar en términos de impulsos y
conflictos inconscientes, y por tanto no puede tratárselos con el modelo de terapia
basada en el conflicto, sino con el modelo del déficit.

Las personas organizadas como narcisistas pueden sentirse falsas y sin amor en
privado, y hubo que esperar a que se desarrollaran áreas de la psicología dinámica
que Freud apenas tocó para ayudarlas a desarrollar la autoaceptación y la capacidad
para relaciones profundas. A partir de aquí, la autora cita una gran diversidad de
autores que produjeron aportaciones a la comprensión de esta dimensión del
psiquismo, deteniéndose en el impacto de la teoría de las relaciones objetales en tanto
que los autores cuestionaron la idea de Freud de narcisismo primario, ya que abogan
por una relacionalidad primaria, entendiéndose la patología narcisista no como
fijación a una grandiosidad infantil normal, sino compensación por una decepción
temprana en la relación. Cita también los autores que resaltaron la función materna de
contención (Bion, 1967), sostén (Winnicott, 1960) y especularización (Kohut, 1968),
ideas que se aplican al tipo de intervención necesario para las personas con trastorno
en su sentido del self.

Con este desarrollo de ideas se llegó a ver claro que la personalidad abiertamente
grandiosa era solo una forma de “trastorno del self”, y en la actualidad se reconocen
muchas y diferentes manifestaciones de la dificultad con la identidad y la autoestima.
La literatura clínica ha distinguido entre dos versiones del narcisismo: tipo “ajeno”
versus “hipervigilante”; abierto versus encubierto o “tímido”, exhibicionista versus
“encerrado”, y la que la autora señala como su favorita, el narcisista de “piel fina”
versus el de “piel gruesa” (Rosenfeld, 1987). Lo que parecen tener en común todas las

personas narcisistas es un sentido interno, y/o un terror, de insuficiencia, vergüenza,
debilidad e inferioridad. Sus conductas compensatorias pueden ser diversas, pero
revelan preocupaciones similares.

Pulsión, afecto y temperamento en el narcisismo

Las personas narcisistas son muy diversas y con frecuencia sutiles en su patología, no
siempre muestran sufrimiento aparente. El narcisista exitoso (a nivel económico,
social, político, militar…) puede ser admirado, pero el coste interno del ansia
narcisista de reconocimiento es raro que sea visible desde fuera, y los daños
realizados a los otros cuando persiguen sus objetivos normalmente se racionalizan
como triviales o necesarios.

Sobre la etiología del carácter narcisismo, aun tenemos solo hipótesis, como ser más
sensibles que los otros a los mensajes no verbales, o una disposición natural a
adaptarse a los afectos y expectativas de los otros. Miller (1975) habló de familias en
que los cuidadores explotan el talento de sus hijos para mantener su autoestima,
tratándolos como “extensiones narcisistas” de sí mismos. Kernberg (1970) sugirió una
fuerte pulsión agresiva innata y una carencia constitucional de tolerancia a la
ansiedad ante los impulsos agresivos. Y en cuanto a las principales emociones
asociadas con la organización de personalidad narcisista, la vergüenza y la envidia son
las más señaladas en la literatura. McWilliams señala que los analistas jóvenes
subestiman el poder del estado emocional de vergüenza, y lo confunden con culpa,
interviniendo con interpretaciones que no son empáticas. La culpa es la convicción de
que uno está en pecado o ha cometido un acto equivocado, se conceptualiza como
crítica interna del superyó y connota un sentido de potencial activo para la maldad. La
vergüenza es la sensación de ser visto como malo o inadecuado, la audiencia está aquí
fuera del self, y tiene connotaciones de indefensión, fealdad e impotencia.

La vulnerabilidad a la envidia es un fenómeno resaltado por M. Klein (Segal, 1997),
consiste en tener la convicción interna de que se carece de algo y de que la propia
inadecuación está en constante riesgo de exposición, entonces uno se vuelve
envidioso hacia los que parecen contentos o tienen aquello que uno cree que carece.
La envidia puede ser la raíz del criticismo que muestran las personalidades
narcisistas, consigo mismos y con los demás: si me siento deficiente y te percibo como
teniéndolo todo, intento destruir lo que tienes denigrándolo, despreciándolo o
ridiculizándolo.

Procesos defensivos y adaptativos en el narcisismo

Aunque pueden usar una serie de defensas, las más comunes son la idealización y la
devaluación. Estos son procesos complementarios, se idealiza el self y se devalúa a los
otros y viceversa. El self grandioso (Kohut, 1971) puede sentirse internamente, o
puede ser proyectado. Las personas narcisistas confrontan cualquier tema
procesándolo como una competición “¿Quién es el mejor doctor?, ¿Cuál es el mejor
colegio?” Todo lo que importa es el prestigio comparativo, y las ventajas y desventajas

Algunos teorizan que estas personas han sido usadas como apéndices narcisistas ellos mismos. Los sujetos narcisistas mantienen ideales no realistas. Dan mensajes confusos a los otros. Así. aunque en EEUU esta actitud es bastante aberrante. pero no por . Patrones relacionales en el narcisismo Sostiene McWilliams que no es infrecuente que. amar a los otros tal como son sin idealizarlos. y pueden ser incapaces de encontrar disfrute entre las ambigüedades de la existencia. no vio nada extraño en esta posición. . que puede llegar a ser un prototipo para su comprensión emocional de la intimidad. no sólo de lo que hacen por nosotros. Pueden intentar solucionar su problema de autoestima uniéndose a alguien a quien se infla y creando una identificación con esa persona. Como él había sido tratado como una extensión narcisista de sus padres. que luego se derrumba cuando la imperfección aparece. o responden a su fracaso sintiéndose inherentemente inadecuados en vez de seres humanos perdonables. el único modo de transmitírselo será a través de la aceptación del propio analista. el sujeto narcisista sea consciente de que algo va mal en su interacción con los otros y acuda a terapia por ello. Otra defensa característica es el perfeccionismo. y refleja el hecho de que los individuos en ese rol funcionan como objetos externos del self y también como partes de la autodefinición. cuyo padre grandioso le había dicho que lo apoyaría para llegar a ser doctor o abogado. El término “objeto-self” fue propuesto desde la psicología del self para la gente que sostiene nuestra autoestima a través de su afirmación. son anuladas. pero nada más. Pueden haber sido vitalmente importantes para sus padres. como nadie es perfecto. McWilliams pone el ejemplo de un paciente estudiante universitario con sensibilidad artística y literaria. y expresar sentimientos genuinos sin vergüenza. y se convencen a sí mismos de que pueden conseguirlos. lo más dañado en la personalidad narcisista es la capacidad de amar. Las demandas de perfección se expresan en criticismo crónico del self o de los otros (dependiendo de si el self devaluado es proyectado o no). la defensa del perfeccionismo nunca resuelve indefinidamente el problema: se crean ideales exagerados para compensar el déficit del self por el que se sienten tan despreciables y luego. Por tanto. Como el paciente no entiende lo que significa aceptar a una persona sin juzgarla ni explotarla. pero la realidad y la moralidad requieren que además podamos establecer con los otros una relación de reconocimiento de quienes son y lo que necesitan (Benjamin. con resultados depresivos. la estrategia falla y el self despreciado emerge de nuevo. que los otros aspectos de la relación palidecen o incluso pueden no ser imaginables para ellos. 1988). porque su necesidad de ellos es profunda pero su amor por ellos es superficial. tarde o temprano. Todos necesitamos objetos-self. subordinándose las demás preocupaciones al tema general de la valoración y la desvalorización. admiración y aprobación. Las personas narcisistas necesitan tanto a sus objetos-self. En terapia pueden tener expectativas egosintónicas de conseguir un self perfecto más que tolerar los fracasos y buscar modos más efectivos de manejar sus necesidades.

o bien otros que sostienen diferentes versiones de crianza en la niñez: el niño avergonzado. vendrá el rechazo o la humillación. especialmente los hostiles o egoístas. e inferioridad. La gente que ha vivido desastres o persecuciones transmite a sus hijos que deberían vivir la vida que ellos no han vivido. los padres daban a sus hijos el mensaje de que si no eran felices debían sentirse mal con ellos mismos. vergüenza. pero sólo en ese particular rol. desprecio. y el niño especial. Se entiende que todos los padres miran a sus hijos con una mezcla de verdadera empatía y necesidades narcisistas. . No entra en ellos el sentido de ser “suficientemente bueno”. al haberse criado en tiempos duros. creándose un escenario en el cual el niño no pudo discriminar entre sus sentimientos genuinos y sus deseos de agradar o impresionar a los otros. El padre tiene una agenda para su hijo que es vital para su propia autoestima y. envidia. por un lado es valorado. el niño mimado. 1960). autosuficiencia defensiva. el tema es cuestión de grado y de equilibrio. sabe en algún nivel que hay algo de falso en la continua admiración y esto le crea la sensación de ser un fraude. la autora se refiere a un artículo de Marta Wolfenstein de 1951 en que muestra que. el narcisismo (patológico) viene de un tipo particular de atención en la que el apoyo se da sobre la condición de que el niño coopere con la agenda narcisista del progenitor. orgullo. fealdad. McWilliams sostiene que una diferencia crucial entre el trastorno psicopático y el narcisista puede ser que mientras la psicopatía se deriva del abuso y la negligencia. aunque sea con veredicto positivo. o bien las contrapartidas compensatorias: sentirse con derecho. lo que hace que tema que si sus sentimientos reales. cada vez que el hijo lo decepciona. puede haber tenido necesidades narcisistas hacia un niño particular. vanidad y superioridad. no importa lo liberal que fuera el New York de la postguerra. de no merecer la admiración. y los hijos de padres traumatizados crecen con confusión de identidad y sentimientos vagos de vergüenza y vacío. Como ejemplo. desarrollándose así el “falso self” (Winnicott. Pero no es necesario que el progenitor de un niño con narcisismo perturbado haya sido narcisista él mismo. son visibles. vacío o incompletud. El self narcisista Incluye un sentido vago de falsedad. que parece no relacionarse con quien realmente es. por tanto. Una atmósfera evaluadora que manifiesta continuo orgullo y aplauso también daña el desarrollo de una autoestima realista. La autora cita autores que han sostenido que la sobreindulgencia es la causa principal de la patología narcisista. porque el niño siempre tiene conciencia de ser juzgado. como precursores de la patología narcisista adulta. de si la criatura consigue también atención no relacionada con satisfacer los objetivos de los padres.quienes realmente son sino por la función que cumplían para ellos. será implícita o explícitamente crítico. Un aspecto relacionado con las personas que se llegan a ser narcisistas es la atmósfera familiar de constante evaluación. El niño recibe un mensaje confuso.

o perder de repente su autoestima o autocoherencia si son criticados.En algún nivel son conscientes de su fragilidad psicológica. el terapeuta nota al principio que el paciente carece de interés en explorar la relación terapéutica. Fenomenológicamente. como la depresión y la manía. y de hecho. o el idealizado como incluyendo una admirable humildad. y sentir de pronto que no son alguien. Por definición. Esto no significa que no sienta reacciones fuertes hacia el terapeuta. y admitirlos les llenaría de vergüenza. porque su sentido del self está construido sobre la ilusión de no tener defectos ni necesidades.Sus transferencias pueden ser tan egosintónicas como inaccesibles a la exploración. son las dos caras de una misma moneda. porque el terapeuta denigrado será vivido como defensivo. La gratitud y el arrepentimiento tienden a ser negados. Para ella la controversia entre lo que vino primero en la evolución del narcisismo patológico. La exploración de cómo se siente el paciente hacia el clínico puede vivirse por aquél como irrelevante para sus preocupaciones. la persona con carácter narcisista contribuye a crear un ambiente en el vínculo que contrasta con el que emerge con otros tipos de personalidad. y los esfuerzos al principio de la terapia por analizar esas reacciones son infructuosos. Así. evitan sentimientos y acciones que expresen conciencia de su falibilidad personal o de su dependencia de los otros. un paciente puede creer que devalúa al terapeuta porque objetivamente es de segunda categoría. Típicamente. y son vulnerables a temores hipocondríacos. Con frecuencia desplazan su miedo a la fragmentación de su self interno hacia preocupaciones por su salud física. Como resultado de su perfeccionismo. o que lo idealiza porque es objetivamente maravilloso. es como la oposición entre si fue primero el huevo o la gallina. Transferencia y contratransferencia con los pacientes narcisistas Incluso el paciente con más alto funcionamiento. Los teóricos divergen en el énfasis en el aspecto grandioso o el deficitario de la experiencia del self narcisista. estos estados del yo contrastantes están íntimamente conectados. (lo que puede ser una proyección. Puede concluir que el terapeuta explora eso por su propia necesidad de reaseguramiento. y aquí McWilliams se refiere (y vuelve a ello más adelante) al desacuerdo central entre Kernberg y Kohut sobre cómo entender y tratar los caracteres narcisistas. esta . Sostiene McWilliams que tanto la situación de ser devaluado como la de ser idealizado son frustrantes para el terapeuta. puede devaluarlo o idealizarlo intensamente. pero curiosamente no está interesado en el significado de esas reacciones y se siente confuso si el terapeuta le pregunta sobre ellas. la evaluación de la organización narcisista de la personalidad implica que el paciente necesita afirmación externa para sentir validez interna. incluso siendo verdad) pero el paciente no lo suele verbalizar. o molesta. si fue el estado grandioso del self o el deficitario y avergonzado. que siente que su existencia como ser humano con inteligencia emocional que intenta ayudar es extinguida. temen ser excluidos.

La somnolencia extrema es frecuente. ella vuelve a estar animada e interesada. dejando a la persona limitada a defensas primitivas que son diferentes en tipo. Ocasionalmente también puede sentirse una contratransferencia de expansión grandiosa. La autora resume las dos diferentes visiones psicodinámicas sobre los trastornos narcisistas. al enfrentarse la maduración normal con dificultades en la resolución de las necesidades normales de idealizar y desidealizar. la mayoría de los terapeutas pueden tolerar estas transferencias y desarrollar empatía a partir de estas reacciones internas una vez que las entienden como rasgos esperables del trabajo con pacientes así. Lo esencial para ella es que Kohut (1971. bien la parte grandiosa o bien la parte devaluada del su self. Todo esto se relaciona con la clase especial de transferencia característica de las personas narcisistas. 1984) la vio como estructural. un primer requisito es lapaciencia. más que en grado.contratransferencia de hacerse invisible como persona real es señal para diagnóstico de probable dinámica narcisista en el paciente. Si la concepción de Kohut se puede ver como una planta cuya raíz se atrofia por recibir poca agua y sol. externalizan un aspecto de sí mismo. esas reacciones no duran mucho. 1971. más que proyectar un objeto interno tal como un padre en el terapeuta. la de Kernberg podría ser como una planta que ha mutado en un híbrido. Por otro lado Kernberg (1975. irritabilidad. Sin embargo. pero a menos que el terapeuta sea él mismo de personalidad narcisista. Lo que siente el terapeuta es un reflejo inevitable de las preocupaciones del paciente sobre su propia autoestima. El terapeuta es un objeto-self. 1977. y la autora comenta que cuando ella la siente se encuentra a sí misma generando explicaciones como “no he dormido lo suficiente” o “cené demasiado”. no una persona plenamente separada que siente al paciente como una figura del pasado bien delineada. aquí especialmente necesaria por el aburrimiento y la desmoralización que puede acompañar a una psicoterapia larga con estas contratransferencias. En relación con estos fenómenos se dan contratransferencias de aburrimiento. de las que normalmente se usan. Es común la sensación de que uno no existe en la habitación de la consulta. sueño.. la empatía . Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de narcisismo. Para esto. la de Kohut (por ej. Como consecuencia. 1977) recomienda la aceptación de la idealización y la devaluación. o sea algo que desde muy temprano queda torcido. sin embargo cuando el paciente se va y entra otro. hay diferentes aproximaciones al trastorno. La autora aconseja leer a Kohut y los posteriores psicólogos del self para conocer más de las complejas teorizaciones sobre la experiencia con estos pacientes. y un sentido vago de que no está ocurriendo nada en el tratamiento. de Kohut y de Kernberg. 1976. Un objetivo general según McWilliams en estos casos es ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación sin inflar el self ni devaluar a los otros. 1984) vio la causa en el desarrollo de un narcisismo patológico.

Discriminar entre vergüenza y culpa. La humildad es especialmente importante al tratar un paciente narcisista. el terapeuta debe tener cuidado de intervenir con sensibilidad. oscilar entre adoptar la posición externa e interna. Constante atención plena al estado del self latente del paciente. no importa lo abrumador que sea. McWilliams ofrece sus propias sugerencias para el tratamiento: . Paciencia y aceptación de las imperfecciones humanas que hacen en este caso tedioso el progreso terapéutico. sostiene la autora. especialmente errores de empatía que inevitablemente se cometen. McWilliams considera imprescindible la aportación de Kohut (1984) sobre continuos procesos de “ruptura y reparación” en la terapia. al . lo cual coincide con la propia psicología narcisista. 1976) aboga por confrontar con tacto pero con insistencia la grandiosidad del paciente. A veces hay que instruir al paciente sobre la necesidad de articular ante los otros sus propias necesidades. o bien una tendencia a unirse al lamento del paciente sobre el mal trato que recibe de los otros. Al tener una autoestima muy frágil. pero no se da cuenta de que. Disculparse a la vez confirma la percepción del paciente del maltrato (validando su sentimiento) y da ejemplo de mantener la autoestima mientras que se admiten los fallos. del rango límite-psicótico. Ninguna de las dos posiciones es terapéutica. y como teórico de las relaciones objetales. Entonces el terapeuta se enfrenta a la tarea de expandir la conciencia del narcisismo del paciente. 1975. Prestar atención al reconocimiento de los errores por parte del terapeuta. . oculta sus errores y se oculta de aquellos que los descubren.. más que crítica y omnipotente. y permanecer cerca de la experiencia subjetiva de éste. No ser excesivamente autocrítico cuando se reconocen los errores. Porque si el paciente ve al terapeuta con mucho remordimiento. . aunque la segunda pueda ser temporalmente paliativa para alguien muy mortificado. Cuando la devastación por las imperfeccione son visibles. e interpretar sistemáticamente las defensas contra la envidia y la avaricia. Por otro lado. para que incorpore una actitud realista no enjuiciadora hacia las fragilidades propias. Kernberg (por ej. el mensaje recibido es que los errores son raros y requieren una rígida autocensura. Esto puede inducir en el terapeuta una actitud de confrontación no empática de su propia contribución a sus dificultades. con la experiencia del paciente. al paciente le puede ser muy difícil reconocer su rol en algo negativo. sin que por otro lado estimule demasiado la vergüenza como para que deje el tratamiento o se retire emocionalmente. sea de sí mismo o proyectada. Tras mostrar esta controversia entre autores y seguidores. En general. Como incluso el narcisista más arrogante sentirá vergüenza ante la crítica. porque esto contrastará con lo que la persona narcisista ha internalizado. . porque el paciente se lamenta de no ser atendido. Tener una actitud humana y realista. el paciente tiende a justificarse. . se ha considerado por muchos analistas que la aproximación de Kohut es para los pacientes más graves. .

o Kernberg (p. Para distinguir esto están los datos de la historia y el sentimiento en la transferencia. porque el narcisismo es ubicuo. con frecuencia el sujeto narcisista lo necesita más que la gente sin déficit de autoestima. mientras que las personas depresivas con psicología introyectiva. las psicopáticas no responden a la relación empática. 1984). . como . al ser una transferencia objeto-self. frente a las narcisistas. En estos casos suele ser difícil para el terapeuta saber con qué personaje de la vida del paciente está relacionándolo a él. por tanto no responderán a la aproximación de Kohut. Diagnostico diferencial Sostiene McWilliams que el trastorno narcisista está sobrediagnosticado. Las personalidades histéricas. Confundir una personalidad narcisista con una obsesivo-compulsiva es fácil por la atención al detalle que puede formar parte del perfeccionismo. del tipo culposo. ej. puede ser asimilada por una personalidad psicopática y es recomendada por algunos terapeutas que trabajan con ellas. Las mujeres organizadas de manera histérica usa defensas narcisistas. Los pacientes narcisistas se sienten vacíos más que enfadados. especialmente por clínicos psicodinámicos. Es necesario entonces que aquél sepa que a pesar del sentimiento contratransferencial de que uno no significa nada para el paciente. Cualquier persona no narcisista de carácter puede tener una reacción narcisista.. La de Kernberg (p. es lo que Kohut y Wolf (1978) llamaron “perturbaciones narcisistas secundarias”. El narcisista depresivo se siente sin un self sustancial. debido a que cualquier tipo de personalidad puede comportarse temporalmente como un carácter narcisista. Se sienten malentendidos y criticados si el terapeuta se dirige a temas que no son centrales en ellos. están subjetivamente llenas de internalizaciones críticas y agresivas. considerar vergonzoso pedir. el melancólico depresivo siente que su self es real pero irremediablemente malo. Incluso el paciente más arrogante delata más dependencia del terapeuta por su vulnerabilidad cuando éste es poco sensible. 1984) ha llamado “defensas narcisistas”. Si una personalidad narcisista es depresiva.. puede ser malentendida como personalidad depresiva. ej. centrada en la confrontación del self grandioso. pierde oportunidades de tener nuevas experiencias sobre la interdependencia humana. cuando se sufre por temáticas narcisistas en situaciones determinadas. no hacen muchos progresos en la terapia enfocada a la lucha por el control y la culpa sobre la agresividad. porque no entienden la compasión y la desprecian como señal de debilidad. Frente a las personalidades narcisistas. De ahí que na primera diferenciación necesaria es entre la personalidad narcisista versus las reacciones narcisistas. La diferencia es que la gente narcisista deprimida se siente vacía. se dan mucho más en las mujeres.

(1927). London: Karnac Kernberg. Bion. The restoration of the self. Bibliografía citada del capítulo original Adler. New Haven. ambas caras no tienen el mismo peso. (1988). acepta todas las aproximaciones como buenas y las incluye en el acervo teórico sin una elaboración que aporte coherencia. me ha parecido una perspectiva muy iluminadora la consideración del narcisismo como un asunto que siempre tiene dos polos. NY: Garden City Publishing Benjamin. Pero sus preocupaciones sobre el self son específicas del género y provocan ansiedad más que vergüenza y. resalto la sensibilidad y agudeza que transmite en sus propuestas para el tratamiento y para el diagnóstico diferencial. Borderline conditions and pathological narcissism. (1977). New York: Pantheon. J. Finalmente. feminism. O. además de narcisistas. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. O. New York: Jason Aronson Kernberg. H. (1984). A. aparte de sus áreas conflictivas. parece evidente que las personas. O. más bien como es característico de su posición sobreinclusiva. (1975). como comentario personal sobre abordaje del narcisismo que hace McWilliams. New York: Jason Aronson Kernberg. Understanding human nature. Kernberg. capaces de amar y de ningún modo vacías. y que esto no depende de que su trastorno sea más o menos grave. (1970). New York: international Universities Press. W. Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. sino del tipo o estructura de su sistema narcisista. me parece sin embargo que en la controversia de posiciones de Kernberg y Kohut no adopta una postura definida. Garden City. No por reconocer las dos caras alta y baja del trastorno narcisista hay que dejar de reconocer que en muchos de los pacientes con este trastorno. (1976). pueden identificarse como predominantemente deficitarias o bien como predominantemente grandiosas. Journal of the American Psychoanalytic Association. Por otro lado. and the problem of domination. Kohut. Sin embargo. 18. pueden ser cálidas. Object relations theory and clinical psychoanalysis. porque el déficit suele conllevar defensas.el exhibicionismo y la idealización en su relación con los hombres que cambia rápidamente a devaluación y pueden ser malinterpretadas como personalidades narcisistas. por lo que es frecuente que en un mismo sujeto se muestren estados grandiosos y estados muy deficitarios. The bonds of love: Psychoanalysis. Second thoughts. 51-85. Por un lado. O. Es importante diferenciar los requerimientos terapéuticos de ambos grupos: los pacientes histéricos mejoran con la atención a las transferencias de objeto. (1967). . CT: Yale University Press.R. mientras que los narcisistas requieren una apreciación de los fenómenos objeto-self.

265-279). (1978). A. (1968). Rank. 75-85). London: Routledge Winnicott. 413-425.. Harper & Row. 23. 15-24. New York: Basic Books. Wolfenstein. H. Rosenfeld. The trauma of birth. How does psychoanalysis cure? (A. H. H.Psychoanalysis. Steiner (Ed. 1973. Miller. Some implications of Melanie Klein’s work: Emergence from narcissism. (1960). literature and war (pp. (1971). (1997).S. O. (1984). International Journal of Psycho- Analysis. The theory of the parent-infant relationship. Afterthought: Changing theories and changing techniques in psychoanalysis. E. (1929). 41. H. Kohut. 86-113. Prisoners of childhood: The drama of the gifted child and the search for the true self. y Wolf. Stepansky). 7. The emergence of fun morality. Segal.Kohut. H.). with P. . D. London: Tavistock. Journal of Social Issues. Ed.W. 59. (1987). The disorders of the self and their treatment – An outline. Kohut. The psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. Chicago: University of Chicago Press. Goldberg. Kohut. The analysis of the self: A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. Psychoanalytic Study of the Child. 585-595. In J. M. H. (1951). In Impasse and interpretation (pp. International Journal of Psycho-Analysis. New York: International Universities Press. (1975).

Personalidades esquizoides (McWilliams, N. Diagnóstico
Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad
en el proceso clínico)
Publicado en la revista nº047
Autor: Sánchez Hita, Inmaculada

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical
Process. New York: The Guilford Press (2011).

La personalidad esquizoide se suele asociar a gravedad, por posible riesgo de ruptura
psicótica, y a percepción de rareza y excentricidad, que se tiende a patologizar. La
realidad clínica que encontramos los especialistas es que, en muchos casos, es
funcional y con áreas yoicas fuertes y sanas.

Pese a lo señalado en estudios clásicos (E.Bleuler, 1991; M.Bleuler, 1997; Nannarello,
1953; Peralta, Cuesta & de Leon, 1991) y más actuales de las neurociencias y de la
genética (Weinberger, 2004), no existe evidencia empírica de que todos los
esquizoides estén en riesgo de patología psicótica. Parte de su rareza deriva de ser
una población minoritaria. Según el concepto psicoanalítico de la personalidad
esquizoide (concepto Jungiano, introvertido- intuitivo- sentimental- juzgador),
constituyen sólo el 1% del total de la población sobre la que se han hecho estudios de
la personalidad.

McWilliams recoge lo que Albert Einstein (1931) escribió sobre sí mismo:
“Mi apasionado sentido de la justicia social y de la responsabilidad social ha estado en
contraste con mi pronunciada ausencia de necesidad de contacto humano y con comunidades
humanas. Yo soy un “viajero solitario” que nunca ha pertenecido a mi país, a mi hogar, a mis
amigos, ni siquiera a mi familia más próxima, con todo mi corazón; a propósito de esas
ataduras, nunca he perdido un sentido de la distancia y una necesidad…”

A pesar a los cambios que se introdujeron en DSM-III (1980), muchos profesionales
continúan considerando los diagnósticos de esquizoide, esquizotípico y trastornos
evitativos de la personalidad como versiones no-psicóticas del carácter esquizoide. El
diagnóstico de esquizofrenia, desorden esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo
son considerados niveles psicóticos del funcionamiento esquizoide.

En opinión de McWilliams, la psicología esquizoide podría considerarse en el extremo
sano del espectro autista. Se da sin embargo una notable diferencia, mientras el
autismo se caracteriza por una incapacidad para imaginar lo que otros piensan,
sienten y para motivarse por ello, los esquizoides, a pesar de su aislamiento, si suelen
estar más en contacto con la experiencia subjetiva del otro y sus necesidades. Si los
autistas padecen de falta de afectos, los esquizoides están desbordados por ellos.

IMPULSOS, AFECTIVIDAD Y TEMPERAMENTO EN PSICOLOGIA ESQUIZOIDE

Es característica la excitabilidad infantil a estímulos externos, incluso a los estímulos
del cuidador, del que se alejan como si hubiera invadido su área de confort y
seguridad (Brazelton, 1982; Kagan, 1994). Hiperpermeables a todo lo externo, se
sospechará el posible desarrollo de personalidad esquizoide en bebés con un “pobre
ajuste” entre ellos y sus cuidadores. (Escalona, 1968).

El mundo interno inconsciente de la personalidad esquizoide se configura en defensa
de un exterior percibido como lleno de consumo, amenazas contra la seguridad y la
individualidad. Son personas que andan evitando los peligros de ser envueltos,
absorbidos, distorsionados, controlados o devorados, aspectos del nivel oral del
desarrollo. La percepción que Fairbain intuyó en los esquizoides, “el amor provoca
hambre”, se refiere a las dinámicas orales que subyacen en estas personalidades y que
les lleva a aislarse en la fantasía, a veces repleta de contenidos violentos por su
fascinante afinidad por temáticas de terror. Sin embargo suelen ser consideradas
personas amables, en absoluto agresivas. Ocultan defensivamente tanto su hambre (la
delgadez del esquizoide, Kretschmer, 1925) como su agresividad, lo que les suele dar
una atractiva apariencia de dulzura, excentricidad, y a veces de fragilidad. Tienden a
relacionarse emocionalmente de forma genuina, sorprendente, lo que llega a
intimidar. Esto supone una dificultad para tener experiencias de validación por parte
de otros de la propia de vida emocional. Sin embargo, es notable lo contrario, la
habilidad de un esquizoide para percibir, llegando a perder empatía por el mundo
menos ambivalente y menos emocional de las personas no esquizoides.

Su problemática no se centra en la vergüenza narcisista, ni en la culpa depresiva sino
en la amenaza de su seguridad básica. Al sentirse sobrepasados, se esconden
literalmente como un eremita, o se aíslan en su imaginación (Kasanin&Rosen, 1933;
Nannarello, 1953). La escisión self/exterior, y entre la experiencia del self y el
deseo, generará un sentido de extrañeza de parte del self o de la vida, y muchos
analistas hablan de fenómenos disociativos en la psicología esquizoide (
D.W.Winnicott).

Procesos adaptativos y defensivos en psicología esquizoide

Aunque la defensa patognomónica de la personalidad esquizoide es refugiarse en el
mundo interno de la fantasía, pueden usar proyección / introyección, idealización,
devaluación y la intelectualización (defensa más madura), siendo poco frecuente el
bloqueo emocional o sensorial que proporcionan la negación o la represión. Tampoco
es característica la organización de la experiencia en buena y mala, a través de la
compartimentalización, moralización, o formación reactiva. Siempre llama la atención
el aislamiento y el comportamiento cortante, inapropiado, bajo condiciones de estrés.

La capacidad mas adaptativa e interesante del esquizoide es la creatividad, su
tendencia al aislamiento la facilita. Suelen destacar en las artes, descubrimientos
científicos, innovaciones teóricas, y en espiritualidad. La sublimación del aislamiento
autista en la actividad creativa es un objetivo primario en la terapia de los pacientes
esquizoides.

Patrones relacionales en psicología esquizoide

El conflicto principal en los esquizoides está relacionado con la cercanía que desean, y
la distancia a la que se sitúan por miedo inconsciente a ser devorados por los otros. Su
vida relacional es una sucesión de tiempos de conexión, seguida de otros más largos
de retiro debido a la profunda ambivalencia, amor y temor, sobre el apego. Aunque se
reafirman en su seguridad al aislarse, se quedan solos y alienados. Es lo que Guntrip
(1952), llamó el dilema relacional “dentro y fuera”.

Respecto a la sexualidad buscan objetos sexuales inalcanzables, mientras que sienten
indiferencia hacia los disponibles, pues a mayor proximidad, más preocupación
porque sexo signifique implicación emocional. Esta es la razón de que, pese a ser
funcionales y orgásmicos, se muestren apáticos.

Para la teoría de las relaciones objetales, la problemática de la fijación-regresión
explicaría el origen de la dinámica esquizoide. Melanie Klein (1946) relacionó los
mecanismos esquizoides con la posición esquizoparanoide infantil previa a la
individualización. Otros analistas explican las dinámicas esquizoides relacionándolas
con regresiones a experiencias neonatales (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1971),
esencialmente “prementalización” (Giovacchini, 1979), o cuando el niño emerge de la
simbiosis (Horner, 1979).

Pero es el paradigma del apego evitativo, una de las modalidades de apego inseguro,
lo que aporta hoy en día un modelo conceptual explicativo (Wallin, 2007). Son bebés
“evitadores” o “despreciativos” en la situación extraña, indiferentes a la presencia de
la madre y que pese a la apariencia de confort, presentan alteraciones fisiológicas que
delatan su estrés relacional (elevación de las pulsaciones o de los niveles de cortisol,
Spangler& Grossmann; Sroufe&Waters).

Main y Weston describieron a las madres de estos niños evitadores, como bruscas,
inexpresivas y con aversión al contacto físico. Ainsworth destaca el rechazo materno a
la normal dependencia con el bebé, y Grossmann & Grossmann (1991) su falta de
respuesta a estados emocionales como la tristeza. Las modalidades de apego con
negligencia parental pueden generar autosuficiencia defensiva en el niño, querrá
entonces apartarse, evitar el contacto y depositará su confianza solo en el mundo
interno para la estimulación.

