RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE

)
BEDAH ANAK
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

Nama Dokter : Spesilisasi : Tanda Tangan :
Bedah Saraf

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/ atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appointment) dari Direktur Rumah
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Sakit Islam Siti Rahmah. Bubuhkan tanda tangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendai Mitra
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus Bestari).
mengisi kembali formulir yang baru

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya.
Tanggal Mengetahui Kepala Bagian

Tumor jaringan lunak a.Gynekomastia Subkutaneus mastektomi 19.r kepala dan Eksisi biopsi leher 8. biopsi dinding thorak 20.Kista fistula thyroglosus Eksisi kista fistula thyroglosus 5. replacement (colon. esophageal replacement (colon. biopsi 7. marsupialisasi kista 12.Kista. gastric pull-up) 17.Striktur esophagus Reseksi anastomosis esophagus grastrostomi. injeksi bleomycin 6. III) 4.III ) II.Bagian I.gastric tube. Diagnosa Tindakan Diminta Rekomendasi 1.Atresia asofagus Reseksi anastomosis esophagus.r Eksisi. ligasi TEF 15.Hygroma colli Eksisi kista.Hernia difragmatika Repair hernia per laparotomi/ thorakotomi 21. (I. esophageal. gastrostomi.Fistula trakheoesofageal Reseksi.Limphadenopati colli Eksisi. esofagostomi.Preauricular remnant Eksisi preauricular remnant/ 3. esofagostomi. gastric tube.Achalasia Esofagomyotomi.Ranula (mukokel) Eksisi. II. jejunum. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Bedah Anak di Rumah Sakit Islam Siti Rahmah berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. jejenum.Struma Lobektomi thyroid 9. esofagostomi. jejenum.Tongue tie Eksisi tongue tie 11. fistula branchial (I.Eventrasio diafragma Plikasi diafragma per laparotomi Thorakotomi . gastrostomi. gastric pull-up) 16.Kista dermoid Eksisi Kista 2.Stenosis esofagus Reseksi anatomosis esophagus.Epignathus Eksisi epignagthus 13. gastric pull-up) 14. sternokleidomastoideus 10.Tumor jar lunak a.Torticolis Lengthening m. resek anastomosis esofagus 18. fistula branchial Eksisi kista. esophageal replacement (colon. gastric tube.

Prune belly syndrome Abdominoplasty. liver Biopsy 47. fistula dan kista omphalomesenterikus omphalomesenterikus 26. distal pancreatectomy 42. mocosal web ablation 34.Gastric diaphragma.Duodenal atresia. biopsi dinding perut 23.r Eksisi. kholelithiasis kholesistektomi 46.Psedokista pankreas Kistojejundstomi R&Y.Gastroesofageal refluks Fundoplikasi 32. fistula. aparotomi 36. fistula. perforasi Kholesistektomi 45. stenosis Duodenoduodenostomy.22. kista duktus Eksisi sinus. distal pancreatectomi 43.Pylorus stenosis hypertropi Pyloromiotomy 37.Pancreatic neoplasma Reseksi pankreas 41. drainase abses 24. reduction of valvulus valvulus gastrostomi 33.Gastric perforation Closure of perforation.Tumor jaringan lunak a.Granuloma Umbilikus Eksisi granuloma 25.Gastrointestinal foreign bodies Foreign bodies and bezoar & bezoar extraction per endoskopi. duodenojejunostomy 39. Gastrostomi 35. Kholesistitis akut.Abnormal gastric fixation & Gatropexy.Gastroschizis Repair dinding perut (abdominal closure) 29. Hepatocellular carcinoma Reseksi liver.Duplikasi gastrointestinal Ablasio duplikasi gastrointestinal 38.Abses a. lobektomi. liver biopsy 44. Kista duktus kholedokhus Hepatikojejunostomi R&Y. urine diversion orkhidopeksi 31. preantra Eksisi diafragma. Kholedokholitotomi. lobektomi. liver . merkurokroom.Anuliar pancreas Duodenoduodenostom duodenojejunostomy 40. betadin.Hernia umbilikalis Herniotomi umbilikal 28. poitoenterostomy (Kasai).Sinus. fistula dan kista urakhus 27. Atresia biliaris Hepaticojejunostomy.r dinding perut Insisi. Hepatoblastoma Reseksi liver. anlibiotika topikal 30. aplikasi silvcrsulfadiazin.Omphalocele Repair dinding perut (abdominal closure). kista urakhus Eksisi sinus.Sinus. Kholedokholithiasis.

