RM. 5.

2
Hal 1 / 4

RUMAH SAKIT AR. BUNDA Nama : …………………………. L / P
PRABUMULIH
JL ANGKATAN 45 KEL GUNUNG IBUL Tgl Lahir : ……………………….……….
Telp. (0713) 322954 Fax. (0713) 323895 No. RM : ………………….…………….
PRABUMULIH SUM-SEL 31121

Ruang Rawat : ………………… Tanggal Asesmen : ……/….…/…… Waktu (Jam) :
……………

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT
A. INFORMASI UMUM
TB : _______ cm BB : _______ kg
Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit
Kondisi saat masuk : □ Mandiri □ Dipapah □ Tempat tidur □ _______________
Alergi : □ Tidak □ Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________
Kebutuhan khusus : □ Tidak ada □ Alat bantu dengar □ Kaca mata □ Tongkat □ Gigi palsu □________

B. KELUHAN UTAMA :

C. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL
Bicara : □ Jelas □Tidak dapat dimengerti □ ___________________
Komunikasi : □ Verbal □ Non verbal □ Apatis
Status emosional : □ Stabil/tenang □ Cemas/Takut □ Marah
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : □ Tidak □ Ya, kapan ________________
Riwayat Trauma : □ Tidak Ada □ Aniaya fisik / psikologis/ KDRT □ Aniaya Seksual/Perkosaan
□ Tindakan Kriminal, _____________________ □ ________________________
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
□ Tidak  □ Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori : □ Ringan  □ Sedang □ Berat
Status mental
Alam perasaan : □ Sesuai □ Sedih □ Putus asa □ Ketakutan □ Gembira berlebihan
Afek : □ Sesuai □ Datar □ Tumpul □Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara : □ Kooperatif □ Bermusuhan □ Tidak kooperatif
□ Mudah tersinggung □ Kontak mata kurang □ ________________________
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
□ Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
□ Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
□ Agama : ...........................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. SIRKULASI
Ekstremitas : □ Hangat □ Dingin □ Sianosis □ __________________
Pengisian kapiler : □ ≤ 3 dtk □ > 3 dtk
Diaforesis : □ Ada □ Tidak ada
Konjungtiva : □ Pink □ Pucat
Edema : □ Tidak □ Ya, di____________________
Asites : □ Tidak □ Ya
Perdarahan : □ Tidak □ Ya, di__________________ cc

2. RESPIRASI
Jalan Nafas:
□ Bebas
□ Tidak bebas, disebabkan oleh : □ Pangkal lidah jatuh □ Sputum □ Darah □ Spasme □ Benda Asing
Suara nafas : □Vesikuler □ Whezing □ Stridor □ Ronchi
Pola nafas : □ Apneu □ Dyspneu □ Bradipneu □ Takipneu □ Orthopneu
Irama Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas : □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Jenis pernafasan : □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut
Lain-lain .............................................
3. NEUROSENSORI
Keluhan : □ Tidak ada □ Pusing □ Kesemutan □ Kejang □ Kelemahan, lokasi : ____________
Mata : □ Normal □ Gangguan, sebutkan ___________________
Telinga : □ Normal □ Gangguan, sebutkan ___________________
Hidung : □ Normal □ Gangguan, sebutkan ___________________

Tingkat Kesadaran : Dewasa : E____ M_____ V____ Balita ≤ 5 Tahun : A __ V__ P___ U_ 4.6 Hal 2 / 4 Lokasi nyeri : __________________________________ Intensitas (skala1-10): skala ____________ Frekuensi nyeri : □ Terus menerus □ Intermitten/kadang-kadang □ Jarang Penjalaran : __________________________________ Ekspresi wajah : □ Tenang □ Meringis  □ Menangis □ Menjerit-jerit Integritas Kulit : □ Tidak ada luka □ Ada Luka. regio ______________ Gangguan Tidur : □ Tidak □ Ya. memerlukan waktu 5 – 6 jam / 24 jam ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA MORSE” (PADA DEWASA USIA ≥ 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH) FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN Riwayat jatuh Tidak 0 Ya 25 Diagnosa Sekunder Tidak 0 Ya 15 Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/bedrest/dibantu perawat 0 Kruk/tongkat 15 Kursi/perabot 30 Menggunakan infuse/heparin Tidak 0 lock/pengencer darah Ya 20 Gaya berjalan Normal/bedrest/kursi roda 0 Lemah 10 Terganggu 20 Status mental Menyadari kemampuan 0 Lupa akan keterbatasan/pelupa 15 Skor Total Kategori Keterangan : Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori : Resiko rendah : 0-24 Resiko sedang : 25-44 Resiko tinggi : ≥ 45 . Jelaskan _______________________ (Jika ada luka. sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka) Dekubitus : □ Tidak Ya. memerlukan waktu 3 – 4 jam / 24 jam □ Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care). ASESMEN NYERI □ Numeric Rating Scale  □ Comfort Scale di RM 6. memerlukan waktu 1 – 2 jam / 24 jam □ Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care). AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT Rentang Gerak : □ ROM aktif  □ ROM pasif Deformitas : □ Tidak ada  □ Ada. di ________________________ Derajad □ l  □ ll □ lll  □ lV Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) : □ Resiko Rendah (Skor 20 – 23)  □ Resiko Sedang (Skor 15 – 19) □ Resiko Tinggi (Skor 11 – 14)  □ Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 – 10) Massa/tonus otot: 5. ____________________ SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS): □ Kategori I : Perawatan Minimal (self care).