Pero la personalidad esquizoide también pondría estar condicionada por una crianza
sobreprotectora y normativa, con figuras de apego asfixiantes que impulsan
igualmente al aislamiento (Winnicott, 1965). Un prototipo de familia comúnmente
asociada al paciente varón esquizoide es el de una madre seductora, transgresora de
límites y un padre impaciente y crítico. Es más frecuente el varón esquizoide, lo que
podría relacionarse con la mayor frecuencia de figuras de apego femeninas .La
experiencia clínica evidencia que las chicas, identificadas con las cuidadoras, son
propensas a los desordenes caracterizados por exceso de apego (depresión,
masoquismo, personalidad dependiente), mientras que los varones padecerían mas

actitud que a menudo se aprecia en los pacientes esquizoides (Giovacchini. 1911. Patrones contradictorios. hay toda una línea de investigación para poder explicar la psicología esquizoide como producto del trauma relacional repetitivo y que daría lugar a alteraciones en la regulación de la afectividad y de la experiencia somática. mensajes doble-vinculantes. tendiendo a transgredir cualquier costumbre sacralizada en cualquier cultura. En la actualidad. condiciones esquizoides). Podría decirse que resultan algo irónicos y despectivos. McWilliams nos muestra un ejemplo de las vivencias internas de un paciente en este sentido: “En una comunicación real. no sólo la intensidad de la implicación parental. y por las respuestas evaluadoras externas. pueden contribuir al desarrollo de un patrón de retirada y desinterés esquizoide. Bajo el tópico de “contra-etiqueta”. Se trata de la teoría explicativa de Fairbairn que puede ser también la base para entender trastornos disociativos. en la Nigeria religiosa profunda. 1974). Sullivan. sadismo. y el narcisismo. pero dejando también una secuela de desesperanza. 1973). Otros autores hablan de “trauma acumulativo”. tiende a sentir incomodidad en la vida relacional y muestra una significativa indiferencia por las expectativas sociales convencionales. fomentan dinámicas esquizoides que protejan al self de niveles intolerables de confusión y enfado. son particularmente propensos a violar las normas religiosas. como si fuese la única posibilidad de preservar la integridad del self por fuera de las expectativas convencionales. como denotando una superioridad defensiva contra el control y el intrusismo (Bleuler. Incluso pacientes con esquizofrenia grave muestran este oposicionismo deliberado y visible. como venimos señalando. un patrón de microdisociaciones en respuesta a la sobreestimulación traumática de cuidadores insensibles a la emocionabilidad del niño. Por ello. el fenómeno borderline. Podría considerarse como factor etiológico de desarrollo. tras eso siempre fue en blanco y negro”. 2010 en comunicación personal a McWilliams). en Japón. por el efecto que causa en otros. 1979). con la característica capacidad figurativa esquizoide.frecuentemente patologías por defecto de apego (psicopatía. El self esquizoide La personalidad esquizoide. patologías todas ellas con la común dificultad en la tolerancia al afecto y posibilidad de tener experiencias disociativas. de fallos repetidos en la protección por sobreidentificación intensa con el bebé (Masud Khan. Sass señala respecto a este fenómeno: “Investigaciones multiculturales han mostrado…que los esquizofrénicos generalmente parecen gravitar la senda de la mayor resistencia. un músico talentoso una vez me dijo. a agredir a los miembros de la familia” . 1963. que la vida era en color hasta la muerte de su padre (a los 9 años). con despersonalización crónica y/o desrealización (Chefetz. También los contenidos transmitidos.

tienden a atraer y a sentirse atraídos por personas expresivas. y sobre los riesgos también. un trabajo en conflicto con la distancia y la cercanía. el actual entusiasmo de la psiquiatría por las explicaciones sobre los estados esquizoides. . Demostrarles que no generan alarma ni rechazo. La distancia es una estrategia de defensa. Un psicoanalista. Amantes de la distancia. escribió un ensayo sobre lo atractivo que resulta el trabajo de analista. cuando su aislamiento se ha hecho demasiado doloroso. y no una barrera imposible. sociables como las personalidades histéricas. Sass (1992) considera lo esquizoide como emblemático de modernidad: alineación de la sensibilidad común que se refleja en las perspectivas deconstructivas del arte del siglo XX.Con su temor inconsciente a ser psicológicamente absorbidos. y sentirse comprendidos. son autocríticos. para una personalidad esquizoide. el conflicto gira entre la necesidad de vínculos y la necesidad de independencia para la definición del self (Blatt. y que no son considerados personajes extraños. Debido a los altos ideales creativos. quizás por la envidia y por la irresistible atracción por lo opuesto de la condición humana. o por las limitaciones de su conducta evitativa. Paradójicamente. intentarán comprobar si hay un interés real del terapeuta. Pueden solicitar ayuda por ansiedad. filosofía. en la literatura. dificultad para hablar y dolor. Según McWilliams. Son personas. Allen Wheelis (1956). La tarea fundamental del terapeuta consistirá en respetar y explicitar la distancia segura que disminuya el temor a ser “engullido”. En el análisis de estos pacientes se evidencia sentimientos de vacío. y es todo un arte mantener sus largos silencios mientras el paciente internaliza la seguridad del encuadre. 2008). sienten una tremenda aversión a ser definidos. de la misma manera que el psicópata con el poder. antropología. La persona esquizoide quiere confirmar su originalidad y sensibilidad. Transferencias y contratransferencias con los pacientes esquizoides Altamente perceptivos para la autenticidad. o el narcisista con la admiración de un otro. depresión o por miedo a volverse locos. como explica McWilliams. y que requiere de una exquisita sensibilidad a disposición del paciente. podría estar en continuum con la fascinación que siempre ha provocado el mundo interno de estos pacientes enigmáticos. sentirse tratados con interés y respeto. por esto sostiene la autoestima con la actividad creativa. o porque han sufrido pérdidas de alguna de las pocas personas próximas. que se toleran sus contenidos confusos y desagradables. pueden ser experiencias emocionales correctoras. hasta llegar a someterse al aislamiento y a la desmoralización. El reto inicial de la transferencia- contratransferencia es encontrar el camino hacia el mundo subjetivo interno sin provocar demasiada ansiedad por la intrusión. más interna que externamente. no fenómenos a describir. con el consiguiente riesgo de teorizar o explorar desde la curiosidad y no para entender su subjetividad con rigurosidad.

el freaky. son requisitos básicos para abordar la psicología esquizoide. la apertura emocional y los recursos para el trabajo con la fantasía. y Kafka llegaron a ser fuentes importantes de material simbólico que parecieron clarificar y devolver . Alertó con poner a prueba. para dar un mensaje no verbal reasegurando que el terapeuta no se entrometerá. el paciente esquizoide siempre teme terminar siendo el objeto raro a estudiar. y películas que tenían alguna relevancia en las imágenes y temores difusos que le presentaba en mi terapia. y me propuse leer el material. Un buen recurso técnico es hacer uso de temáticas literarias o artísticas para trabajar sobre el autoconocimiento y la comprensión.Robbins (1988) describe la parte inicial de su propio psicoanálisis: “Cuando había silencios demasiado largos en los que no encontraba que decir o como comunicar mis sentimientos relativos a mi propia historia vital. Se les puede percibir como débiles e indefensos. Un terapeuta. evitar las interpretaciones en las fases iniciales. a no distanciarse con una posición de mero observador . Por eso es importante hacerles ver que sus reacciones son apreciadas y comprensibles. Dostoyevsky. de vínculo único con el paciente que lo protege del exterior. Mi curiosidad creció en torno a las referencias. reforzando así su sentido de la realidad y de solidez interna. Escritos de Ibsen. pero mucho más con este tipo de personalidad tan consciente de su autoconocimiento. literatura. la experiencia de años con distintos tipos de pacientes. y hacerles vivir la experiencia de sentirse aceptado. Susan Deri (1968) recuerda la utilidad de utilizar las propias palabras o las imágenes del paciente. incluso cuando no son comprendidos . A. Un paciente esquizoide puede mantener su autoestima a pesar de las limitaciones del otro. o miedo de abandono. investigar o tratar al paciente de manera que pueda pensar que es solo un “caso”. Es importante. A veces me ofreció “lecturas para dormir” (A Robbin nunca le leyeron siendo un niño) en forma de recitar obras de teatro. podría tener inclinación a una proximidad que los pacientes esquizoides no van a tolerar.Las peculiaridades de la transferencia- contratransferencia deben mantener al clínico muy atento a todo esto. que el mundo interno tiene sentido.Serán funciones del terapeuta transmitir reafirmación de la riqueza interior como talento en lugar de tomarla como patología.Los esfuerzos por encontrar hallazgos bioquímicos y neurológicos sobre esquizoides y esquizofrenia no deberían dejar de lado el análisis del significado de la experiencia esquizoide y su dificultad para intimar. E. generando esta percepción una fantasía en el terapeuta de omnipotencia. y a no incitar al paciente a una apertura prematura. Se reproduce así la actitud de un padre sobreprotector que imagina grandezas para su hijo especial . Hammer (1968) comenta la efectividad de un gesto tan sencillo como alejar discretamente la silla del paciente. como con cualquier paciente. afortunadamente mi analista no me abandonó. tomará el control o agobiará. Implicaciones del diagnóstico de la personalidad esquizoide El análisis personal. Si el terapeuta padece de tendencias depresivas. La terapia efectiva será aquella que tienda a normalizar.

el timing es fundamental. si no se tiene mucha experiencia. Un individuo esquizoide carece de interés por estos convencionalismos. así como rituales que les protegen de intrusiones molestas. generando una alerta infundada sobre posible clínica psicótica. es absolutamente fundamental. Ahora bien. pero para aquellos con personalidad esquizoide. Y lo más importante. explorar posibles procesos psicóticos. Respecto a la afectividad. Para ello es imprescindible evaluar el grado de funcionalidad en distintas áreas. y más tarde el arte. confundirla con esquizofrenia. con tantas relaciones “como si”. Diagnóstico diferencial La personalidad esquizoide puede impresionar de gravedad y enfermedad. con ese radar para la falsedad. La medicación y/o hospitalización puede estar indicada cuando los resultados sugieren algún nivel de psicoticismo importante. Son pacientes con los que se puede trabajar bien. no puede participar. un capulloque nuevamente lo envuelva y aísle. de impulsar a pasar de un ambiente protegido a la externalización y generalización de los logros conseguidos en la terapia. no mejorará el funcionamiento social. y por la aprobación externa. este material me proporcionó una manera excelente de sentirme conectado emocionalmente con mi analista.” El proceso terapéutico. La psicología esquizoide nos pondrá como especialistas ante un primer desafió diagnóstico: establecer la potencia yoica del paciente. Se trata de ayudar. no mejorará en sus relaciones sexuales o en sus proyectos creativos. Como en la mayoría de los aspectos de la terapia. especialmente en el rango borderline-a-psicótico. imágenes de mis experiencias interiores. incluso. puede poner difícil el diagnostico diferencial con pacientes obsesivo-compulsivos. La literatura. insiste McWilliams. ciertas rarezas de comportamiento que pueden parecer compulsivas. mientras que los individuos esquizoides si los identifican internamente. de nuevo control. La necesidad de relaciones reales de la personalidad esquizoide. el terapeuta. parecieron dar forma simbólica a lo que yo estaba intentando expresar. Al abordar esto. sentirá falta de empatia. y una reactualización del conflicto entre el deseo y el miedo relaciona. complementando este trabajo. no puede convertirse en un refugio. La autenticidad es importante con todos los pacientes. los pacientes con personalidades obsesivo-compulsivas niegan o aíslan sus sentimientos. en tests psicológicos. recordándole que es un objetivo en el que como individuo. . están preocupados por lo apropiado y el cumplimiento de la norma. los individuos obsesivos están mas integrados en sus grupos de referencia. si hay aspectos confusos. aunque haga insight. pero acuden a terapia como cualquier otro paciente en busca de ayuda por un problema concreto. Personalidad esquizoide vs personalidades obsesivas y compulsivas. son generalmente sociables. requiere de un estilo terapéutico responsable junto con una activa participación del terapeuta como persona. El aislamiento y la rumiación continua sobre contenidos de la fantasía. Es cierto que suelen suscitar admiración por su originalidad. En esas condiciones. serio un error redirigir el trabajo en otras direcciones como su excentricidad.

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Solo cuando la . XVIII). o bien a estilos compulsivos con poca elaboración cognitiva. son ejemplos de cómo la actuación repetitiva inútil y/o dañina. podemos inferir que tiene una estructura de personalidad obsesiva-compulsiva. impulsada psicológicamente por pensar y hacer más que por sentir. funcionalmente. Psychoanalytic Diagnostic. New York: The Guilford Press (2011). va dirigido este capítulo del libro de N.Compulsiva (McWilliams. siendo egosintónicos en la estructura de personalidad obsesiva-compulsiva. McWilliams.compulsiva. la demanda de ayuda terapéutica puede consistir sólo en librarse de pensamientos reiterativos o del sufrimiento por rituales compulsivos. que desde el siglo de la Luces (s. Estos individuos. El paranoico y su tendencia a desconfiar. El pensamiento freudiano conectó ambos síntomas pero clínica y conceptualmente. o la persona esquizoide que tiende a evitar. La personalidad Obsesivo. N. Diagnóstico Psicoanalítico. Cuando una persona se ve motivada. viene influyendo en nuestro colectivo psicológico. no podemos caer en un reduccionismo biológico. siendo relativamente indiferentes a la acción. Del mismo modo. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Aunque la neurociencia va desvelando complejos procesos implicados en estos trastornos. Obsesiones y compulsiones frecuentemente coexisten y la exploración analítica de sus respectivos orígenes revela dinámicas similares. se observa en otras patologías. pueden estar mas vinculados al pensamiento. dejando de lado la importancia del componente psicológico. Wilhem Reich (1993) se refirió a este tipo de personalidad como “máquinas vivientes” y su nivel de funcionalidad o de sintomatología varia mucho como nos recuerda McWilliams con algunos ejemplos ilustrativos. el funcionamiento psicológico masoquista. obsesionado con John Lennon y a quien llegó a asesinar. son diferentes como veremos. Inmaculada McWilliams. Pensar y hacer Analizar la personalidad obsesivo-compulsiva requiere contextualizar la teoría en la sobrevaloración de la razón y del pragmatismo científico. y se consideran trastornos obsesivo-compulsivos cuando los estilos de comportamiento tienen las mismas defensas implicadas (Nagera 1976). N. podría entenderse como el polo psicótico y grave de un continuo de la estructura obsesiva. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Sánchez Hita. A este último. Ana Arendt (filósofa) podría considerarse representativa de un alto nivel de funcionamiento dentro de este grupo diagnóstico. intuir o fantasear. mientras que Marck Chapman. percibir. Pueden también aparecer como síntomas en distintas patologías. sus características y a la forma de explorarlo.

La exploración del lenguaje. oculta sentimientos. Freud consideró que el control de esfínteres constituye la primera situación en la que un niño debe renunciar a lo natural por lo socialmente aceptable. sometidos al control prematuro y a estricta sobreprotección.3 años) y los impulsos agresivos que se organizan durante este periodo. los sueños. Aunque el control de esfínteres suele darse al año y medio de vida. La vergüenza es consciente. obstinación. o reconocida intelectualmente (olvidan pagar repetidamente. Sólo veremos aparecer en el trabajo terapéutico la ira y la vergüenza. Son pacientes con grandes expectativas e ideales que proyectan en los terapeutas. interrumpen continuamente al terapeuta mientras habla. no disponible o racionalizada. Procesos adaptativos y defensivos en la obsesión y la compulsión . agresividad. crea sentimientos de enfado y fantasías agresivas que el niño vive como una parte de su self sucia. De ahí que distintas modalidades de ira y de rabia aparezcan entorno a distintas temáticas y/o de forma procedimental con una actitud hostil o pasivo-agresiva que es negada. Se tolera. XX se promovía una pauta precoz de entrenamiento. y puede llegar a ser incluso admirable para el propio individuo. y cuando creen que sus pensamientos o acciones no están a la altura. aparecerá este sentimiento. 2001). 2006). Si sucede demasiado precozmente. sádica y vergonzante. mala. Esta “alergia” al afecto del obsesivo puede considerarse una forma de disociación (Harris&Gold. o hacen ruidos molestos…). quedará no formulada. afecto y temperamento en la obsesión y la compulsión La dinámica obsesivo-compulsiva clásicamente se ha relacionado con experiencias corporales precoces. o en un clima de gran presión. puntual y limpio. juzgado y forzado a cumplir. Identidad y autoestima se sostendrán a partir de entonces solo al sentirse bajo control. transformando un proceso benigno de aprendizaje en un contexto de dominancia-sumisión e incluso de posibles implicaciones sádicas (se hizo popular el uso de enemas infantiles). de forma estricta. al menos en las formas leves. y moralizada (MacKinnon. la indignación. que se objetiva también por una peculiar forma de lenguaje que lejos de expresar. enmudecida. Solo la empatía del terapeuta puede conseguir explorarla sin provocar negación y/o intensificación. suprimida. puntualidad y tendencia a la negación. En algunos de estos niños. la experiencia de sentirse controlado. 2004) y se asume de forma generalizada que el imaginario anal colorea el mundo inconsciente. en los inicios del s. el conflicto afectivo básico resultante sería la ira. fue novedoso y de gran influencia.INACCION es prominente se habla en sentido estricto dinámicamente de organización obsesivo-compulsiva de la personalidad. incluso de forma rabiosa. El superyó se configurará con una severidad que Ferenczi (1925) irónicamente llamó “moralidad esfinteriana”. sin sensación de caos o de sometimiento a estados emocionales. las memorias y las fantasías de los pacientes obsesivo-compulsivos están impregnados de temáticas en relación a la limpieza. Hoy se sostiene que parece haber una contribución genética para la obsesividad (Rice. Conducta. Al igual que el resto de emociones. El énfasis de Freud en la fijación a la fase anal del desarrollo (18 meses .

y el individuo es el resultado de la propia actividad. moralización. sólo repiten acciones que tienen el significado de protección mágica/reparadora. como sucede en los acting-out. desviando la fuente original del conflicto hacia un objetivo “legítimo”. En los obsesivo-compulsivos el empleo de ambos mecanismos es frecuente. Por todo esto. siendo incapaces de expresar sentimientos sin sentir ansiedad o vergüenza. Los obsesivos. la separación entre afectos y cognición de manera tan importante que pueden parecer esquizoides. En el ámbito social pueden ser exquisitamente adecuados y funcionales. Formación reactiva Freud pensaba que el estilo hiperresponsable en estos individuos es un indicio de la inclinación en contra de la que luchan. por tanto. En el proceso primario del pensamiento. y se devalúan la mayoría de los sentimientos resignificándolos de infantilismo. La racionalización incesante puede considerarse una formación reactiva en contra de la superstición o del pensamiento mágico. es frecuente que en las personas obsesivas aparezcan temáticas paranoides. frugalidad. que la meticulosidad. no sorprende su fijación. falta de control. dudan. y en los predominantemente compulsivos. de forma estructurada a diferencia de la impulsividad y no dirigida a procesar experiencias pasadas al recrearlas. Beneficiosa o perjudicial. al trabajar con personas obsesivo-compulsivas.La organización de la defensa en los pacientes predominantemente obsesivos es el aislamiento afectivo (Fenichel. Las personas obsesivas no hacen. desorganización y suciedad. delicadeza y diligencia de las personas obsesivo-compulsivas eran una formación reactiva en contra de los deseos de ser todo lo contrario. revela fantasías inconscientes de control omnipotente de fantasías y deseos peligrosos. además priva de recibir consuelo. lo que convierte en compulsiva una acción no es su capacidad de hacer daño sino su origen. Debido a que la distancia entre la obsesión extrema y el delirio es poca. compartimentalización e intelectualización son frecuentes y suelen usar el desplazamiento o formación reactiva. Cognición y mérito son idealizados. Las personas compulsivas no hacen. pueden usar el aislamiento. Asociados a la feminidad en los varones. consciente o inconsciente. La compulsión. el no hacer. en los rangos borderline y psicótico. su motivación: evitar la agresividad o la culpa. el self es el centro del mundo. En terapia frecuentemente se expresan emocionalmente en segunda o tercera persona (“uno se siente…”). La racionalización. Defensas comportamentales hacia motivaciones. Se permiten así expresar sentimientos. pero convierten el nivel relacional privado en interacciones opresivas en el ámbito cognitivo. las sensaciones físicas y las fantasías tienen un papel preponderante y legítimo. afectos y deseos La Inacción es el otro mecanismo de defensa típico de la sintomatología y de la estructura de personalidad en los pacientes obsesivo-compulsivos. 1928). pueden inducir temor a que la afectividad pueda regresarlos a una identificación con la madre. a ambos . El duelo no expresado no solo fracasa en procesar la tristeza. debilidad. o de los temores no controlados. Todo esto los sitúa en desventaja frente situaciones donde las emociones.

Es lo que McWilliams define como individuos con “ideales de virtud con una “isla” de paradójica corrupción”. también será probablemente controlador en los conflictos de las fases oral y edípica. La aceptación temprana de modelos ideales de conducta a través de recompensa/castigo no supone solo la motivación del logro. y disociación. etc. asociados a virtud. que guardaba una imponente colección pornográfica. Podemos concluir. El padre que realiza control exagerado sobre la educación de control esfínteres. un aspecto no visible desadecuado. con lo que la vergüenza. Patrones relacionales en la psicología de la obsesión y la compulsión Una vía de aparición de psicología obsesivo-compulsiva es el estilo de crianza. lo que pone muy complicado el establecimiento de los límites del self y conduce al pensamiento omnipotente (Meras.El control familiar ejercido durante el desarrollo se encuentra en la base de los conflictos en las personas obsesivo-compulsivas. La primera está orientada a la definición del self a través de la rigurosidad moral interna. padres sobreprotectores y controladores suelen dificultar algo imprescindible en el desarrollo evolutivo. pensamientos y fantasías que las acompañan. McWilliams diferencia una modalidad de personalidad obsesiva-compulsiva introspectiva y otra anaclítica. Afortunadamente ha habido un cambio en las modalidades de crianza que resaltan la necesidad de evitar el exceso moralista y los riesgos de posponer siempre la gratificación. “Los otros chicos no querrán jugar contigo si te comportas de esta manera”). Son las personalidades obsesivo-compulsivas tipo anaclítico. o prematuramente demandantes. Esta es la dinámica obsesivo-compulsiva “tradicional” que describió Freud dominada por la culpa y derivada del control paterno moralizante (“Estoy desilusionado de que no fueras suficientemente responsable”.lados del conflicto: cooperación y oposición. iniciativa e indolencia. En la actualidad la génesis de la personalidad obsesivo compulsiva está mucho mas vinculada a una modalidad educativa orientada al self en relación (Blatt 2008). por tanto. limpieza y dejadez. 2001). previsión e improvisación. La rigurosidad y exigencia abarcaría las pautas de educación en la alimentación. que la formación reactiva está relacionada con esta ambivalencia. aunque algunos autores las consideran un subgrupo de personalidad narcisista (Kernberg 1984). Cuidadores irracionalmente exigentes. pueden influir en el desarrollo de personalidades autocríticas con sus deseos y los pensamientos asociados a éstos (adolescentes que no pueden disfrutar y madurar con la sexualidad). o Martin Luther King y su fama de mujeriego. “es por tu bien”). al menos. Cada persona compulsivamente organizada parece tener. en parecer perfectos frente a otros. y es que los hijos asuman riesgos de forma progresiva. o que reprimen. orden y desorden. han aportado información clínica muy útil para . Autores posfreudianos de la teoría de las relaciones objetales y las investigaciones sobre apego. la sexualidad. el eminente teólogo. adicciones. Además. no sólo conductas inaceptables. sino también los sentimientos. como Paul Tellich. etc. no la culpa. Esta es la perspectiva de la teoría de las relaciones de objeto. El autocontrol y el aplazamiento de la gratificación son idealizados. el control de iniciativas. adquiere una centralidad importante en el desarrollo del mundo interno infantil (“¿Qué pensará la gente de ti si estás obeso?.

ignorados por los adultos. acuden a terapia para que el terapeuta opine e inmediatamente responderle con argumentos en contra. Para los individuos obsesivos de orientación anaclítica el foco de su problema es externo: tomar la decisión “perfecta”. competente. 2003. Por otro lado. Muchos analistas consideran que los más severos superyós resultan de una figura parental muy laxa (Beres 1958). vergüenza y autonomía. 2005. Pearlman. Mc Wllians relata un caso clínico: “Uno de mis pacientes. Tener un modelo propio construido de una imagen parental fuerte inventada. Se convirtió en un asesor financiero de éxito. con la rectitud moral y con mantener bajo estricto control las actitudes agresivas. la depresión será introyectiva incrementado la autopercepción negativa. Si la dinámica se centra en la culpa. El tejado tenía goteras. Sands. los platos sucios se apilaban en el fregadero. y con esta “manía de la duda”. desarrollarse sin valores o ideales familiares claros. autocríticos. No van a decidir.pacientes obsesivos y compulsivos de este tipo y con trastornos de la alimentación (Bromberg. 2009). algunas compulsiones son útiles. Habrá entonces que diferenciar y saber sobre qué intervenir. puede dar lugar a idealizar criterios de conducta y sentimientos que se infieren de la cultura general del entorno de forma abstracta. Dudan y dudan. controlador. N. Ciertas personalidades obsesivo-compulsiva resultarían de un antecedente familiar así. el deseo y las necesidades del self. Para McWilliams. buenos trabajadores. las malas hierbas crecían. El estaba avergonzado por la ineptitud de sus progenitores y se propuso determinadamente ser lo opuesto: organizado. no controlada . resultando individuos profundamente religiosos. La autoestima se sostiene cumpliendo las demandas e ideales de las figuras parentales internalizadas. La compulsión y la obsesión por tanto preservan la autonomía y evitan determinados sentimientos inherentes a tomar decisiones. cuyo padre era un alcohólico depresivo y su madre estaba sobrepasada y distraída. pero se convirtió en adicto al trabajo que vivía en permanente miedo a convertirse en un fraude que de alguna manera le recordaba su padre y su madre”. Tibon&Rothschild. se trata de evitar la culpa que inevitablemente acompaña a la acción. con un temperamento intenso. severa y sin límites o proporción. que tienden a preocuparse por todo y a quedar paralizados ante una decisión. puede crear dinámicas obsesivo-compulsivas graves. El self obsesivo-compulsivo Hemos visto que la personalidad obsesivo-compulsiva de orientación introyectiva está fuertemente relacionada con conflictos de control. Pensamiento y acción sostienen la autoestima. Si la personalidad es más compulsiva. la que nadie pueda criticar. creció en una casa en la que no se hacía nada. agresivo. Situaciones como perder el trabajo derivará en una depresión importante. Pero obsesivos y compulsivos pueden estar tan saturados de sentimientos de culpa o vergüenza irracionales que no pueden hacerse cargo de más. en el polo opuesto al ambiente sobrecontrolador y moralista. con una problemática similar de culpa. resolverá con la acción antes de tomar en consideración distintas alternativas. no siempre son carentes de sentido o autodestructivas. 2001.

perdido y con añoranza de su hogar en un ambiente extraño. añadió que es probablemente una señal de la creatividad de mi mente. Era un estudiante de ingeniería hindú. Le sugerí que probablemente se sintiera decepcionado de que mi enfoque no permitiera una solución rápida y autoritaria. serán reacciones depresivas anaclíticas. traté a un hombre con compulsiones y obsesiones graves. Cuando traté de comprender los sentimientos que había detrás de sus preocupaciones. No.y destructiva. frunciendo el ceño. siendo desmesuradamente autocríticos con sus pensamientos y acciones. Como los masoquistas morales. comparten tendencias hacia una conciencia rigurosa. no” insistió mirando distraídamente sobre los documentos desordenados en mi mesa de despacho. ¿Realmente quería que yo tuviera más información sobre su cultura. pero demandante y que juzga. el humor y la espontaneidad. literalmente no pueden ver el bosque por culpa de los árboles. la disciplina. Estos pacientes sobrevaloran el autocontrol. se sintió visiblemente consternado. Pasó la tercera sesión dándome información sobre cómo de diferentes son las cosas en la India. Hoy probablemente le hubiera mandado de manera simultánea a terapia de exposición y posiblemente medicación. él estaba seguro de que yo sabía qué era lo mejor. ¿Le molesta el desorden? “Oh. y de alguna manera es un arte. hacia la indignación. lo que se delata en su tono irritable y crítico. Como dice McWilliams. La semana siguiente vino a pedirme que le demostrara cual era la base científica de la psicoterapia. no” De hecho. Al llegar a la octava sesión y última. El terapeuta es identificado con un padre deseado. “Oh. en ese tiempo esos tratamientos no se habían desarrollado. y en ingeniería la compulsividad es apropiada y recompensada. descomponen continuamente en detalles la realidad (“¿Y si…? “). que se permitiera cierto nivel de irritación hacia mí y mi terapia (sin enfado. “Ya veo”. “¿Es una ciencia exacta como la física o la química?” quería saber. Por esto en los tests proyectivos (Rorschach) evitarán las respuestas de percepción global y se centran en descripciones y posibles interpretaciones de detalles del interior del dibujo (Inkblocks). Para no decidir. lo que resta disfrute en la sexualidad. Esto los hace conscientemente cumplidores e inconscientemente oposicionistas. En India. Además la cualidad de la transferencia de estos pacientes puede convertir el proceso terapéutico en un trabajo difícil. sin intensidad. había conseguido mediante pequeñas burlas. McWilliams “Hace treinta y cinco años. Un caso clínico que relata N. preguntándose cómo sería el trabajo de un psiquiatra con él en su país. la rigidez de la anulación de la afectividad o la intensidad de las compulsiones pueden ser una interferencia importante. no!” insistió. el respeto a la autoridad es un principio muy reforzado. y sólo tuvo reacciones positivas hacia mí. no” El estaba muy satisfecho conmigo. le repliqué no es tan exacta. la fantasía. sólo ligera . y me pedía que le indicara cómo acabar con ellos. o ser visto por un terapeuta Indio? “Oh. “¡Oh. negando ciertos sentimientos evidentes. Tienden a autoinculparse y temen los propios sentimientos agresivos. o la perseverancia y su vanidad tiene que ver con el rigor en la restricción de sus propias demandas. Entonces le pregunté si era un problema para él que no hubiera mas seguridad científica en mi disciplina. Pero incluso para los estandares de estos grupos obsesivo- compulsivos de referencia sus rumiaciones y rituales eran excesivos. el orden. Si la vergüenza es el sentimiento predominante. Transferencia y contratransferencia Pese a su disposición al trabajo.

Pero dos años más tarde volvió para decirme que había pensado mucho sobre los sentimientos desde que estuvo en tratamiento conmigo. y en un esfuerzo fisiológico de contener el resentimiento propio le gustaría “vaciarse” sobre esta persona tan exasperante (transferencia complementaria)“. Puede resultar complicado para el terapeuta desenvolverse en este clima. Es bastante útil preguntar sobre la forma de hacer intervenciones en la terapia. De una manera típica de las personas de este grupo clínico. aunque no tenía más expectativas en sólo ocho sesiones. ganas darles un “enema” verbal como señala McWilliams : “uno puede incluso sentir la constricción del músculo del esfínter anal. que entiende que exponerse relacionalmente en la terapia es señal de debilidad o de poca profesionalidad. puede delatarse en esos esfuerzos por cooperar y ser buenos de una manera infantil. y esta autonomía subjetiva estaba manteniendo su autoestima”. y el aburrimiento sobretodo con los pacientes llenos de dudas y rumiaciones continuas. la tendencia al distanciamiento por la incesante intelectualización. apreciando y pudiendo interpretar de forma cuidadosa su vulnerabilidad a la vergüenza o a la culpa. La crítica velada. esto mantiene el sentido de gestión. mas o menos sintomática. sus obsesiones y compulsiones amainaron. La devaluación inconsciente de pacientes obsesivos guiados por la culpa. una vez que uno toma en tratamiento a un paciente con este tipo de patología. pero difiriendo continuamente las decisiones. irritación que él cuidadosamente utilizó). evitar la intelectualización y facilitar la expresión emocional sobre el terapeuta y la terapia. Implicaciones terapeuticas del diagnostico de la personalidad obsesiva o compulsiva Para McWilliams. Será la dedicación del terapeuta. comenzará a lidiar con una combinación de disponibilidad y actitud sumisa junto con una potente negación inconsciente. Por otro lado. había encontrado una manera de sentir que mantenía el control al bandear insights que habían aflorado en la terapia. Además el silencio suele ser vivido como desconexión emocional o abandono. La paciencia del terapeuta y su actitud no condenatoria serán actitudes fundamentales. y criticarles por los efectos de su aislamiento. las reglas prácticas y básicas con estos pacientes son amabilidad. El profesional con exceso en la neutralidad y la abstinencia. Se trata de evitar llegar a ser el nuevo control parental demandante. . precipitarlos a cambios. la honestidad emocional y la experiencia del paciente de que no será juzgado o controlado. Pensé que el tratamiento había sido un fracaso. falta de acción y formación reactiva. particularmente sobre la angustia y la tristeza de estar tan lejos de su patria. de equilibrio y de sensación de control del paciente. son dificultades frecuentes. Al haber aflorado esos sentimientos. provocando impaciencia. resulta muy admirado por este tipo de personalidades. lo que hará avanzar el trabajo. Es imprescindible renunciar a aconsejarles. Son pacientes que agradecen intervenciones sin irritación. el desánimo sobre cómo evoluciona el proceso. deseos de forzar la expresión emocional. identificándose con la constricción emocional del paciente (transferencia concordante).

incluso cuando el paciente no termina de verlas correctas. pueden ser contraproducentes. 2005). Las interpretaciones dirigidas al nivel cognitivo de la razón. Hammer (1990). más que de hacer. sino también animar a disfrutar de ellos. No se sorprenda si experimenta pensamientos de resentimiento sobre venir aquí o sobre mí. o sentir placer al compartir la tristeza.1954).1992. y además. puede contribuir a fantasías de que la terapia funcionará de manera mágica sin necesidad de ejercer ningún autocontrol. Aceptar incondicionalmente en tratamiento a pacientes así. por ejemplo. En otros. Sólo así los pacientes diferencian entre controlar una compulsión y hacer un proceso para no padecerla trabajando las motivaciones internas. Por último. suponen experiencias nuevas para estos pacientes. el simbolismo y la comunicación artística. no sólo tenerlas. especialmente con los pacientes más obsesivos. sino de traer a una dimensión afectiva al paciente a través del imaginario. siendo más efectivo que sólo el uso de psicoterapia (Lieb. Con algunos pacientes ayuda trabajar la expresión emocional aludiendo. Especialmente con los pacientes compulsivos. Algunos ejemplos de intervención que propone McWilliams: “puede ser exasperante que el proceso terapéutico no sea tan rápido como ambos desearíamos. facilitar la expresión de enfado o crítica sobre la terapia y el terapeuta resulta extremadamente útil. este conocimiento no les hace sentirse mejor. Otro riesgo con este grupo diagnóstico.1955. 2001). da especial valor a un estilo terapéutico narrativo poético. Además de hacer consciente lo inconsciente se trata de transmitir que no es vergonzante. Si fuera el caso de sentirte insatisfecho con nuestro trabajo ¿habría algún impedimento para que me lo hiciera saber?” Las emociones vitalizan. hay que resaltar la importancia de ser. a los aspectos prácticos beneficiosos. La terapia de grupo combinada puede ayudar (Yalom&Lescz. Por último. como la mejora fisiológica cerebral al llorar. antes de que se hayan desinhibido las respuestas afectivas. El paciente adicto debe desintoxicarse y rehabilitarse antes de comenzar psicoterapia. es la intelectualización.Ante la compulsividad autodestructiva. No se trata sólo de ayudar a encontrar y poner nombre a sus sentimientos. al explorar cómo los pacientes obsesivos usan las palabras para aislar los sentimientos. Atención a los riesgos de una interpretación prematura (Glover. hacen sentir completamente humano.1956. Richfield.1934) y a poder diferenciar entre el insight intelectual y el emocional (Kris. el ingreso para la gravedad física o mental en los adictos). Strachey. Poder expresar fantasías sádicas o agresivas. el terapeuta no puede esperar hasta que la lenta integración de la terapia sea capaz de reducir la acción. hay que considerar la utilización de medicación (ISRS) y de terapias de exposición. Josephs. No se trata de insistir en cómo se siente. . o la anorexia grave debe someterse a estricto control médico. el sentido del humor permite trabajar mejor la culpabilidad y la autocrítica. metafórico. Muchas medidas o terapias estarán previamente destinadas a disciplinar una compulsión de forma voluntaria o por sumisión a la autoridad (la cárcel para cleptomanía o pedófilos.

al entender que solo se busca aceptación indulgente sobre aspectos del self intolerables. en lugar de analizar el vacío subjetivo y la fragilidad en la autoestima. Psychoanalytic Study of the Child. En el rango simbiótico-psicótico. Treating patients with symptoms –and symptoms with patience: Reflections on shame. Whashington DC: American Psychological Association Bromberg. . incomprensión. generan dudas sobre la rigurosidad del trabajo. dissociation. Blatt.M. ni ausencia de acción. El pensamiento perseverante y las acciones repetitivas típicas de síndromes cerebrales orgánicos (Goldstein. y culpa. D. Vicissitudes of superego formation and superego precursors in childhood. Condiciones orgánicas vs obsesivo compulsivos. Al contrario. enfermedades infecciosas (meningitis. psychopathology. el paciente obsesivo tomado por narcisista puede sentir estrés. Cuando el terapeuta confunde un narcisismo esencial con la personalidad obsesiva. (2001). and eating disorders. un individuo esquizoide es consciente de sus fantasías y sentimientos internos. encefalitis). El análisis de las defensas racionalizadoras y moralizadoras de los pacientes obsesivos y compulsivos debería ser precedido del esfuerzo que supone la aceptación de los sentimientos problemáticos que estas defensas han construido para ocultarlos. S. También puede ser difícil diferenciar las dinámicas obsesivo-compulsivas de los síndromes cerebrales orgánicos. 891-912. 13. and the therapeutic process. 324-335. Antecedentes de síndrome de abstinencia alcohólica fetal o adicciones de la madre embarazada. Bibliografía citada del artículo original Beres. propias de las patologías obsesivo compulsivas. complicaciones durante el parto. P. Los esfuerzos empáticos del terapeuta en busca de aceptación. y habrá que trabajar sobre la seguridad de exteriorizar su mundo interno. Psychoanalytic Dialogues. decepción. o daño cerebral requerirán de un examen neurológico que confirme el origen orgánico. buscará ira inconsciente. fantasías de omnipotencia. al ser visto como necesitado.Diagnóstico diferencial El aislamiento y la falta de acción de la estructura obsesiva es a veces difícil de distinguir de la psicología esquizoide y de las personalidades narcisistas con defensas obsesivas. El diagnóstico diferencial se realizará con la exploración dinámica que evidencie que no hay aislamiento afectivo. Un paciente obsesivo puede aislarse totalmente de sus afectos y hay que trabajar para ponerlo en contacto con ellos. 1959) pueden imitar el funcionamiento obsesivo-compulsivo. Aun aislado del exterior. Personalidad obsesiva versus esquizoide. 11. Personalidad obsesiva versus narcisista. sin un trabajo sobre afectos y creencias en pacientes obsesivo compulsivos. algunos pacientes obsesivos pueden parecer esquizoides. (1958). (2008) Polarities of experience: Relatedness and self-definition in personality development. e incluso sentirse insultado.