Atresia jejuno-ileal / stenosis Reseksi anastomosis. appendeektomi 56. reseksi anastomosis. Gastrointestinal Wedge excision. Neuronal Intestinal Dysplasia Pull-through procedure (Swenson. kolostomi 61. Reseksi anastomosis. ileostomi (BishopKoop/ Santulli. Mickulicz 51. lobektomi. transanal). buli nephrostomi. Kista ginjal Nephrectomi. Divertikulum Meckel Wedge resection. Morbus Hirschsprung Pull-through procedure (Swenso Soave. Peritonitis neonatal. reseksi bleeding anastomosis 58. Splenic lesion . cystostomi 69. Meconeum ileus Reseksi anastomosis. Teratoma ovarium Eksisi tumor. ileostomi 59. ileostomi 64. Neuroblastoma Eksisi tumor. ileostomi 65. ileostomi 60. Intussussepsi Reduksi intususepsi. Neoplasma of colon dan Reseksi anastomosis. ileostomi. ileostomi. Soave. Ladd midgut volvulus procedure. transanal). biopsi 48. myektomi (Lynn) Kolostomi. Teratoma retroperitoneal Eksisi tumor. Total splenectomy. rectum hemikolektomi. partial nephrectomi 71. intestinal Transplantation 55. biopsi 70. partial hipersplenisme splenectomy 50. Duhamel. Short bowel syndrome Intestinal lengthening. biopsi 67. peritonitis meconeum intraperitoneal lavage 54. Malrotation dengan / tanpa Reduksi volvulus. Appendisitis Appendektomi 63. biopsi 66. Necrotizing enteroclitis Reseksi anastomosis. Mickulicz) 52. liver biopsi 49. Neoplasma of small intestine Reseksi anatomosis. biopsi. Duhamel. intraperitoneal lavage 53. reseksi anastomosis 57. partial nephrectomi. biopsi 68. Kista omentum / mesenterial Eksisi kista oinentum. mesenterial 62. Rhabdomyosarkoma dinding Eksisi tumor (cystectomi). Tumor Wilms Nephroureterectomi. Uretero pelvic junction Pyeloplasty obstruktion . Kista hepar Reseksi liver. ileostomi (BishopKoop/ Santulli. myektomi (Lynn) Kolostomi.

reimplantas ureter 75.through procedure 77. Prolaps rekti Thiersch procedure. urethroplasty 82. tapering. funikulus Ligasi tinggi prosesus vaginalis 84. epispadia repair. Anorektoplasty (PSARP). epispadia repair continent surgery 88. pull. Hidrokel skrotun. Imperforated hymen Insisi imperforate hymen 96. orkhidopeksi. vaginalis 83. Paranal abses . paraphimosis Sirkumsisi 91. plikasi. radical inguina dissection 90. Cloacal extrophy epispadia Rectal closure. Megaureter Reimplantasi ureter. Synechia vulva Release synechia 94. Fissura ani Sphincterotomi anal. stretching anal 78. Phimosis. . scrotoplasty 92. pankretektomi distal. fistulektomi 79. Cloacal malformation Kolostomi. continent surgery 87. Neurogenic bladder Augmentation cystoplasty 86. non anatomical 97. Trauma pancreas Drainase. clitoral reduction. Teratoma sacrococcygeal Eksisi teratoma 81. Posterior urethral valve Valve ablation 93. folding 74. Ambigous genital Genitoplasty.Hipospadia Hypospadia repair. urethroplasty. Bladder ex trophy Bladder closure. Varikokel Ligasi tinggi varikokel 85. Anorektourethrovaginopl asty (PSARVUP). reseksi anstomosis rectum 80. complex kolostomi. pankreatikoduodenektomi. Trauma hepar Reseksi hepar. Hernia inguinoskrotal Herniotorni. fistula Insisi drainase abses. Urogenital sinus Vaginoplasty. Anorectal malformation Kolostomi. plikasi. pull-through procedure 76. release chordee. Eksisi ureterocele. ligasi tinggi proc. Tumor testis Orkhidektomi. tapering. orkhidektomi 89. anatomical. bladder closure.folding. urethroplasty 95. Torsio testis Detorsio testis. Ureterocele. anorektoplasti. vaginoplasty.72. 73. Vesicoureteral refiuks Reimplantasi ureter.

lunak a. Syndaktili Koreksi syndaktili 104. repair rupture urethra 101. splenorraphy 99. Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui . Tumor jar. partial nephrektomi. Conjoined twin Twin separation surgery 106.r Eksisi biopsi tumor extremitas 105. Pediatric surgical cases Surgery by laparoscopy indicating laparoscopy 107. ileostomi. repair rupture bladder. Baker's cyst Eksisi kista 102. Pediatric cases indicating Liver transplantation liver transplantation Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disejutui Tanggal : Catatan : Daftar Mitra Bestari No Nama Spesialisasi Tanda Tangan Bagian III. Trauma spleen Spleenektomi. Trauma gastrointestinal Reseksi anastomosis. Trauma urogenital Nephrektomi. Polidaktili Koreksi polidaktili 103.98. Kolostomi 100.

.................................................) (….........Tanggal : Catatan : Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial (…....................) ...............