D O K U M E N K UA L I F I K A S I

Nomor : 01/RIP/BATUBARA/V/2017

Tanggal : 29 Mei 2017

untuk

PENGADAAN JASA KONSULTASI PENYUSUNAN STUDI RENCANA INDUK
PELABUHAN TERPADU BATUBARA

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan
Satuan Kerja Peningkatan Fungsi Kepelabuhanan Pusat

DIREKTORAT KEPELABUHANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Tahun Anggaran 2017

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Umum
(dengan Prakualifikasi)

i

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ............................................................................................................................. 5
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4
A. UMUM.................................................................................................................................... 4
1. PESERTA KUALIFIKASI ...............................................................................................................................................4
2. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ......................................4
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................................................................................5
4. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA ......................................................................................................................5
5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ........................................................................................................................................5
6. BIAYA KUALIFIKASI ..................................................................................................................................................6
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................... 6
7 ISI DOKUMEN KUALIFIKASI ......................................................................................................................................6
8 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI .............................................................................................................................6
9 PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) .......................................................................................................6
10 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ........................................................................................................................7
C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................... 8
11 BENTUK DATA KUALIFIKASI ......................................................................................................................................8
12 PAKTA INTEGRITAS ...................................................................................................................................................8
13 PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ..................................................................................................................................8
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .................................................................................. 9
14 PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................................................9
15 DATA KUALIFIKASI ................................................................................................................................................ 10
E. EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................................................... 10
16 PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................................................ 10
17 EVALUASI KUALIFIKASI .......................................................................................................................................... 10
18 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ..................................................................................................................................... 10
F. HASIL KUALIFIKASI ............................................................................................................. 11
19 PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI.............................................................................................................................. 11
20 PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ...................................................................................... 11
21 SANGGHAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) .................................................................................................... 11
22 KUALIFIKASI ULANG ............................................................................................................................................. 12
23 PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS .................................................. 12
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................................... 13
BAB V. PAKTA INTEGRITAS ................................................................................................... 15
BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................................................ 17
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................... 23
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................... 28
BAB. I BENTUK UNDANGAN .................................................................................................. 31
A. UMUM ............................................................................................................................ 31
1. LINGKUP PEKERJAAN ............................................................................................................................................. 31
2 SUMBER DANA ..................................................................................................................................................... 31
3 PESERTA PEMILIHAN.............................................................................................................................................. 31
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Umum
(dengan Prakualifikasi)

4 LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ................................... 31
5 LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ............................................................................................................. 31
6 PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI ........................................................................................................ 31
7 SATU PENAWARAN TIAP PESERTA ........................................................................................................................... 31
B. DOKUMEN PEMILIHAN................................................................................................ 31
8 ISI DOKUMEN PEMILIHAN ..................................................................................................................................... 31
9 BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN............................................................................................................................. 31
10 PEMBERIAN PENJELASAN (AANWIJZING) ................................................................................................................. 31
11 PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN....................................................................................................................... 31
12. TAMBAHAN DAN PERUBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ......................................................... 31
C. PENYIAPAN PENAWARAN ............................................................................................ 31
13. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN ................................................................................................................. 31
14. BAHASA PENAWARAN ........................................................................................................................................... 31
15. DOKUMEN PENAWARAN ....................................................................................................................................... 31
16 PENAWARAN BIAYA .............................................................................................................................................. 31
17 MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN .............................................................................................. 31
18 MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ......................................................................... 31
D. PEMASUKAN/PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ........................................ 31
19 PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN ......................................................................................... 31
20 PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ................................................................................................................ 31
21 BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN ................................................................................................... 31
E. PEMBUKAAN, EVALUASI PENAWARAN DAN PENGUMUMAN PERINGKAT TEKNIS .. 31
22 PEMBUKAAN PENAWARAN .................................................................................................................................... 31
23 EVALUASI PENAWARAN ......................................................................................................................................... 31
24 PENETAPAN PEMENANG......................................................................................................................................... 31
25 PENGUMUMAN PEMENANG .................................................................................................................................. 31
26 SANGGAHAN ........................................................................................................................................................ 31
27 UNDANGAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ................................................................................. 31
28 KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA .................................................................................................... 31
29 PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL SELEKSI (BAHS) ............................................................................................... 31
G. PENUNJUKAN PEMENANG SELEKSI ................................................................................. 31
30 PENUNJUKAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI........................................................................................................... 31
31 BAHS, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSES .................................................................................. 31
32 SELEKSI GAGAL ..................................................................................................................................................... 31
33 TINDAK LANJUT SELEKSI GAGAL ............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
34 PENANDATANGANAN KONTRAK ............................................................................................................................. 31
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ........................................................................... 31
BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ............................................................................ 31
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ........................................................................... 31
BAB VI. BENTUK KONTRAK .................................................................................................... 31
1. DEFINISI............................................................................................................................................................... 31
2. PENERAPAN .......................................................................................................................................................... 31
3. BAHASA DAN HUKUM ........................................................................................................................................... 31
4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN .................................... 31
5. KEUTUHAN KONTRAK ........................................................................................................................................... 31
6. PEMISAHAN .......................................................................................................................................................... 31
7. PERPAJAKAN ......................................................................................................................................................... 31
8. KORESPONDENSI................................................................................................................................................... 31
9. ASAL JASA KONSULTANSI ...................................................................................................................................... 31
10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK .................................................................................................................. 31