(1990). 1. I. 69-82. B. J. Character analysis. 103- 116. 259-297). 21. DC: American Psychiatric Association. (1928) On “isolation”. R. The subjugation of the body in eating disorders. Reflections on the obsessive-compulsive disorders: A psychodynamic and therapeutic perspective. Nagera. New York: Jason Aronson Harris. pp. first series (pp. New York: Basic Books. Psychoanalytic Inquiry. Strachey. Glover. Obsessional neuroses: Developmental pathology. Pearlman. In S. 770-794). Hammer. y Gold. Lieb.. 222-241. 20. O. E. E. 223-235. (1976).). 92. MacKinnon. (2006). S. Rice. (2005). P. Psychoanalytic Quarterly. Goldstein. The recovery of childhood memories in psychoanalysis. International Journal of Psycho-Analysis. Theory and practice of group psychotherapy (5th ed. (1954). Richfield. (1955). 147-152). (1984). In Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis (pp. (2001). 23. E. Kris. Micheles. New York: Jason Aronson. W. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. In The collected papers of Otto Fenichel. Psychoanalytic Dialogues. 26. The psychiatric interview in clinical practice (2 nd. An analysis of the concept of insight. New York: International Universities Press. 11.T. E. Functional disturbances in brain damage. Whashington.). (1956). L. American handbook of psychiatry(Vol. E. Sands. 29-44. (1934). J. Psychoanalytic Review. L. y Buckley. Dissociative states in eating disorders: An empirical Rorschach study. . The fog rolled in: Induced dissociative states in clinical process. 1980. Yalom. 15. New York: Brunner/Mazel. (2003).D. S. Psychoanalytic Psychology. O. New York: Norton. H. Josephs. (1993). 11. New Haven. Psychoanalytic Psychology. 91.. Terror of desire: The etiology of eating disorders from an attachment theory perspective. Ed. y Rothschild.J. R. Integrating behavior modification and pharmacology with the psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: A case study. Kernberg. (1992). CT: Yale University Press. New York: Basic Books. The nature of the therapeutic action of psychoanalysis. Straus. Psychoanalytic Study of the Child. Psychoanalytic Review. P. Reich. (2009). The technique of psycho-analysis. (2001).). New York: Columbia University Press. 390-408.Fenichel.H. Tibon.A. 54-88.H. 127-159. Reaching the affect: Style in psychodynamic therapies. y Lescz. Ferenczi (1925). Arieti (Ed. (2004).F. Character structure and the organization of the self. New York: Farrar. A. (2005). K. Psychoanalysis of sexual habits. (1959). M. 357-384.

Personalidad de tipo anaclítico o self-en relación: es una versión anhelante. la aflicción es incesante e incapacitante. afectivos. necesito vincularme-conectarme”. es un proceso en el que lentamente se va recuperando el ánimo) y depresión - “melancolía” (una parte del self se percibe como dañada o perdida. que expresaría su estado depresivo como: “estoy vacío. en detrimento de procesos internos con la misma importancia fenomenológica como los imaginativos. A continuación la autora enumera los síntomas característicos de una depresión clínica: tristeza persistente. En esta primera parte del capítulo la autora describe a los pacientes organizados caracterológicamente dentro de la modalidad depresiva. comportamentales y sensitivos. N. Además. Señala McWilliams que Freud (1917) fue el primero en mostrar la diferencia entre duelo (el mundo exterior pierde importancia. de alguna manera. Mónica McWilliams. Psychoanalytic Diagnostic. Se basa en el trabajo de Blatt (2004. estructurante y auto-perpetuante (empatizamos con la tristeza. tan llamativos en la depresión clínica. Personalidad depresiva y maniaca (McWilliams. dormir y auto- regularse). ideativos y sensoriales. que prefieren considerar el sufrimiento mental en términos de trastornos aislados en lugar de verlos como patrones de personalidad instaurados y con una baja respuesta a la medicación. Según McWilliams los procesos cognitivos. depresión y duelo son opuestos: la gente que vive el duelo con normalidad no se deprime. la tristeza puede no remitir). buscamos cercanía y nos resistimos a la pérdida. Y un segundo subtipo denominado personalidad depresiva introyectiva o self-definición: es .2008) que examina dos modos de experiencia interna y los enmarca en dos tipos de personalidad depresiva. N. crónico. estoy sólo. Diagnóstico Psicoanalítico. falta de energía. sugiere que esta decisión está relacionada con la vinculación de los miembros del grupo de trabajo a empresas farmacéuticas. New York: The Guilford Press (2011). funcionan en la psique de muchos psicoterapeutas a un nivel imperceptible. porque a su juicio esto privilegia los aspectos afectivos. Lamenta que las dinámicas depresivas y maniacas ya aparezcan en el DSM-III bajo el epígrafe “Trastornos del estado de ánimo”. entendemos la autoestima dañada. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Menor Barbero. atribuimos el éxito terapéutico al esfuerzo del paciente y el fracaso a nuestra limitación personal). Understanding Personality Structure in the Clinical Process. En su opinión. aunque se sienta abrumada después de la pérdida. cognitivos. anhedonia (incapacidad para disfrutar de placeres cotidianos) y problemas vegetativos (problemas para comer. la persona tiene un funcionamiento normal junto a oleadas de tristeza cuando se recuerda la pérdida.

iniciado por Freud (1917) con “Duelo y Melancolía”. beber. el niño emerge de experiencias de pérdida o traumáticas. desde . y además. McWilliams pone el acento en el niño. Impulsos. Jacobson (1971). ampliado por Abraham (1911) cuando introduce “identificación con el objeto amado y perdido” y más tarde Bibring (1953). soy defectuoso. para reducir el sufrimiento y las tendencias depresivas. la autora cree que la idea de fijación oral es más intuitiva que teórica. un sentimiento omnipresente en la depresión anaclítica. McWilliams cree que todos tenemos algo de estas dos necesidades y probablemente la salud mental vendrá dada por un balance entre ambas. Klein (1940) y Rado (1928) que ponen el acento en los procesos incorporativos. soy malo”. aunque esto suponga incorporar el sentimiento de maldad emparejado a la experiencia dolorosa con este objeto. afectos y temperamento En este apartado dedicado a analizar. Todavía añade más la autora al indicarnos que. duelo y depresión son condiciones mutuamente excluyentes. Procesos defensivos y adaptativos Al hablar de los procesos de funcionamiento defensivos y adaptativos del ego de las personalidades con estructura depresiva. fumar. dado que una personalidad depresiva puede estar libre de síntomas distímicos. Y dado que asumir estos sentimientos es demasiado doloroso y además interfiere con la esperanza de un amoroso reencuentro. el concepto de introyección abarca la experiencia de sentirse incompleto sin el objeto y la necesidad de incorporarlo en la autorepresentación para sentirse completo. o por influencia sobre la estructura y funcionamiento cerebral. egosintónica y generalizada. el trabajo centrado en la introyección.una versión autoagresiva. También hace referencia a la culpa parcialmente consciente. especialmente presente en la personalidad depresiva de tipo introyectivo. como ya expuso anteriormente. soy autocomplaciente. Cree que la depresión es un rasgo de familia. Comenta que los conceptos básicos de agresión hacia dentro vs agresión hacia fuera. son expulsados de la conciencia y sentidos como una parte mala del propio self. Se refiere luego a la tristeza. cuyas verbalizaciones serían del tipo: “no soy lo suficientemente bueno. y como este proyecta sus reacciones de rabia y dolor en los objetos amados que le han abandonado. Así. aunque es complejo determinar hasta que punto es genético. o a los que les gusta comer. hablar. una escucha perspicaz puede aportarnos indicios de melancolía en una persona que siendo psicológicamente fuerte y vivaz posee un carácter depresivo. idealizando al objeto perdido. Y nos alerta de lo engañoso que puede ser homologar tristeza y depresión. Hace un somero repaso del concepto según ha ido desarrollándose la teoría clínica en psicoanálisis. Blatt (1974). o generado por el modo en que los progenitores depresivos se comportan modelando en sus hijos reacciones distímicas. pone el acento en la oralidad. En su opinión. etc. McWilliams considera fundamental. dieron paso al concepto de internalización. dado que hay muchos pacientes con sobrepeso. relegando en su self los sentimientos negativos y.

conservando así la esperanza de que si son capaces de mejorar. la admiración con la que ven a los otros va aumentando. especialmente la ansiedad de separación (si uno cree que su propia rabia y crítica provocan el abandono. no puede cambiarse. y se quedan con un sentimiento de incompletud. por comparación. contrasta con la creencia occidental de que los niños prefieren satisfacciones regresivas y que los padres deben valorar el grado en que les frustran. Buscan entonces objetos previamente idealizados para compensar su empequeñecimiento y así perpetúan el ciclo. Si aceptan esta realidad. tendrán el poder de cambiar sus circunstancias y vivir una vida mejor. se esfuerza para evitar que en el futuro ésta provoque nuevos abandonos. si deben depender de una persona a la que perciben como poco fiable o con malas intenciones. también siente profundamente la pérdida de la gratificación instintiva de dejar de dar de mamar o cualquier otra separación análoga. donde el abusado cree que si consigue comportarse suficientemente bien. Este mecanismo de vuelta contra uno mismo revierte en una reducción de la ansiedad. McWilliams señala la importancia de las pérdidas traumáticas tempranas y/o repetidas. La autora señala que este proceso es todavía más exacerbado en los casos de maltrato. que si bien está orgullosa de la conquista de autonomía del bebé.esta convicción de maldad interna. generalizarán que la vida no tiene sentido. entonces se sentirá a salvo si dirige estos sentimientos hacia sí mismo) y también provee de una sensación de poder (si la maldad me pertenece. y también pueden ser internas y psicológicas. se sienten víctimas. inutilidad y una desesperanza existencial. En opinión de la autora. Patrones relacionales En el epígrafe dedicado a examinar los patrones relacionales establecidos en la infancia y que contribuyeron a desarrollar la personalidad depresiva. esta nueva perspectiva sobre el proceso de separación- individuación. vacío. dado que no soportan vivir con miedo. tienen la opción de elegir entre aceptar o negar la realidad. Por el contrario. en la versión introyectiva. niegan que aquellos con los que tienen que contar no son de fiar. está vacía. y que los niños que saben que pueden regresar a la madre se separan de ella de un modo natural. que señala que la necesidad de independencia es tan primaria y poderosa como la de dependencia. como en los casos de los niños a los que se les presiona para que renuncien a la dependencia antes de estar emocionalmente preparados. pasivas y sin poder. Según Furman normalmente es la madre. lo que les lleva a decidir que la fuente de su infelicidad está dentro de sí mismos. la humillación cesará. A través de la experiencia de sentirse absolutamente vacío (anaclítico) o absolutamente malo (introyectivo) su autoestima va menguando al tiempo que. Esta sería la versión anaclítica de la depresión. anhelo. Dado que los niños son dependientes. al sentirse nuevamente inferiores a estos objetos. Estas pueden ser concretas. observables y empíricamente verificables como la muerte de un padre. Aquí menciona el trabajo de Erna Furman (1982) “Las madres deben estar ahí para poder dejarlas”. entonces puedo cambiar la situación que me asusta). Además cree . Se sienten mal pero con poder dentro de esa maldad.

es necesario dar explicaciones adaptadas a su edad para contrarrestar sus interpretaciones auto-referenciales y moralistas. el niño puede identificarse con la crítica parental y el rechazo al dolor y auto-despreciarse cuando siente aflicción. Considera la autora que la combinación de abandono real o emocional y crítica parental (“eres un llorón. En general. O puede empujar al hijo de un modo defensivo (¿Por qué no puedes jugar solo?) de modo que este percibe sus sentimientos agresivos y de independencia como dañinos. aunque se hayan dado explicaciones orientadas a contrarrestar el mundo mágico y categórico de esta etapa. dado que ya se ha instalado el miedo al rechazo dentro de él.que esté proceso puede conducir a dinámicas depresivas si el dolor de la madre acerca del crecimiento de su hijo es tan grande que se aferra a él (“Estaré tan sola sin ti”). el niño sentirá culpa y detestará su necesidad de dependencia. prácticamente quedan garantizadas las dinámicas depresivas. la autora señala que si se produce una gran pérdida en la fase de separación-individuación. dolor. McWilliams prosigue el análisis de las primitivas relaciones de objeto señalando la tendencia a generar dinámicas depresivas en los sistemas familiares que desalientan el duelo. o que critican cualquier forma de autocuidado contemplándolo como egoísta o caprichoso. en otras ocasiones el niño funciona protegiendo al adulto de un dolor que cree dañino. especialmente en los primeros años de vida del niño. despreciado y acusado de ser hipersensitivos o de reaccionar en exceso. el niño siente particularmente peligroso enfadarse ante el abuso emocional de los padres. Dentro de este clima familiar se va modelando el rechazo al dolor e induciendo el sentimiento de culpa. tristeza…. Algunos pacientes depresivos han sido el miembro de la familia con mayor capacidad de conexión emocional. Estos niños se sienten culpables por pedir cosas normales y creen que sus necesidades consumen y agotan a los otros. este particular talento emocional ha servido para sentirse únicamente valorados si cumplían con la función de pseudo-terapeuta familiar. Aún así. dificultando al niño entender de un modo realista qué ocurrió. En cualquiera de los dos casos experimentará una parte importante de su self como mala. o puede aprender a esconder su vulnerabilidad. concluyendo que la pena y la necesidad de consuelo son peligrosos y destructivos. para de sentir lastima por ti. Finalmente la autora menciona que haber tenido progenitores depresivos es un factor determinante en la generación de dinámicas depresivas. En estos casos. así mismo. deja de lloriquear…”) es especialmente proclive a generar dinámicas depresivas. y ellos han continuado cargando internamente con estos adjetivos añadiéndolos a su sentimiento general de inferioridad. El duelo puede quedar enterrado y aparecer bajo la creencia de que algo está equivocado dentro de uno. En otras ocasiones. . sino también a través de situaciones que derivan en una mala interpretación o confusión. Señala la autora que las tendencias depresivas no sólo vienen de la mano de duelos inadecuadamente resueltos. Se les ha patologizado. En los momentos en los que el niño se siente abrumado por las circunstancias.

mayor será la privación emocional sufrida. Las personas depresivas.cuanto más temprana es la dependencia a una persona seriamente deprimida. la autora los califica de “piel fina” y por ello. Haciendo el bien. donde son comunes las rupturas familiares y en las que el dolor emocional tiende a ignorarse a base de medicación. han llegado a la conclusión de que algo en su interior ha apartado al objeto. o la idea. La imagen que tienen de sí mismos los pacientes caracterizados como anaclíticos es de inadecuación crónica. puede ser devastador. Cree que los seres humanos no estamos diseñados para manejar en nuestras relaciones tanta inestabilidad como la existente en la sociedad actual. la más mínima crítica o mención de limitación o defecto. en las que los adultos no tienen una escucha adaptada a las necesidades de los niños. basado en una paradójica autoestima que descansa en la idea grandiosa de que “nadie es tan malo como yo”. mantienen estable su autoestima y evitan episodios depresivos. la autora menciona que en su experiencia y aunque pueda parecer paradójico. Dada esta disposición para sentir lo peor de sí mismos. Muy a menudo las personas con depresión de tipo introyectivo manejan su dinámica inconsciente ayudando a otros para contrarrestar su culpa. sintiendo un anhelo. Se sienten inconscientemente merecedoras de su sentimiento de rechazo. como resultado de las pérdidas no resueltas. La autora explica este dato desde la teoría feminista de los 70 y 80: generalmente el principal cuidador del niño es una mujer y a . Son más proclives a sentir vergüenza que culpa por recibir el cariño que no se merecen. están convencidos de que si se les conoce de verdad serán rechazados. pero tienen miedo de ser descubiertos en su maldad y ser descartados por indignos. El self depresivo En cuanto al self depresivo. Intentan con todas sus fuerzas ser “buenos”. que creen provocado por sus errores y además. Muchos psicoterapeutas pertenecen a este grupo y. consciente e inconsciente. Hay mayor número de mujeres que de hombres que utilizan estrategias depresivas para afrontar los problemas emocionales. La culpa que llega a sentir un paciente de este grupo a veces es indescifrable dado su carácter arrogante. un ansia de contacto insaciable e inalcanzable y con el convencimiento de que su vida está destinada a ser una continua decepción. Estas ansiedades pueden tener un matiz oral (“tengo miedo de que mi ansia destruya a los otros”) o anal (“mi resistencia y sadismo son peligrosos”) o una dimensión más edípica (“mi deseo por competir y conseguir amor es maligno”). que el paciente tiene de sí mismo y el modo en que se vive. Mcwilliams apunta que la autoimagen de los pacientes depresivos de tipo introyectivo está marcada por la creencia en su maldad inherente e irreversible y por su preocupación ante su capacidad destructiva. durante el segundo año de prácticas los alumnos tienden a vivir un periodo depresivo. McWilliams concluye este apartado refiriéndose a nuestras sociedades. aún careciendo de dinámicas de tipo depresivo.

y toman con gran aprecio sus aportaciones. sino gracias a la separación. estos pacientes no podían tolerar el dolor de una relación cercana (surgían sus temores: ser odiados por el terapeuta – introyectivo. trabajan intensamente para “ser buenos” pacientes. McWilliams agradece a los medicamentos de última generación la posibilidad de trabajar con pacientes en cualquier nivel de alteración y analizar dinámicas depresivas. el anhelo de una entrega real . es más probable que hagan cambios por sí mismos fuera de la sesión. Tienden a idealizar al terapeuta y asumen que el terapeuta les está cuidando. Por esta razón los hombres utilizan menos la introyección ya que su masculinidad se confirma. Transferencia y contratransferencia En la sección de transferencia y contratransferencia. Anota que antes de la aparición del Litio y otros medicamentos. Según progresa la terapia. no por medio de la fusión. atribuyen buenas intenciones al terapeuta aún cuando teman su crítica. McWilliams cree que es importante tolerar esta fase. se conmueven con sus respuestas empáticas. los introyectivos proyectan menos su actitud hostil y viven más directamente su rabia y crítica hacia el terapeuta. Tienden a idealizar al terapeuta pero respetan la distancia y tratan de no ser una carga. aunque tienen una relación cercana con el terapeuta. incluso en clientes psicóticos. Al principio de la terapia los introyectivos proyectan en el terapeuta su crítica interna (el severo. cuanto más acepta sus quejas. Entonces verbalizan que no esperan recibir ayuda y que no servirá de nada lo que el terapeuta haga.anaclítico). Las dificultades en la transferencia y contratransferencia aparecen cuando el terapeuta confronta al paciente y le pide que haga cambios reales en su vida. . En la experiencia de la autora. hay cosas que deben resolver por sí mismos. no recibirlo como una crítica personal y consolarse con que se están deshaciendo de las auto-críticas que les hacían tan infelices. Creen que si el terapeuta les llegara a conocer realmente dejaría de respetarles y de preocuparse. dado que su sentido de femineidad deriva de la conexión. a veces se suicidaban después de años de tratamiento porque no podían tolerar la esperanza que podría llevar a sentir una decepción devastadora. ya que se vinculan con facilidad. Ellas utilizan más la introyección. en lugar de experimentarse a sí mismo como necesitado y deseoso de contacto al modo anaclítico.la hora de adquirir una identidad de género los hombres lo hacen por su diferencia con la madre y las mujeres por su identificación con ella. Los anaclíticos comienzan a ser críticos al darse cuenta de que. McWilliams destaca lo atrayentes que pueden ser estos pacientes. Es sorprendente cómo pueden anticiparse a la desaprobación cuando “confiesan un mal pensamiento”. les agrada tener la cercanía ausente de crítica del terapeuta y se produce una inmediata reducción de sus síntomas depresivos. El hombre utiliza la negación y actúa de modo contra-dependiente cuando se siente vacío. Los anaclíticos al principio se sienten a gusto en tratamiento. sádico o primitivo superego de la tradición psicoanalítica). y esta creencia persiste a pesar de la constante aceptación y firme lucha contra su autocrítica por parte del terapeuta.

El despiadado odio hacia sí mismos. debido a la sensibilidad de los pacientes depresivos a la más mínima confirmación de su miedo a la crítica o al rechazo. Además. En el caso de los anaclíticos. trabajar con los clientes introyectivos más sanos porque sus fallas básicas son prácticamente inconscientes y les resultan ajenas al hacerse conscientes. de los pacientes borderline y depresivos psicóticos. La autora mantiene que estos sentimientos pueden mitigarse si la vida personal del terapeuta es gratificante y al registrar cómo. Asociado a la capacidad de atracción de estos pacientes. respeto y esfuerzo compasivo por comprender.Es más fácil. no suficientemente bueno (elementos introyectivos) o inútil. se ha ayudado incansablemente a pacientes depresivos. Cuando los pacientes con dinámicas depresivas están a un nivel borderline y psicótico es mucho más difícil. Dado que requiere tiempo internalizar la figura confiable y positiva del terapeuta. incluyendo sus esfuerzos por ser “bueno” para prevenirlo. Para aquellos pacientes introyectivos con un mejor funcionamiento resulta útil. es muy infrecuente en pacientes medicados. temido como inevitable. como si la dinámica depresiva fuera químicamente ego distónica y quedara al nivel de analizabilidad de un paciente depresivo neurótico. Su mejora depende del trabajo dirigido hacia la creencia interna del paciente sobre su maldad y el papel que juega en las perdidas. desmoralizado (elementos anaclíticos). dado que se perciben como carentes de recursos internos y creen firmemente que el terapeuta debe arreglar sus cosas. es muy importante una constante actitud empática de aceptación. la autora recomienda una férrea interpretación de los constructos explicativos del paciente. rechazo. por contagio. El terapeuta puede caer en la desmoralización si no es capaz de salvarlos lo suficientemente rápido y fácilmente concluir que no es suficientemente bueno. Con pacientes introyectivos McWilliams cree que es fundamental poner de manifiesto sus pensamientos implícitos a cerca del. También es más fácil trabajar con los clientes anaclíticos más sanos. para que tomen contacto con su crónica y automática vigilancia. con el añadido de que la medicación refuerza la idea de que la ayuda debe venir de fuera. en opinión de la autora. incompetente. dañino. Esto sería lo que Racker (1968) llama contratransferencia complementaria: uno asume el papel de “madre buena” como respuesta a la creencia inconsciente del paciente (cierta pero peligrosamente incompleta) de que la cura proviene de un amor incondicional y una comprensión total. se siente torpe. la contratransferencia va de un afecto bondadoso a fantasías de rescate. Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad depresiva En lo que respecta al estilo e implicaciones terapéuticas. También se da una contratransferencia concordante en la que el terapeuta. la utilización en terapia del diván u otras opciones que minimicen el contacto visual. ya sabemos que tan pronto como se sienten cuidados mejoran pero al dejar el tratamiento vuelven a experimentar sus síntomas. dependiendo del tipo de depresión. es . una exploración persistente de las respuestas ante la separación y de los ataques del superyó. a través de los años de profesión. aunque puede ser muy irritante su pasividad subyacente.

sino experimentar que el terapeuta vuelve después de la separación. Así mismo. la autora apunta que los pacientes lamentan no poder asumir el riesgo de mostrar hostilidad hacia el terapeuta. puede ser un triunfo sobre la idea de revancha por parte del terapeuta al percibir cualquier signo de oposición. aquel del que se depende afectivamente. prosigue la autora. Además. son cooperativos. especialmente los introyectivos con tendencias psicóticas. no hay que reforzar el ego.” McWilliams señala que es importante considerar como progreso lo que en otro tipo de paciente se tomaría como resistencia. reacciona de modo patológico. dado que se que en cierto sentido soy malo. Así. deben hacerse en un tono crítico. Es condición necesaria una aceptación libre de juicio. para mejorar la autoestima de estos pacientes.” Por tanto. El paciente puede decirse algo así: “Si me está criticando. Detrás de esta actitud. no puedo fiarme de su ayuda porque se le lía con facilidad. Además. dado que el paciente transforma internamente este hecho del siguiente modo: “Si el terapeuta me conociera realmente no podría decir esas cosas positivas sobre mi. debe haber algo de verdad en lo que está diciendo. dóciles y sumisos. Los pacientes depresivos buscan ser “buenos”. Otro apunte interesante de la autora. En opinión de la autora. Al tratar de tomar contacto con sus sentimientos negativos. no un cuidado ininterrumpido. especialmente los introyectivos. pero además es vital. Si por cualquier motivo es necesario terminar antes de la finalización del tratamiento es especialmente importante explicitar el significado que el paciente da a esta pérdida. Para hacer más fácilmente tolerables las interpretaciones. siendo esta una experiencia común en la infancia de los pacientes depresivos. de sentirse a la deriva y de inutilidad). el paciente descubre que su enfado ante la separación del terapeuta no destruyó la relación (introyectivo) y que su ansia no le alejó definitivamente (anaclítico).recomendable que la duración del tratamiento sea prolongada y que el final del mismo esté abierto para evitar que se recree la ruptura de relaciones de modo prematuro sin que el paciente tuviera control sobre la situación y que refuerzan inconscientemente su creencia sobre su incapacidad para mantener relaciones. estos pacientes pueden experimentar las pérdidas. incluso cuando se está haciendo frente a un introyecto negativo. es importante enseñarles que el enfado interfiere en las relaciones únicamente si. en ambos tipos de pacientes depresivos es muy importante explorar y entender el modo en que el paciente vive la separación. sino atacar su superego. como prueba de su maldad e inadecuación. Puede ser revelador ayudarles a admitir sentimientos negativos y comprobar el modo en que se facilita la intimidad en la relación. es que los comentarios de apoyo a una persona inmersa en el desprecio a sí misma pueden agravar su depresión. por tanto una cancelación o el retraso en el pago. he debido embaucarle y soy malo por engañar a esta buena persona. . incluso la separación que conlleva un breve silencio (los silencios prolongados deben ser evitados ya que promueven sentimientos de falta de valor. Son muy sensibles al abandono y les es difícil tolerar estar solos. subyace la idea de que enfadarse aleja a la gente.

Diagnóstico diferencial Por último. mientras que en el segundo vemos una patología hecha de introyectos hostiles. se siente menos necesitada. y por este motivo considera muy importante que sea el paciente el que decida finalizar el tratamiento. considera McWilliams necesario hacer un diagnóstico diferencial de los pacientes depresivos respecto de los pacientes de corte masoquista y narcisista. La contratransferencia con el primero es vaga. es necesario para aumentar su autoestima que el terapeuta se muestre y sea visto como un imperfecto ser humano. Reconstrucciones interpretativas señalando unos padres críticos y las separaciones nocivas. son desmoralizantes. da menos valor a las relaciones y se defiende mejor de la vergüenza que el depresivo anaclítico. la autora tiene en cuenta que la extremada sensibilidad depresiva está relacionada con la frecuencia de separaciones irreversibles en las vidas de estos pacientes. Las interpretaciones que redefinen la experiencia afectiva hacia el enfado caen en saco roto con el narcisista. pero ya dijimos que para el depresivo. pero pueden aliviar y animar a los pacientes introyectivos. potente y suele incluir fantasías de rescate. y sin embargo son útiles para un paciente depresivo acostumbrado a atribuir cualquier sufrimiento a sus defectos. sin embargo con un paciente narcisista puede reaccionar descalificándonos. señala que es vital dejar la puerta abierta a futuros tratamientos y analizar por adelantado cualquier inhibición relacionada con pedir ayuda en el futuro. que al primero lo consideramos patológicamente vacío. Así mismo. y además. Y para concluir este apartado. especialmente distimia. Así mismo. porque el rechazo y el trauma no encajan con la narrativa interna de estos pacientes. y más para el de corte introyectivo. Cree que se diagnostica inadecuadamente como depresivo a las mencionadas patologías porque el terapeuta con rasgos depresivos proyecta su propia dinámica en el paciente.Dado que la idealización implica una percepción negativa de uno mismo y que el paciente depresivo idealiza. Puede haber un solapamiento entre el narcisismo de tipo depresivo-empobrecido- frágil y la depresión de dinámica anaclítica. aunque estén muy deprimidos. Las conductas de apoyo pueden ser tranquilizadoras para una narcisista. el sentimiento subjetivo de vacío del anaclítico. no tienen efecto con los pacientes narcisistas. mientras que con el segundo es más clara. . porque es frecuente que estas patologías cursen con síntomas depresivos. La diferencia fundamental entre un paciente narcisista y un paciente depresivo de corte introyectivo es. Es muy útil trabajar la transferencia con un paciente depresivo. es diferente del sentimiento nuclear de vacío del narcisista. tienden a tener una transferencia de objeto del self. Estos. irritante y vacía emocionalmente. incluyéndonos en su idealización generalizada o simplemente no haciéndonos caso. cálida. además este puede sentirse vació y falto de sentido. Cuanto más narcisista del tipo grandioso es la persona. mientras que el anaclítico tiene transferencias de objeto.

Impulsos. les resultan especialmente atractivas. afectos y temperamento En este apartado. distracción. Procesos de funcionamiento defensivo . y grandiosidad. que deprimen el sistema nervioso central. A las personas en un estado maníaco o con una personalidad maníaca se las conoce por sus grandes planes y su frenesí ideativo. al igual que en las personalidades depresivas. elocuente. El encanto que despliegan y contagian no es de fiar. incapaz de amar. de hecho coexisten frecuentemente. La euforia les es familiar y desconocen la serenidad. 1984). están “arriba” y no pueden parar hasta que se agotan literalmente. Por otro lado.Finalmente. se comen las uñas. gran energía. Drogas como el alcohol. suelen tener sobre peso. carente de empatía. los barbitúricos o los opiáceos. Por otra parte. ej. Son grandes animadores. Cuando aparecen emociones negativas tienden a mostrarse. Las personas con hipomanía (similar a la manía pero de menor severidad) poseen una organización depresiva contrarrestada defensivamente mediante la negación. En la segunda parte del capítulo McWilliams describe las PERSONALIDADES HIPOMANÍACAS (CICLOTÍMICAS). el término “ciclotímico” ha sido utilizado para describir el fallo en el proceso de negación que tiene como consecuencia un episodio depresivo. La hipomanía se caracteriza por un estado de euforia o excitación. ingenio. a pesar de su humor animado. sentimiento secreto de culpabilidad en relación a la agresión hacia otros. Kernberg (p. movilidad. especialmente al final de su enfermedad. no como pena o decepción. en la organización que hace del carácter. Akhtar (1992) añade más rasgos: tendencia a idealizar a los otros. fuman. ligón. pone el acento en la oralidad: hablan sin parar. beben temerariamente. corrompible. mastican chicle. adicto al trabajo. Sin embargo. auto-bombo. considera la “personalidad depresiva-masoquista” como uno de los tres tipos de neurosis. si no fuera porque todo se lo toman en broma y porque es difícil tener un contacto emocional cercano. se sienten libres de necesidades físicas como comer o dormir. incapaz de estar solo. la autora considera que existe un patrón similar en la adaptación a la culpa inconsciente en los pacientes masoquistas-auto-derrotados y en los depresivos. Su continuo movimiento sugiere una considerable ansiedad. sino en forma de enfado e incluso con súbitos episodios incontrolados de rabia. siendo este un hecho que se da en la mayor parte de las personas con tendencia maníaca. la autora puntualiza que muchas personas que poseen un carácter hipomaniaco son capaces de amar y se comportan con integridad. y con un estilo cognitivo sin una estrategia sistemática. se muerden el interior de la boca y. mimos… el tesoro de sus amigos. sus conocidos siempre dudan de su estabilidad. contadores de historias.

