(Por favor imprimir en hoja membretada de vuestra municipalidad

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CERTIFICADO DOMICILIARIO N° ---- - 2016 GDS/MDA

EL GERENTE DE DESARROLLO SOCIAL (CAMBIAR DE ACUERDO AL AREA) DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE ………. ENCARGADO DE LA EXPEDICION DE CERTIFICADO DOMICILIARIO

CERTIFICA:

Que el o la sr/sra. _______(nombre del beneficiario)________________________,
identificada con DNI N° _______________, vive con el o la señor(a) _______(nombre de la
solicitante)__________________________, identificada/o con DNI N°
_________________________________ en el domicilio real ubicado en
_________________________________ , distrito __________________, provincia
_________________ y departamento de Huancavelica.

Que el encargado de la constatación es la Unidad de Policía Municipal (CAMBIAR DE
ACUERDO QUIENES REALIZAN LA CONSTATACION), quien comunica la verificación del domicilio de
la recurrente/solicitante siendo este CONFORME.

Se expide el presente documento, a solicitud de la interesada, para los fines que
estime pertinente.

(nombre del distrito), ______ de agosto de 2016.