............................ PEMUTUSAN KONTRAK .................... PENANGGUHAN DAN RESIKO ........... PEMERIKSAAN BERSAMA ................... 31 50............................ PERPANJANGAN WAKTU................ DENDA DAN GANTI RUGI ......... 31 45..................................................................................................... PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ... PENGHENTIAN KONTRAK .... KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DENGAN SUB PENYEDIA ......................................................................................................... PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI ........ HARGA ........................................... [PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN .................................................................................... LAPORAN HASIL PEKERJAAN ............................................................................................................................................................................................................................................... 31 61..... 31 58........................................................................... JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ........................................................ PERSONIL KONSULTAN DAN SUBKONSULTAN ........................... 31 12. 31 13........................................................................ 31 65.. 31 60................................................................................................................................................................................................................ 31 49................. 31 34.......................................... HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ............. 31 LAMPIRAN 3 A : PERSONIL INTI...................................... PEMBAYARAN DENDA ............................................................... 31 14......................... KEADAAN KAHAR ........................................................................................................................................................................................................ 31 43......... [HARI KERJA ................... [PERLINDUNGAN TENAGA KERJA ............................................................. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ....................... 31 41......... 31 19............................................................... 31 33.................................................................. LEMBAGA PEMUTUS SENGKETA........................................ 31 28...................................... 31 38.............................................. 31 63........................ 31 47..................................................................................................................................................................................................... PENANGUHAN PEMBAYARAN .. PELAKSANAAN KONTRAK ............................... 31 24........................................................................................................................................................... 31 44............................. PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN .......................................................... PERISTIWA KOMPENSASI ....... 31 59................................................................ SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) ......................................................................................................................................................................................................................... WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN ................................................................................................................................................ 31 20................................................ 31 31.. 31 55...................................................................................... HAK DAN KEWAJIBAN PPK........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 31 36....................................................................................................................................................................... 31 27.............................................................................. 31 62......... 31 15........... ASURANSI ............................................. [PENYESUAIAN HARGA (UNTUK KONTRAK HARGA SATUAN ATAU KONTRAK GABUNGAN HARGA SATUAN DAN LUMP SUM)] .......................................................................... 31 26............................................................................................................................. PENYEDIA MANDIRI............................... SERAH TERIMA PEKERJAAN ..................................................................................................................11.................................................................................................................................................................................................................................................... PERDAMAIAN ........... 31 48................................... 31 32......................................................................................................................................... 31 57......................................................................................... PERUBAHAN PERSONIL ....................................... 31 29............................................................................................................................................................................ 31 18....................................... HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL..................................................... 31 42................................................................................................................... [PENYEDIA LAIN ........................................................... 31 56......................................................................... 31 17.......................................................................................................................................................................................................................................... KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ....................................................................................... [PEMELIHARAAN LINGKUNGAN ................................................................................ 31 21........... PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK .............................. 31 LAMPIRAN 3 : SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ...................................................................... 31 39....................................................................... 31 52....................................................................... 31 40........................................................................ 31 37........................ PERINGATAN DINI ............ 31 66.................... FASILITAS ......................................................................................... PERHITUNGAN AKHIR .................................................................. 31 64................................................................. 31 53........... 31 ........ PENGABAIAN ...................... ITIKAD BAIK ............... JAMINAN ............................. RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK ........................................................................................................................ 31 23....................................................... PROGRAM MUTU ..................... BUKAN CIDERA JANJI .............................................................................................................................. KESELAMATAN ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 31 25................................... 31 67..... 31 16........................................................................ LAYANAN TAMBAHAN............................................. KEMITRAAN/KSO ........................................................................... [PERINTAH ................... MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONIL................................................................................. 31 51............. 31 54...................................... [AKSES KE LOKASI KERJA .............................. PEMBAYARAN . PERUBAHAN KONTRAK ..................................................................................................... PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA ...................................................................................................................................................................... 31 22.......................................................... 31 35.............................................. 31 46.... SUBPENYEDIA DAN PERALATAN ................................................ 31 30........................................................