Aquellos con un desorden de personalidad severo o los que padecen un brote psicótico. físico. Para una persona maniaca. tras haber fallado su defensa maniaca. convencidos del éxito de sus grandes planes. porque de otra manera sería difícil explicar la utilización de una defensa tan extrema como la negación. cualquier distracción es preferible al sufrimiento emocional. especialmente cuando temen sentirse decepcionados por los vínculos amorosos establecidos. cambios frecuentes de domicilio sin tener en cuenta las necesidades del niño) que el niño no tuvo la oportunidad de procesar emocionalmente. Normalmente acuden a terapia después de una profunda experiencia de este tipo. establecidos en la infancia y que contribuyeron a desarrollar la personalidad hipomaniaca y maniaca. Transferencia y contratransferencia . la violación (generalmente alguien cercano o la pareja) y control autoritario. En la manía. Patrones relacionales En lo que respecta al epígrafe dedicado a examinar los patrones relacionales. dentro de un episodio depresivo. invulnerables. a veces. En la historia de los pacientes maniacos se combinan perniciosamente las separaciones traumáticas y la negligencia o el maltrato emocional. Por este motivo. nos encontramos con un patrón repetido de separaciones o pérdidas traumáticas (muerte de personas significativas no lloradas. Así mismo. El self maníaco En cuanto al self maníaco. Algunos son expertos en conseguir que otros se apeguen a ellos sin corresponder en la intensidad de su vinculación. son frecuentes las actuaciones (acting out): suelen huir ante la amenaza de pérdida. señala la autora. la autora lo describe como el miedo a quebrarse si dejan de moverse. también pueden utilizar el control omnipotente como defensa: se siente inmortales. que los hipomaniacos mantienen vagamente su autoestima combinando la evitación del sufrimiento y la euforia al cautivar a otros. tienden a infravalorar a los otros. e incluso conductas que parecerían psicopáticas como el robo. circunstancias que estresarían o alarmarían a otros. en estos pacientes las situaciones son más agudas que en los depresivos. recae con mayor fuerza en las áreas psicóticas y borderline porque el proceso que está en juego es muy primitivo. Durante una brote también son posibles conductas exhibicionistas.McWilliams describe tres tipos de procesos de funcionamiento defensivo en las personalidades con organización maniaca o hipomaniaca. Por otra parte. Por último. añade McWilliams. divorcios y separaciones a las que no se hizo mención. provocación. Estos pacientes utilizan la negación: tienden a ignorar o transformar en motivo de humor. intoxicación. y pueden escapar de los sentimientos dolorosos a través de la sexualización. McWilliams señala que estos pacientes tienen miedo a vincularse emocionalmente porque perder a esa persona implicaría una emoción devastadora. Como consecuencia muchos hipomaniacos y ciclotímicos temen vivir la experiencia subjetiva de auto-desintegración o fragmentación. se ha cuestionado la estabilidad de su principio de realidad. Además. el continuo que va del polo neurótico al psicótico. También son frecuentes las críticas y el abuso emocional y.

al igual que con pacientes depresivos.McWilliams destaca lo encantadores. Apunta que esta puede ser la primera vez que el paciente afronta el hecho de que existe un camino emocionalmente apropiado para terminar las relaciones y también la primera ocasión en la que se relaciona con el dolor y los sentimientos relacionados con la pérdida. es importante para trabajar las experiencias de pérdida y que aprendan a vivir con menos miedo. Lo que parece una confiada relación terapéutica puede ser en realidad una defensa maniaca y un encanto utilizado como defensa. atravesar la defensa: ser incisivo. Y en opinión de la autora. (al igual que los narcisistas del tipo grandioso) cuando sus energías. así como para que continúen tomando la medicación. Advierte McWilliams que una de las tendencias contratransferenciales más peligrosas es subestimar el grado de sufrimiento y potencial desorganización que se esconde detrás de su cautivadora presentación. Los hipomaniacos más sanos suelen acudir a terapia más tarde en la vida. interpretar su necesidad defensiva de escapar de relaciones significativas y acordar con el cliente la permanencia en tratamiento después de haber sentido el impulso de salir huyendo. impulsos y autodestructividad han mermado. confrontar enérgicamente y nombrar lo negado. El terapeuta debe tener una actitud . el test de Rorschach puede ser una herramienta muy útil en este sentido. con un mayor nivel de perturbación. también en el trabajo con estructuras hipomaniacas hay que ir por debajo. al igual que en los pacientes paranoides. en las primeras sesiones se debe tratar el tema. A veces el terapeuta puede sentirse inquieto al no poder hacerse una idea de conjunto coherente o puede tener la sensación de que el paciente debería mostrar más emocionalidad al contar una historia tan turbulenta. perspicaces y fascinantes que pueden ser los clientes maniacos. en opinión de la autora. contrariamente a la creencia popular. debe tener muy presente la frecuencia con la que los pacientes hipomaniacos abandonan prematuramente el tratamiento. el terapeuta. en lugar de invitar al paciente a explorar la rigidez e inflexibilidad de la defensa. aunque también son agotadores y confusos. Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad hipomaníaca En lo que respecta al estilo e implicaciones terapéuticas. Más de un terapeuta se ha sorprendido ante los resultados de un atractivo hipomaniaco en un test proyectivo. Opina la autora que. entonces perciben retrospectivamente su vida como fragmentada e insatisfactoria y buscan darle un sentido. El trabajo terapéutico debe estar focalizado en su tendencia a negar el dolor y otras emociones negativas. Los psicotrópicos son de gran ayuda con pacientes maniacos. la psicoterapia. Aún así es necesario acordar con el paciente medidas para evitar un abandono prematuro. Es más fácil ayudar a los pacientes manifiestamente más enfermos dado que cuanto mayor es el malestar psicológico mayor es su motivación de adherirse al tratamiento.

La terapia debe conducirse con un ritmo lento debido al terror que experimentan estos pacientes hacia el dolor y la autofragmentación. al igual que los depresivos. sin embargo. Además. así el terapeuta modela una nueva manera de vivir los sentimientos. haciéndoles sentir insuficientemente sostenidos y comprendidos sólo superficialmente. y ausencia de temáticas de poder y relacionadas con el género del histérico. una historia de pérdidas traumáticas en las que no ha habido duelo. el terapeuta debe investigar periódicamente si el paciente dice la verdad y pedirle honestidad al hablar de si mismo. Diagnóstico diferencial McWilliams advierte que el mayor obstáculo para identificar y hacer un diagnóstico diferencial de los pacientes hipomaniacos se da en la transferencia y contratransferecia. de los hipomaniacos. la terapia debe tener un tono directo y franco. Sin embargo. de modo que el terapeuta será despreciado y deberá referirse a estos aspectos para evitar abandonos. Sin embargo los narcisistas no tienen una historia pasada accidentada. Debe hacer interpretaciones claras y educar al paciente normalizando los sentimientos negativos y restándoles su cariz catastrófico. Los pacientes maniacos. aspectos que son frecuentes en los hipomaniacos. Aunque a un narcisista arrogante le resulte difícil manejarse en las relaciones. los hipomaniacos. analistas como Kernberg (1975) que entienden el narcisismo grandioso en términos introyectivos. La evidencia de relaciones que han acabado bruscamente con personas de los dos sexos. que son más accesibles al tratamiento terapéutico cuando se hacen mayores. preocupación por el otro. La diferencia intrapsíquica radica en el vacío interno de los narcisistas y la crueldad de los introyectos negativos. especialmente las mujeres. es fácil confundir a pacientes hipomaniacos y ciclotímicos con narcisistas del tipo grandioso. Un error que puede alienar a estos pacientes. pueden ser tomados por personalidades con orientación de tipo histérico.firme y comprometida. manejados con la negación. Por otra parte. son algunas de las áreas que diferencian a estos dos tipos de personalidad. es menos proclive a los abandonos terapéuticos. Esta conducta. ni catastróficamente fragmentada. y una identidad mejor integrada. la aparente capacidad de involucrarse afectivamente y su manifiesta capacidad de insight. además. ni impulsiva. un amor maduro. La impulsividad de los pacientes hipomaniacos nos puede llevar a confundirles con una compulsividad caracterológica. según Akhtar (1992) los individuos compulsivos son capaces de relaciones de objeto profundas. . genuina culpa. tienen la convicción inconsciente de haber engañado a los que les tienen en consideración. Ambos tipos de pacientes tienen una afinidad. estaría contraindicada con pacientes histéricos. una mayor fuerza del yo. Dado el encanto. incluso en la primera sesión. trataran a ambos grupos de un modo similar. es ver en ellos defensas más maduras de las que poseen. ambos grupos son ambiciosos y exigentes. Dado que la grandiosidad es un rasgo central de la manía. Dado que estos pacientes pueden decir cualquier cosa que funcione con tal de evitar enfrentarse al dolor.

Greenacre (Ed. Blatt. Las ataduras morales y el seguimiento de la norma de los compulsivos contrasta con el “carácter perverso” de los hipomaniacos. Es posible padecer los dos trastornos y. (2008) Polarities of experience: Relatedness and self-definition in personality development. (1911). London: Hogarth Press. la nostalgia-anhelo y el autodesprecio. NJ: Jason Aronson. Bibring. Para determinar el grado de desorganización. S. especialmente con pacientes jóvenes que han tenido un brote psicótico. E. pueden tener relaciones íntimas duraderas. Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. es muy importante diferenciar su mundo interno del contenido manifiesto de su conducta. Bibliografía citada del artículo original Abraham. Experiences of depression: Theoretical. Broken structures: Severe personality disorders and their treatment. Blatt. DC: American Psychological Association. a través de información aportada por la familia. and the therapeutic process.capacidad de duelo. 107-157. Affective disorders (pp. K. S. New York: International Universities Press. psychopathology. Washington DC: American Psychological Association . Psychoanalytic Study of the Child. (1974). 137-156). es importante revisar la historia. Akhtar. The mechanism of depression. En opinión de McWilliams. El paciente maniaco es muy propenso a la distracción y puede fácilmente confundirse con un Trastorno de Déficit de Atención y TDAH. se vinculan rápidamente y con la misma celeridad pierden el interés. 29.). Northvale. ser manifiestamente psicótico no equivale a ser esquizofrénico. A los compulsivos les interesan los detalles. Blatt. son modestos y tímidos. una vez más. El trastorno esquizoafectivo cursa en un nivel de reacción psicótico y rasgos maniaco- depresivos y esquizofrénicos. S. y evaluar si ha habido afectividad plana y capacidad de abstracción. contrarrestado con la negación. Al igual que en el caso del diagnóstico diferencial con los histéricos. (1992). por tanto es importante una medicación muy individualizada. In P. ayudan a hacer la discriminación temáticas internas como la pérdida. Los hipomaniacos por el contrario son pomposos. S. Una persona en un estado de psicosis maníaca puede parecerse mucho a un esquizofrénico en un episodio ebefrénico agudo y esta diferencia es importante a la hora de medicar. 13-48). Washington. tristeza. que los hipomaniacos ignoran. clinical and research perspectives. es importante una medicación muy cuidada para no desencadenar un estado maníaco. (1953). adoran la compañía. Notes on the psycho-analytic investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions. Independientemente del saber popular. In Selected papers on psycho-analysis (pp. (2004).

E. (1984). (1940) Mourning and its relation to manic-depressive states. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. 15-28. Psychoanalytic Study of the Child. International Journal of Psycho-Analysis. Rado. 243-258. Mothers have to be there to be left. S. . H. (1917). (1982). (1928). New York: International Universities Press Kernberg. Transference and countertransference. CT: Yale University Press. (1968). Mourning and melancholia. 9. In Love. 370-419). Standard Edition. and psychotic conditions. 420-438. New York: Free Press Racker. The problem of melancholia. Depression: Comparative studies of normal. O. 14. Klein. S. New Haven.Freud. Jacobson. New York: International Universities Press. (1971). nenurotic. M. 37. Furman. guilt and reparation and other works1921-1945 (pp. E.

1984). Un patrón que McWilliams. New York: The Guilford Press (2011). Personalidad disociativa (McWilliams. entre otros. Contextualizando las experiencias de disociación. 1989 o experiencias de “subjetividad aislada” de Chefetz. Por este motivo el terapeuta puede saber que el paciente tiene una historia traumática. la somática-procedimental y la emocional-almacenamiento afectivo de la amígdala relacionado con respuestas automáticas). Actualmente sabemos que la secreción de glucocorticoides durante una experiencia traumática anula el funcionamiento del hipocampo e imposibilita la fijación de una memoria episódica .pero cuyo sufrimiento es demasiado real. La autora se pregunta si el TID existe como una contratransferencia social generalizada para situaciones inconcebibles. o a mediados del siglo XX el concepto de “no-yo” de Sullivan. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Este trastorno se conocía como trastorno de personalidad múltiple (TPM) y en el DSM lo denominaron trastorno de identidad disociativa (TID). Prince (1906) en el siglo XIX.la memoria de haber estado (sin embargo siguen operativas la memoria semántica. . Diagnóstico Psicoanalítico. En este capítulo la autora hace un repaso histórico del concepto de disociación y de la psicología de aquellos con identidad disociativa. esto es: reacciones disociativas automáticas. 2004. M. A. la autora puede entender conceptos como “otras personalidades” de Putnam. McWilliams señala el papel destacado que Freud otorgó a lo madurativo y a la represión frente a lo traumático y a la disociación. James. Psychoanalytic Diagnostic. y para ello se apoya en el trabajo de R. Sin embargo. Señala que los clínicos consideran que los pacientes disociativos son como las demás personas -con experiencias subjetivas que provienen de diferentes identidades o estados de personalidad. Binet. N. pero no sabe los pormenores de esta. hasta 1980 era infrecuente el diagnóstico de TPM. Los terapeutas con clientes disociativos veían la multiplicidad como una adaptación a un síndrome de estrés postraumático crónico con origen en la infancia (D. ha descrito como estructura de personalidad disociativa. Estudios de psicología cognitiva revelan que existen cadenas simultáneas de pensamiento en pacientes y en población “normal”. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Menor Barbero. Esto distrajo la atención de investigaciones sobre disociación de Pierre Janet (1890). Mónica McWilliams. N.Spiegel. crónicas y repetidas a lo largo de la vida. Chefetz. Los procesos disociativos se activan como recurso para hacer frente a situaciones desestabilizadoras y de gran intensidad emocional. W.

De este modo no se hacen las preguntas pertinentes para discriminar. emociones y temperamento En este apartado .McWilliams nos indica que el primer caso cuidadosamente documentado de personalidad múltiple. afectos. muchas de las cuales consisten en atributos referidos a sus conflictos actuales. tiene como consecuencia una distorsión de la percepción. creatividad y sociopatía. McWilliams enfatiza la minimización de la prevalencia y destructividad del abuso sexual infantil en Freud y más tarde la fusión entre disociación vinculada al trauma y el desdoblamiento normativo del desarrollo mental de Kernberg. el trabajo prolongado con el paciente le ofrece a este la oportunidad de reunir la confianza para revelar su multiplicidad. Christine Costner Sizemore. Pero la autora nos advierte de las grandes posibilidades de error y confusión dada la tradición Freudiana a desestimar lo traumático frente a la fantasía. dentro del entrenamiento psicodinámico. el miedo y la vergüenza. Señala como emociones generadoras de disociación en cualquier situación traumática el terror primario. hay que ser conscientes de que la vivencia traumática. Otro aspecto señalado por McWilliams es el empleo erróneo. de conceptos de desarrollo mental (como episodios regresivos no amnésicos o desdoblamiento de personalidad defensivo) para referirse a cambios en el nivel de consciencia. Impulsos. en pacientes y en terapeutas. opina la autora. fomentando el diagnóstico erróneo de los trastornos disociativos como TLP o esquizofrenia. Desde el redescubrimiento hace tres décadas de la disociación. En lo que respecta a los impulsos. Breuer (cuyos estados disociados eran considerados por Breuer y Freud (1883-1885) como parte de su histeria). la autora propone como elementos nucleares para explicar el desarrollo individual de la disociación. y además. Sin embargo el afecto juega un papel fundamental en el desarrollo de los procesos disociativos dado que no ha podido ser procesado y no está regulado. Sin embargo. Además apunta a dos estados corporales . entre la separación de lo que estuvo previamente integrado y la disociación de algo que siempre se mantuvo al margen. cuya disociación es automática. son ejemplos de personalidad múltiple con una adaptación y funcionamiento de alto nivel. existe cierta ambivalencia entre la comunidad psicoanalítica y los estudiosos de la disociación. que indicarían la emergencia de un estado disociado en la persona. y que se viven como teniendo cientos de personalidades. Además. Por un lado los analistas están familiarizados con el poder de lo inconsciente y con el origen traumático de personalidades no conscientes. Es más frecuente encontrar a personas disociadas dentro del rango psicótico en cárceles que en hospitales. la capacidad innata de autohipnosis cohexistente con una gran inteligencia. un perjuicio de la memoria y confusión entre hechos y fantasía. aclara que solemos encontrar pacientes con una despiadada auto-destrucción. no encuentra ninguna explicación para los fenómenos disociativos. y la famosa paciente “Anna O” de J. caótica. y pueden también estar involucradas la rabia. probablemente. porque cuando se ha prestado atención a estos ya había perdido fuerza hegemónica la teorización psicoanalítica. la excitación-nerviosismo y la culpa.

affect. interrupciones de rutinas habituales con las que se evitaba sentir) que Kluft (1987) denominó “ventanas de diagnosticabilidad”. Este es un modelo de disociación. la cada vez más frecuente negligencia por parte de los cuidadores. Además. si está al tanto de ellos. no reúne la confianza para contarlo. Así mismo. y si emerge un nuevo estado . cuando cesa el abuso. en estados de fuga y amnesia. esta empieza como la mejor adaptación de un organismo inmaduro a una situación y más adelante se convertirá en automática y desadaptada. Actualmente Bromberg (1998) y D. ser testigo de violencia doméstica. como cuando se recuerda el trauma sin sentirlo. Algunos adultos continúan utilizando. Por este motivo acaba siendo una defensa invisible a los otros y generalmente sus indicadores son muy sutiles. o el conocimiento. sencillos y sofisticados procesos disociativos que pasan desapercibidos. no recordar hechos que los otros le cuentan. lo habitual es. El acoso y la agresión de los iguales. propuesto por Braun (1988). otros. la autora se sirve del BASK (acrónimo de behavior. McWilliams puntualiza que la persona suele venir a tratamiento por lo incapacitantes y dramáticas que acaban siendo sus reacciones disociativas (grandes pérdidas de tiempo. el abuso emocional. vincula hechos que tendían a ser vistos como intrapsíquicos con lo traumático. Por otro lado. tiene también un valor patogénico equiparable a los anteriores. knowledge).B.que pueden inducir a trance: el dolor insoportable y una excitación sexual vivida con confusión. o el afecto. Además. son aquellas experiencias que inconscientemente evocan el trauma infantil. en opinión de la autora. sensation. Una presentación clínica habitual sería la de la persona cuya disociación observable cesó cuando se alejó de la familia en la que se originó el trauma y vuelve a resurgir cuando su hijo/a alcanza la edad en la que el progenitor fue abusado. o la sensación. suele encontrarse un trauma sexual temprano y abuso por parte de sus cuidadores. Stern (1997) contemplan la disociación desde un enfoque defensivo similar. como alternativa al concepto freudiano de defensa. en una persona cuyas tendencias auto-hipnóticas han estado dormidas. Otro desencadenante frecuente. que a cada sesión venga una sola identidad. Procesos de funcionamiento defensivo y adaptativo Al hablar de ellos. la disociación es una “patología del ocultamiento” en la que el paciente desconoce sus estados disociados y. en anestesias de conversión y en memorias corporales de abuso. Como cualquier defensa. viven periodos prolongados con tenues cooperaciones de otras personalidades o es una sola faceta del self (una identidad) la que domina consistentemente el estado subjetivo. como en un parálisis o en un estado de trance que lleve a la automutilación. y probablemente lo más patogénico de todo. Este modelo ve la represión como subsidiaria de la disociación (de conocimiento) y coloca gran número de casos que hubieran sido vistos como histerias en el dominio de la disociación. La autora cree que una de sus virtudes es reunir varios procesos que suelen ocurrir juntos pero que no siempre han sido vistos como relacionados: se puede disociar el comportamiento. desde la experiencia traumática. se encuentran en las historias de pacientes que cumplen los criterios de TID del DSM.

no se fían de la autoridad. pueden incrementar la susceptibilidad a vivir experiencias traumáticas. A esto se añade que las personas que disocian aprenden a disimular sus lapsus. de la víctima y del rescatador (Herman. un aumento de imágenes violentas en los medios. El patrón de apego evitativo puede ser también un predictor de disociación. La autora se pregunta si actualmente es más común este trastorno o simplemente somos más capaces de identificarlo.de la personalidad durante la sesión. Los pacientes que padecen una severa disociación muestran patrones de apego desorientado-desorganizado. continua. Patrones relacionales En lo que respecta a los patrones relacionales establecidos en la infancia que contribuyeron a desarrollar la personalidad disociativa. Los pacientes traumatizados internalizan un “triángulo dramático” experimentando el rol del perpetrador. asociado a una infancia en la que al objeto que proporcionaba seguridad también se le temía. Por tanto. las experiencias traumáticas tempranas tienen consecuencias devastadoras: distorsionan el desarrollo del sistema límbico. Además. McWilliams refleja que los cuidadores de estos pacientes con frecuencia padecen una dinámica disociativa o se disocian como resultado de estados alterados de conciencia a través de las drogas o el alcohol. o también el rol del testigo. generados por un abuso manifiesto y/o cuando la madre no está disponible emocionalmente. los niños han sido traumatizados desde la antigüedad y esto lo vemos en la . Como han sufrido gravemente en manos de los que les debían haber cuidado. el incremento de adicciones. Con el añadido de que los progenitores no recuerdan lo que hicieron (amnesia patógena o producida por sustancias) y traumatizan aún más al niño porque no pueden ayudarle a entender qué pasó. Por eso. una estimación certera de la prevalencia de disociación aparece obstaculizada por su invisibilidad. fenómeno regresivo pasajero).g. los analistas tienden a no considerarlo en términos disociativos. la movilidad geográfica. 1992). el anonimato y la privacidad de la vida contemporánea. genéticos o psicológicos de resiliencia. sino como un cambio en el paciente (e. en las que toda una generación está traumatizada. las familias desestabilizadas. McWilliams concluye que el trauma severo puede invalidar factores constitucionales. causan anormalidades en el cuerpo calloso e interfieren en el desarrollo del vermis cerebeloso. Enumera una serie de factores sociológicos que en su opinión contribuyen a aumentar el abuso infantil: las guerras modernas. y no esperan que sincerarse en la terapia sea en su propio beneficio. ambientales. desarrollan técnicas de evasión e inventan una infancia cuando son acusados de mentir acerca de hechos que no recuerdan. El terapeuta puede verse a sí mismo en uno de estos roles enfrentando brotes con temática traumática. Una elevada alerta en estado crónico inunda el cerebro con glucocorticoides dañando el hipocampo.. de estar hablando con la misma persona física en todas las ocasiones. Por otro lado. el conocimiento cognitivo de que se está hablando con una de las personalidades se desvanece cuando se enfrenta a la información que nos ofrecen los sentidos. Los patrones desorganizados.

McWilliams nos presenta la teoría de Kluft (1984) que propone cuatro factores etiológicos de personalidad múltiple y disociación severa: el sujeto tiene una alta capacidad de hipnosis. . distímica y abrumada). aprecian el cuidado y se apegan fuertemente y con esperanza. que cumplen ciertas funciones: existe una “personalidad huésped” (que suele ser la que busca tratamiento y que se presenta ansiosa. e identidades con cualidades especiales. que el sujeto tiene de sí mismo y el modo en que se vive) de los pacientes con identidad disociativa no solamente fragmentado. destaca el buen funcionamiento de muchas personas con disociación dentro de su sumamente compartimentada experiencia de sí mismo. actualmente se habla más del abuso infantil y con más frecuencia la persona pide ayuda para afrontar su legado disociativo. gracias a movimientos como el feminista o a los soldados traumatizados en Vietnam. El sí mismo está fracturado en sí mismos parciales. desgajados. anhelan la relación. abuelos… también fueron abusados. la víctima es responsable del abuso. Quizás. que olvida el dolor. ni de los otros. buscan al objeto. a alguno. frustración. hay un sistema familiar conspiratorio que niega los sentimientos. desafío…). Aún así. perseguidores internos. o a ninguno. es decir. no me puedo fiar de mí mismo. no se experimenta bienestar después o durante un episodio traumático. y que actúa como si los horribles hechos ocurrido la noche anterior fueran imaginados. y lo mismo ocurre con cada estado de personalidad (alter). sino también impregnado de miedos paralizantes. como suele ocurrir en disociación. un núcleo de creencias originadas en el abuso infantil. víctimas. Cabría esperar. esto es: diferentes partes del sí mismo son identidades separadas. cuyos padres. continúa la autora.historia clínica de los pacientes. sin embargo. vergüenza y pensamientos auto-punitivos. ha sido severamente traumatizado. mostrando los componentes de las creencias y la inevitable extrapolación de estas. Quizás esto es debido a su necesidad de vincularse buscando resolver un estilo de apego insatisfactorio. las respuestas disociativas están modeladas por una determinada historia infantil. en su “mapa cognitivo”. de comportamientos suicidas o parasuicidas. la personalidad principal no puede hacerse cargo de los recuerdos y además debe ser castigada. “adoro a mis padres pero ella los odia”. está mal mostrar sentimientos negativos (rabia. ayudadores. que la capacidad de apego de pacientes disociativos hubiera sido destruida debido al daño sufrido en sus necesidades emocionales básicas. en opinión de la autora. la disociación es adaptativa y ha sido reforzada por la familia. es decir. “Por favor ayúdame pero no te acerques” es una frase tradicionalmente adscrita a los pacientes borderline. consciente o inconsciente. El huésped puede conocerlos a todos. especialmente si va acompañado. Presenta el trabajo de Colin Ross (1989) que enumera. y por ultimo. componentes infantiles. Luego Ross disecciona cada una de estas convicciones. protectores. el pasado es presente. McWilliams describe el SELF (la idea. Señala que una infancia caracterizada por la negligencia y el maltrato no permite la integración de la personalidad.

Además. la activación de memorias somáticas. La autora cree que para acceder a las diferentes personalidades. Y advierte que deben mostrarse pronto en el tratamiento las contradicciones de las .Algunos terapeutas hablan de “partes”. El terapeuta puede sentir una respuesta contrafóbica y asumir que está ante un brote esquizofrénico. y un revivir de nuevo el abuso. La autora afirma que debido a las poderosas transferencias traumáticas. McWilliams cree que el terapeuta debe ser “real”. el presente se parece tanto al pasado que son comunes las creencias alucinatorias. seguida de la activación de otras personalidades. esta crisis. Los que han sido severamente maltratados ven al abusador en aquel del que tienen que depender. Así. se entiende mejor como transferencia traumática: son percepciones. sensaciones y afectos postraumáticos que no se hicieron conscientes en el momento del abuso y que permanecen desintegrados en la narrativa del paciente. el terapeuta debe tolerar “ser usado” por el paciente aún sintiéndose tergiversado. Podrían entenderse como respuestas emocionalmente condicionadas a estímulos asociados al abuso. porque estos pacientes tienden a asumir que la realidad actual es una distorsión de la verdadera realidad de explotación. Luego. Como la transferencia inunda a los pacientes disociativos. Añade que para explorar la transferencia es necesario que. En opinión de la autora. o años. y que son aspectos potencialmente adaptativos. se da una crisis producida por la emergencia de recuerdos traumáticos. Y añade que cuando las otras personalidades no están presentes. meses. Transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos McWilliams de gran importancia al poder de las reacciones de transferencia y contratransferencia con pacientes disociativos. reducir la barrera de la amnesia e integrar en la personalidad los recuerdos. desde el principio. Esto sería la “responsividad de rol” de Sandler (1976) o la fórmula “llevar/vestirse los atributos” (“wearing the attributions”) del cliente de Lichtenberg (2001). sin embargo. puede ser el inicio de una colaboración reparadora. especialmente cuando la identidad o estado de personalidad infantil está surgiendo. en su opinión. se debe asumir que están escuchando y que reciben el cuidado que se le brinda a la personalidad disponible en ese momento. es necesario actuar sabiendo que todas las personalidades son el paciente. especialmente cuando provocan en el terapeuta fantasías de rescate y sobreimplicación. como si fuera la única personalidad. sentimientos y valores previamente secuestrados. otros lo refieren como “diferentes maneras de ser tú”. el tratamiento puede parecer una terapia familiar con una persona que ha construido un sistema familiar interno. McWilliams afirma que lo óptimo es buscar la fórmula para expresar la experiencia de ser sólo uno mientras se siente como siendo muchos. A continuación McWilliams nos describe una secuencia habitual con un paciente no diagnosticado todavía: el terapeuta siente una vaga y benigna transferencia positiva proveniente de la personalidad que ha buscado tratamiento y a la que se trata durante semanas. Esto puede ser visto como psicótico pero. abandono… que les acecha. el terapeuta establezca claramente que es alguien diferente del abusador.

Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de una condición disociativa Para profundizar en las implicaciones terapéuticas a la hora de trabajar con personalidades disociativas. puede producir actuaciones que infantilicen y dañen al paciente. Las transferencias eróticas y traumáticas son las más perturbadoras para la relación terapéutica. una de las herramientas más poderosas del terapeuta es la ecuanimidad en el trato con las diferentes personalidades. por tanto. La autora también señala como reacción contratransferencial la disociación del terapeuta. la empatía y la identificación en la relación terapéutica. dado que aquellos que debieron proteger al niño no actuaron. alimentar la colaboración. La tentación de actuar el rol de objeto idealizado de deseo. porque les lleva a evocar un abuso incestuoso. y estas deben reorientarse durante o después de una vivencia retrospectiva. junto a la dificultad para contener a estos pacientes (cuando predicen un nuevo abuso. En opinión de McWilliams. y que exacerben sus respuestas disociativas. como ya se dijo anteriormente. autoestima y su orientación hacia el futuro. y al mismo tiempo un cumplimiento meticuloso de los limites. promocionar la participación activa del paciente y la estabilización de la labilidad emocional debido a su descontrol subjetivo y a los ataques sufridos pasivamente. debido a la inconsistencia de los otros significativos. dado que ha desarrollado muchos errores cognitivos. dado que el origen del trastorno tiene que ver con experiencias abrumadoras/arrolladoras. dado la alternancia de realidades hipnóticas. dado que han sido destruidas su seguridad. ya que este trastorno se originó debido a la ruptura de fronteras emocionales. y advierte de lo contraproducente de este comportamiento dado que son pacientes especialmente sensibles a cualquier violación de los límites. se saltan los límites para calibrar).transferencias asumidas sin crítica por el paciente. la respuesta de estos pacientes ante la más minima muestra de cariño es tan enternecedora que el terapeuta podría saltarse los límites. comunicar de forma directa y clara. para trabajarlo en el segundo tercio. sostener al paciente hasta comprobar que ha alcanzado un grado razonable de responsabilidad. basar la terapia en una sólida alianza terapéutica. o de rescatador. toma los siguientes principios del trabajo de Kluft (1991): fomentar una sensación básica de seguridad. dado que los síntomas suelen estar más allá de su control. la neutralidad puede ser interpretada como rechazo e indiferencia. respetar el ritmo del cliente dentro del proceso terapéutico: se debe acceder al material que se pretende trabajar en el primer tercio de la sesión. analizar creencias patológicas. dado que su trastorno tiene como origen la irresponsabilidad de otros. y en el tercer tercio procesarlo y estabilizar al paciente. dado que tienden a percibir a los otros alejados y en conflicto. refuerza la importancia de un talante más cálido y expresivo que con otros pacientes. sin darse cuenta de los propios sentimientos de odio y resentimiento. Esta tendencia a la sobreimplicación contratransferencial. es importante ser “real” y cercano manteniendo y negociando los límites dentro de la relación terapéutica para favorecer la libertad de expresión afectiva. Sólo si el paciente está estabilizado promover el recuerdo y la comprensión emocional de las experiencias . restaurar la confianza y fomentar la toma de contacto con la realidad e inculcar un pensamiento realista.

segundo. desrealización o amnesia. el terapeuta debe indagar con mucho cuidado los frecuentes rasgos de despersonalización y desrealización. La disociación abarca un abanico muy amplio: desde síntomas ocasionales de disociación que cualquiera puede haber vivido. conocimiento del trauma temprano. referirse a uno mismo en tercera persona o en la primera persona en plural. auto-cuidado.disociadas. una fase intermedia que supondría la descarga de emociones y afectos ligados a recuerdos y una reconstrucción a un ritmo tolerable por el paciente. (1988). toma de contacto con la realidad y tolerancia de los afectos). se puede preguntar si las oye dentro o fuera de su cabeza. estas sería: un trabajo inicial con la atención puesta en conductas de autocuidado. Por su parte Chefetz (comunicación personal. Además la autora propone la utilización de técnicas terapéuticas complementarias como hipnosis y EMDR. un patrón de comportamiento autodestructivo sin explicación racional por parte del paciente. teniendo en cuenta que el trastorno tiene como origen un trauma enterrado y los afectos secuestrados. quejas de pérdida de tiempo. dolores de cabeza (usualmente durante un cambio de estado de personalidad). voces o ruidos dentro de la cabeza. porque el paciente siente vergüenza de comunicar estos síntomas por el temor a ser tomado por loco. por tanto. Por ejemplo. anteriores tratamientos fallidos. la integración. y no se indaga en síntomas relacionados con despersonalización. Según la autora. En opinión de la autora. y una fase final en la que se fomentaría la consolidación de logros y de herramientas necesarias para desenvolverse en la vida. que arroja una cifra de 7 años desde que una persona con una disociación compleja busca ayuda hasta que se le diagnostica correctamente. no se tiene en cuenta la disociación. hasta un trastorno de personalidad multi-fragmentada. añade. si un paciente dice escuchar voces. Menciona las fases de Chu (1998) para indicar las posibles etapas del tratamiento. quedarse en blanco o distorsión del tiempo. y constante negociación de la alianza terapéutica. apoyo en el funcionamiento diario. amnesia en los años de escuela primaria. antecedentes familiares de alcoholismo severo o abuso de drogas. Existe una entrevista clínica estructurada a partir del trastorno disociativo del DSM-IV (completarla puede tomar 2 . Para ayudarnos a discriminar la autora señala que los datos sugieren que la posibilidad de un proceso disociativo incluye: una historia traumática. 2010) resumiría las fases del tratamiento del siguiente modo: primero. la estabilización del paciente (puede ser una etapa prolongada y puede incluir la enseñanza de técnicas de auto-relajación. el trabajo con lo traumático. antecedentes personales de accidentes importantes sin explicación. pasando por una leve disociación. control de síntomas. rotación de ojos y comportamientos similares al trance. a estos pacientes no se les pregunta si han sufrido malos tratos o abusos. y tercero. McWilliams cita el trabajo de Coons et al. y este fácil sistema podría permitirnos discriminar entre un estado alucinatorio postraumático o una descompensación psicótica. expresión de sentimientos. a menos que se haya recibido un entrenamiento específico.

