Dras.

Susana Rodríguez, Salomé Fernández, Mabel Burger

Rev Med Uruguay 2005; 21: 78-82

Síndrome serotoninérgico: a propósito de dos
casos clínicos reportados al Centro Nacional
de Farmacovigilancia
Dras. Susana Rodríguez *, Salomé Fernández *, Mabel Burger †

Centro Nacional de Farmacovigilancia. Hospital de Clínicas.
Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay

Resumen

Se presentan dos casos clínicos de interacción medicamentosa por psicofármacos utilizados
para el tratamiento de la ansiedad y de los cuadros depresivos que fueron reportados al
Centro de Farmacovigilancia. La presentación clínica se manifestó por alteraciones del nivel
de vigilia, síntomas neurovegetativos y síntomas neuromusculares. El cuadro retrocedió con
la supresión del fármaco que desencadenó estos síntomas y con el tratamiento sintomático.
Estas manifestaciones clínicas pueden ser atribuidas a una entidad conocida como síndrome
serotoninérgico. El diagnóstico del mismo requiere que el fármaco involucrado actúe a nivel
de las terminales serotoninérgicas y que se excluyan otros diagnósticos diferenciales más
frecuentes. Se discute la etiología del cuadro, sus factores desencadenantes y la terapéutica
disponible.

Palabras clave: SÍNDROME DE LA SEROTONINA - inducido químicamente.
INTERACCIONES DE DROGAS.

Introducción La incidencia del mismo es desconocida. Su diagnóstico
se basa en los criterios de Sternbach (1991)(1-3).
El síndrome serotoninérgico es un desorden inducido por A) Un paciente que se encuentra en tratamiento con un
fármacos que se caracteriza por la alteración de la vigilia, fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina, que
de la actividad neuromuscular y del sistema nervioso au- aumenta la dosis del fármaco o asocia un fármaco ago-
tónomo. Se describió en 1960 en pacientes que cursaban nista y desarrolla alguno de los siguientes síntomas:
cuadros depresivos y estaban siendo medicados con in- alteración del nivel de vigilia y alteraciones cogniti-
hibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y L-triptofano. vas: letargia, confusión, coma, agitación, alucinacio-
nes, crisis epilépticas.
Síntomas neurovegetativos: diaforesis, diarrea, sali-
vación, dolor abdominal, taquipnea, fiebre, taquicar-
*Asistente de Toxicología.
dia, hipertensión o hipotensión arterial.
† Profesora Directora del Centro de Información y Asesoramiento
Toxicológico (CIAT). Codirectora del Centro Nacional de Farma- Síntomas neuromusculares: rigidez muscular, aumen-
covigilancia. to de los reflejos tendinosos, mioclonias, temblor, tris-
Correspondencia: Dra. Susana Rodríguez mo.
Avda. Italia s/n. Hospital de Clínicas. Piso 7, sala 1.
B) Exclusión de otras causas: infecciones, alteraciones
E-mail: hcciat@hc.edu.uy
Recibido: 8/3/04. metabólicas o consumo de sustancias de abuso.
Aceptado: 21/1/05. C) No se inició tratamiento con un neuroléptico reciente-