........................................... 31 LAMPIRAN 4 : JAMINAN UANG MUKA ..................... 31 ...........................BAB VII................................. 31 LAMPIRAN 2 : SURAT PERINTAH MULAI KERJA ...................................................................... 31 LAMPIRAN 1 : SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)... BENTUK DOKUMEN LAINNYA .....................................................................................................................................................

UMUM A.LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik. B. . Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No.Form Isian Elektronik Data Kualifikasi : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkan data kualifikasi Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) .Form Isian Elektronik : tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponen isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi . LDK : Lembar Data Kualifikasi. istilah dan singkatan sebagai berikut : . Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa. .HPS : Harga Perkiraan Sendiri. 2 BAB I. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian. . 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya. kewajiban dan Operasi(KSO) tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis. . . .Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE. .Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware).Kemitraan/ : kerjasama usaha antar penyedia yang masing- Kerja Sama masing pihak mempunyai hak.

E. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO. Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDK. 6 E-Seleksi : Proses seleksi umum dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010 beserta perubahan dan aturan turunannya. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi dengan prakualifikasi melalui alamat website [Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi]. C. D. . Semua istilah “seleksi” pada dokumen ini merujuk pada pengertian “e-seleksi”. papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

3 BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) .

berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP serta Penipuan dalam bentuk dan cara apapun. Kolusi. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. 1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut: a. baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentase Kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili Kemitraan/KSO tersebut. b. 2. dan/atau c. 2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil/ meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain. sebagai berikut: Persekongkolan a. ini berkewajiban untuk mematuhi etika dan Nepotisme pengadaan dengan tidak melakukan tindakan (KKN). melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil seleksi. Larangan 2. b. . c.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/KPA. dan/atau d. dan/atau peraturan perundang-undangan. sanksi administratif. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi ini. gugatan secara perdata. 1.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan Korupsi.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh Kualifikasi semua peserta yang berbentuk badan usaha (perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 4 BAB III. Peserta 1. UMUM 1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan Kemitraan/KSO. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. seperti digugurkan dari proses kualifikasi. 2. atau pembatalan kelulusan kualifikasi.