Además. la autora señala que estos tienen cambios de humor pero no trastornos de memoria. el de Briere (1992) y el de Dell (2006). Diagnóstico diferencial McWilliams afirma que muchos de los errores en la comprensión y el tratamiento de los pacientes disociativos derivan de equivocaciones en el diagnóstico. si predomina la disociación. Por ejemplo. mientras que en la esquizofrenia es una relación monótona y embotada. Otros inventarios que podrían ser útiles son: el de C. aunque ambos pueden darse en una misma persona al mismo tiempo. y los cambios en el estado de la personalidad de la disociación pueden parecerse. Por otro lado. En lo que respecta a la esquizofrenia y psicosis bipolar. Sin embargo. Kluft (1991) observó en un estudio sobre adherencia con pacientes que padecen ambos trastornos. es frecuente que los pacientes disociativos en condiciones de estrés presenten los síntomas de primer rango de Schneider (1959) y se les diagnostique como esquizofrénicos. a los ataques de hostilidad. una identidad o estado de personalidad responderá. que 1/3 dejo de mostrar TLP al comenzar al tratamiento. 1/3 dejó de mostrar TLP según se resolvía el trastorno disociativo. los individuos con identidad disociativa viven vidas compartimentalizadas. Cuando el paciente informa de voces. funcionando bien en algunas áreas y pobremente en otras. Pero en la disociación. dependencia y vergüenza de los TLP.o 3 horas). La disociación se parece al desdoblamiento de los TLP. suele aparecer en la adolescencia e ir progresando hasta quedar aislado siendo adulto. y 1/3 mantuvo TLP incluso cuando se llegó a una integración de la personalidad. tomará a este por esquizofrénico o bipolar en un estado psicótico. McWilliams le podría pedir hablar con “la parte de ti que está diciendo esas cosas”. El retraimiento de la realidad y de las relaciones del esquizofrénico. Ross (1989). sin la amnesia. y. Siendo cierto que los síntomas disociativos pueden coexistir con esquizofrenia y con psicosis afectivas. También considera McWilliams que es necesario atender al diagnóstico diferencial de los trastornos disociativos respecto de los trastorno límite de la personalidad (TLP). Una persona con trastorno bipolar en la fase maniaca vive más la grandiosidad que la agitación de la persona con disociación. por este motivo cree que es muy importante atender al diagnóstico diferencial. porque es común que sean tomados por TLP cuando su disociación se vuelve problemática. si el entrevistador ve los cambios de personalidad del disociativo como labilidad emocional. los pacientes disociativos pueden llegar a variar su estado de conciencia muchas veces en una hora. Otro aspecto a tener en cuenta es si predominan temáticas relacionadas con la separación-individuación en los pacientes disociativos.A. hay que ser muy cuidadosos determinando si la disociación ocupa un lugar predominante en la psicosis. las alucinaciones y delirios se perciben como la reexperimentación de un hecho y no son proyecciones. En cuanto a las personas con trastorno bipolar y esquizoafectivo. la relación con el terapeuta es intensa desde el principio. mientras que un ciclo rápido en un trastorno bipolar puede ocurrir cuatro veces al año. A los pacientes disociativos les cuesta confiar a no ser que se sientan muy .

En opinión de la autora. fantasías y deseos inconscientes para que desarrollen sus capacidades y redirijan adecuadamente sus energías. Chefetz. en que en el pasado del segundo hay una evidente historia traumática y en el primero no. por este motivo. la organización de personalidad histérica también podría crear errores de diagnóstico respecto de los trastornos disociativos. y Freud. S. apuntar que la autora entiende que el acercamiento al fenómeno de la disociación debe hacerse desde una profunda empatía hacia la experiencia interna de la persona que se comporta y se siente como un conglomerado de diferentes identidades o estados de personalidad. J. Es extremadamente difícil diferenciar a una personalidad psicopática con rasgos disociativos. Child abuse trauma: Theory and treatment of the lasting effects. Briere. Studies in hysteria. Por último es necesario diferenciar los trastornos disociativos respecto de las organizaciones de personalidad psicopáticas. Standard Edition. . (2004). es vital reconstruir su pasado traumático. (1992). Las implicaciones terapéuticas van por caminos diferentes: en el caso de la histeria es pertinente interpretar sus impulsos. Hillsdale. el terapeuta debe tener un profundo autoconocimiento y trabajar apoyándose en una buena supervisión y en otros compañeros de profesión. Re-associating psychoanalysis and dissociation. hay demasiados temas legales en juego.A. más racionalizadora. Muchos pacientes con trastorno antisocial utilizan defensas disociativas o sufren un trastorno de identidad disociativa. Contemporary Psychoanalysis. Thousand Oaks. Para finalizar. (1883-1885). Bibliografía citada del artículo original Breuer.seguros. Estos dos trastornos se diferencian. y los TLP se mueven en una dinámica entre el odio y el amor.M. 123-133. Señala además. NJ: Analytic Press. la idealización y la devaluación. McWilliams cree que es prudente asumir que hay un trastorno psicopático cuando la persona tiene la necesidad demostrar que padece un determinado trastorno para librarse de una condena. Standing in the spaces: Essays on clinical process. 2. trauma and dissociation (pp. Bromberg. 21-47. Pero nos advierte que si trabajáramos de este modo con un paciente disociativo reforzaríamos la negación. R. sobre todo. el sentimiento de culpa y no podríamos tratar el intenso dolor generado por su historia. por tanto. J. 40. de una personalidad disociativa con un estado de personalidad psicopático. Esto es así porque cuando se cuestiona esta posibilidad. CA: Sage. P. que trabajar con este grupo de pacientes implica una gran demanda emocional y. (1998). 223-237).

Chu. Kluft. New York: Guilford Press.D. Dissociation. 7. First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. M. Motivational systems and model scenes with special references to bodily experience. 75-91). 43-47. D.P. Green. C. J. Putnam. Janet. D. Trauma and recovery: The aftermath of violence – From domestic abuse to political terror. P. 7.) New York: Grune & Stratton. 7. Ross. American Psychiatric Press review of Psychiatry (Vol. Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. (1987). Clinical psychopathology (5th. Lichtenberg. 77-103. 9-29. Kluft.A.Journal of Nervous and Mental Disease. New York: Wiley. (1988). Herman. Hillsdale.M. y Milstein.P.. (2001). A mind of my own. In Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex post-traumatic and dissociative disorders (pp.L. (1984). 168). V. Ed. Sizemore. Stern.447. (1992). Kluft. (1989). (2006). Spiegel. Schneider.). Journal of Trauma and Dissociation. . (1959). 3. (1976). 10. New York: Morrow.A.Psychoanalytic Inquiry.S. Bowman. Countertransference and role-responsiveness. The major symptoms of hysteria.B. K. 176. J. F. (1998). Psychiatric Clinics of North America. Sandler. The dissociation of a personality: A biographical study in abnormal personality. Riding the therapeutic roller coaster: Stage-oriented treatment for survivors of childhood abuse. Washington. 144. 430. R. Psychiatric Clinics of North America. E. International Review of Psychoanalysis. The multidimensional inventory of dissociation (MID): A comprehensive measure of pathological dissociation. New York: Macmillan.W. New York: Longman. 169-189. The dissociative disorders interview schedule: A structured interview.P. Multiple personality as a post-traumatic stress disorder. Dell. 7. DC: American Psychiatric Press. American Journal of Psychiatry. (1997).M. Coons. R. R. 161. J. (1890). P. (1991). (1989). pp. Tasman y S. In A. (1906). Multiple personality disorder. P. Multiple personality disorder: A clinical investigation of 50 cases. (1989). J. Prince. 101-110. C.F. 293-298. Unformulated experience: From dissociation to imagination in psychoanalysis. NJ: Analytic Press. (1984). Treatment of multiple personality disorder: A study of 33 cases. New York: Basic Books. 21. 519-527. Goldfinger (Eds.

Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Personalidades histéricas (histriónicas) (McWilliams. algunos aspectos fundamentales de la historia del psicoanálisis. aun cuando en su subjetividad estén presentes las dinámicas psíquicas que potencialmente pueden generar tales síntomas. Las investigaciones más recientes. En este sentido -recuerda McWilliams- Elizabeth Zetzel (1968) señala cómo en la histeria una gran distancia separa las formas más leves de las más graves. Por una parte. Psychoanalytic Diagnostic. otorga a la histeria un papel fundamental en los orígenes del psicoanálisis. muestra un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo desconcertante sufrimiento. subraya cómo Freud. . aun cuando se suele situar a la histeria en el estatuto de lo neurótico. Más frecuente en las mujeres. N. tantas veces desdeñado como falso por la Medicina. se ha observado cómo los apegos seguros facilitan la aparición de personalidades histéricas no patológicas. Es frecuente encontrar caracteres histéricos que no presentan síntomas histéricos. La autora inicia este capítulo con dos observaciones certeras. precisamente en este capítulo. Javier McWilliams. de tal forma que la investigación de la histeria correrá paralela al desarrollo del psicoanálisis. es a propósito de la histeria que Freud esbozará los que habrán de ser los interrogantes psicoanalíticos básicos: ¿Cómo puede alguien saber algo y no saberlo al mismo tiempo? ¿Cómo es posible que se olviden experiencias vitales importantes? ¿Expresa el cuerpo lo que la mente no puede expresar? ¿Qué puede explicar síntomas tan espectaculares como las crisis epileptiformes en personas que no son epilépticas o las cegueras en gente que no tiene problemas de visión? Por otro lado. Algo que lleva a la autora a revisar. la “histriónica” y la “infantil pseudohistérica” (más cercanas a lo límite y lo psicótico”). Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Ramos García. él siempre intentará comprender. ya que estos pueden facilitar la comprensión de esta estructura de personalidad. Diagnóstico Psicoanalítico. N. lo cierto es que hay modos histéricos que se organizan en formas de organización límites e incluso psicóticas. De igual modo. New York: The Guilford Press (2011). A través de la histeria Freud desentrañará mecanismos psíquicos que operan tanto en los individuos sanos como en los enfermos. como ya el propio Freud advirtió tempranamente. del mismo modo que Kernberg establece importantes diferencias entre la categoría “histérica” (que reservaba para pacientes más sanos y maduros) y las “histeroide”. el carácter histérico no es inhabitual en los hombres. en las que se contempla la articulación de los rasgos y trastornos de personalidad con los estilos de apego. Efectivamente. tan frecuentemente acusado de misógino.

aunque con la diferencia de que buscan la cercanía interpersonal. La autora dedica aquí un espacio a recordar (de manera simplificada) la propuesta psicoanalítica de lo que pueden ser las vicisitudes del desarrollo psicosexual en la histeria. Son cálidas. la personalidad histérica que se combina con un apego ansioso-resistente. artificial. Una idea ya esbozada por D. con marcadas variaciones sentimentales. exagerado para el observador. y se sienten atraídas por situaciones dramáticas. la hipersensibilidad y la sociabilidad. conocida desde antiguo y olvidada por los DSM (lo cual probablemente ha facilitado una sobredimensión en el diagnóstico de esquizofrenia). intensidad y reactividad. Así. vitales. impresionistas en sus descripciones. fluidos en la capacidad para incorporar una fina sensibilidad artística a su modo de procesar intelectualmente la realidad. Blatt y Levy (2003) han revisado multitud de datos al conceptualizar la vertiente anaclítica de pacientes que buscan estímulos pero se desbordan ante ellos después en muchas ocasiones. Otros autores han especulado sobre la posibilidad de que en los histéricos se dé una dominancia del hemisferio derecho del cerebro. La excitación emocional puede resultarles tan adictiva que saltan de crisis en crisis. Finalmente. tendentes a definiciones más globales. capaces de integrar lo afectivo y lo sensorial en sus percepciones. creativos. en contraste con los obsesivos. En este sentido. que se suelen ver en apuros al tratar de procesar experiencias adversas.En cambio. muestran estilos de apego desorganizados caracterizados por la sensación de indefensión y por la búsqueda compulsiva de cuidado (más que por la hostilidad y la agresión). el niño que chilla y patalea cuando es frustrado y se llena de regocijo cuando es atendido y entretenido puede reflejar bien el patrón de ese temperamento. Shapiro (1965). 1931) hablaba ya de una punzante necesidad de atención. dotadas de un componente de riesgo. las personalidades histéricas que han sufrido traumas tempranos y que han convivido con cuidadores que funcionaban alternativamente como objetos proveedores de seguridad y como objetos generadores de miedo. destaca una doble fijación (a lo oral y a lo edípico) en estas personalidades. Impulso. y mostrando un nivel de ansiedad y sufrimiento en el conflicto tan alto que llega a parecer impostado. intuitivas en lo relacional. Freud (por ej. en lugar de huir de ella. en especial en el ámbito interpersonal. cuando hablaba de que en el estilo histérico predominaban funcionamientos mentales cualitativamente diferentes de los predominantes en los obsesivos. Las personalidades histéricas muestran altos niveles de ansiedad. Son personas que tienen la sensibilidad de los esquizoides. la versión más extrema de esta modalidad histérica postraumática y marcada por un apego desorganizado sería la psicosis histérica. emoción y temperamento en la histeria Se ha sugerido a menudo que el temperamento histérico se caracteriza por la intensidad. amor y cercanía erótica. Precisamente. en los que dominaría el izquierdo. toma una forma similar a la descrita por los criterios DSM de Trastorno Histriónico de la Personalidad. con una formulación que podría ser la siguiente: una niña hambrienta . los primeros serían más imaginativos. Así.

ensanchados por las carencias orales que ya arrastra. lo que impide el disfrute en situaciones de intimidad. y a la que necesita y desdeña al mismo tiempo. al mismo tiempo. y observa a las mujeres (incluida ella misma) como débiles e insignificantes. pese a la corriente crítica que floreció en ciertos círculos intelectuales desde los que se atacaba la supuesta misoginia freudiana. a través de la hipnosis. Los fenómenos de amnesia psicógena le produjeron una enorme fascinación. impugnando su posición de superioridad. Se observaba así cómo. y aunque fuesen inaccesibles. como la anorgasmia. y en ocasiones también defensas disociativas. Actúan de manera contrafóbica. cuando ya Freud prescindió de esa herramienta. que necesita de manera importante y delicada el cuidado materno. Las primeras conceptualizaciones en torno a la represión partían del trabajo hipnótico con pacientes que eran capaces de recuperar bajo sugestión recuerdos hasta entonces inaccesibles. animó a las mujeres a la toma de posiciones de poder en lo intelectual y lo profesional y concibió siempre la envidia del pene como el efecto de una teoría sexual infantil que debía examinarse. Se vuelve al padre. Al acercarse a la fase edípica. Se apega a los hombres para fortalecer su autoestima. también el sujeto sabía. inconscientemente. lo cierto es que Freud alertó con frecuencia acerca de los peligros del patriarcado. MacWilliams dedica las últimas líneas de este apartado a aclarar cómo. pero de una forma fundamentalmente defensiva. la emergencia de recuerdos olvidados que irrumpían en la conciencia con toda su fuerza emocional (fenómeno que recibió el nombre de abreacción) permitía que el paciente se liberase de los síntomas histéricos. o más tarde. se ve dolorosamente decepcionada al toparse con las fallas de la madre en el desempeño de esa función. Ahora bien. La resolución del conflicto edípico se hace entonces difícil. la sexualización y la regresión. ya antes había vislumbrado la idea de que lo que . que Freud construye a partir de la histeria) pero. y construyó de hecho toda su teoría a partir de una estructura mental que permitía olvidar cosas que. aunque desde los albores del psicoanálisis Freud diseña como herramienta terapéutica fundamental la recuperación de sucesos traumáticos de gran carga afectiva. volcando sobre él su amor y sus anhelos edípicos.y sensible. Idealiza a los hombres. siendo frecuentes los equivalentes físicos. o el coito doloroso. Freud identificó la represión como el mecanismo de defensa fundamental de la histeria. la niña devalúa a la madre para facilitar la separación respecto a ésta. reaccionando habitualmente a fantasías de poder y de peligro que sienten procedentes del sexo opuesto. pero los ataca al mismo tiempo. Ha de identificarse con una madre con la que también compite. trabajarse y resolverse. Utiliza sus “armas de mujer” para acceder a la fuerza que intuye en los hombres. Emplea la sexualidad también en este sentido. la anestesia. Desea lo que el hombre tiene y que siente que a ella le falta (aquí está la conceptualización de la envidia del pene. Procesos defensivos y adaptativos en la histeria Las personalidades histéricas emplean la represión. atrapada en el temor a los hombres y a sus esperables abusos. odia y envidia a éste por la misma razón.

el conflicto (replanteado después en la teoría estructural como una pugna entre el ello y el superyó) hallaba así una solución de compromiso muy inestable (ya que el impulso sexual no se expresaba ni se sublimaba. como en el caso de las parálisis en guante. puede observarse con frecuencia la exhibición de un cuerpo que se vive inconscientemente con vergüenza. Asimismo. sin ser conscientes de que lo son y de las consecuencias que esto puede generar (hasta el punto de que se sorprenden genuinamente si el otro responde en clave sexual a su actitud). que conlleva el acercamiento de este tipo de caracteres a aquello que les resulta extraordinariamente atemorizante. No disfrutan en absoluto de la sexualidad si tratan de explorar activamente este campo… Junto a la represión. McWilliams señala la importancia de atender al significado de estos actings. pero se convierte en frágil y poco fiable cuando se opone a impulsos normales que no van a dejar de ejercer una presión de descarga.aparecían como “recuerdos” eran realmente fantasías inconscientes. . la atención del entorno. además. sino que quedaba bloqueado). los miedos.y la censura de tal deseo) y de las ganancias secundarias de ésta (la posibilidad de obtener la preocupación y el cuidado del entorno). los actos de valentía y heroísmo a los que subyace un miedo intenso o los enfrentamientos a la autoridad que se despliegan sobre un profundo temor a los que detentan el poder. cuando temen un rechazo. la represión puede ser una defensa psicológica útil. la asunción de un papel protagonista aun sufriendo un notable sentimiento de inferioridad. es frecuente el acting-out contrafóbico. cuando afrontan un reto que dispara sus miedos inconscientes. con lo que no dejaban de aparecer expresiones que sugerían un “retorno de lo reprimido”. Un ejemplo claro es la ya señalada tendencia a la seducción de personas que se sienten atemorizadas ante el sexo. Empezó a perfilar la idea de que ciertas enfermedades suponían la conversión de un impulso psíquico en síntomas físicos. Con todo. como modo de aplacar al perseguidor. la regresión es la defensa más habitual en estos pacientes. Pueden mostrarse muy seductores (aquí el retorno de lo reprimido). produciendo una ansiedad difusa. siendo notable el hecho de que tales síntomas respondían a una suerte de fisiología popular. tan subrayados en clasificaciones tales como el DSM-IV como el rasgo conductual fundamental de las personalidades histriónicas y que tanto llaman. Expresiones clínicas de este tipo fueron las que facilitaron al fundador del psicoanálisis la conceptualización del beneficio primario de la enfermedad (la resolución del conflicto entre el deseo -de masturbarse. es frecuente en las personalidades histéricas la adopción de un funcionamiento infantil y desvalido. Cuando se sienten inseguros. Efectivamente. por ejemplo. Junto a ésta. incomprensibles desde un punto de vista neurológico. las teorías infantiles y las emociones dolorosas. Sus deseos de apego y cariño se intensifican por este caudal sexual reprimido. Aquí la autora aclara que si se extiende en estas cuestiones es porque tales procesos psíquicos pueden extenderse a la comprensión de las personalidades histéricas: los individuos que reprimen una sexualidad que les conflictúa se sienten a menudo ansiosos. lo cual conllevó que su interés se trasladase de la amnesia del trauma a la represión de deseos.

Si este padre domina además a la madre en un estilo patriarcal. al menos mientras dura su relato). se otorgaba un valor y una importancia muy diferente a las personas según cuál fuera su sexo. Así. La intensidad de las emociones desborda habitualmente al sujeto histérico. se ocupan de ella de manera excepcional (si la crianza es asumida fundamentalmente por la madre). Patrones relacionales en la psicología histérica Es muy frecuente hallar en el bagaje biográfico de individuos heterosexuales de rasgos histéricos sucesos externos o actitudes del entorno que indican con claridad que. tales efectos se magnifican. la fausse reconnaissence (la firme convicción de recordar algo que no sucedió). durante la infancia. el entusiasmo marcado con el disgusto evidente. o bien que sus padres habían querido siempre tener un hijo varón. como su padre.Si en lo conductual el acting-out es la característica más destacada en la histeria. en lo emocional nada es más preponderante que la ansiedad. la pseudología fantástica (la narración de falsedades en las que el paciente llega a creer. Del mismo modo que un hijo varón puede desarrollarse sintiendo que su identidad sexual está llena de carencias. puede haber quedado muy claro en la atmósfera de la familia que se apreciaban positivamente ciertos rasgos de apariencia femenina (el aspecto físico. Ciertamente. la amabilidad o la inocencia) al tiempo que se connotaban negativamente otros elementos supuestamente femeninos (como la falta de empuje o de determinación). muchos hombres pueden infravalorar su propio poder de intimidación ante sus hijas pequeñas. Crecer en un mundo relacional en el que se transmiten visiones estereotipadas de la masculinidad y la feminidad (por ejemplo. que se ve desbordado ante afectos que serían bien manejados por otras personalidades. Asimismo. no es infrecuente la sensación de que los padres (varones) daban la impresión de sentirse incómodos ante la llegada de una sexualidad que parecía observarse con disgusto. etc. un funcionamiento no amenazante o infantil. Tal riesgo de desbordamiento explica con toda probabilidad la necesidad de estos pacientes de desplegar defensas de corte disociativo. y que alternan en el trato con ella. el recuerdo en el cuerpo de sucesos traumáticos que no pueden recuperarse a nivel cognitivo. los estados de fuga . aunque esto acarree después una lógica insatisfacción . y las mujeres son cálidas pero débiles e indefensas) trae como resultado que una chica se desarrolle sintiendo que su seguridad y su autoestima sólo pueden estar a salvo apegándose a hombres poderosos. con la sensación de que constantemente se le transmite que no se comporta como se espera de un varón. Igualmente. Algo para lo cual pueden poner en juego su sexualidad. La chica puede crecer con la convicción de que su sexo carece de valor. tales como la belle indifférence (una llamativa minimización de la gravedad de ciertas situaciones o síntomas). los hombres son poderosos pero atemorizantes. de que no puede compararse ni en sueños con esos hombres que. Muchas pacientes histéricas hablan de padres tan seductores como atemorizantes. una chica puede haber percibido de modo evidente que su hermano era el favorito en casa. sin ser conscientes por otro lado de que un padre que se embelesa con su hija al tiempo que se irrita con ella de un modo aterrador genera de forma inevitable en ésta un estilo de apego desorganizado.

sexual en la relación. Por otro lado, y precisamente porque ese lado masculino potente
produce miedo, una mujer puede tratar de despertar en los hombres su vertiente más
tierna, si bien esto puede conllevar que, después, inconscientemente, se devalúe la
imagen que se tiene de ellos.

En cualquier caso, ya se trate de hombres o de mujeres histéricos, es más que
frecuente la repetición de una sobrevaloración y una posterior devaluación de aquello
que se identifica como propio de cada sexo, sexualizando el poder que se intuye en el
otro al tiempo que la satisfacción sexual es después efímera o está definitivamente
ausente.

El self histérico

El sentido del self del histérico, su visión de sí, es la de alguien tan pequeño, tan
temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la vida como pueda esperarse
de alguien que vive el mundo como excepcionalmente grande y extraño. Pese a que las
personalidades histéricas pueden aparecer como controladoras y manipuladoras, su
estado mental subjetivo está en las antípodas de toda seguridad. De hecho, si bien en
ocasiones pueden aparecer con un estilo manipulador que recuerda al de los
psicópatas, en el caso de la histeria este funcionamiento responde a su descomunal
anhelo de seguridad y aceptación. De hecho, no es la búsqueda de placer, sino los
intentos de acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta
atemorizante, los esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender a manejar
circunstancias que asustan a través de la invocación (o provocación) de las mismas,
las necesidades de expresión de la hostilidad inconsciente, o bien una combinación de
estos motivos lo que origina el matiz característico de su funcionamiento relacional.

La autoestima en la histeria está a menudo en función de su posibilidad de sentir que
se tiene tanto nivel y poder como aquellos a los que se ve como poderosos, aquellos a
los que temen y admiran. El apego a un objeto idealizado (y en especial el mostrarse
como vinculados a un objeto de estas características) puede facilitar una suerte de
autoestima derivada en la forma “esta persona tan potente es parte de mí”.

Otra forma de acceder a una fuente de autoestima es por la vía de aparecer como
salvadores de los desvalidos o los desfavorecidos, algo que permite al histérico cuidar,
por persona interpuesta, de esa parte asustada y desvalida de sí mismos a través del
cuidado, por ejemplo, de niños en riesgo. Asimismo, en un estilo contrafóbico, y como
un modo de afrontar ciertos temores, las personalidades histéricas pueden tratar de
redimir a figuras tan atemorizantes como excitantes, lo que facilita el fenómeno de
que algunas jóvenes encantadoras, tiernas y cariñosas se vean perdidamente
enamoradas de hombres despiadados y poco recomendables.

Con mucha frecuencia aparece en la histeria un llamativo deslizamiento que conlleva
la asimilación de la capacidad de una autoafirmación activa y agresiva con lo
masculino, al tiempo que se establece una equivalencia entre lo femenino y lo pasivo,
lo tierno y lo sensible. Un pensamiento que apareció con vigor en la literatura
psicoanalítica de finales del siglo XIX y que de algún modo persiste, a pesar de los

esfuerzos del psicoanálisis contemporáneo por cuestionar estas ideas simplificadoras
y reduccionistas.

Por otro lado, la convicción de que la valía personal a los ojos del otro reside
exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones depresivas
importantes en personalidades histéricas que deben afrontar el paso de la edad y la
pérdida de ese tipo de cualidades (encarnadas con brillantez en el cine, por ejemplo,
por la Blanche de “Un tranvía llamado deseo” o por el Gustav de “Muerte en Venecia”).
Algo que debe hacer pensar en la necesidad de garantizar y potenciar otras fuentes de
autoestima en aquellos pacientes con este tipo de características.

Si bien es cierto que la tendencia a la vanidad y la seducción constituye en la histeria
una defensa narcisista (que intenta preservar a salvo la autoimagen del individuo),
hay matices que la diferencian de las defensas propias de las personalidades
esencialmente narcisistas.

El vacío que caracteriza a estas últimas (y que pretende llenarse por esa vía de la
vanidad y la seducción) no es lo central en las personalidades que se constituyen en
un modo histérico, y en las que lo fundamental es el temor a ser rechazadas. De hecho,
cuando la histérica no se siente amenazada, puede mostrarse cálida y cuidadosa de
una forma por completo auténtica, imponiéndose entonces los aspectos más
afectuosos sobre los defensivos y destructivos, con los que aquellos se hallan en
conflicto.

Igualmente, la búsqueda de atención en la histeria tiene como finalidad el
reasegurarse en la idea de que son personas aceptables (en particular por lo que se
refiere a lo físico, al habitar un cuerpo que es sentido, inconscientemente, como
castrado y defectuoso). El exhibicionismo, que se pone en marcha para salir de una
posición depresiva, hace posible entonces dejar a un lado una situación de
inferioridad y pasividad para impulsarse hacia un activo sentimiento de poder.

Parecida finalidad puede apreciarse en la “frivolidad” asociada tradicionalmente a la
histeria. Ciertamente, la expresión emocional en la histeria es a menudo dramática,
exagerada, con un punto de impostación, lo cual no debe llevar a pensar que la
persona carece realmente de tales sentimientos. La aparente superficialidad, el
dramatismo, proceden de la angustia extrema que sienten estos caracteres al
arriesgarse temerariamente a expresar lo que sienten a personas vividas como
extraordinariamente poderosas. Al haber vivido la experiencia de ser infantilizadas o
desdeñadas, les cuesta concebir la idea de que sus sentimientos van a ser escuchados
con respeto. Así, los magnifican con el fin de reivindicar (ante ellos mismos y ante los
otros) su derecho a expresarse; al tiempo que se reservan la carta de que no hablan
realmente en serio, dejando así la puerta abierta a retractarse o minimizar lo dicho si
se topan una vez más con un interlocutor despectivo o displicente. Puede aceptarse
así la sentencia de R. D. Laing (1962) de que “el histérico es alguien que transita por la
vida simulando ser lo que realmente es”. Una idea que se completa con la aseveración
de que la histeria vive atrapada por la trágica incapacidad de convencer al otro de la
autenticidad de su experiencia subjetiva. En una atmósfera terapéutica de escrupuloso

respeto, el individuo histérico podrá sentirse lo suficientemente escuchado como para
abordar la rabia u otros sentimientos de una forma más directa y genuina, y para
enriquecer su estilo reactivo e impresionista con otro más proactivo y analítico.

Transferencia y contratransferencia con pacientes histéricos

Los fenómenos transferenciales fueron observados por primera vez por Freud en
pacientes cuyo sufrimiento se ubicaba en el ámbito de lo histérico, lo cual no es algo
en absoluto casual. Toda la concepción freudiana de la histeria gira en torno al hecho
de que lo que no es recordado conscientemente se mantiene activo en el inconsciente,
y se expresa a través de los síntomas, las puestas en acto o la actualización en el
presente de escenas que pertenecen al pasado. El presente es percibido de un modo
confuso, como si siguiesen ahí los peligros y las afrentas vividas en el pasado, en parte
porque la persona histérica vive con demasiada ansiedad como para permitir que le
lleguen vivencias e informaciones que refuten tal creencia. Además, los histéricos
viven en gran medida en función de los demás, y son muy expresivos en lo emocional,
lo cual hace que hablen con facilidad de lo que sienten y de las formas en que
reaccionan, en especial con el terapeuta. Todo esto facilita que, en el encuentro entre
un terapeuta varón y una paciente histérica, se pongan de manifiesto los conflictos
centrales de esta última. Así, Freud (1925) se desesperaba cuando, en sus comienzos,
y pese a sus intentos de mostrarse como un médico bondadoso, no dejaba de ser visto
por sus pacientes histéricas como una presencia masculina provocadora con la que
era casi inevitable sufrir, discutir o, en ocasiones, rendirse al enamoramiento.

Al ser la personalidad histérica una psicología en la que la cuestión relativa al género
puede determinar de forma importante el modo de percibir el mundo del paciente, la
naturaleza de las transferencias iniciales vendrá marcada y variará en función del
sexo del terapeuta y del paciente. Ante un terapeuta varón, una paciente heterosexual
puede mostrarse excitada, intimidada o seductora, pudiendo aparecer hostil y
competitiva ante una terapeuta femenina. En ambos casos pueden surgir rasgos y
funcionamientos infantiles. En los pacientes varones, las transferencias variarán en
función de si en su mundo interno se ha asignado un poder mayor a la figura materna
o bien a la paterna. La mayoría de los caracteres histéricos más saludables se
muestran colaboradores y agradecidos ante el interés del terapeuta. Al contrario, las
histerias que se ubican en un nivel borderline o psicótico tienden a funcionamientos
más destructivos, al sentirse frecuentemente amenazados por el contacto cercano que
supone la relación terapéutica. En cualquier caso, incluso los histéricos de alto nivel de
desarrollo pueden llegar a experimentar transferencias de tal intensidad que llegan a
evocar lo psicótico.