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Di- Sexo masculino. Se discontinuaron los fár- men físico: vigil. En los días previos a la consulta su médico le indica sertralina y fuoxetina. Parkinson desde hace 20 años. Se suspendió la buspirona al ingre. Temblor de reposo asociación de los mismos. alprazolam. se instruyó al paciente sobre la no mo. Examen físico en el centro asistencial: confuso. En el segundo caso se trata de un paciente en trata- Vol. Buena evolución. Exa. Refiere estar en tratamiento mensual con pipotiazina dopa C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/ una ampolla intramuscular. Confu. blor distal en miembros superiores. A nivel cardiovascular ritmo axonales postsinápticas del sistema nervioso. selegilina como la levodopa también incrementan la con- A las 48 horas. toninérgico de acción presináptica. Cardiovas- cular: con ritmo regular de 80 cpm. inicia amantadina. Febril 38º5 C axilar. Ello desencadena un Paraclínica: creatinquinasa (CK) total elevada. Presentó movimientos anormales que fueron selegilina. A ni- Se seleccionaron dos casos clínicos en los cuales se vel pleuropulmonar sin particularidades. A las 12 horas de evolución franca mejoría de su síndrome confusional. Como se puede apreciar. Amnesia posterior. en la enfermedad de Parkinson Caso 2 al tratamiento con levodopa y selegilina con efecto sero- toninérgico se le agrega en las dos oportunidades un ter- Sexo masculino. 21 Nº 1 Marzo 2005 79 . haloperidol una ampolla intramuscu- Casos clínicos lar y diazepam una ampolla intramuscular. agonista parcial sero- difenilhidantoína intravenosa. Rigidez axial. Con antecedentes personales cer fármaco con efecto sinérgico. y se derivó a su psiquiatra tra- en miembros superiores y en boca. Polipneico. Pupilas midriáticas. 63 años. Se realizó tratamiento sintomático y se solicitó paraclí- Caso 1 nica que fue informada como normal. Incontinencia urinaria. Se vinculan con el au. mecanismos sinérgicos. luego del alta. asoció sertralina y fluoxetina. promiso de vigilia. mantiene tempera. caso se trata de un paciente portador de enfermedad de so. planteó este síndrome y que evolucionaron favorablemen. No sudoroso. clonazepam. se so a la emergencia. día. Presión arterial: 190/100 mmHg. mutis. Los dos casos clínicos seleccionados representan una Evolución forma de expresión clínica de este síndrome. Tem- tanto médicas como psiquiátricas. En los días previos a la consulta buspirona 10 mg/día como ansiolítico. por ficos y pueden ser atribuidos a diferentes enfermedades momentos excitación psicomotriz. En el primer A las 24 horas mantiene la depresión de vigilia. tante. Importante sudoración. Mejoría de la vigilia. un síndrome frustro en la primera dosis que mejora al inte- con aumento del temblor de reposo y de la rigidez axial. Se le cuadro compatible con este síndrome que evoluciona fa- realizó punción lumbar y tomografía axial computarizada vorablemente con la supresión de la buspirona y el trata- (TAC) de cráneo que fueron normales. Fe- mento de la concentración de serotonina en las terminales bril 38°C axilar. Portador de enfermedad de sartria leve. centración de serotonina a nivel del sistema nervioso por tura axilar 37º5 C. Su médico le asocia como ansiolítico un fárma- interpretados como convulsivos y se le administró co no benzodiacepínico: buspirona. desorientado en tiempo y espacio. por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por Se le otorga el alta a las 24 horas con un examen clínico alteraciones de la conducta y alucinaciones visuales. Midriasis bilateral. le realiza rescate digestivo. Trismo y disartria. Febril sin respuesta a la administración de dipirona Parkinson que recibe tratamiento habitual con levodopa y intravenosa. Presión arterial: 150/90 Discusión mmHg. En un control con su médico tratante. Se debe tener en cuenta que tanto la infeccioso y alteraciones metabólicas. Amnesia del episodio. Niega intento de autoelimi- Motivo de consulta: ingresa al servicio de emergencia nación. rrumpir el fármaco. Alta a las 72 horas. estos síntomas son inespecí. regular de 120 cpm. Síndrome serotoninérgico: a propósito de dos casos clínicos reportados al Centro Nacional de Farmacovigilancia mente o no se aumentó la dosis del mismo si ya lo Motivo de consulta: hallado en vía pública con com- recibía. de intentos de autoeliminación. normal. Como ya se mencionó. Para controlar el cuadro de miento sintomático. Se descartó cuadro miento sintomático. agonista dopaminérgico con efecto se- Se deriva a su médico tratante que inicia amantadina rotoninérgico secundario y nuevamente se desencadena por vía oral y nuevamente instala un síndrome confusional. 29 años. excitación psicomotriz se le indicó: flunitrazepam dos am- pollas intramuscular. en tratamiento con: levo. Se interpreta como un intento de autoeliminación y se te con la supresión del fármaco sospechado y el trata. macos antidepresivos.