c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan. fungsi. 3. 3. Larangan 3. 5. anggota Pokja ULP dan/atau pejabat lainnya yang berwenang. Konsultan perencana/pengawas bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang direncanakannya/diawasinya. 5 3. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. f. baik atas nama sendiri maupun sebagai Kualifikasi tiap anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk Peserta menyampaikan satu Data Kualifikasi. . Konsultan manajemen konstruksi berperan sebagai Konsultan Perencana dan/atau Konsultan Pengawas.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. dan Pertentangan perannya. kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 3. 4. Dalam satu badan usaha. d. anggota Direksi atau Dewan Komisaris sebagai anggota Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama. PA. dilarang merangkap sebagai anggota ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Seleksi. KPA. menghindari dan mencegah Kepentingan pertentangan kepentingan para pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung.1 diatas antara lain meliputi: a.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas. baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama. Satu Data Setiap peserta. e. b. PPK. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Kualifikasi yang disebut dalam LDK. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jasa dan bersaing dengan perusahaan lainnya.

[Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi (KSO). Umum. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi. i. Instruksi Kepada Peserta. DOKUMEN KUALIFIKASI 7 Isi Dokumen 7. h.5 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saat berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan. kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat memberikan informasi yang dianggap penting terkait dengan dokumen kualifkasi. 9.] 7. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta. 9. Isian Data Kualifikasi. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi.4 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yang masuk. d.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini. Pengumuman prakualifikasi c.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : Kualifikasi a.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. diperlukan) 9.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara online Penjelasan melalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam aplikasi (apabila SPSE. g. f. b. e. Lembar Data Kualifikasi. 8 Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi Dokumen tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Kualifikasi Indonesia.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan penawaran. Pakta Integritas (untuk KSO). B. . 9. Biaya Kualifikasi 6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta. 6. 9 Pemberian 9. 6 6.

4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi SPSE. 9. 7 9. 10. Pokja ULP dapat memberikan penjelasan (ulang). 10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu pemasukan/penyampaian Data Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.7 Apabila diperlukan. 10 Perubahan 10.8 kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan dalam aplikasi SPSE merupakan Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP). 10. 9. . Pokja ULP dapat mengubah Kualifikasi Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum Dokumen Kualifikasi. 10. maka Pokja ULP wajib mengundurkan batas akhir pemasukan Data kualifikasi.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Dokumen Kualifikasi.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum Dokumen kualifikasi dengan cara mengunggah (upload) file adendum dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi. Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapat mengajukan pertanyaan namun Pokja ULP masih mempunyai tambahan waktu untuk menjawab pertanyaan yang masuk pada akhir jadwal.6 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peserta. Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) file adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.

. dan profesional. tidak pailit. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI 11 Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta Kualifikasi berupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE. 13 Pengisian Data 13.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE. transparan. c. 8 C. 12 Pakta Integritas 12. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE. Korupsi.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. serta akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan Pokja ULP.1 Pengisian Data Kualifikasi Kualifikasi a. b. maka peserta telah menandatangani Pakta Integritas. badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) wajib menyampaikan pakta integritas melalui fasilitas unggahan lainnya pada form isian elektronik data kualifikasi di aplikasi SPSE. dan Nepotisme (KKN). 3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. maka data kualifikasi tersebut diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada aplikasi SPSE. 12. 2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam. dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik. kecuali untuk penyedia barang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut: 1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan.

14. 14. dan 5) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam dokumen pengadaan. pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/ kemitraan/bentuk kerjasama lain.3 melalui fasilitas pengiriman data kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui Data aplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang Kualifikasi ditetapkan. . Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 14. 13. D. kecuali untuk peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) Pakta Integritas dan dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/ kemitraan/bentuk kerjasama lain.4. d.2 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE. 9 4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI 14 Penyampaian 14. 13. Pokja ULP menganggap ada kekurangan data kualifikasi maka Pokja ULP meminta kepada peserta untuk melengkapi kekurangan data tersebut dan peserta memenuhi permintaan Pokja ULP tersebut paling lambat sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.

