RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo-Ambon 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
No RM :
Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :

Tanggal / Jam Pemasangan :

TTV Lokasi Restrain Luka Nama
NO Tanggal Jam Paraf
Kes TD HR RR S Taka Taki Kaka Kaki (+/-) Perawat

Ket :

*maksimal pemasangan restrain selama 24 jam
*evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu :
a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun ke atas
b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah pemasangan
restrain.