Las transferencias sexualizadas pueden resultar muy inquietantes tanto para el
paciente como para el terapeuta, dado lo cual se impone siempre la obligación de
tener un tacto exquisito en la exploración, así como una estricta observancia de los
límites que marca la profesionalidad. Los terapeutas que pueden sentirse seguros en
este papel pueden apreciar, como le sucedía a Freud, que lo transferencial, lejos de ser
un obstáculo, puede facilitar la cura, al permitir al paciente afrontar y tolerar, en un

aunque la histeria ha desaparecido como entidad diagnóstica. era fácil escuchar a residentes de psiquiatría teniendo conversaciones “de hombre a hombre” en las que se lamentaban –jocosamente en ocasiones. ya que esa dramatización puede invitar a la ridiculización. relata cómo algunos de sus colegas varones se han encontrado con pacientes tan obsesionadas con ganar el amor del terapeuta que les era imposible beneficiarse de la terapia. pero a veces. como recuerda Bollas. cuando es frecuente que el paciente huya del tratamiento: a veces a través de racionalizaciones. En ocasiones. Y del mismo. La mayoría de los pacientes histéricos son extraordinariamente sensibles ante las señales que se dan en el encuentro interpersonal. Ciertamente. que no pudieron sino abandonar el tratamiento. incluso cuando estos pacientes se esfuerzan muchas veces por mantener fuera de su conciencia la desconsideración del terapeuta. se observa muchas veces cómo los clínicos tratan a estas pacientes como si fuesen niñas o adolescentes. con lo que una actitud de divertida condescendencia puede ser vivida como insultante. En relación con estos funcionamientos contratransferenciales paternalistas y agresivos. McWilliams señala con justeza cómo. la incomodidad de estos pacientes puede llegar a resultarles intolerable. que generan con frecuencia reacciones contratransferenciales muy despectivas. probablemente un cambio de terapeuta sea la decisión más adecuada. con ciertas tomas de conciencia de que es la atracción. toda la complejidad de su deseo. o el miedo o el odio –y la ansiedad que estas emociones conllevan. Incluso cuando las reacciones de temor coexisten con sentimientos de calidez. La díada más problemática es la que puede tener lugar entre un terapeuta varón (más aún si éste tiene rasgos narcisistas) y una paciente femenina. la propia autora comenta cómo algunas de sus pacientes histéricas llegaron a verse tan superadas por la hostilidad y la devaluación que sentían en presencia de la terapeuta. En casos así. Ciertamente. especialmente en los primeros meses de terapia. Algo que incluso ahora llega a suceder cuando se charla acerca de pacientes borderline (de los que el DSM destaca sus rasgos histéricos). Hay que observar también cómo aquellos pacientes que son incapaces de asumir sus sentimientos ante el terapeuta pueden mostrar esta vertiente emocional mediante reveladoras actuaciones fuera del setting terapéutico. La contratransferencia con las personalidades histéricas puede ir desde el distanciamiento defensivo hasta la infantilización del paciente. puede ser difícil escuchar respetuosamente lo que es sentido como una impostación de las emociones. es esperable que la regresión se despliegue . la transferencia de un paciente con una dinámica histérica puede desplegarse con una dolorosa intensidad antes de que haya sido posible adquirir la suficiente confianza en la capacidad del terapeuta para afrontar el envite. en especial si la transferencia es vivida por el paciente de una forma egodistónica. asistimos al retorno de lo reprimido a través del concepto contemporáneo de Trastorno Límite de la Personalidad. hasta hace muy poco. Es entonces.de lo desesperantes que eran sus pacientes histéricas.las que facilitan que el paciente falle a las citas o abandone.entorno seguro. Aquí. también. Y es que.

en la histeria. Así. El fracaso en el intento de seducción es profundamente transformador para el paciente histérico porque pueden descubrir –a menudo por primera vez en su vida. sino que puede implicar la infravaloración de la importancia de la capacidad de manipulación del paciente. descuidando el hecho de que tal acción conlleva en el subtexto la idea de que la paciente es demasiado frágil como para manejarse por sí misma. En este sentido. Dado que la regresión es fundamentalmente defensiva (y se articula para protegerse del miedo o la culpa por funcionar de una manera adulta). existe una consolidada evidencia de que los riesgos de acting- outcontratransferencial son mucho mayores en los terapeutas hombres que en las mujeres. la autora advierte de la evidente importancia que tiene el evitar caer en la tentación contratransferencial de responder a la seducción de las pacientes histéricas. ya que estas últimas se hallan en general protegidas por la interiorización de normas sociales que conllevan que sea más improbable la erotización de la díada hombre dependiente-mujer autoritaria. que señala cómo “los pacientes histéricos establecen contacto de inmediato. precisamente. Dado que no es lo mismo estar asustado que ser incompetente. y no la de ser explotado por aquél que es objeto de su deseo. trabaja a favor de su bienestar y su autonomía. que se orienta más al proceso que al contenido. Aunque. es esencial no entrar en confusión leyéndola como una genuina indefensión. Finalmente. pero sorprende que los terapeutas caigan en el error de corresponder a esa propuesta con un funcionamiento omnipotente. en lugar de utilizarles. está fuera de duda el efecto desastroso que para una paciente puede tener el ser objeto de un acting sexual por parte de su terapeuta. Si realizamos interpretaciones incorrectas. consolar. que trabaja más con las defensas que con las emociones defendidas y que centra la interpretación en las resistencias que se despliegan en la transferencia. incluso terapeutas muy profesionales ceden al impulso de reasegurar. a la luz de las nuevas . y aún hoy es el tratamiento de elección con aquellos pacientes histéricos que se sitúan en el sector más sano de esta categoría. conviene no perder de vista que actuar de forma excesivamente indulgente y comprensiva acarrea el riesgo de reforzar en el paciente un autoconcepto devaluado.que alguien de quien dependen. éstas pueden ser corregidas más adelante. y anhelan que ese contacto sea reparador. Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad histérica El tratamiento psicoanalítico prototípico fue ideado para abordar pacientes con una estructura de personalidad histérica. también la cruz en el trabajo con personalidades histéricas está en la transferencia. Por tratamiento prototípico se entiende el desarrollado por un terapeuta relativamente callado y no directivo. Lo que un paciente histérico necesita (en contra de lo que puede creer que necesita) cuando se despliegan en la terapia sus conflictos nucleares es la experiencia de disponer de alguien que da voz a sus deseos. Al tiempo que ha de contemplarse el hecho de una actitud demasiado solícita puede ser no sólo insultante. en la idea de que ésta puede resultar mucho más útil y saludable que las maniobras defensivas de tinte sexual. La autora nos remite aquí a una cita de David Allen (1977). Por otro lado. Para un terapeuta principiante resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y accesible en que muestran lo transferencial. aconsejar o alabar a este tipo de pacientes.

informaciones que van surgiendo. Igualmente. Es entonces cuando el terapeuta puede abordar con tacto y calma las fantasías. A partir de ahí. enfermedades somáticas. de nuevo. Algo que subraya Allen al señalar cómo el histérico ha de trabajar en su pensamiento y en la forma de conectar sus pensamientos del mismo modo que el obsesivo ha de trabajar en lo emocional y en la forma de conectar sus emociones. Así. éstas surgirán. puede explicárseles que es esperable que sientan emociones intensas y no siempre placenteras en relación con el terapeuta. una técnica eficaz en el abordaje de la personalidad histérica incluiría preguntar de una forma amable. En aquellos individuos que se sitúan en un nivel neurótico. Los pacientes histéricos más perturbados requerirán de un trabajo mucho más activo y educativo. etc. Se puede plantear cómo. forma parte de su funcionamiento el deslizarse hacia funcionamientos sintomáticos en momentos de dificultad (enamoramientos masivos. Con estos pacientes debe establecerse en principio un buen contacto y aclarar después cuáles son las responsabilidades del terapeuta y del paciente en el tratamiento. . Asimismo es importante no sólo atender a lo emocional. Si perdemos oportunidades de interpretar. además de contener y nombrar la enorme e incapacitante ansiedad del paciente. es preciso que el terapeuta contenga su necesidad narcisista de resolver los problemas del paciente para confiar en la propia capacidad de éste para ir generando decisiones adultas y responsables. unido a una razonable evitación de las autorrevelaciones.). insistiendo en la idoneidad de no fallar a las citas y poder hablar de dichas emociones. sin duda. Pero si manejamos mal la transferencia. en especial en lo que atañe a las reacciones transferenciales. permitirá que la transferencia aflore con rapidez. En cambio. se hace preciso adelantar probables dificultades que seguramente será preciso afrontar a lo largo del tratamiento. y por el contrario. los deseos y los temores tal y como aparecen en consulta. un comportamiento cálido y no persecutorio. sino a la integración de lo afectivo con lo ideativo. ya que tal actitud puede resultar intimidatoria e invasiva en pacientes que han podido recibir con dolor y disgusto en el pasado mensajes del tipo “yo te conozco mejor que tú mismo”. El mal manejo de la transferencia. en la primera entrevista. aquellos que son casi imposibles de reparar”. entonces sí la terapia está en riesgo. los sentimientos. enfatizar de un modo desenfadado y espontáneo los insights y los avances del paciente. No debemos apresurarnos en esta tarea. aunque el paciente pueda estar muy decidido en principio a trabajar sobre sus problemas. enfados y rupturas. dado que comparten en ocasiones ciertas formas de presentación en lo superficial. las frustraciones. y nombrar una y otra vez aquello que el paciente parece estar sintiendo. todo aquello que es válido en el trabajo con los pacientes borderline rige también para los pacientes histéricos más graves. o los fallos a la hora de establecer una alianza terapéutica suponen casi los únicos errores por completo vitales. Diagnóstico diferencial McWilliams subraya que las condiciones psicopáticas y narcisistas son las que pueden confundirse con más facilidad con las personalidades histéricas. En general.

La dramatización es defensiva en los pacientes histéricos. muchos autores han apuntado una cierta afinidad entre la histeria y la psicopatía. en cambio. en especial aquellos vinculado a las identificaciones de género. . y aunque es cierto también que tanto los caracteres histéricos como los narcisistas sufren de fallas en su autoestima. es preciso matizar que los orígenes de estos rasgos son diferentes en uno y otro grupo. Es muy significativo el hecho de que rasgos de carácter que son codificados como histéricos en las mujeres son etiquetados como psicopáticos en los hombres. Sin embargo. difusos en los narcisistas. Los pacientes psicopáticos.Personalidad histérica y personalidad psicopática Durante décadas. representada de forma muy impactante por los frecuentes enamoramientos de mujeres histéricas por hombres de funcionamiento psicopático. sin embargo. presentan una importante necesidad de atención y reconocimiento y tienden a la idealización y la devaluación. lo que ha conducido a autores como Richard Warner a concluir que psicopatía e histeria son básicamente lo mismo. que se sentirán asustados o infantilizados ante muestras de autoridad del terapeuta que pueden ser útiles e imprescindibles. si bien es innegable los histéricos emplean defensas narcisistas. los diagnosticadores tienen un sesgo que les conduce a colocar con excesiva frecuencia en una categoría u otra a los pacientes en función de su género. Estas diferencias determinan intervenciones terapéuticas también diferentes. de manera que la relación terapéutica va a depender de la sensibilidad del clínico para captar estos aspectos. asocian miedo con debilidad. Además. si bien McWilliams no deja de enfatizar el hecho de que si bien la histeria se beneficiará de un abordaje analítico “tradicional”. Por otro lado. Los problemas de autoestima. los histéricos. Los individuos histéricos son intensamente anaclíticos. dada la gran frecuencia de histerias femeninas y de psicopatías masculinas. se sitúan constantemente en la autoafirmación y desprecian al terapeuta que les muestra y les devuelve su inquietud. Un tema que requeriría una extensión que excede a este texto. estallan sólo cuando sus miedos y conflictos básicos son activados. con los sujetos psicopáticos. en general cálidos y cuidadosos. la idealización en la histeria es frecuentemente contrafóbica y vinculada a cuestiones de género (“este hombre maravillosos no me va a dañar”). se circunscriben en la histeria a ciertos conflictos. Personalidad histérica y personalidad narcisista La autora insiste aquí en el hecho de que. los pacientes narcisistas precisarán de una técnica que contemple la falta de cohesión del selfdel paciente así como la fragilidad de su autoconcepto. Lo cierto es que esta confusión se acrecienta en aquellos pacientes más graves aunque tanto la capacidad para el establecimiento de una alianza terapéutica como la posibilidad de beneficiarse de una psicoterapia pueden resultar datos muy orientativos. sufren en el conflicto y están muy asustados. sienten a menudo una profunda vergüenza. desde un planteamiento más matizado podría razonarse que. mientras que la devaluación surge como reacción al sentimiento de ataque.

International Journal of Psycho-Analysis. lo cierto es que es mucho más frecuente que se etiquete de histérico lo disociativo que al contrario. 23. D. The self and the others. 283-328). (1977). In M. Laing.) Hysterical personality (pp. Y recuerda que probablemente George Gershwin hubiese pasado de los 38 años si su médico hubiese sabido ver el tumor cerebral que había sido interpretado en clave psicodinámica. Shapiro. Sin embargo. (1968). (1931).W. Standard Edition. ciertos rasgos de carácter facilitan el descuido médico a la hora de estudiar algunos síntomas.J.J. (1962). en ocasiones. un origen sistémico (esclerosis múltiple). 32-76 Freud.D. la autora trata el tema con más profundidad en el capítulo siguiente. 256-260. E. Standard Edition. New York: Jason Aronson Blatt. 21. The so-called good hysteric. Zetzel. 20. Histeria y patología física Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antaño el atribuir cualquier síntoma físico desconcertante a algún conflicto inconsciente. Neurotic styles. 49. En cualquier caso. . y que. por ejemplo. Freud.Psychoanalytic Inquiry. y Levy. Libidinal types.Histeria y funcionamientos disociativos Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una misma temática traumática. R. Basic treatment issues. 215-222. Bibliografía citada del artículo original Allen. New York: Basic Books. K. McWilliams insiste en que ha de tenerse cuidado con el riesgo de dar una (apresurada) explicación psicológica a cuadros que pueden tener. Conviene no olvidar que las personalidades histéricas también sufren enfermedades físicas. Chicago: Quadrangle. (1925). S. personality development. (2003) Attachment theory. Autobiographical study. Horowitz (ed.N. (1965). D. S. psychoanalysis. S. 102-150. and psychopathology.

Un carácter paranoide modulado por un yo razonablemente sólido y por un fuerte contacto con la realidad puede funcionar de manera muy adaptada y exitosa. y está probablemente más presente de lo que su aparición en las consultas puede sugerir. Un sujeto paranoide puede tener convicciones o temores muy certeros. igual que en cualquier rasgo de carácter. moderada o grave. y no por ello dejar de ser paranoide… La autora insiste en estas cuestiones a fin de alertar a los . hace que su demanda de ayuda médica o psicológica sea relativamente escasa en estos pacientes. McWilliams insiste en la idea de que. no siempre es así. la propia condición paranoide. se exige de una mirada más fina y de una mayor sensibilidad para identificar la esencia real de este tipo de carácter. La autora abre el capítulo matizando que. Así. Javier McWilliams. ya que hablar de este tipo de estilo de personalidad suele sugerir la idea de que nos hallamos ante una condición siempre grave. New York: The Guilford Press (2011). Understanding Personality Structure in the Clinical Process. éste piensa que son erróneas. que puede o no verse acompañada por un megalomaníaco sentido del self. la ausencia de sentido del humor o la grandiosidad. Psychoanalytic Diagnostic. lo paranoide puede presentarse con una intensidad leve. que dificulta a la persona el poder confiar en el otro. Es importante además atender al hecho de que el diagnóstico de personalidad paranoide no debe hacerse en función de si las creencias del paciente son compartidas por el clínico. Efectivamente. Ciertamente. comprensibles y perfectamente explicables para el entrevistador dada la realidad externa. por la vía de la proyección. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: Ramos García. N. que consiste en la lucha cotidiana por ignorar las propias cualidades negativas. renegando de ellas y proyectándolas en el exterior. Esta es la condición paranoide fundamental. Precisamente. aquello que está en uno mismo y que se rechaza pasa a ser vivido como una amenaza externa. Ha de tenerse siempre en cuenta que la condición paranoide no siempre es fácilmente detectable. las proyecciones masivas y el intenso sentimiento de amenaza que sufre un individuo paranoide grave puede llegar a conducir incluso al asesinato. En el otro extremo. por el contrario. Personalidades paranoides (McWilliams. Algo que debe enfatizarse al hablar de lo paranoide. N. Diagnóstico Psicoanalítico. o de si. si bien resulta muy sencillo captar en las personalidades paranoides rasgos tales como la suspicacia. los individuos paranoides con un nivel de funcionamiento aceptable difícilmente consultan si no se topan con una cota de sufrimiento personal o de conflicto interpersonal sobresaliente. a lo largo de un continuo de severidad que puede ir desde lo normal hasta lo psicótico.

por ejemplo) como para los demás. En lo que se refiere a la cualidad del miedo. como un tipo de miedo que se dispara en los mamíferos ante el riesgo de ser atacado por un depredador. dificultades de adaptación. Lo cierto es que hasta hace muy poco carecíamos casi por completo de evidencia empírica en relación al temperamento de las personalidades paranoides. de una angustia diferente a la ansiedad de separación. desde el psicoanálisis se habla de angustias de aniquilación. así como de una marcada excitabilidad y reactividad a los estímulos.clínicos acerca de los riesgos de realizar diagnósticos apresurados o de colocarse en posiciones hipercríticas y prejuiciosas ante pacientes de apariencia inicial adusta y suspicaz. Afectivamente. emplean la negación y la proyección de forma tan intensa que no es posible tomar conciencia del sentimiento de vergüenza que se abate sobre el self. está evidentemente presente. sin embargo. 1963) habla. aparece de una manera diferente en las personalidades paranoides. Este planteamiento conecta con la idea de que para un niño puede ser difícil integrar la agresión en su sentido del self (lo cual facilitaría la proyección). El paranoide teme la maldad de la gente. que dificulta extraordinariamente todo intento de terapia. a nivel de evolutivo. siendo llamativo el esfuerzo por impresionar al otro sin mostrar un self que se siente devaluado. así. En 1978. muy presente también en las personalidades narcisistas. Impulso. el resentimiento y la hostilidad. es muy importante el sentimiento de miedo. por el contrario a las benzodiazepinas (o al alcohol o a otras drogas inhibidoras del SNC). haciendo referencia a un terror intensísimo de destrucción total que se explicaría. Esto explicaría la refractariedad de los paranoides a los tratamientos con ISRS y la buena respuesta. que terminan siendo adictivas muchas veces para estos pacientes. . ej. La vergüenza. la vergüenza es consciente. Un elemento. La importante presencia de la rabia y del sentimiento de amenaza en las personalidades paranoides ha llevado a pensar en un elevado grado de agresión innata en estos pacientes. al tiempo que las respuestas negativas de los cuidadores ante ciertas actitudes pueden fortalecer la sensación de que el entorno es amenazante. afecto y temperamento en la paranoia El hecho de que los sujetos paranoides sientan que el origen de su sufrimiento procede del afuera hace que estos puedan ser no tan peligrosos para sí mismos (se suicidan mucho menos que los depresivos. este último. de hecho. En las primeras.. presencia de reacciones intensas y de afectos negativos). Las energías del paranoide se emplean en desbaratar los intentos de humillación que se perciben como procedentes del exterior. Silvan Tomkins (p. de que lo paranoide vendría marcado por una mezcla de miedo y vergüenza. junto a la rabia. Los individuos paranoides. Meissner señala la presencia de un estilo en la infancia “sintomáticamente activo” (funcionamientos anómalos. Se trataría. El narcisista teme mostrar su propia inadecuación. vinculada neurobiológicamente a circuitos serotoninérgicos.

neurótico o borderline. frecuentemente inconsciente y proyectada al exterior. dada su intensidad. instaurándose la convicción absoluta de que todo está ahí fuera. los aspectos repudiables del self son proyectados de forma masiva al exterior. formando parte de la realidad externa. Tal es el caso. Procesos defensivos y adaptativos en la paranoia La proyección y la negación de lo que es proyectado dominan la psicología paranoide. Finalmente. en este mismo capítulo. termina por enojarse efectivamente con la paciente. En función de la fuerza del yo y del grado de estrés que ha de enfrentarse el paciente puede situarse en un nivel de funcionamiento psicótico. Un proceso como este. pero las más de las veces se asocia con la negación de las propias inclinaciones y actitudes (como en el marido que. Las razones de la culpa son detalladas más abajo. La paciente reinterpreta el tono cálido y comprensivo de los comentarios del terapeuta como indicios de su envidia soterrada y de sus intentos de minusvalorarla y controlarla. sin importar lo loco que todo esto pueda resultar a la gente que le rodea. . En un paciente francamente psicótico. McWilliams señala la culpa como la otra gran emoción implicada en la dinámica paranoide. envidiando además. es manejada por los paranoides en una forma proyectiva. sintiéndose malinterpretado. Algo que contribuye a la transformación inconsciente de la culpa humillante en aterradores peligros que se sitúan en el exterior y que el paciente trata constantemente de identificar y combatir. del mismo modo que la vergüenza. ahora sí. atormenta todo terapeuta. Los pacientes paranoides que se ubican en un nivel de organización borderline mantienen un contacto con la realidad lo suficientemente bueno como para que los sentimientos que proyectan lleguen a ser efectivamente sentidos por las personas con las que interactúan. también compartida con los caracteres narcisistas. está convencido de que su mujer se siente atraída por otros hombres). para observarlos después con notable empatía. por ejemplo de una paciente que se desprende de su odio y su envidia. La proyección es en ocasiones muy evidente (“los demás me envidian. y por eso me atacan”). de su deseo. de una mayor cercanía con un hombre. De tal suerte que el terapeuta. no necesariamente erótico. inconsciente de sus propias fantasías de infidelidad. El resentimiento y los celos toman en ocasiones proporciones delirantes. lógicamente. y que pasa a decirle a su terapeuta que ve que éste está celoso de ella como consecuencia de sus logros. que inocula y coloca eficazmente en el interlocutor. pero ya la autora adelanta aquí cómo este sentimiento es otro de los elementos que pueden explicar lo difícil que es prestar ayuda a estos pacientes: estos temen profundamente que cuando el terapeuta descubra sus pecados y depravaciones lo rechazará sin contemplaciones y lo castigará por sus crímenes. Algo que puede explicar la dificultad de muchos profesionales a la hora de atender tanto a pacientes paranoides como pacientes límite. la facilidad con la que ésta ventila su disgusto y su mal humor.La envidia. Éste es el fenómeno de identificación proyectiva: la persona trata de deshacerse de ciertos sentimientos. ya que ninguno hemos elegido nuestra profesión con la idea de tener que enfrentar sentimientos tan hostiles hacia aquellas personas a las que intentamos ayudar.

insoportablemente peligrosos para una personalidad paranoide. El padre de Schreber. La necesidad del paciente paranoide de manejar sentimientos inaceptables a través de la proyección requiere de una importante dosis de negación. Las críticas. que una parte de sus propios contenidos mentales han sido expulsados al exterior por la vía de la proyección. probablemente como consecuencia de haber sufrido vínculos de apego primarios tóxicos. Una formulación que lleva implícito el terror del paciente a los sentimientos de amor. en su experiencia. Todos proyectamos. el paradigma freudiano perfila sólo uno de los posibles itinerarios que conducen al paciente paranoide a verse en un espacio psicológico tremendamente alejado de las emociones humanas (sentimientos de amor y deseos de cercanía perfectamente comprensibles y aceptables. de hecho la proyección es la condición de posibilidad de los fenómenos transferenciales. que hacen posible un proceso psicoterapéutico psicoanalítico. forman parte de la categoría neurótica. las proyecciones pueden ser potencialmente egodistónicas. más conectada con la realidad. de formaciones reactivas. como el producto de la articulación de la formación reactiva (“no te quiero. Y más aún: puede apreciarse la mejoría de un paciente de estas características cuando es capaz de comprender que las críticas que siente recibir de su terapeuta no responden realmente sino a sus proyecciones y a propio funcionamiento paranoide. en ocasiones. al menos en la vertiente psicótica. pero no para él) que suponen el punto de partida. te odio”) y de la proyección (“no te odio. la presencia de padres o cuidadores a los que no es posible agradar y que . la dificultad fundamental de cara al abordaje psicoterapéutico: los afectos básicos del paciente aparecen tan distantes y distintos de las defensas que se alzan para enfrentarlos que resulta para éste casi imposible empezar a considerar que pueda haber alguna relación entre los primeros y las segundas. Freud daba una especial importancia en la paranoia a la irrupción inmanejable de deseos homosexuales. en general. era un patriarca dominante que empleaba métodos educativos brutales con el fin de endurecer a sus hijos. los sentimientos de amor resultan. tú me odias”). una parte de su self puede ser capaz de observar. Así. Eso es lo que marca la diferencia. cuyo informe de psicosis paranoide permitió a Freud (1911) construir su teoría acerca de la paranoia. Schreber sufría así humillaciones que procedían de las autoridades en las que él confiaba (y también del sistema legal que imperaba en ese momento). Pero el paciente paranoide proyecta desde una necesidad descomunal de no hacerse cargo. pero McWilliams señala que. la arbitrariedad en el castigo. De hecho. aquellos pacientes capaces de definirse a sí mismos como paranoides. Freud (1911) se explicaba la paranoia. probablemente. Han sufrido de manera repetida situaciones de dominación y humillación. Patrones relacionales en la psicología paranoide La autora afirma que su experiencia clínica muestra que los niños que desarrollan un estilo paranoide han sufrido importantes agresiones a su sentimiento de autoeficacia. A su juicio.En cuanto a las personalidades paranoides que se sitúan en un funcionamiento neurótico. al menos en el contexto de una relación confiable. de negar contenidos mentales inaceptables para él. y también. Algo que constituye.

O bien de familias en las que el futuro paranoide es el cabeza de turco que funciona como diana de las proyecciones y de la agresión familiar. tras muchos años de trabajo psicoterapéutico. Asimismo. Tercero: las fantasías omnipotentes primitivas eran reforzadas. Si el cuidador principal de un niño (su primera conexión con el mundo) es una persona confusa y muy defendida que . sin que se resolviese en absoluto su displacer original. ya de odio. sin que se diese en momento alguno la sensación de ser comprendida. Pacientes como ésta permiten vislumbrar algunas de las raíces fundamentales de la paranoia. ampliándose aún más la confusión de la paciente en relación a sus sentimientos y percepciones. tenía problemas para apreciar que hay una línea que separa la fantasía de la conducta. En contraste.mortifican al niño forman parte de las circunstancias biográficas habituales de las personalidades paranoides. connotadas como inquietantes o vergonzosas. ésta ya había pasado por varias terapias. pudo construir al fin. ante preocupaciones de su hija. Esta paciente. habiendo fracasado todas ellas debido a sus intensísimas e insaciables necesidades y a su hostilidad implacable. Esto dejó en la paciente la convicción de que sus sentimientos. Los pacientes paranoides de los niveles psicótico o borderline pueden proceder de entornos en los que la crítica y la ridiculización dominan las relaciones familiares. Segundo: se modelaba desde los cuidadores primarios la negación y la proyección. lo que influye tanto en la propia persona como en aquellos que la rodean. los padres del futuro paranoide pueden ejemplificar actitudes (interiorizadas después por el paciente) suspicaces. esta madre. con énfasis paradójico en que “sólo es posible confiar en la familia”. Lo cual la condujo a la resolución inconsciente de que muchas de sus emociones sólo podrían manejarse transformándolas de un modo radical. Estas interacciones desconcertantes se repiten una y otra vez en las relaciones adultas del paciente paranoide. hostiles con el entorno. afeándose el malestar que generaba el agravio. McWilliams habla de una paciente paranoide cuya madre. Primero: tanto la realidad vivida como sus reacciones emocionales ante ésta (perfectamente normales) eran desconfirmadas. lo que dejaba una sensación de culpa difusa constante y desbordante. Otra fuente del carácter paranoide es la presencia de cuidadores primarios incapaces de contener y manejar la angustia. Sus objetos internos quedan dañados. La autora relata que. Finalmente: la interacción generaba aún mas rabia en la paciente. tenían peligrosas consecuencias para el otro. situada en una categoría psicótica o límite de nivel bajo. Así. toda vez que éste se impulsaba con intención de ayudar. cuando empezó a trabajar con la paciente. La paciente se sentía aún más agraviada al tacharse sus sentimientos de inadecuados. que culpaba muchas veces a la chica por sus sentimientos. ya de amor. de condena a todo lo que viene de afuera. basculaba entre la banalización y la negación (ya que no podía tolerar más problemas) o la exageración catastrófica (ya que no podía contener más la angustia). los sujetos paranoides más neuróticos hablan de familias en las que la calidez y el cuidado se alternan con el sarcasmo y la chanza. relatos que le permitían comprender las circunstancias tan destructivas que había vivido a lo largo de su historia. con lo que transmitía a su hija que los pensamientos eran iguales a los actos. Asimismo.

Si la vertiente de debilidad sume a la persona en el terror a recibir abusos y desprecios. por ejemplo. Pero su padre. puede manifestarse estos en la convicción de ser el objetivo de una red de espionaje internacional o en la idea irreductible de que lo que se dice en la televisión se refiere al afectado. y que permite que. de hecho. desde la que se siente que todo lo que sucede tiene que ver directamente con el sujeto. Si la paciente hubiese dispuesto de algún cuidador capaz de confirmarla. la hostilidad y el miedo. La lucha del paciente paranoide por saber qué es lo que “realmente” está pasando (Shapiro. McWilliams enfatiza su experiencia de que incluso pacientes con un buen juicio de realidad y un nivel psicológico saludable pueden pensar. que no es casual en absoluto (sino que es algo malintencionado) que una persona se siente en la silla que ellos suelen . explosivo e irrespetuoso con los límites. la segunda se vincula con la ideación autorreferencial. La diferencia fundamental entre ambos grupos reside en el hecho de los paranoides mantienen la capacidad de amar. aunque se sientan asustados por su necesidad de apego. Una capacidad que resulta. el único factor patógeno. La primera explica el miedo constante en que vive el sujeto. Estos dos factores (la presencia de un padre atemorizante y la ausencia de algún otro adulto que pueda facilitar el desarrollo del niño) están habitualmente implicados en la constitución evolutiva del individuo paranoide. probablemente su personalidad se habría conformado de otro modo. Un tipo de figura muy presente en niños que terminan por aprender a atacar antes que soportar pasivamente el ataque que saben se les vendrá encima. obvia en los pacientes paranoicos psicóticos. la omnipotente arrastra al sujeto a la culpa. que abandonó a la familia cuando la paciente era una adolescente. ninguna de las dos posturas proporciona consuelo alguno. McWilliams enfatiza el hecho de que su madre no fue. La tensión entre ambos polos impregna el mundo subjetivo de estos pacientes. humillación y minusvaloración. Ciertamente. La importancia que toma en estos pacientes la temática del poder y la marcada tendencia a funcionar en acting-out hace que se confunda en ocasiones a este grupo humano con las personalidades psicopáticas. esto trae consecuencias para el psiquismo de ese niño. efectivamente. por otro se despliega una imagen omnipotente.emplea las palabras para manipular al otro y no para expresar sus sentimientos honestamente. Por desgracia. La autorreferencialidad. fundamental para que una psicoterapia pueda funcionar. y aunque resulte muy destructiva la suspicacia que despliegan en la interpretación de los motivos y las intenciones de aquellos que tratan de cuidarlos. sin embargo. El self paranoide Las representaciones del self de las personalidades paranoides se colocan en dos polos radicalmente opuestos: por un lado hay una autoimagen de impotencia. era aterradoramente crítico. siempre vigilante ante los peligros que le acechan. funciones con estos pacientes a pesar de la hiperreactividad. 1965) se torna así más comprensible. Y. los individuos paranoides son capaces de establecer vínculos profundos y de funcionar con lealtad. Volviendo a su paciente. defensiva y triunfante. naturalmente.

pero es más frecuente que sea visto como una figura potencialmente humillante y desconfirmante. lo cual conlleva ponerse en guardia. intensa y a menudo negativa. se establece con gran rapidez. y que sólo tras unas cuantas entrevistas empiezan a mostrar la convicción de que todo lo que sucede a su alrededor refleja de un modo u otro la importancia que tiene para su entorno su existencia personal. tuvo sus orígenes en un contexto histórico de humillación nacional. Algunos de estos individuos dedican su vida a apoyar de manera entregada a las víctimas de la opresión y el maltrato. las consecuencias pueden ser graves. y una gran necesidad de lo que Sullivan (1953) llamó la validación de los camaradas o de lo que Benjamin (1988) denominaba reconocimiento. como mentalidad paranoide. críticos. que la proyectan de manera tajante al exterior para colocarse después en una postura de animadversión manifiesta y violenta hacia los colectivos homosexuales. Fijan escrutadoramente los ojos en el terapeuta… No es sorprendente que muchas veces el clínico reaccione defendiéndose. En una primera entrevista sienten que el clínico trata de colocarse en una posición de superioridad señalando lo que el paciente hace mal. si son culpables se hayan expuestos al castigo. Se trata en estos casos de pacientes que llegan a consulta por otros motivos. Todo lo que pueda suceder de terrible es de alguna forma culpa suya. que recuerda a las biografías de los sujetos paranoides. insoportable en grado extremo en los sujetos paranoides.conduce al paciente a un importante sentimiento de culpa. Esto puede apreciarse de una manera dramática en lo que se refiere a la pulsión homosexual.utilizar. Transferencia y contratransferencia con los pacientes paranoides La transferencia de estos pacientes. La tan temida querulancia de los caracteres paranoides procede de su necesidad de desafiar y vencer a un padre persecutorio. naturalmente. Las experiencias de reivindicación y triunfo en tales situaciones les generan intensas (aunque fugaces) sensaciones de seguridad y de triunfo moral. aunque puede ser de cierta grandiosidad cuando el paciente coloca al terapeuta en la posición del . Cuando una actitud propia es inaceptable. Porque su disposición a dar la batalla por los perdedores les mantienen firmes en las barricadas. malhumorados. con sensación de vulnerabilidad. o bien que aquel tiene objetivos profesionales que nada tienen que ver con buscar el bienestar del enfermo. Un camino fundamental a través del cual los individuos paranoides fortalecen su autoestima es mediante el desafío a las figuras de autoridad. Aparecen tristes. inmunes al desgaste y el desencanto que acaba afectando a otros agentes sociales (no paranoides) que se apoyan solamente en las buenas intenciones. y es negada y proyectada. La contratransferencia es a menudo ansiosa y hostil. Y. En ocasiones el terapeuta es instituido como salvador. La megalomanía paranoide –inconsciente o evidente. tras la I Guerra Mundial. La autora dedica unas líneas a reflexionar cómo el nazismo. En el núcleo de la experiencia íntima de las personalidades paranoides resulta fundamental una profunda sensación de aislamiento emocional.