ma citocromo-oxidasa P 450 hepática. Como se sabe. receptor 5HT1a somatodendrítico y postsináptico. cos capaces de desencadenarlo(4-8).Distrés respiratorio agudo. distrés respiratorio. en forma inmediata el fármaco sospechado. hipertermia. cientes con enfermedades psiquiátricas (depresión ma. dios o a un área que permita el control estricto del pacien- ña.Acidosis metabólica. No hubo sistema nervioso autónomo. alteraciones de alcohólica y simpaticomiméticos conciencia. no existe confirmación paraclínica po. cos (7 tipos y 14 subtipos).Coagulación intravascular diseminada. disfunción autonó- mica. Alteraciones neuromusculares. te. 80 Revista Médica del Uruguay . ansiedad. sible y su diagnóstico positivo se basa en la sospecha d) Al aumentar la prescripción de uno de estos fármacos clínica y en la exclusión de otras enfermedades más fre. del sistema nervioso central y vo inhibidor de la recaptación de serotonina. síndrome confusional. Como complicaciones del mismo se describen: Etiología . En este caso también se suspenden ambos fármacos En la tabla 2 se mencionan algunos ejemplos de fárma- al ingreso a emergencia hasta lograr el retroceso del cua. paroxetina. a) A dosis terapéuticas: en asociación de dos fármacos De acuerdo con la definición del síndrome serotoni. Salomé Fernández. serotonina a nivel del sistema nervioso. déficit atencional.Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda. Los diagnósticos diferenciales más relevantes (Hypericum perforatum) deben hacerse con el síndrome neuroléptico maligno y la e) Interacciones farmacocinéticas: inhibidores de la enzi- hipertermia maligna (tabla 1). tes en las siguientes situaciones clínicas: presivos. 5HT2c y 5HT4. ya que puede ser un cuadro potencialmente grave. A dosis terapéuticas.Dras. enfermedad de Parkinson). Mabel Burger miento con un neuroléptico de depósito y un antidepresi. Hipertermia maligna Anestesia general previa (uso de gases anestésicos halogena- dos) hipertermia. fundamentalmente a nivel del variación de la dosis del neuroléptico. Este neurotrans. cos involucrados: 5HT2a. Se aconseja el denes obsesivo-compulsivos. desór. misor actúa a nivel de todos los receptores serotoninérgi. rigidez muscular. Este cuadro se debe a un aumento de la concentración de . Síndrome anticolinérgico Síndrome confusional. 5HT2b. un antidepresivo para iniciar otro. hipertensión arterial. pero hubo asocia. midriasis. taquicardia. excitación. . o cuando se asocian preparados homeopáticos. nérgico discutida previamente. alucinaciones. catatonía. Susana Rodríguez. dro. Al alta se indicó consulta con su psiquiatra y se le Estos fármacos pueden actuar como desencadenan- instruyó en la no asociación de ambos fármacos antide. ción de dos fármacos similares: fluoxetina y sertralina por Existen otros subtipos de receptores serotoninérgi- error en la dispensación de farmacia. . trastornos bipolares. Estas complicaciones son debidas a tres situaciones Tabla 1. ingestiones voluntarias. rigidez muscular. Diagnósticos diferenciales Síndrome neuroléptico maligno Se presenta al inicio del tratamiento con neurolépticos o al variar la dosis del mismo. c) Sobredosis de fármacos serotoninérgicos. disfunción neurove- getativa y neuromuscular. cuentes. Síndrome de abstinencia Abuso de drogas psicoactivas o alcoholismo. rubicundez facial. agitación. Una vez que se plantea el síndrome debe suspenderse yor. retención aguda de orina. hi- pertensión arterial. acidosis metabólica. ingreso del paciente a una unidad de cuidados interme- toxicomanías) y con enfermedades neurológicas (migra. deshidratación. Enfermedades médicas Accidente vascular encefálico. similares. Por ejemplo: Destacamos que la población de riesgo son los pa. taquicardia. Idiosincrático. estos dos casos cumplen b) Cuando no se respetan los plazos de suspensión de con los requisitos de inclusión del mismo.