15.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Data Kualifikasi Kualifikasi yang dikirimkan melalui form isian elektronik data kualifikasi. 17. 18. 18.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui Kualifikasi aplikasi SPSE kepada Pokja ULP paling lambat Terlambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP. yang terdiri dari: a. dan b. 10 15 Data 15.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamannya. 18. 17. Kualifikasi 17 Evaluasi 17. Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila peserta sudah pernah melaksanakan pekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasi penyedia sudah terverifikasi dalam Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP). evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. E. . 17.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta maka prakualifikasi dinyatakan gagal.3 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasi pada aplikasi SPSE.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta Kualifikasi yang masuk dalam Calon Daftar Pendek.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan di luar aplikasi SPSE (offline). 18 Pembuktian 18.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi. EVALUASI KUALIFIKASI 16 Pembukaan Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi Data diterima Pokja ULP pada aplikasi SPSE. aplikasi SPSE menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

21.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidak memasukkan data kualifikasi dianggap sanggahan tersebut tidak memenuhi syarat. 11 18. 18. peserta digugurkan dan badan usaha dimasukkan dalam Daftar Hitam. kurang dari 3 (tiga) maka seleksi dinyatakan gagal.1. disertai bukti terjadinya penyimpangan. Pokja ULP menginputkan daftar pendek sebagaimana dimaksud pada angka 19.2.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi. PA/KPA. HASIL KUALIFIKASI 19 Penetapan 19.1 pada aplikasi SPSE. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi Hasil dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Kualifikasi Pendek (shortlist) paling kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan peringkat terbaik. apabila diperlukan.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data.1 Peserta seleksi yang memasukkan Dokumen Kualifikasi Kualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secara (apabila elektronik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapan diperlukan) hasil kualifikasi kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kalender setelah pengumuman hasil kualifikasi. 20 Pemberitahuan Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP dan diberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan Pengumuman oleh Pokja ULP melalui aplikasi SPSE sebagaimana yang Hasil tercantum dalam LDK.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi : . dan dapat ditembuskan secara offline kepada PPK. F. 18. 19. Kualifikasi 21 Sangghan 21. dan APIP sebagaimana tercantum dalam LDK. 21.

22. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peratuan Presiden Peraturan Presiden No.6 Sanggahan yang disampaikan tidak melalui aplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakan adanya keadaan kahar atau gangguan teknis.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi. 21.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah menerima sanggahan. dan/atau c.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal. b. dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat. 21. disampaikan kepada kepada PA/KPA. 21. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya serta yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi. 12 a. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya. PPK atau atau bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah. Pemilihan . 23 Pengunduhan Peserta yang masuk dalam daftar pendek dapat (download) mengunduh (download) Dokumen Pemilihan untuk Dokumen memasukkan penawaran. 22 Kualifikasi 22.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi Ulang kurang dari 3 (tiga) maka dilakukan pengumuman ulang prakualifikasi.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang menyebabkan peserta pemilihan tidak dapat mengirimkan sanggahan secara online melalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULP tidak dapat mengirimkan jawaban sanggah secara online melalui aplikasi SPSE maka sanggahan dapat dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline). 21.

Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN Tahun Anggaran 2017 C.go.id Alamat Website LPSE : www. b. 13 BAB IV. Jadwal Pra Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE Kualifikasi D. 3. Mempunyai surat izin usaha IUJK dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Konsultansi non Konstruksi yang masih berlaku berupa SBU Konsultan Perencana Bidang Sipil.8 Jakarta Alamat Website : www. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: Kualifikasi a. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Persyaratan 1.go. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: a. Medan Merdeka Barat No. Sub Bidang Jasa Nasehat/Pra-Disain Enjiniring Perkerjaan Teknik Sipil Keairan (kode: 12002) atau Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknis Sipil Air (Kode: RE103).lpse.id Nama paket pekerjaan : Studi Rencana Induk Pelabuhan Terpadu Batubara Tahun Anggaran 2017 B. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Pada Satuan Kerja Peningkatan Fungsi Kepelabuhanan Pusat Alamat Pokja ULP : Direktorat Kepelabuhanan Gedung Karya Lantai 15 Kemenhub Jl. 2. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . 4. Penerima kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa). Direktur Utama / Pimpinan Perusahaan. Wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi / kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. Penilaian kualifikasi pada huruf a sampai dengan huruf j dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi / kemitraan.dephub.atau b. atau c.dephub.