Y.salvador. sin embargo. es muy frecuente la tendencia contratransferencial a mantener al paciente pegado a la realidad. se instala en la convicción de que lo que el terapeuta está intentando realmente es distraer al paciente de la terrible amenaza que se cierne sobre él. Y ante el paciente vulnerable el terapeuta puede experimentar el sentimiento de ser poderoso y hasta sádico. es la de toparse con un paciente que clama por apoyo y validación y que. Por ejemplo. y siendo tan evidente el sufrimiento del paciente. El trabajo con los pacientes paranoides se aleja de las intervenciones psicodinámicas corrientes. La dificultad que entraña ofertar ayuda a pacientes que reciben con disgusto y desconfianza cualquier intento de apoyo es probablemente el escollo fundamental de cara a la construcción de una relación terapéutica sin la cual no es posible plantearse el trabajo con esta patología. mitiga su miedo en relación a lo destructivo que puede resultar el sentimiento de odio y permite acceder a la experiencia de que afectos que siente como execrables no son más que emociones humanas corrientes. Si esto es fundamental con cualquier paciente. el clínico suele ser consciente de que sus reacciones emocionales son intensas. en un esfuerzo constante por demostrarle que no hay razón alguna para que éste se sienta en peligro. Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad paranoide Precisamente. La aceptación genuina y tranquila por parte del terapeuta del odio del paciente permite que se fortalezca en éste el sentimiento de seguridad de que no sufrirá un ataque vengativo por su hostilidad. en el momento en que ésta se produce. En cualquier caso. Y. producto muchas veces de la identificación proyectiva. dado que sus preocupaciones manifiestas están muy alejadas de sus sentimientos originales. Ha de presentar ingredientes diferentes si se pretende eficaz. del mismo modo que se requiere que el terapeuta esté dispuesto a tolerar la transferencia negativa del paciente. Así. su hostilidad y su sospecha constante. que han sido radicalmente transformados. la máxima de "interpretar desde la superficie y hacia la profundidad" no es posible con las personalidades paranoides. Igualmente. dada la dificultad existente en estos sujetos para establecer una relación de confianza. "analizar la resistencia antes que los afectos y contenidos . el primer desafío que debe afrontar el clínico que afronta una terapia con un paciente paranoide es la creación de una alianza terapéutica sólida. Siendo las reacciones emocionales del terapeuta tan intensas. aún lo es más con las personalidades paranoides. El terapeuta experimenta de este modo las emociones de las que el paciente se desprende por la vía de la proyección. sin embargo sí es fundamental que exista de inicio la sensación del paciente de que el terapeuta es una persona bienintencionada. ante el paciente que aparece hostil el terapeuta puede sentir intensamente el miedo original del paciente (que se defiende precisamente con hostilidad). si hay una experiencia clínica que puede relatar cualquier terapeuta que haya dedicado un mínimo tiempo al trabajo con patologías paranoides. Lo cierto es que la idea de que el paciente llegue a confiar en el terapeuta ha de plantearse más como una meta del tratamiento que como una condición preliminar.

ante el paciente que se consume en constantes rumiaciones en torno a las supuestas infidelidades de su esposa. insistiendo en el hecho de que el terapeuta que es capaz de reírse de sí mismo aparece ante el paciente como alguien mucho más "real". llamar la atención acerca de aspectos de la conducta del paciente que sugieren sentimientos inconscientes. ya que bromear es una excelente forma de expresar la agresión de una forma segura. Y siendo todo esto así.) tienen normalmente con estos pacientes un efecto boomerang. en contacto con el enfado que siente. . Las herramientas técnicas básicas de la psicoterapia psicoanalítica (explorar más que preguntar. A través del humor pueden vislumbrarse aspectos complicados del psiquismo de una forma desenfadada y luminosa. ¿de qué forma es posible ayudar entonces al paciente paranoide? En primer lugar. La autora es clara en su recomendación de mostrarse cercano con este tipo de pacientes. subrayar lapsus o actos fallidos.latentes" resulta igualmente ineficaz. No es infrecuente que el terapeuta sienta. sobre todo. el terapeuta puede proponer algo como lo siguiente: "sé perfectamente que ahora mismo está. dado lo cual la espontaneidad emocional del terapeuta puede suponer una auténtica sorpresa acerca de un modo distinto de relación. Así. Llega a ser posible disfrutar riéndose de las propias debilidades. Pese a las tradicionales reservas existentes a este respecto en psicoterapia psicoanalítica (aludiéndose al riesgo de que el paciente pueda sentirse ridiculizado). cuando el paciente se afianza en una actitud rabiosa y belicosa. está tratando de hacer frente a intensos sentimientos de miedo e indefensión". empáticamente. pretensiones y errores. Algo especialmente saludable ante pacientes a los que nunca se les escapa nada. Aun cuando el terapeuta se equivocase en esta interpretación. además. Trabajar sobre los comportamientos y declaraciones que plantea el paciente no conduce sino a que éste se sienta escrutado y juzgado. Analizar la negación y la proyección conlleva terminar en discusiones bizantinas para las que no hay salida. lo cierto es que el humor es indispensable en terapia. En estos casos. alguien genuino. parece fundamental recurrir al sentido del humor. y más aún con pacientes paranoides. Así. negado y proyectado. McWilliams recuerda cómo muchos clínicos con gran experiencia en el trabajo con pacientes difíciles recomiendan enfáticamente el uso del sentido del humor. el paciente la escuchará convencido de que aquél está intentando comprender que es lo que le está haciendo sufrir. lo que incluye tanto responder con honestidad y sin ambages a las preguntas que el paciente pueda formular como abordar con franqueza aquello que pueda subyacer a los contenidos manifiestos surgidos en terapia. con el sentimiento original. incluso a nivel físico. Las biografías de estos pacientes suelen estar marcadas por la ausencia de vínculos auténticos y honestos. puede ser muy terapéutico dirigir el foco a lo solo y desvalido que parece estar el paciente. las emociones de las que el paciente está intentando desprenderse. la contratransferencia aporta muchas claves a la hora de detectar cuál es la emoción de la que el paciente se está defendiendo. que no interpreta un papel. Resulta mucho más efectivo eludir la batalla en relación a la defensa y conectar en su lugar. pero me da la sensación de que. etc.

fracaso o-paradójicamente. recomendando explícitamente a sus pacientes poder disfrutar de esas emociones y esas fantasías desde la tranquilidad de que tal disfrute no tiene por qué conllevar consecuencia alguna en el plano conductual. Desafiar de un modo amplio y rápido la forma en que una persona interpreta la realidad puede suponer tanto como sugerir que esta persona está loca si cree haber visto lo que realmente ha visto. Algo fundamental con este tipo de pacientes es respetar escrupulosamente los límites del encuadre terapéutico. dado lo cual es preciso aclarar siempre que. que señalaba como algo muy importante ir más allá de la interpretación de emociones y fantasías. siendo correcta la percepción de la realidad. y si cometen errores no es en ese nivel sino en el de la interpretación del significado de estas manifestaciones.Por otro lado. es importante intentar ayudar a estos pacientes tratando de detectar qué sucesos recientes han podido disparar sus reacciones paranoides. subrayando la normalidad y universalidad de las fantasías que pueden construirse a partir de pulsiones a las que ningún ser humano es ajeno. Estos desencadenantes tienen que ver muchas veces con experiencias de separación (un hijo acaba de empezar a ir al colegio. la lujuria u otras bajas pasiones sin que ello conlleve actuarlas pueden transmitir al paciente una tranquilidad importante en relación a su propio autocontrol. puede ser útil evitar confrontar al paciente con los contenidos de la idea paranoide. Tormentas de este .éxito (los fracasos son humillantes. Resulta importante no intentar forzar una lectura benévola acerca de las intenciones de quienes el paciente siente le están atacando. Otro gesto técnico interesante pasa por insistir en la distinción entre pensamientos y comportamientos. las emociones y las actitudes. La consistencia y la coherencia profesional resulta básica para que el paciente se pueda sentir seguro y no se vea alterado por fantasías que pueden tornarse muy angustiosas. Asimismo. En este sentido. Una forma de encarar estos aspectos es sugiriendo posibles interpretaciones alternativas de hechos que se aceptan como tales. un amigo se ha mudado. sin descalificar ni descartar como posible la interpretación inicial del paciente. y los éxitos conllevan culpa omnipotente o temor a un ataque envidioso). ni tratar de imponer la interpretación del terapeuta: una personalidad paranoide vivirá como humillante la aceptación de esta interpretación y temerá el castigo que pueda conllevar el rechazo de ésta. En este apartado merece una mención especial el manejo de eventuales erotizaciones de la transferencia. Así. sí pueden ser erróneas las implicaciones que se están extrayendo de tal percepción de la realidad. no resulta tan importante el encuadre personal que cada terapeuta construye como el hecho de que se atenga a él de una manera inequívoca. MacWilliams recuerda a autores como Lloyd Silverman (1984). Los individuos paranoides son muy finos en su percepción de las situaciones. aunque tal actitud escrupulosa pueda generar rabia o tristeza en el paciente. un padre no ha contestado una carta). La tranquilidad y el placer con la que el terapeuta pude hablar acerca de la hostilidad. Un paciente paranoide vivirá siempre con la preocupación de que el terapeuta puede en cualquier momento salirse de su rol profesional para utilizar al paciente desatendiendo sus necesidades psicológicas.

La terapia parece funcionar entonces como un ejercicio interminable de control de daños. En tales momentos. íntegro y paciente. entre el adentro y el afuera) pueden provocar equívocos y temores de corte erótico. resulta esencial poder transmitir fortaleza ante este tipo de pacientes. transformando entonces su hostilidad y su indignación en la terapia por una valiosa calidez y gratitud. el paciente podrá sentirse ayudado. Es cierto que la proyección aparece en uno y otro grupo como una defensa fundamental. dado el pánico con el que aquellos pueden vivir arrebatos pulsionales homosexuales. al capítulo 15 del libro). y es en estos casos aún más delicado el trabajo con pacientes del mismo sexo que el terapeuta. Diagnóstico diferencial La autora se detiene en el diagnóstico diferencial frente a las personalidades psicopáticas. entre los pensamientos y los actos. Es fundamental mostrarse respetuoso.tipo pueden surgir con cierta facilidad. con todo. pero la mantendrá con una gran implicación afectiva si tiene la convicción de que existe un mismo posicionamiento moral y una misma convicción acerca de lo que es bueno y aceptable y de lo que es malo y censurable. Tener tacto y transmitir absoluto respeto por la visión que del mundo tiene el paciente. éstas sí. por normalizar los sentimientos que el paciente está experimentando y por insistir en la distancia que separa tales sentimientos de posibles puestas en acto que. en relación a este último punto. sufre una transformación maligna. En la tarea de distinguir los caracteres paranoides de los psicopáticos. pero existe una enorme diferencia entre ambos en lo que se refiere a la capacidad de vincularse afectivamente en las relaciones. su omnipotencia y su confusión a la hora de distinguir entre pensamientos y sentimientos por un lado y acciones y consecuencias en el terreno de los hechos por otro. amor. por tolerar el torrente emocional que está teniendo lugar. lealtad o empatía. más que el qué (lo que el terapeuta dice) resulta capital el cómo (el modo seguro. Pero ha de confiar en que. apareciendo a los ojos del paciente como peligroso y corrupto. En el corto plazo el terapeuta debe asumir ese lugar ingrato. las obsesivas y frente a los funcionamientos disociativos (nos remitirá. harían inviable la psicoterapia. Porque un paranoide es perfectamente capaz de dar por terminada una relación de 30 años si en un momento dado se siente traicionado. genera en el paciente paranoide un intenso temor inconsciente a la destrucción del terapeuta. Su descomunal hostilidad. La combinación de una deprivación psicológica extrema y de una importante confusión cognitiva (entre el afecto y la atracción sexual. a largo plazo. El paciente necesita saber que la persona que la está intentando ayudar es más fuerte que sus fantasías. . En estos casos. Muchas veces. la actitud terapéutica más efectiva pasa por aclarar los límites del setting. valiente en que las cosas deben ser dichas). sincero. Aunque. el terapeuta se convierte en un monstruo y. sentimientos que apenas se hallan al alcance de los individuos de estilo psicopático. Finalmente. cabe señalar la capacidad de los primeros para experimentar culpa. como señalaba Sullivan. deba asumirse que resultará inevitable que se produzcan ocasionales debacles a lo largo del curso de un tratamiento.

Ambos son controladores. generando menos angustia en el interlocutor.W. H. Affect. J. y lo cierto es que muchos pacientes comparten rasgos obsesivos y paranoides. Tomkins. D. En sus temores: a ser controlados en los obsesivos y a llegar a sufrir daño físico en los paranoides. The paranoid process. En el contacto con el entrevistador. New York: Norton. Pero hay diferencias. consciousness: Vol. (1965). Psycho-analytic notes on an autobiographic account of a case of paranoia (dementia paranoids). En su respuesta a la técnica psicoanalítica clásica. (1984). The bonds of love: Psychoanalysis. ambos muestran una marcada rigidez. perdiéndose en minucias. feminism. L. muy vulnerables ante sentimientos de vergüenza y tendentes a reacciones de indignación. New York: Basic Books. (1963).H. Sullivan. y no obsesivo).Psychoanalytic Psychology. ya que los obsesivos se muestran más colaboradores. Se centran de tal modo en los detalles que desatienden lo global. (1988). así como el rigor en la observancia de las reglas. Freud. 1. S. Neurotic styles. The interpersonal theory of psychiatry.En el diagnóstico diferencial frente a las personalidades obsesivas.Standard Edition. 13. and the problem of domination. al tiempo que se defienden de sentimientos tiernos. S. W. Bibliografía citada del artículo original Benjamin. Beyond insight: An additional necessary step in redressing intrapsychic conflict. que es mucho mejor en los obsesivos (hasta el punto de que una reacción rabiosa a una intervención de este tipo puede indicarnos que nos hallamos ante un paciente paranoide. (1911). 2: The negative affects. (1953). imagery. No es extraño que un paciente obsesivo pueda descompensarse hacia lo psicótico en un registro paranoide. En sus biografías: porque las humillaciones han estado mucho más presentes en los paranoides. 1-162. New York: Jason Aronson Shapiro.S. Meissner. New York: Springer . 215-234. la dificultad estriba en que ambos grupos comparten la extrema sensibilidad en relación lo que es justo o injusto.S. Silverman. (1978). New York: Pantheon.

A pesar de esto. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Mónica McWilliams. hasta lo psicótico. Desde este punto de vista. Psychoanalytic Diagnostic. N. La autora considera que. buena prueba de realidad y defensas más maduras. mientras que ella prefiere explorar “la experiencia subjetiva y las dinámicas internas” de estas personas. McWilliams opta aquí por usar las palabras “psicopatía” y “psicopático” de manera amplia. muchas personas con tendencias antisociales pueden beneficiarse de una psicoterapia. Parece que la concepción de Kernberg (1984) de que existen una gama de condiciones narcisistas (desórdenes del self) que pueden llegar a la psicopatía extrema está siendo apoyada empíricamente. Por otro lado. Personalidades psicopáticas (antisociales) (McWilliams. haciendo algunas aclaraciones terminológicas. focalizando sobre aquellas características que son objetivables. pero se da una tendencia hacia el lado más grave debido a que el diagnóstico descansa sobre una falta básica de apego y el uso de defensas muy primitivas. La consideración hacia los demás y la lealtad pueden llegar a ser impedimentos a la hora de alcanzar algunos objetivos socialmente valorados. mientras que descarta el uso de “sociopático” por obsoleto. Considera que la denominación “antisocial” ve el fenómeno desde afuera. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: de Celís. Bursten (1973) utiliza un criterio esencial para el diagnóstico de psicopatía en una persona: “que su preocupación básica sea la de pasar por encima o manipular conscientemente a los demás”. Diagnóstico Psicoanalítico. “los pacientes más impopulares…”. N. McWilliams comienza su capítulo dedicado a las personas con personalidad básicamente psicopática. . Existe un continuo que puede ir desde lo neurótico. la psicopatía caracterológica tendría más que ver con la motivación interna que con la conducta francamente delictiva. New York: The Guilford Press (2011). aunque existe evidencia insoslayable de que los psicópatas extremos no son tratables. hay personas con rasgos predominantemente antisociales que tienen una identidad bien integrada. autores como Hare distinguen a los verdaderos psicópatas de las personas con tendencias antisociales. McWilliams hace una observación interesante: dada una fuerza óptima del yo. haciéndolas equivalentes a “antisocial”. lo que las alejaría de poder ser consideradas borderline o psicóticas. pasando por lo borderline. la indiferencia hacia los otros característica de las personalidades psicopáticas facilitaría alcanzar ciertos logros. y reserva el sustantivo “psicópata” solo para la versión extrema de este tipo de personalidad.

La necesidad de ejercer el poder es el propósito preferente. la identificación proyectiva. un criminal puede jactarse de un asesinato (que expresa su poder) mientras oculta delitos menores (como robar a la víctima) porque estos evidenciarían debilidad. Así. sino también con déficit en los apegos primarios. El uso del lenguaje sería manipulativo y no tanto para expresar estados internos. la disociación y la actuación. pero con los conocimientos aportados por la investigación en las últimas décadas es esencial no perder de vista que las disposiciones genéticas interaccionan con la experiencia de forma compleja.. introducido por Cleckey en 1941. pueden potenciar el desarrollo en la dirección psicopática. Kernberg (1984) habla de “grandiosidad maligna”. que parece ser un centro cerebral básico para el desarrollo moral. Otros estudios hablan de niveles bajos de serotonina y de baja reactividad del sistema nervioso autónomo.Pulsión. Algunos investigadores han encontrado que existen ciertos genotipos que hacen a las personas más propensas a desarrollar patrones violentos y antisociales cuando son objeto de maltrato. reservando el uso propio del término al primer caso. Algunas hipótesis sugieren que las personas con fuertes tendencias antisociales no han aprendido sobre los sentimientos de la forma que lo hace la mayoría de la gente. ya que el clínico no puede pretender crear una alianza terapéutica en base a mostrar al paciente que comprende sus sentimientos. El concepto de “ausencia de conciencia” del psicópata. agresividad. y esto se relacionaría con las anomalías en el circuito cerebral subyacente a los procesos lingüísticos y afectivos. capacidad de ser consolado. lo que podría ser la base para la búsqueda de estímulos intensos y la dificultad para “aprender de la experiencia” características de las personalidades psicopáticas. La dificultad para articular las emociones hace muy específico el tipo de tratamiento psicoterapéutico necesario. Procesos defensivos y adaptativos en la psicopatía Las defensas básicas de la personalidad psicopática son el control omnipotente. Kernberg (2005) describe a estas personas como teniendo una regulación muy pobre de los afectos y un umbral más alto de lo habitual para la excitación placentera. el valor de las demás personas queda reducido a su potencial utilidad para permitir la demostración de poder. etc. ya que se trata de un intento ego- . afecto y temperamento en la psicopatía Las diferencias en temperamento en cuanto a nivel de actividad. En el caso de la psicopatía grave. tendría que ver no sólo con un superyó deficitario. McWilliams cree importante diferenciar bien la manipulación psicopática y lo que a veces se llama “manipulación” en los pacientes de personalidad histérica y borderline. reactividad. Este genotipo afectaría al desarrollo del córtex orbitofrontal. Las personas psicopáticas pueden presumir de manera totalmente consciente de sus engaños y conquistas para impresionar a los demás con su poder.

no remordimiento por intentar engañar. Normalmente. La “desmentida de la responsabilidad personal” es un indicador diagnóstico crítico de psicopatía. la debilidad física relativa que las hace más vulnerables a la violencia. es cierto que pueden intentar conseguir satisfacer sus necesidades de forma que los demás se sientan usados. McWilliams recomienda preguntar entonces por los detalles: “¿Qué fue lo que hizo usted exactamente cuando “perdió los nervios?”. En el caso de los pacientes histéricos o borderline. la respuesta a estas preguntas concretas muestra enfado por haber sido descubierto. Algunas personas psicopáticas pueden volverse más influenciables a la terapia en la mitad de la vida. y dada la relación entre abuso y disociación. pero su motivación básica puede ser más la de mantener las relaciones que la de manipular sin tener en cuenta al otro.sintónico de servirse de los demás. estas personas no han tenido experiencia del incremento en autoestima que se logra a través del control de impulsos. Además de sufrir una presión interna hacia la acción cuando están excitadas o alteradas. Por otro lado. La pérdida de poder físico. pueden tener el efecto de favorecer adaptaciones menos omnipotentes y facilitar la maduración. Ya que es frecuente en las historias de las personalidades psicopáticas el haber sido víctima de abuso grave. el descenso hormonal. o si simplemente esta no es visible. las dificultades con la salud. deliberado y consciente. En relación a la identificación proyectiva. Un tema controvertido es el de distinguir cuándo el individuo con personalidad psicopática que afirma haber estado disociado en el momento de cometer algún delito realmente ha sufrido una disociación y cuándo está evadiendo la responsabilidad sobre sus actos. el embarazo. La autora nos pone el ejemplo del hombre que maltrata a su pareja y que explica que sólo fue una riña en la que él “perdió los nervios”. o su papel como cuidadoras primarias que las confronta con la dificultad de mantener una imagen ideal de madre. La autora considera que una de las razones que subyace a las diferencias de género en la prevalencia de psicopatía es que las mujeres ven frustrada antes su omnipotencia por límites realistas. Las defensas disociativas pueden ir desde minimizar la propia intervención en un error a la amnesia total en un crimen. La dificultad para expresar emociones por medio del lenguaje significa que la única manera que tienen para hacer que otras personas entiendan lo que sienten es evocarlo en ellas. no se puede atribuir siempre a una evasión de responsabilidad una afirmación de ese tipo. se puede pensar que el uso de este mecanismo puede ser consecuencia de la inarticulación emocional de estas personas. la mayor cercanía de la muerte. resulta complicado para el clínico distinguir un caso del otro La actuación es una defensa definitoria de la psicopatía. dada la falta de confiabilidad de los relatos de las personas con tendencias psicopáticas. posiblemente como respuesta a la debilitación de los sentimientos de omnipotencia. como la menstruación. Greenwald (1974) afirmaba que se sienten ansiosos pero que actúan con tanta rapidez para liberarse de un sentimiento . Hay una controversia clásica sobre si las personas psicopáticas carecen de ansiedad.

ya que las asocia a debilidad y vulnerabilidad. las identificaciones arquetípicas con la sociedad y cultura y la humanidad en general”. finalmente.que sienten tan tóxico que el observador no tiene la oportunidad de verlo (y ellos nunca admitirían tener ansiedad si se les pregunta. entre otras cosas porque el lenguaje pudo ser dentro de la familia únicamente un medio de controlar a los demás. la infancia de la gente antisocial está plagada de inseguridad y caos. y negligencia. No muestran más reacción ante una palabra como “violación” que ante una como “mesa” y casi carecen de respuesta de sobresalto. El apego desorganizado-controlador. Distintas condiciones han sido relacionadas con la psicopatía: madres débiles. sobre-indulgencia. frente al temperamento o eventos de la crianza. Suelen mostrar apegos desorganizados o una aparente ausencia de una estrategia de apego organizada internalizada. La persona antisocial parece no haber estado nunca apegada psicológicamente. A veces los niños adoptados que han sufrido situaciones de negligencia o abuso pueden tener trastornos en el apego que los incapaciten para amar. El pensamiento psicoanalítico más penetrante sobre psicopatía (por ejemplo. Pero las personas con tendencias psicopáticas dispuestas a hacer una terapia sí pueden tener ansiedad. pudiendo ser el objeto de apego también una fuente de terror o rabia. pérdidas y rupturas familiares. mezcla de severa disciplina. aunque sea consciente de ellas. la primera figura parental y. Otro acuerdo entre clínicos es la observación de que los niños que acaban desarrollando tendencias psicopáticas han sido frecuentemente consentidos en lo material mientras eran deprivados en lo emocional. En los casos de psicópatas violentos es prácticamente imposible encontrar figuras protectoras. deprimidas o masoquistas. Meloy escribe sobre una “insuficiencia de identificaciones profundas e inconscientes con. una . incorporado objetos buenos. La persona psicopática puede no reconocer frente a los demás que siente ciertas emociones. el de Kernberg. alcoholismo y otras adicciones. Patrones relacionales en la psicopatía Con frecuencia. y esta ansiedad ser una motivación importante para el tratamiento. mudanzas frecuentes. inicialmente. La investigación empírica. sin embargo. padres explosivos. porque sería reconocer una debilidad). o identificado con cuidadores. inconsistentes o sádicos. lo que se manifiesta en comportamientos paradójicos como el de sonreír a la madre y luego morderla. parece que apunta a que su nivel de miedo y enfado es muy inferior al de otra gente. Posiblemente nadie nunca le ayudara a poner palabras a las emociones. Esto podría impulsar al niño a dedicar el resto de su vida a buscar los sentimientos de omnipotencia. independientemente de cuánto se esfuercen sus padres adoptivos. La autora considera que en estas circunstancias es casi imposible que se desarrolle con normalidad la confianza en los sentimientos de omnipotencia temprana y en el poder de los otros. 2004) hace hincapié en el fallo en el apego y la internalización.

Como ocurre con cualquier tipo caracterológico. el asesino en serie. McWilliams opina que dado que en nuestra cultura occidental contemporánea se asume que un solo padre es adecuado para criar un hijo. pero el patrón no se limita a los asesinos psicópatas. se podrían estar criando más niños con tendencias psicopáticas de lo que se vería en otro caso. Como adoptado. Un origen alternativo de una personalidad organizada alrededor de las fantasías omnipotentes y el comportamiento antisocial. comenzó sus asesinatos de mujeres después de saber que su madre biológica era algo así como una pordiosera. Y si el objeto externo falla.variante del estilo desorganizado. el pronóstico es más favorable que cuando el origen es la negligencia y el desorden. Los comportamientos antisociales pueden así restaurar la autoestima a través de insuflar poder a la representación del self. es el caso en que los padres han investido excesivamente la omnipotencia del niño. más probable es que no se den los límites necesarios para que el niño tenga que tener en cuenta las consecuencias de sus actos impulsivos. Identificándose con el desafío del niño y actuando sus propias dificultades con la autoridad. Al menos. se inviste emocionalmente el self y el poder de éste. el niño se ha podido identificar con alguien. se muestra en algunos niños maltratados. puede conectarse con otros. y le han dado continuos mensajes en el sentido de que la vida no debería ponerle barrera alguna. El self psicopático Si pensamos que un temperamento que predispone a la psicopatía puede hacer a un niño más difícil de calmar. confortar y especular. puede intentar restaurar su autoestima ejerciendo poder sobre otros cuando la realidad le hace caer en la evidencia de que sólo es humano. había basado su autoestima en la fantasía de tener una madre “real” superior. estos niños necesitarían padres más activos e implicados de lo que es habitual en nuestras sociedades. Esta relación entre el frenesí criminal y el revés a la grandiosidad se ha descrito en muchos casos parecidos. y cuanto más inadecuados sus cuidadores. estos padres reaccionan con rabia ante cualquiera que intente poner límites a sus chicos. David Berkowitz. un niño que ha sido siempre visto como problemático. Por otro lado. puede tener dificultades para encontrar autoestima de la manera convencional a través del amor y orgullo de su cuidador. cuanto más caótico sea el medio en que se cría un niño. el psicopático puede “heredarse” mediante la imitación por parte del niño de las modalidades defensivas de sus cuidadores. y parece consistente con la dinámica psicopática. Se podría pensar que este tipo de familias tal vez críe a las personalidades psicopáticas más sanas. mientras que los ambientes más traumatizantes darían lugar a personalidades psicopáticas más perturbadas. Aparte de estas consideraciones. polarizándose su representación entre la omnipotencia deseada y la debilidad temida. . McWilliams opina que cuando este aprendizaje de los rasgos psicopáticos es la fuente principal de la psicopatía. Cualquiera con una imagen del self sustentada en nociones no realistas de superioridad.

está siendo atacada o destruida. algunos psicópatas psicóticos matan precisamente lo que los atrae. comenta sobre “sus ojos fríos y sin remordimiento”. más que negar o compensar. dando un buen informe a un juez) puede ser tan encantador que llegue a engañar a un clínico con poca experiencia. Aunque la gente antisocial raramente reconoce la envidia. Suele tratarse de un miedo de corte siniestro. tiene “presentimientos inquietantes”. El clínico está preocupado porque el paciente lo domine. lo que no debe preocuparle. según la autora que. No habiendo tenido ninguna experiencia emocional donde haya primado el amor y empatía. siguiendo a Bollas. Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de psicopatía McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes psicopáticos: a pesar de la mala reputación de la que gozan. Es importante también que el clínico entienda que los mensajes devaluadores del cliente hacia él pueden ser una defensa frente a la envidia.Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicopático que merece atención es la envidia primitiva. Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la resistencia a la sensación de que la identidad básica del terapeuta. el deseo de destruir lo que uno más desea (Klein. aparecerán la hostilidad. entiende el odio como un tipo de apego. En primer lugar porque la amenaza puede ser real. No se debe minimizar la amenaza de un psicópata verdadero. estas sensaciones. La devaluación y desprecio de cualquier manifestación de ternura en la vida humana caracteriza a la gente psicopática. el desprecio y la rabia moralista. al no lograrlo. Luego. pero también porque se puede empujar al cliente a demostrar su poder destructivo. el paciente antisocial no tiene manera de entender los aspectos generosos del interés del terapeuta. 1957)). Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de concordantes. aunque no por ello resulten menos duros de sobrellevar. muchos de ellos pueden ser ayudados por una . Es importante poder tolerar. siguiendo la terminología de Racker (1968). Estos sentimientos contratransferenciales en clínicos habitualmente empáticos son entendidos por McWilliams como una forma de empatía paradójica con la persona psicopática. el terapeuta puede acercarse a entender cómo se siente la persona psicopática. El clínico ingenuo intenta mostrarse capaz de ayuda. Transferencia y contratransferencia con pacientes psicopáticos La transferencia básica de una persona psicopática hacia el terapeuta es una proyección de su depredación interna: supone que el clínico intenta utilizar al paciente para propósitos egoístas. Si el paciente cree que el terapeuta le puede beneficiar (por ejemplo. muchos de sus comportamientos la demuestran: “Uno probablemente no puede crecer incapaz de amar sin saber que hay algo ahí fuera que otra gente disfruta y de lo que uno carece”. El terapeuta puede llegar a odiar francamente al paciente. Al tolerar esos sentimientos en él mismo. la de estar ahí para ayudar al paciente.

los psicópatas con organización psicótica de la personalidad tienen dos prejuicios en su contra. Por ello. Nos cuenta que cuando trabaja con pacientes psicopáticos. Eso sí. Una vez que se ha decidido trabajar con un psicópata. tuve que aprender de la experiencia que no ceder de ninguna manera es la respuesta correcta ante las necesidades del cliente antisocial”. el terapeuta tiene que apoyarse en una evaluación cuidadosa. En las primeras fases de la terapia. Es mejor pasarse de inflexible que mostrar lo que esperamos sea visto como empatía. Mely propone que se diferencie entre los papeles de evaluador y los de terapeuta. haciéndole a este lo que el clínico cree que el paciente hace a los demás: devaluarlos y deshumanizarlos. y que lo que tienen que tratar es de ganarse su respeto. El DSM-IV. Stern y col. tampoco . tomándose en la evaluación en consideración las diferencias individuales y la gravedad de la psicopatología. insiste en cobrar sus honorarios al comienzo de cada sesión. la mayoría de los programas de formación para psicoterapeutas no instruyen sobre las habilidades necesarias para tratar con este grupo especial de pacientes. Por otra parte. Sólo entienden de hacer uso de los demás. “Como la mayoría de los terapeutas que fueron enseñados a hacer lo imposible para adaptarse a las necesidades especiales de cada cliente. despidiendo al paciente si no lleva el dinero sin tomar en consideración si la explicación que éste da es razonable o no. y los clínicos noveles fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas herramientas que usan con otras personalidades. 2004) para la evaluación de la idoneidad de la psicoterapia con una persona de rasgos psicopáticos. el rasgo más crítico del tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta. es descartado porque no recoge los estados subjetivos internos (con excepción de la falta de remordimientos). McWilliams nos recuerda a través de la interpretación de Antony Hopkins en El Silencio de los Corderos. a psicópatas que son exitosos socialmente. culpando finalmente al paciente psicopático de las limitaciones en su formación. y sentirán que triunfan sádicamente sobre un terapeuta que duda de los límites del contrato terapéutico. Así pues. sobrediagnostica a gente que viene de ambientes muy desfavorecidos y que puede tener una mala relación con las normas por razones que no enraízan en su psicología individual. infradiagnosticando. McWilliams confía en la entrevista estructural de Kernberg (B. Las personas psicopáticas no comprenden la empatía. con firmeza y severidad. pero que el cliente psicopático entenderá como debilidad. el talento del psicópata para encontrar el talón de Aquiles de alguien. Este autor cree que muchas reacciones prejuiciosas de los clínicos frente a estos pacientes suponen una “identificación concordante” con el psicópata..L. del encuadre y de las condiciones que hacen la terapia posible. ya que algunos están tan dañados que su único objetivo sería el de derrotar al clínico.psicoterapia. Otros autores hacen críticas parecidas en cuanto a los pacientes con esquizofrenia. La autora les dice a los clínicos que no deben esperar amor de sus pacientes antisociales. sin embargo. por el contrario.

me hice famoso. como un chulo. no explotador. A la hora de discutir sobre los honorarios. tomado del autor. El clínico debe limitarse a abordar los posibles resultados realistas del comportamiento inmoral. tanto los que serían contratransferenciales. Vio que alguien a quien consideraba parecido a él tenía una manera superior de conseguir los mismos fines”. que sólo sería interpretada como debilidad. mantener las promesas. estúpido.analiza las razones que pueda tener su cliente para poner a prueba la solidez del contrato terapéutico. Él. Sin moralizar.. Greenwald no es el único terapeuta que ha descubierto la utilidad de “timar al timador” como forma de demostrar que merece respeto. Esto lo entendió.)’. El siguiente ejemplo. no punitivo. Su premisa es clara: ya que el poder es la única cualidad que los antisociales respetan. como los que se relacionan con la percepción realista de peligro. Contesté ‘Mira. el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un comportamiento más responsable siendo un objeto consistente. tienes chicas trabajando para ti. simplemente le recuerda cuál fue el trato económico y le dice que ella cumplirá su parte (ayudarle a comprenderse mejor) si él cumple la suya. Si uno no es honesto en este sentido. Tampoco significa moralizar. La honestidad también se aplica a uno mismo: el clínico tiene que admitir ante sí mismo los intensos sentimientos negativos hacia el paciente. Algunos terapeutas no pueden trabajar con gente psicopática porque no pueden encontrar en ellos mismos suficientes rasgos antisociales como para poder empatizar con el cliente. salvo en los casos comentados. seguramente cometió esas faltas para sentirse bueno (omnipotente). También hay que mantener la honestidad de manera inflexible: “hablar claro. el poder es la primera cosa que el terapeuta tiene que demostrar. conseguí respeto con él. ¿por qué no habrías de hacerlo? (. te pueden detener cualquier día y encarcelar por diez años. es esclarecedor: “Un proxeneta vino a verme y empezó a discutir su modo de vida: (…) ‘Después de todo. Escribí un libro sobre ellas. cumplir las amenazas. Yo le dije. mientras yo consigo respeto. deberíamos poder admitir de forma no defensiva el egoísmo y la codicia. Sin embargo. Greenwald (1958.. . No es malo. las contratransferencias pueden ser actuadas y los miedos legítimos pueden ser minimizados. puede reconocer suficientes impulsos psicopáticos dentro de sí mismo como para no sentirse completamente alienado en el mundo emocional psicopático. es una buena manera de vivir y muchos tíos querrían vivir así. y continuamente remitirse a la realidad”.’ Él preguntó por qué. la honestidad no significa auto- revelación. incluso psicótica. yo vivo a costa de las prostitutas. E informa desde su experiencia de que entre el segundo o tercer año de trabajo intensivo con ellos. dice McWilliams. Aceptar las tendencias antisociales propias nos da la base para identificarnos con la psicología del cliente antisocial. 1974) describe elocuentemente cómo conectaba con psicópatas en términos que ellos pudieran entender. ni pretender que el cliente exprese supuestos sentimientos de culpa o maldad cuando ha realizado acciones destructivas. y a ti. más que malo (débil). Gané mucho más dinero con las prostitutas que el que tú hayas ganado nunca. los pacientes psicopáticos a menudo entran en depresión severa. hicieron una película sobre el libro. ‘Eres un imbécil. Dado que su superyó no es normal. honor y admiración’.

ya que si se muestra interesado emocionalmente en el cambio del paciente. un experto en conseguir confesiones de crímenes horrendos cometidos por psicópatas. en la que los otros son vistos como sujetos separados que merecen consideración (…). Que sean seres humanos que puedan ser ayudados en algún grado no significa que una terapia pueda transformar a un asesino compulsivo en un ciudadano modélico. en una atmosfera de consistencia y respeto. tal progreso vale cada gota de sudor que el clínico segregue a su servicio”. luego en una subcultura) o incomprensible (como lo es el deseo de ayudar de un terapeuta). que puede ocurrir simplemente a través de la exposición repetida de la persona antisocial a la relación con alguien íntegro. el clínico puede que tenga que adoptar una actitud que raye con la indiferencia. Sus interrogatorios estaban presididos por el respeto y la convicción de que todo el mundo tiene la necesidad de contarle la verdad a alguien. A pesar de saber que iban a ser procesados. al darse cuenta de ello. según se examinan desapasionadamente el control omnipotente. las personas a las que arrancaba la confesión sentían haber sido tratadas con justicia. Esta lección la aprenden pronto los oficiales de policía: nunca mostrar la sospecha de que es importante para ellos conseguir una confesión. Esto hace plantearse si la legendaria insensibilidad del psicópata es una respuesta a ambientes abusivos (primero en la infancia. dejando claro que uno va a hacer su trabajo de forma competente. la dominación por envidia y las actividades autodestructivas. aunque sea primitivo. Pero la autora aclara que esto no debe ser entendido como una petición de indulgencia hacia los psicópatas peligrosos. Dado que incluso un movimiento pequeño hacia la relación humana en un psicópata puede evitar una cantidad inmensa de sufrimiento humano. han empezado a sufrir por su dependencia. la identificación proyectiva. cuando el niño hace el doloroso descubrimiento de que la madre existe como persona separada fuera del control del bebé”. Lo adecuado es insistir en el simple incremento en la auto-comprensión. Que alguien se sienta aliviado de confesar un crimen puede apuntar a que tiene un sentimiento de responsabilidad. “El objetivo global del trabajo con un individuo psicopático es ayudar al paciente a moverse hacia la posición depresiva de Klein. Cualquier cambio desde usar las palabras para manipular a usarlas para la expresión honesta de los propios sentimientos es un logro substancial.Greenwald lo entiende como evidencia de que han empezado a tomarle en consideración de manera genuina (no como objeto para manipular) y. y puede obtener algún beneficio de una relación. Esta depresión la compara McWilliams con la “descripción de Klein de los sentimientos de los bebés en los segundos 6 meses de vida. el paciente cambiará. Cualquier ejemplo en que el cliente inhibe un impulso y aprende algo acerca del orgullo en el autocontrol puede ser visto como un hito. De forma muy diferente a como se hace con otro tipo de clientes. La autora nos habla a continuación del jefe de detectives de su ciudad. y comunicar al paciente que es asunto suyo aprovecharlo o no. La protección de los demás es prioritaria más allá de que los crímenes sean psicodinámicamente comprensibles y la terapia posible. En el curso del tratamiento. Diagnóstico diferencial . éste puede sabotear la psicoterapia para demostrar la impotencia del terapeuta.

mientras que mucha gente esencialmente disociativa.No es difícil reconocer los rasgos antisociales de un cliente. mucha gente tiene mucho de las dos. algunas personas con personalidad histérica pueden ser erróneamente diagnosticadas como psicopáticas. Personalidad psicopática frente a personalidad narcisista Existe una conexión cercana entre las condiciones psicopática y narcisista: hay un continuo desde el narcisismo leve a través del narcisismo maligno hasta la psicopatía franca. McWilliams vuelve a traer a Kernberg (1984) y su formulación dimensional como referente. El diagnóstico diferencial es suficientemente difícil cuando no se dan ese tipo de circunstancias. aunque las razones de base para tales comportamientos (el temor al abuso frente al triunfo omnipotente) sean distintas. Otro tipo de personalidades que se pueden confundir con la antisocial son la paranoide. La distinción es tan importante desde el punto de vista legal que se está trabajando para desarrollar procedimientos para hacerla más confiable. El comportamiento de los individuos con adicciones a menudo imita la psicopatía. cuyo análisis es crítico para su recuperación. Personalidad psicopática frente a personalidad paranoide Hay una considerable superposición entre la psicología predominantemente psicopática y la que es más paranoide. Personalidad psicopática frente a personalidad disociativa Existe también considerable superposición entre las condiciones psicopática y disociativa. Ambos tipos de persona están muy preocupados con los temas de poder. Desafortunadamente. pero distinguir si esos rasgos son lo suficientemente centrales para definir a la persona como psicópata caracterológico es una cuestión más sutil. si es correctamente diagnosticada. señalando que además ha conseguido apoyo . La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese diagnóstico diferencial cuando éste trae consecuencias importantes – como que un trastorno disociativo se convierta en un eximente de asesinato-. y también ambas pueden utilizar el disimulo y la obediencia aparente. Además. esa evaluación puede ser muy difícil. Tanto la gente predominantemente narcisista como la predominantemente psicopática tienen un mundo interno subjetivamente vacío y depende de eventos externos para lograr autoestima. incluso para un experto. responde favorablemente a la terapia. alguno de los cuales sería antisocial. Al contrario que los psicópatas.Es crítico en la evaluación distinguir cuándo una persona tiene una personalidad básicamente psicopática que usa algunas defensas disociativas y cuándo se trata de un caso de personalidad disociativa con más de un patrón de personalidad. El pronóstico para el primer caso es reservado. pero desde perspectivas diferentes. la gente con estructura de carácter esencialmente paranoide sufre una culpa profunda. la disociativa y la narcisista. Los dos tipos de personalidad comparten una desconfianza profunda hacia los otros.

