RSU MELATI PERBAUNGAN

Jln. Deli No. 115 Perbaungan FORMULIR PEMBERIAN OBAT
Nama Pasien : No. Med Rec : ALERGI OBAT
Umur : dr. DPJP :
Tanggal Masuk : Ruang / Kamar :
Diagnosa :

TANGGAL : TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL : KETERANGAN

NAMA OBAT
No FREKUENSI
ORAL Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat
1

2

3

4

5

6

7
TANGGAL : TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL : KETERANGAN
NAMA OBAT
FREKUENSI Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/ Jam/
NO INJEKSI
Paraf Paraf Paraf Paraf paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat
1
2
3
4
5
6
7

(Diisi oleh Perawat)
KETERANGAN : Diisi keterangan jika pasien tidak mau diberikan obat oral/ injeksi