Memiliki Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris beserta perubahannya (bila ada perubahan). 9. 7. Memiliki Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak yang masih berlaku. 14 perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan 2016). E. Sanggahan Tidak dilakukan sanggahan prakualifikasi Kualifikasi (apabila diperlukan): Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . 6. 10. Memilki (SITU) Surat Ijin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku. Menyampaikan Surat Pernyataan Tidak akan menuntut apabila dinyatakan gagal dan anggaran tidak turun. dan b. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. c. 15. b. 13. sama dengan 100%. 11. Menyampaikan Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang ditandatangani Penyedia Barang / Jasa. yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani Penyedia Barang / Jasa. 8. Jumlah a. Menyampaikan pernyataan / pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. Memiliki pengalaman pada pekerjaan Sejenis yaitu pekerjaan Studi Kelayakan Pelabuhan dan/atau Penyusunan Rencana Induk Pelabuhan (RIP). baik di lingkungan pemerintah maupun swasta. terdiri dari : a. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 40% (empat puluh persen). Peserta harus memilki TDP (Tanda Daftar Perusahaan) yang masih berlaku. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 60% (enam puluh persen). 14. tidak pailit. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi ini (Surat Pernyataan). 12. 5. Memperoleh paling sedikit 2 (dua) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultasi sejenis dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. dengan total bobot penilaian sebesar 100 % (seratus persen). Menyampaikan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

PAKTA INTEGRITAS [Pakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan] Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . 15 BAB V.

dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] dengan ini menyatakan bahwa: 1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. 2. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________ dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 3. transparan. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. __________[tempat]. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [tanda tangan].. [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan] Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________ dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] 2. Kolusi. bersedia menerima sanksi administratif. [tanda tangan].[dan seterusnya. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 16 [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1.. dan Nepotisme (KKN). [tanda tangan]. . tidak akan melakukan praktek Korupsi.. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih... apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

ISIAN DATA KUALIFIKASI Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . 17 BAB VI.

4. tidak dalam pengawasan pengadilan. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi. tidak pailit. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Identitas : __________[diisi dengan no. 5. maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . 3. dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 18 [FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO] Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha] No. 2. 7.KTP/SIM/paspor] Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk : ___________________[diisi nama badan usaha] dan atas nama Alamat : ________________ Telepon/Fax : ________________ Email : ________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Jika Kemitraan. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”].]. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 6. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta pendirian/ anggaran dasar/surat kuasa.

19 A. Nomor : __________ b. Status : Pusat Cabang Alamat Kantor Pusat : __________ 3. Nama Notaris : __________ d. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar a. Telepon : __________ No. Nomor Persetujuan : __________ Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . Data Administrasi 1. No. Fax : __________ E-Mail : __________ B. Fax : __________ E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang : __________ No. Nomor : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notaris : __________ d. Telepon : __________ 4. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor Pengesahan : __________ Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) 2. Tanggal : __________ c. Nama (Badan Usaha) : _________ 2. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. No.

Pajak a. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________ 2. Kualifikasi Usaha : __________________________________ 5. Pengurus Badan Usaha Jabatan dalam Badan No. 20 C. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) Pengalaman Tahun Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Kemampuan No Nama Kerja Sertifikat/ lahir Pendidikan Spesialisasi Manajerial (tahun) Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . Bukti Laporan Pajak Tahun No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.__________ : terakhir tanggal__________ G. Instansi pemberi izin usaha 4. Identitas Alamat Persentase 2. No. Data Keuangan 1. Masa berlaku izin usaha : __________ 3. Klasifikasi Usaha __________________________________ E. No. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________ 2. Instansi pemberi izin : __________ F. Identitas Usaha D. Masa berlaku izin : __________ 3. Izin Usaha 1. Nama No. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ b. Nama No.

