ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU PURWODADI

1. Identitas Pasien
- Nama Pasien : Bp. M
- Umur / tanggal lahir : 47 tahun / 06 April 1968
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Kuripan, Purwodadi
- Tanggal Masuk RS. : 05 Desember 2015
- Jam Masuk RS. : 10.00 WIB
- Nomor Rekam Medis : 494xxx
- Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat (CKB)

2. Pengkajian Pasien
a.Pengkajian primer
- Airway / jalan nafas : terdapat obstruksi jalan nafas, penumpukan darah pada
saluran nafas di tenggorokan dan mulut
- Breathing / Pernafasan :
- Frekuensi nafas = 30 x/menit
- Pola nafas tidak efektif
- Dipasang Non Rebreathing Mask (NRM),
kemudian dipasang Endotracheal tube.
- Circulation / Sirkulasi :
- Tekanan darah = 130/90 mmHg
- Nadi = 86 x/menit
- Respirasi = 30 x/ menit
- Pola nafas tidak efektif
- Dipasang NRM, kemudian di pasang endotrakeal
tube
-Circulation : -Tekanan darah: 130/90 mmhg
-Nadi: 86x/menit
-Respirasi: 30x/menit

M:2 . Terpasang dower cateter ukuran 18fr .Keluar darah melalui mulut . Keluar darah melalui mulut dan hidng . E:1.Mulut pasien tertutupi oleh darah yang menggumpal 3).Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan di bawa ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri. Mulut: . Suhu:370C .b. Kepala: -Terdapat luka sobek sepanjang 5cm -Terjadi pendarahan di daerah kepala bagian atas 2). Dipasang mayo ukuran 6. Pasien dengan keadaan soporocoma . Kemudian dilakukan suction untuk mengeluarkan penggumpalan darah . Terdapat perlukaan jalan nafas . Ekstermitas: Anggota gerak lemas. Nadi:86x/menit. Terpasang NGT ukuran 16ffr . Data fokus DS: . Dilakukan EKG . Terpasang infus RL . tidak dapat digerakan c. Tekanan darah: 130/90mmhg. Dipasang ETT dengan ukuran 7. kemudian pasien mengalami reflek muntah berupa lendir darah . Pernafasan: 30x/menit. Pengkajian sekunder 1). Terdapat luka sobekan di kepala -/+ 5cm . V:2.0 dan kedalaman 20cm . GCS 5. DO: .

Pasien dengan kesadaran soporocoma . cepat .Terdapat luka sobekan di kepala -/+ 5cm . Daftar Diagnosa Keperawatan a.0 dengan kedalaman 20cm 2. .Analisa data 1. ditandai dengan DS:- DO: .GCS: 5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas 2.Tekanan darah: 130/90 b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan aliran darah serebral. irama ireguler. Ketidakefektifan bersih jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. M: 2. Asuhan keperawatan (Daftar Diagnosa Prioritas) 1. Dilakukan pemasangan mayo ukuran 6 dan pemasangan ETT ukuran 7. E:1. Dilakukan pemasangan NRM dengan O2 8 liter/menit . ditandai dengan DS: - DO: . Terdapat penumpukan darah pada saluran nafas di mulut dan tenggorokan .Pasien tidak sadarkan diri .3. Terdapat obstruksi jalan nafas . Respirasi: 30x/menit. V:2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan aliran darah serebral .Keluar darah melalui mulut dan lubang hidung .

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan aliran darah serebral. Nadi: 86x/menit A: Masalah ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pasien pindah ICU b. Memposisikan pasien kaki lebih tinggi dari kepala 3. Asuhan Keperawatan a. Mengkolaborasikan dengan dokter -Pemberian analgetik: Ranitidin -Pemberian obat untuk serebral: Piracetam: untuk infask serebral dan citicolin untuk memperbaiki sirculation darah otak . Memonitor adanya paretese 2.Membersihkn terapi O2 menggunakan Non Rebreathing Mask (NRM) 8 Liter/ menit 3. Intervensi: 1.4.Pasien tetap tidak sadarkan diri -Pasien mengalami reflek muntah berupa lendir darah berkali-kali -Respirasi pasien 30x/menit. Membuka jalan nafas. Menggunakan tehnik jawtras 2. Ketidakefektifan berihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas Intervensi: 1. Memasang mayo ukuran 6. kemudian memasang endotrakeal tube dengan ukuran 7 kedalaman 20cm Evaluasi: S: - O: .

-Tekanan darah: 130/90mmhg A: Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko sumbatan aliran darah serebral teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi pasien pindah ICU .Evaluasi: S: - O: . . Pasien masih tidak sadarkan diri . -Kepala pasien sudah di jahit dengan 3 jahitan dengan benang siede untuk menghentikan perdarahan.