continuando con 1mg/kg cada cua. Philadelphia: WB Saunders. levodopa. Clinical manifestation might be due to sero- tro horas por 48 horas. Elle a reculé après la supression du médicament tiene una acción antagonista sobre el receptor 5HT1a et avec un traitement symptômatique. La présentation clinique s’est manifesté par des trou- veniente su presentación sólo para uso oral. a una dosis de: 2-3 mg/kg intra. El propranolol bles du sommeil. vos fármacos dotados de una eficacia terapéutica mayor. En cuan. Pentel PR. syndrome sérotoninergique. Immediate withdrawal of the treatment stopped symptom- venosa en 15 minutos. El tratamiento sintomático está orientado al control de Two cases of drug interaction by antidepressive and anti- estas tres situaciones. In: Haddad LM. cliniques peuvent être dûes à une entité connue comme Por último. hypericum. Lester M. la clorpromazina es un antagonista del re. porque constantemente se introducen en el mercado nue. Shannon MW. Monoamine oxidase cuadro antes descrito. trazodona. symptômes neurovégétatifs et neuromus- actúa como bloqueante de los adrenorreceptores beta y culaires. propranolol y clorpromazina. cocaína que agravan el cuadro: la rigidez muscular. anxiety drugs were reported de the harmacoviligance Na- La rigidez muscular responde al igual que el síndrome tional Center. terations. rapportés au Centre de Phramacosurveillan- La ciproheptadina antagonista 5HT tiene como incon. ce. Keyler DE.10) toninergic syndrome. bromocriptina. anfetaminas. On discute ici l’étiologie. to a la hipertermia. Clinical management of poisoning and drug overdose. (Dosis total: 10 mg/kg)(9. selegilina Estabilizantes del humor Carbamazepina. Shan- Vol. neurovegetative and neuroskeletal symptoms. ments utilisés pour le traitement de l’anxiété et de la Ellos son: ciproheptadina. inhibitors and the serotonin syndrome. responde poco a la administración de los antitérmicos habituales y por ello es necesario imple. Lester M. Existen en estudio fármacos antagonistas serotoninér- On présente deux cas cliniques d’interaction de médica- gicos que han sido utilizados por algunos investigadores. Conclusiones Bibliografía El médico general y el residente de medicina deben ser capaces de reconocer este síndrome en la práctica médica 1. Clinical presentation showed non-sleep al- neuroléptico maligno y la hipertermia maligna a la admi. Son diagnostic comprend une ceptor dopaminérgico D2 y es también capaz de bloquear action du remède au niveau des terminales séroninergiques al receptor 5HT1a. A discussion on diagnosis. paroxetina. Winchester JF. sobre todo and selective serotonin reuptake inhibitors. pero que pueden ser los responsables de desencadenar el 2. atic course. ogy. nistración de dantrolene. causes and treatment is presented. nefazodona. sertralina. 1998: 437-51. fluvoxamina. bupropión. litio Antimigrañosos Sumatriptán Ansiolíticos Buspirona Drogas de abuso LSD. les causes et le traitement. Keyler DE. tanto de urgencia como en consultorio. et il faut exclure d’autres diagnostics plus fréquents. eds. In: Haddad LM. imipramina. Résumé mentar medidas físicas para su control. la agitación Summary psicomotriz y la hipertermia. 21 Nº 1 Marzo 2005 81 . Etiol- Se aconseja la sedación con benzodiacepinas. Ces manifestations somato dendrítico postsináptico. 3rd ed. dépression. Pentel PR. Tricyclic antidepressants diaria. perforatum Antiparkinsonianos Amantadina. Síndrome serotoninérgico: a propósito de dos casos clínicos reportados al Centro Nacional de Farmacovigilancia Tabla 2. Fármacos capaces de desencadenar un síndrome serotoninérgico(4-8) Antidepresivos Fluoxetina.

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