pusing dll) * Gangguan perilaku/jiwa 2 * Diagnosis lain-lain 1 Gangguan Kognitif * Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 * Lupa akan adanya keterbatasan 2 * Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Faktor Lingkungan *Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4 *Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan ditempat tidur 3 bayi/perabot rumah *Pasien diletakkan ditempat tidur 2 * Area diluar rumah sakit 1 1. RM : ………………….sinkop. dehidrasi.PenggunaanMedika * Penggunaan salah satu obat diatas 2 Mentosa *Penggunaan medikasi lainnya 1 Jenis Kelamin * Laki-laki 2 * Perempuan 1 SKOR TOTAL Kategori : Resiko Tinggi ≥ 17 Resiko Sedang 11-16 Resiko Rendah 7-10 Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada waktu : a.anti 3 depresan.pencahar. BUNDA PRABUMULIH Tgl Lahir : ……………………….Pembedahan/Sedasi/ * Dalam 24 jam 3 Anestesi *Dalam 48 jam 2 * > 48 jam/tdk menjalani pembedahan/sedasi/anestesi 1 * Penggunaan multiple sedasi. Saat pasien masuk RS / Initial Assesment ( IA ) b. Saat kondisi pasien berubah atau ada suatu perubahan dalam terapi medik yang dapat menimbulkan resiko jatuh c.barbiturat. (0713) 322954 Fax. Saat pasien dipindahkan ke Unit lain / on Ward Transfer ( WT ) d.anorexia.obat sinopsis. _________________ . ASESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA HUMPTY DUMPTY” (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN) PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR PASIEN Usia * < 3 tahun 4 *3-7 tahun 3 * 7-13 tahun 2 Diagnosis * Diagnosis neurologis 4 *Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik. Setelah kejadian jatuh / Post Fall ( PF ) 6. diuretik. 3 anemia. (0713) 323895 PRABUMULIH SUM-SEL 31121 No. Telp. JL ANGKATAN 45 KEL GUNUNG IBUL ………. L / P RUMAH SAKIT AR. 5. RM.2 Hal 3 / 4 Nama : ………………………….narkose 2. NUTRISI DAN CAIRAN Jenis diet : □ Nasi biasa □ Puasa □ _______________ □ Porsi : __________________ Tube feeding : □ Tidak  □ Ada. …………….

3. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? □ Tidak 0 □ Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar) 2 □ Ya. Sebutkan………….. Bila skor ≥ 2..……………………………………… 4. Keluhan : □ Tidak ada □ Nafsu makan □ Mual □ Muntah □ Gangguan mengunyah □ Gangguan menelan Turgor: □ Elastis □ Tidak elastis Hal 4 / 4 7. SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) Parameter Skor A 1... ada penurunan berat badan sebanyak: o 1 – 5 kg 1 o 6 – 10 kg 2 o 11 – 15 kg 3 o > 15 kg 4 o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2 2.  Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Penggunaan peralatan medis  Lain-lain. pasien beresiko malnutrisi 8.. KEBUTUHAN EDUKASI 1. sebutkan …………………………………………… 9 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS . Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :  Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/Terapi  Diet dan nutrisi  Tindakan keperawatan………………. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima Makanan ? □ Tidak 0 □ Ya 1 TOTAL SKOR . Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya.... Kesediaan menerina edukasi :  Tidak  Ya 2.. Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya ……..

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR □ Disusun rencana keperawatan Perawat. ( …………………………………… ) Nama jelas dan tanda tangan .