(2004). (1941). 176-235). pero el pronóstico empeora por el lado de la psicopatía. St. pero eso no autoriza a inferir que siempre su personalidad lo sea. CT: Yale University Press Cleckey. (1974). In H. y la mayoría de los narcisistas no dependen del control omnipotente. H. M. Treatment of the psychopath. New York: Free Press. (pp. New York: International Universities Press. Por otro lado. Kernberg. narcissism and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship: New developments in the psychology and psychotherapy of severe personality disorders. The manipulator: A psychoanalytic view. Psychoanalytic Quarterly. Racker. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. In Envy and gratitude and other works 1946-1963. dado que la sustancia adictiva es más importante para ellos que las relaciones interpersonales o la integridad personal. La mayoría de los individuos psicopáticos no idealizan repetitivamente. 74. Active psychotherapy (pp. (1984). como las condiciones del tratamiento no son iguales (por ejemplo. Agressivity. (2005). H. . New Haven. O. la especularización empática consuela a las personas narcisistas. 363-377). H.empírico. Louis. no se deberían sacar conclusiones. aunque plantea que existen suficientes diferencias entre los tipos de carácter como para plantear un continuo para cada uno. pero contraría a las psicopáticas) a la autora le parece clínicamente útil diferenciar cuidadosamente entre los dos tipos de personalidad. Kernberg. CT: Yale University Press. Kernberg. CT: Yale University Press. (1968). MO: Mosby. Greenwald. (1958). The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the so-called psychopathic personality. Klein. New York: Jason Aronson. por tanto. Transference and countertransference. O. (1957). The call girl: A sociological and psychoanalytic study. New York: Ballantine Books. New Haven. 65-81. Se pueden dar rasgos de ambos tipos caracterológicos y la sobrevaloración del self puede caracterizar a cualquiera de ellos. Hasta que no se conozca el comportamiento previo a la adicción o la persona no se haya recuperado suficientemente de ella. Unconscious conflict in light of contemporary psychoanalytic findings. antisocial. Greenwald. habiendo resurgido su personalidad básica.). Greenwald (Ed. Envy and gratitude. O. New Haven. Bibliografía citada del artículo original Bursten (1973). Su conducta es. H. Psicopatía frente a adicción Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son manipuladoras y explotadoras.

Roose.Stern.F. J. Journal of the American Psychoanalytic Association... (2004). E. y Clarkin. 52: 1223-1224. .P. S. The Structured Interview for Personality Organization (STIPO): Reliability and validity.L. Caligor. B.

así como deseos inconscientes de hacer sufrir a los demás con el propio dolor. N. Mónica McWilliams. Pero no sólo en el campo del psicoanálisis ha existido interés por el masoquismo. Con frecuencia la moralidad nos lleva a sufrir por algo a lo que atribuimos más valor que nuestro bienestar inmediato. la teoría freudiana encontró natural aplicar el término “masoquismo” (que conecta la excitación sexual con el sufrimiento de dolor) a patrones no sexuales de dolor generados por uno mismo. Ghent considera al masoquismo como perversión del deseo natural de entregarse a otro [surrender]. Las elecciones de las personas de las que se trata en este capítulo no responden aparentemente ni al principio del placer ni al de realidad. De la misma forma. y en el DSM-IV se estuvo considerando incluir un “trastorno de personalidad autodestructiva”. Psychoanalytic Diagnostic. queja. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proceso clínico) Publicado en la revista nº047 Autor: de Celís. no tiene porqué ser necesariamente patológico. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. cuestionando así la identificación que se hace en la cultura occidental entre la entrega y la derrota [defeat]. Personalidades masoquistas (o autodestructivas) (McWilliams. Así. N. Por otro lado. Diagnóstico Psicoanalítico. En un artículo de 1990 que se ha convertido en referente para el psicoanálisis relacional. Ya para el propio Freud el enigma que supone que alguien actúe de manera sistemática contra su propio interés era un problema incómodo de encajar en la teoría psicoanalítica. En 1933. . Millon (1995) describió un estilo de personalidad autodestructiva “agraviada”. otros autores han relacionado los patrones masoquistas con el trauma temprano. y muchos ejemplos de masoquismo se dan cuando alguien arriesga su vida o su seguridad por un bien como la supervivencia de sus valores o su cultura. Al enfatizar los orígenes últimos de tipo sexual en la mayoría del comportamiento. daño a uno mismo y autodesprecio. New York: The Guilford Press (2011). la visión jungiana lo entiende como el “lado oscuro” de nuestra necesidad arquetípica de venerar y adorar. Freud utilizó la expresión “masoquismo moral” para diferenciar un patrón general de sufrimiento al servicio de algún objetivo del simple significado sexual del masoquismo. señalando los patrones de sufrimiento. Es importante aclarar que el comportamiento masoquista entendido como abnegación. Helen Deutsch (1944) observó el componente masoquista inseparable de la maternidad. Reich incluyó el carácter masoquista en su lista de tipos de personalidad.

hasta el punto de que Kernberg (1984. a pesar de sus propias creencias. sugiere que la persona que acabará teniendo un carácter masoquista. algún bien mayor. Los patrones de carácter masoquista y depresivo se solapan considerablemente. pueden explicar que la visión de la sangre hace que se sientan vivas. no se sabe mucho de la contribución del temperamento a su génesis. por ejemplo. por ejemplo. Si decimos que una mujer maltratada se comporta de forma masoquista. . Las dinámicas de la personalidad masoquista. Las personalidades más anaclíticas a veces son denominadas “masoquistas relacionales”. El uso de esta palabra señala que existe un objetivo suficiente valioso detrás de la aparente locura que hace que el daño físico resulte insignificante. Pulsión. o ambas cosas. Debido a ello. puede ser más sociable que. o evitar uno más doloroso aún (como ser abandonada). y que la angustia de sentirse inexistentes es muchísimo peor que cualquier malestar físico pasajero resultado de la autolesión. donde la autoestima gira alrededor de la capacidad de tolerar el sufrimiento. mientras que las más introyectivas suelen coincidir con el llamado “masoquismo moral”. La autora hace esta necesaria puntualización porque a menudo se considera que defender la existencia de una personalidad masoquista es equivalente a culpabilizar a la víctima. el niño retraído que acabará teniendo personalidad esquizoide. como la automutilación sin finalidad autolítica. Las personas que se cortan. y temperamento en el masoquismo Los patrones masoquistas no han sido estudiados empíricamente como se ha hecho con los depresivos. que estaría supuestamente disfrutando perversamente del sufrimiento. porque en los niveles graves requieren estilos terapéuticos opuestos. se pueden entender dentro de un continuo que iría desde las más anaclíticas (que ponen en juego al self en relación) a las más introyectivas (referidas a la definición del self). afecto. que en realidad su permanencia en la situación de maltrato es más destructiva que cualquier otra alternativa. al igual que el futuro depresivo. posiblemente porque fuera de la comunidad psicoanalítica el concepto nunca ha sido bien aceptado. McWilliams insiste en que el uso del término “masoquismo” en psicoanálisis no implica que se esté atribuyendo a la persona un amor por el sufrimiento: se soporta el dolor porque se espera.El término “masoquista” a veces se usa para referirse a patrones autodestructivos no moralizados. 1988) ve a la personalidad depresivo-masoquista como uno de los tipos más comunes de carácter neurótico. Pero la autora remarca que es importante diferenciar los dos tipos de personalidad. sin embargo. sino que se está sugiriendo que su comportamiento implica la creencia de que tolerando el maltrato va a conseguir algún objetivo valioso (como mantener la familia). consciente o inconscientemente. Denominarlo “masoquismo” también supone entender que la transacción no está funcionando. no se le está acusando de que le guste ser golpeada. como en el caso de la depresiva. La experiencia clínica. ya que su comportamiento autodestructivo tiene como objetivo mantener el apego.

la necesidad de recrear esas circunstancias con el objetivo de tratar de controlarlas puede tener consecuencias muy dramáticas y muy visibles. mucho . Así como el depresivo puede sentir que merece su infortunio.El tema que más ha interesado en relación al aspecto constitucional en la génesis de patrones masoquistas es el género. También la actuación. las niñas tenderían a desarrollar el auto sacrificio y la victoria moral a través de la derrota física. les predispondría a dominar el trauma de maneras proactivas. Pero tal vez. Los masoquistas morales usan. se ven sufriendo injustamente. Procesos defensivos y adaptativos en el masoquismo Al igual que en la personalidad depresiva. en un ataque de rabia.. como víctimas de los demás o de un destino infausto. y en circunstancias que evocan las del pasado. La actuación defensiva de forma autodestructiva es típica en la personalidad masoquista. el papel posible de los distintos niveles hormonales en ambos sexos ha de ser tomado en consideración. Sin embargo. Esto las aproxima más a la personalidad paranoide. que se hacía cortes y que localizó las fuentes de su comportamiento en el abuso por parte de su madre. que había llegado. provocar un castigo que se espera de una figura de autoridad a la que se anticipa arbitraria. pero además. sugiere la autora. ya que sus acciones autodestructivas los definen. En el primero. la anticipación que hacen los niños varones de la ventaja que supone la mayor fuerza física de los hombres adultos. Freud incidió en la “compulsión a la repetición”: las personas que más han sufrido en la infancia suelen sufrir más como adultos. vuelta contra el self e idealización. a hacerle cortes a su hija con un cuchillo. (1986) señalan que los patrones repetitivos caracterizan el comportamiento de todo el mundo. y puede servir para controlar la aparición de una situación dolorosa. la moralización. con una mujer de personalidad masoquista en el nivel de organización psicótico. Algunos teóricos apuntan a que el trauma infantil y el maltrato se tramitan de manera diferente según el género. Por último. Por el contrario. por lo que resultan invisibles. las defensas de introyección. “clásicas armas de los débiles”. A esto se le puede llamar “transformación de pasivo en activo”. la persona masoquista puede sentir rabia o indignación en nombre de sí misma. algunos masoquistas pueden protestar contra él. Sampson. lógicamente. pero que si uno ha tenido una infancia suficientemente buena. estos patrones se ajustan a las oportunidades de la vida y reproducen situaciones positivas. El mundo afectivo de la persona masoquista es similar al del depresivo: tristeza consciente y sentimientos de culpa inconscientes son comunes. como por ejemplo. cuando uno se ha criado en un ambiente amenazador o negligente. desarrollando con más frecuencia las niñas un patrón masoquista. Weiss y col. suelen estar presentes. McWilliams nos trae dos ejemplos. Otra paciente. mientras que los niños tenderían a identificarse con el agresor y desarrollar una actitud más sádica.

y así desvían la atención de su propia maldad percibida. Para los masoquistas más introyectivos. Patrones relacionales en la psicología masoquista Citando a Hammer. Este tipo de comportamientos son comunes a todas las personas en alguna medida. . La autora nos recuerda cómo los supervisandos inexpertos se acercan a la supervisión señalando de forma masoquista los propios supuestos fallos para así aplacar los temidos ataques del supervisor. antes que hacer la gestión que aseguraría su reembolso. Como McWilliams escuchó decir a un paciente que provocaba las críticas de su entorno: “prefiero ser golpeado que no tocado”. lo negará cuando se le señala. la pérdida o deprivación no fue tan radical en el masoquista. Estos niños aprenden que si sufren lo suficiente. igual que el padre de ella. así que por favor evita más castigos’). las pautas autodestructivas de comportamiento se entienden como defensa frente a la ansiedad de separación. La persona parece estar más interesada en la victoria moral que en resolver el agravio. A la vez que la persona masoquista puede estar demostrando de palabra y obra que está sufriendo. “prefiriendo una sensación de poder desde la culpa a la impotencia. e incluso defenderá las buenas intenciones de la persona que la trata mal. Pueden provocar hasta que el comportamiento del padre adoptivo apoye su convicción”. Los niños que pierden a un padre tienden a atribuir este hecho a su maldad. Wilheim Reik (1941) describió distintos aspectos de la conducta masoquista que incluyen: “provocación (como en la viñeta anterior). así trataba de controlar la posibilidad de que éste. (3) exhibicionismo (‘presta atención. solía provocar enfados en su marido contándole gastos extravagantes. la autora plantea que frente a la etiología del carácter depresivo. la moralización es una defensa que la autora califica de exasperante. tratan de convencerse a sí mismos y a los demás de que es el padre substituto el malo. En el caso del masoquismo relacional. (2) apaciguamiento (‘ya estoy sufriendo. McWilliams interpreta esta dinámica como una forma de manejar la convicción depresiva de que la persona es mala. pueden lograr algún cuidado. estoy sufriendo’) y (4) desvío de la culpa (‘mira lo que me has hecho hacer’)”. Esta idea y el malestar que conlleva hace necesaria la búsqueda de oyentes que confirmen que los culpables son los demás. Con este fenómeno relaciona el hecho de que algunos niños adoptivos se comporten de manera masoquista provocando castigos. como ejemplifica con el caso de una paciente que prefería seguir contándole los detalles de la injusticia con que la administración la había tratado al retenerle una cantidad de dinero. Otra defensa habitual es la negación. que sostenía que un masoquista es un depresivo que aún tiene esperanza. posiblemente porque los padres respondían finalmente cuando sentían que el hijo estaba en peligro.más sana. destruyera los buenos momentos con su ira.

Me gustaría que me pegara. porque pegar es una manera de hacer que la gente escuche y aprenda. son “los duelos no resueltos. como una paciente de la autora que. “de las que hacen que el personal se tire de los pelos porque vuelven una y otra vez con compañeros que están a punto de matarlas”. En un proyecto de investigación sobre la personalidad de las mujeres severa y repetidamente golpeadas. mientras que el masoquista se atacaría a sí mismo para que el otro no tenga que hacerlo.Lo común de la historia de estos pacientes con la de los depresivos. cuidadores críticos o culpabilizadores. Deseaba estar otra vez al cuidado de mi madre. por encima del dolor y la muerte. bien eligiendo a un abusador. bien arreglándoselas para sacar la peor parte de alguien que podría haber sido un compañero adecuado en otras circunstancias. pero también hay relatos donde los cuidadores responden cuando la situación es suficientemente problemática. con 15 años. El paranoide se defendería de esta ansiedad atacando antes de que le ataquen. Si tuviera a mi madre para pegarme más. Los temas de la dependencia y el miedo a estar solo son básicos en el masoquismo. Una sujeto del estudio anterior dice: “He tenido el sentimiento de desear ser pequeña otra vez. Al nivel borderline de organización de la personalidad. Tanto unos como otros están preocupados por la relación entre poder y amor. se sumergen en tal estado de desesperación que apenas pueden funcionar. Sin embargo. los demás reaccionaban a su auto sacrificio viéndola como una santurrona aburrida y rechazando sus esfuerzos de hacer de madre de todo el mundo. La familia le había reforzado este comportamiento conmovedor favoreciendo así el masoquismo de por vida. me mantendría a raya”. El niño puede aprender que el sufrimiento es el precio de la relación. El paranoide sacrificaría el amor por la sensación de poder. reversiones de rol donde el niño se siente responsable por sus padres. Las personalidades masoquistas tienen con las paranoides en común el sentirse en constante peligro. . se pueden presentar estas opciones como estados del self alternativos. Y la relación es más importante que la seguridad física. El dolor es tan grande que no se puede comparar con el malestar que sienten cuando están con las personas que las maltratan. También pueden recrear relaciones sadomasoquistas. más adelante. Rasmussen (1988) llego a la conclusión de que lo que más temen es el abandono. Las personas masoquistas tienden a apegarse a otras personas de su mismo tipo o que confirmen su sensación de injusticia. ejemplos de trauma y abuso”. Otras personas con personalidad masoquista han sido reforzadas en la abnegación. el masoquista haría lo contrario. cuidó a su madre durante la fase terminal de un cáncer asumiendo toda la atención de enfermería y renunciando a las actividades normales de su edad. Al separarse del maltratador. Muchos pacientes masoquistas han sentido que sus padres solo estaban cercanos a ellos emocionalmente al castigarles. sin saber el terapeuta si entender al paciente como una víctima asustada o como un adversario amenazante.

que las personas masoquistas tienden a reactuar con el terapeuta el drama del niño que necesita cuidado pero sólo puede conseguirlo si está sufriendo lo suficiente. que con su comportamiento visible confirme su vileza. para empezar. egoísta o abusivo y acabe abandonando la relación. EL SELF MASOQUISTA Como en el caso del depresivo. Los más relacionales tal vez esperen que su conducta masoquista les ayude a conectar mejor con la persona que les está escuchando. culpable. Además temen que el otro verá sus . A menudo lo son. así como mucha gente con un patrón erótico masoquista no funciona de manera autodestructiva en general. Los masoquistas morales pueden estar saboreando la victoria moral de exponer a sus abusadores como moralmente inferiores por agredir. se puede entender que está sintiendo algún placer sádico al atacar a sus abusadores. rechazable. También puede sentirse carente y destinada a la incomprensión y el maltrato.La teoría psicoanalítica temprana conectó de tal forma la sexualidad con la personalidad. mientras a la vez sienten miedo de que el terapeuta sea poco empático. Así como muchas personas organizadas depresivamente tienden a aislarse. Todo esto puede ser ego-distónico o ego- sintónico. A menudo tratan de persuadir al terapeuta de que necesitan y merecen ser rescatadas. Esta explicación alimentaría el lugar común de que las personas autodestructivas disfrutan con su sufrimiento. pero muchos masoquistas caracterológicos no son masoquistas sexuales y pueden bloquearse sexualmente si su pareja se pone agresiva. que se ha asumido que las dinámicas sexuales y las de personalidad son isomorfas. dependiendo del nivel de organización. En esto se parecen más a las personalidades paranoides. McWilliams trata de explicar una escena común en la que el paciente con personalidad masoquista está relatando el maltrato que recibe de los demás y el terapeuta puede apreciar una “maliciosa” sonrisa en su gesto. merecedora de castigo. mientras que las personas con rasgos masoquistas necesitan a alguien cercano. Por una parte. los masoquistas pueden manejar la maldad que sienten proyectándola sobre los demás y haciendo luego evidente que la maldad está fuera de ellos y no dentro. pero en realidad estaríamos ante un mecanismo de compensación para sostener su autoestima. Sin embargo. Pero sería más exacto decir que obtienen alguna ganancia secundaria de la solución masoquista de búsqueda de apego a través del sufrimiento. Esto puede hacer parecer que disfrutan ese sufrimiento. la persona masoquista se ve desvalorizada. Transferencia y contratransferencia con pacientes masoquistas McWilliams nos advierte. Los masoquistas morales pueden impresionar como grandiosos y despectivos con los demás mortales que no aguantan dignamente el sufrimiento. estos últimos pueden resolver la ansiedad atribuyendo malevolencia a fuerzas más abstractas.

Los clientes masoquistas pueden ser exasperantes. son contraproducentes en el caso de la personalidad masoquista ya que favorecen la regresión: el paciente confirma que el masoquismo funciona: cuanto más sufre. La propia autora observa que el tono en que escribe este capítulo trasluce cierta actitud ofendida. especialmente si tiene poca experiencia. La inhibición que los clínicos habitualmente tienen en reconocer en sí mismos necesidades sádicas. Finalmente. Las contratransferencias habituales con estas dinámicas son el contramasoquismo y el sadismo. la negación que hacen las personalidades masoquistas sobre la implicación de sus comportamientos autodestructivos. Dado que muchos terapeutas tienen personalidades depresivas y que existe gran solapamiento entre las dinámicas masoquistas y depresivas. Por eso tratan de que convencer a los demás de que están indefensas y de que son buenas. Estas medidas. Y si uno ha llegado a sentir resentimiento frente a un paciente que cada vez se queja más a pesar de los propios esfuerzos por ayudarle. un paranoide-masoquista de organización psicótica.defectos y los pondrá de relieve para luego rechazarlas. programar sesiones adicionales. Un terapeuta que niega sus propias contratransferencias masoquistas y sádicas es casi seguro que tendrá problemas en el tratamiento de este tipo de personalidades. Y el terapeuta aprende cómo se siente el paciente: cuanto más lo intenta. le dejó su propio coche para que pudiera acudir al trabajo. nos advierte de la necesidad de cuidadosa auto-supervisión. “en el arrebato de una fantasía de rescate” hacia uno de sus pacientes. El paciente se lo estrelló contra un árbol. La reacción terapéutica negativa asociada al masoquismo inconsciente es difícil de atravesar para el clínico. Esto puede implicar reducir honorarios. es fácil racionalizar una interpretación punitiva o un rechazo (“Tal vez necesita un terapeuta diferente”). La autora cuenta. etc. el terapeuta empieza a tener sentimientos ego-distónicos de irritación. puede ser peligrosa dado que los sentimientos que no se conocen tienden a actuarse. Suelen estar presentes las dos. Por ello. peor. lo que a McWilliams le parece un resultado lógico. Hará énfasis en darle seguridad al paciente en que comprende su sufrimiento y en que le ayudará. aceptar llamadas a cualquier hora. Lo habitual es que el clínico. como lo es mantener una actitud de apoyo benigno mientras el paciente se daña. que pueden ayudar en el caso de una terapia con una persona fundamentalmente depresiva. no sin confesar cierta vergüenza cómo. Cuando esta actitud no mejora la indefensión y la desdicha que el cliente muestra. tal y como otros analistas han escrito sobre pacientes masoquistas dejando ver un cierto desprecio. sea excesivamente (de manera masoquista) generoso y trate de convencer al paciente de cuánto aprecia su sufrimiento y de que la terapia es un lugar seguro. el terapeuta tratará de hacer lo que sería útil para sí mismo de encontrarse en la misma situación que el paciente. hace que muchas veces los . más se desvive el terapeuta.

el perjuicio para el paciente es obvio. Menaker creía que los pacientes estarían en riesgo de sentir solo una repetición de la sumisión. no quiere decir que haya que culparlos. como el tratamiento cara a cara. empezó a volverse cada vez más incompetente hasta que tuvo que proponerle un plan de pago de la deuda. pueden ser vividos por las personalidades masoquistas como una replicación de situaciones de dominancia y sumisión. y la confianza en sí mismo del terapeuta como fuente de ayuda se ve menoscabada. conformidad y sacrificio de su autonomía en aras de la cercanía de la relación. El resultado fue que el paciente. y muy deseable. Implicaciones terapéuticas del diagnóstico de personalidad masoquista Esther Menaker. ¿cómo se van a sentir con derecho para ejercer sus prerrogativas? La dificultad de muchos clínicos en cuidarse a sí mismos en estos tratamientos no se debe sólo a las inhibiciones sobre el propio interés que puedan tener.terapeutas sientan la ansiedad que normalmente acompañaría al peligro de dañarse. No habiéndole hecho caso. se les debe preguntar por cómo llegaron a meterse en la situación de la que se quejan. que creen que la única forma de conseguir estar cerca de . y la evitación de la omnipotencia en el tono del analista. sino que en vez de compadecerlos. Cuanto más se angustia el terapeuta. el énfasis en la relación real y sobre la transferencia. Nos advierte de que el daño en estos casos no es sólo para la economía del terapeuta. como el uso del diván y el autoritarismo en las interpretaciones del analista. en 1942. Recomendó por ello cambios en la técnica. Hacer énfasis en la capacidad que uno tiene de mejorar las cosas refuerza el yo en vez de infantilizar. fue la primera psicoanalista en observar que muchos aspectos del tratamiento clásico. Mostrar “autosacrificio terapéutico” con estos pacientes es contraproducente porque les hace sentirse culpables y no merecedores de mejorar. lejos de resolver la crisis. pero por eso mismo puede irritar a las personalidades masoquistas. más despreocupado parece el paciente. Esto es cierto. es la de no modelar el masoquismo. porque supone la oportunidad de aprender que serán aceptados aunque se enfaden. El que el clínico ayude sin dejarse explotar puede abrir nuevas perspectivas a alguien que ha sacrificado todas sus preocupaciones sobre él mismo en beneficio de los demás. Si el terapeuta les da una lección de abnegación. Por eso la primera regla para tratar a pacientes masoquistas. sino también al acertado presentimiento de que los pacientes masoquistas reaccionarán negativamente a los límites. Sin la eliminación de todos los rasgos potencialmente sadomasoquistas en la situación terapéutica. La máxima de “nada de compasión” con los pacientes masoquistas que sostienen algunos clínicos experimentados. nos insiste McWilliams. se ofreció a seguir el tratamiento con un paciente que había entrado en una crisis financiera que parecía fuera de su control. La persona masoquista necesita con urgencia que el clínico sea un ejemplo saludable de asertividad. Nos cuenta la autora que ella hace tiempo que fue advertida por un supervisor en el sentido de no dejar contraer deudas económicas con el tratamiento a los pacientes masoquistas.

conseguiré amor”.los demás es mostrarse indefenso. y tales creencias pueden consolarnos cuando el sufrimiento es inevitable. Además de comportarse de manera que la expectativa de la persona masoquista no se confirme. ya que si uno no lo cuida. en medio de una crisis. “El arte de transmitir una apreciación empática de que el sufrimiento de la persona masoquista es verdadero más allá de su control consciente (a pesar de su apariencia de ser buscado) y al mismo tiempo adoptar una actitud confrontadora. el psiquiatra del hospital aceptó. porque había sido tratada como una mujer adulta. esta no lo concedió: “Te ingresaste por tres días. También hay que estar alerta frente a la tendencia culpabilizadora de estas personas. darle el alta si su terapeuta le daba el permiso. ya que siempre se puede encontrar un ejemplo en que tras el . En estas ocasiones. pero cuando este depende de nosotros. que tiende a ser especialmente dramática alrededor de las separaciones. Sin embargo. Las fantasías omnipotentes que sostienen los comportamientos masoquistas son difíciles de destruir. la paciente confesó que ese acontecimiento había supuesto el punto de inflexión en su terapia. En la mayoría de las prácticas religiosas. de las posibles consecuencias de los actos del paciente. no puede ser enseñada en un libro de texto”. Son habituales las creencias mágicas que relacionan la asertividad o confianza con el castigo. así que espero que cumplas tu compromiso”. años más tarde. Si el terapeuta se niega a encargarse de la ansiedad y solo habla de la realidad. una que respete su habilidad para hacer su voluntad consciente y cambiar sus circunstancias. bulimia y ansiedades psicóticas. incrementando a veces los comportamientos autodestructivos justo cuando el terapeuta va a tomarse unas vacaciones. a petición de la paciente. de forma desapasionada. aceptando los sentimientos negativos del paciente. En una ocasión. A pesar de la indignación que sintió en ese momento. capaz de asumir las consecuencias de sus actos. se ingresó en el psiquiátrico firmando una estancia de hospitalización de 72 horas. Cuando se calmó a las pocas horas. el paciente puede sentirse criticado y culpabilizado. el terapeuta puede “dar la bienvenida al enfado normal”. McWilliams nos trae como ejemplo una viñeta sobre una paciente muy perturbada con múltiples adicciones. se facilita que éste sienta en él mismo la ansiedad que no ha logrado poner en el terapeuta. se conecta el sufrimiento y la recompensa. y la humillación con un eventual triunfo. el clínico tendría que interpretar de forma sistemática la presencia de creencias irracionales como “Si sufro lo suficiente. se convierten en destructivas. Este tipo de comportamientos que pueden traducirse como “¡Mira lo que me haces sufrir!” se deben manejar con una reflexión empática del dolor del paciente junto a la clara expresión de que uno no va a dejar de disfrutar de sus vacaciones por ello. Es aconsejable abordar de manera despreocupada el material inquietante que traen los pacientes cuando su comportamiento autodestructivo les pone en una situación peligrosa. El timing es crítico.

y estará. Aunque la dinámica sea masoquista. al contrario que los objetos de la infancia. se puede provocar una depresión mayor e incluso el suicidio. puede reforzarse la autodestructividad. Personalidad masoquista frente a personalidad depresiva Para la autora. En caso afirmativo hay que explorar si existía despersonalización o descorporeización. Pero si tratamos a una persona masoquista como depresiva. . la interpretación en este sentido no servirá para nada si nos olvidamos de que la autolesión se produce en estado disociativo. Muchas personas que sufren estados disociativos pueden repetir el daño que sufrieron anteriormente. Hasta que la persona pueda tener acceso al estado mental en que estaba cuando el acto autodestructivo se realizó. para la que la personalidad principal es amnésica. basada en la identificación con un terapeuta idealizado que se respeta a sí mismo. Si tratamos a una persona depresiva como masoquista. o el sufrimiento ha sido recompensado. porque el estilo adecuado para cada una de ellas difiere. aunque es común la combinación de dinámicas depresivas y masoquistas. Diagnóstico diferencial Los tipos de psicología individual más fácilmente confundidos con el tipo de masoquismo caracterológico tratado aquí son las psicologías depresivas y disociativas. La persona predominantemente depresiva necesita por encima de todo aprender que el terapeuta no juzgará. el terapeuta tiene que valorar continuamente cuándo lo que está activo es más de una modalidad o de la otra.éxito ha venido un castigo. si se recuerda a sí mismo durante la acción. como los padres que solo daban atención cuando estas ocurrían. identificada con el abusador primario. Pero la persistencia en exponer estas creencias irracionales puede diferenciar entre una cura por transferencia. en la mayoría de los individuos el balance entre estos elementos se decanta en una u otra dirección. para que sus intervenciones se adecúen al proceso defensivo primario del paciente. lo prioritario es disminuir la disociación y no interpretar el masoquismo. La evaluación atenta puede revelar la existencia de otra personalidad. ya que se sentirá culpada y abandonada. es conveniente preguntarle al paciente. Cuando la persona es fundamentalmente masoquista necesita aprender que siendo asertivo puede ser aceptado. y que el terapeuta no está interesado particularmente en sus desgracias. Psicología masoquista frente a disociativa Los avances en la conceptualización de la disociación han hecho que revisemos la interpretación de actos que antes atribuíamos exclusivamente al masoquismo. Es por ello importante discriminar entre un tipo y otro de dinámica. En estos casos. a disposición cuando esté sufriendo. y un auténtico y duradero abandono de la abnegación patológica. rechazará o abandonará. Cuando el paciente muestra ambas tendencias. de manera lo menos apasionada posible.

(1933). (1988). Unpublished doctoral dissertation. Dissertation Abstracts International. H. New York: Grunne & Stratton Ghent. E. O.Bibliografía citada del artículo original Deutsch. 2634B. E. 205-220. 108-136. (1942). Straus & Giroux. 50. Girlhood. 1. Masochism. Contemporary Psychoanalysis. The masochistic factor in the psychoanalytic situation. New Haven. & The Mount Zion Psychotherapy Research Group. The psychology of women: A psychoanalytic interpretation: Vol. 1972. Reik. Millon. Psychoanalytic Quarterly. Clinical dimensions of masochism. submission. Disorders of personality: DSM-IV and beyond. (1988). New York: Wiley. Reich. W. (1986) The Psychoanalytic Process: Theory. (1944). Chronically and severely battered women: A psychodianostic investigation. (1984). Masochism in modern man. New York: Farrar. Kernberg. 22. Clinical Observation and Empirical Research. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New York: Farrar. 1005-1029. Menaker. . T. Kernberg. O. Character analysis. surrender – Masochism as a perversion of surrender. (1995). Straus Weiss. 26. J. Graduate School of Applied and Professional Psychology. CT: Yale University Press. T. 36. Rutgers University. A. Sampson. Rasmussen. New York: Guilford Press. Journal of the American Psychoanalytic Association. (1990). (1941). H.