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan] Jenis Merk Kondisi Lokasi Tahun Bukti Status No. 21 H. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas dan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan Perlengkapan tipe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih). Paket Pekerjaan *) Lingkup Lokasi Pekerjaan Pekerjaan BA Alamat/ No / Nama Nilai Kontrak Serah Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 *) wajib diisi untuk konsultan konstruksi J. (Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini) Pemberi Tanggal Selesai Tugas/Pejabat Kontrak Pekerjaan Nama Ringkasan Pembuat Komitmen Berdasarkan Lokas No. Paket Lingkup i BA Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No / Nama Nilai Kontrak Serah Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan Pemberi Tugas/ Pejabat Kontrak Progres Terakhir Bidang/ Sub Pembuat Komitmen Nama No. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir Pemberi Tanggal Selesai Tugas/Pejabat Kontrak Pekerjaan Bidang/ Pembuat Komitmen Berdasarkan Nama Sub Bidang Ringkasan No. Bidang Lokasi Nilai Kontrak Prestasi Pekerjaan Alamat/ No/ Pekerjaan Nama (Rencana) Kerja Telepon Tanggal (%) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) .

sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.000. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. __________[tempat].dan tanda tangan] (nama lengkap) Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . gugatan secara perdata. __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] Penyedia [rekatkan materai Rp 6. 22 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif..

apabila ada. 4. dan jabatan dalam badan usaha. nomor telepon. nomor fax. Izin Usaha Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan perundang-undangan. Diisi dengan nama badan usaha peserta. nomor KTP/SIM/Paspor. Diisi dengan klasifikasi usaha Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha (dengan Prakualifikasi) . serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. Khusus untuk Perseroan Terbatas. 3. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Diisi dengan jenis surat izin usaha. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI I. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). nomor dan tanggal penerbitannya. tanggal. nomor telepon. 2. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide) II. B. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan nomor. tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan terakhir badan usaha. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha. dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 2. Diisi dengan alamat. C. dan e-mail kantor cabang badan usaha yang dapat dihubungi. 3. Diisi dengan nomor. dan e-mail kantor pusat yang dapat dihubungi. jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris. Diisi dengan kualifikasi usaha 5. Kemitraan/KSO Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut: A. Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama. pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir. Administrasi 1. nomor fax. nomor KTP. 2. 4. nama Notaris penerbit akta pendirian perusahaan/anggaran dasar koperasi. D. 23 BAB VII. Pengurus Badan Usaha 1. 2. Tabel Izin Usaha 1. Diisi dengan nama.

Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3). dan persentase kepemilikan saham/persero. jumlah. b. Data Personalia (Tenaga ahli tetap) Diisi dengan nama. Diisi dengan nama. nomor KTP/SIM/paspor. Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP) Diisi dengan jenis. lama pengalaman kerja. merek dan tipe. J. Diisi dengan masa berlaku surat izin. untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Pajak a. alamat pemilik saham/persero. kapasitas pada saat ini. Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini. nomor dan tanggal penerbitannya. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi. tahun pembuatan. Diisi dengan nama paket pekerjaan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)]. 3. tanggal/bulan/tahun lahir. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang Dikompetisikan Diisi dengan nama paket pekerjaan. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih). I. 2. Diisi NPWP badan usaha. dan tanggal berita acara serah terima. 24 E. bidang/subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Diisi dengan jenis surat izin. F. lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing- masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat keterangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan. G. jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan. H. kondisi (dalam persentase). untuk Penyedia yang telah berdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. 2. Data Keuangan 1. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen.

Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan. 25 K. bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir. nomor/tanggal dan nilai kontrak. Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) .

wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak. 3. maka : _______________________________________ [nama peserta 1]. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak. 4. dan kerugian dari kemitraan/KSO. _________________________________________ dan seterusnya. Kami menyetujui dan memutuskan bahwa. Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . dalam hal pengeluaran. 2. bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama- sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO). _______________________________________ [nama peserta 2]. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah: _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). _______________________________________ [dan seterusnya]. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________ b. 1. akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. 26 Surat Perjanjian Kemitraan/KSO CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA OPERASI (KSO) Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___. c. _______________________________________ [nama peserta 3]. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO. Secara bersama-sama: a. _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen). keuntungan. kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing- masing anggota kemitraan/KSO. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO.

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada _________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan ___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________[nama peserta 2]. DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan ______________ . perintah pembelian. dan lain-lain. perjanjian subkontrak. 9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO. 7. ___________________ [nama peserta 3] ___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani. surat-menyurat. teleks. tanda terima. termasuk hak untuk memeriksa keuangan. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas. Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3 (______________) (______________) (______________) dan seterusnya (______________) Catatan : Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel/bermaterai. tahun ______________. 27 5. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. daftar peralatan dan tenaga kerja. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani. 6. 8. masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini.

TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan. 10. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan. 2. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus. yang terdiri dari: 1. 11. tenaga ahli spesialis yang diperlukan. 6. apabila disyaratkan. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) [Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khusus untuk International Competitive Bidding)]. Untuk Badan Usaha yang bermitra. 28 BAB VIII. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO: a. harus membuat Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi] Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 9 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan. [bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama operasi. 7. dan 2. 4. B. 9. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO. persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratan lainnya tersebut. 3. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam. atau pengalaman tertentu. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. 8. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur. b. tidak pailit. 5. 12.

dihitung berdasarkan nilai kontrak tertinggi. diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan. Pengalaman pada pekerjaan sejenis. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf D angka 2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukan peserta sebagai berikut: 1. E. D. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi. C 40 60% 40/40 x 100 x 60% = 60 (tertinggi) 2. Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama degan atau lebih besar dari HPS diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . B 10 60% 10/40 x 100 x 60% = 15 PT. A 20 60% 20/40 x 100 x 60% = 30 PT. Nilai kontrak yang kurang dari HPS. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. 29 C. Rumusan penghitungan sebagai berikut: JPP X NP X = × 100 × Bobot Sub Unsur JPP Tertinggi Keterangan: X = Nama perusahaan peserta kualifikasi NP = Nilai Pengalaman JPP = Jumah Pengalaman Perusahaan Contoh : Nama Jumlah Paket Bobot Nilai Pengalaman Perusahaan Pengalaman (40-60%) Sejenis 1 2 3 4 PT. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan.

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) .000.- Nama NPT Bobot NKPS Perusahaan (Rp) (35-40%) 1 2 3 4 PT. B 15 40 55 PT.000 40% 32 𝐽𝑃𝑃𝐿 𝑋 10 𝑁𝑃𝐿 𝑋 = × 100 × 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑆𝑢𝑏 𝑈𝑛𝑠𝑢𝑟 × 100 × 10% 𝐽𝑃𝑃𝐿 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 10 = 10 =8 =6 3. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi. A 30 40 70 PT.000 40% 40 PT.000.000.000. A 1. dan 2. 30 Rumusan perhitungan sebagai berikut: a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS. C 400. sama dengan 100% Contoh: Nama Nilai NKPS Total Perusahaan Pengalaman Bobot 60% Bobot 40% 100% 1 2 3 4 PT. Jumlah bobot 1.000. 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑁𝐾𝑃𝑆 = × 100 × 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝐻𝑃𝑆 Keterangan : NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis Contoh : HPS = Rp 500. B 550.000. C 60 32 92 *) Lihat contoh pada angka 4 huruf a) F. 𝑁𝐾𝑃𝑆 = (𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 × 100) b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.000 40% 40 PT.

Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melalui aplikasi SPSE. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan. dan 2. kelengkapan Data Kualifikasi. H. I. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSE dalam hal: 1. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi maka data kualifikasi yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi. pemenuhan persyaratan kualifikasi. peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. J. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal. Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha Metode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi) . 31 G. K.