Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Diretrizes Diagnósticas para Febres
Prolongadas de Origem Obscura

Patrícia Lima Hottz
Nelson Gonçalves Pereira

procedimentos e medicamentos. em Crianças e Recorrente.3°C (aferição oral. que consiste na Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO). Então. hipersensibilidade auto-imune e doenças granulomatosas). As etiologias são exemplificadas nas tabelas 1 e 2. FOO em imunodeprimidos e neutropênicos. FOO Nosocomial. seguidas por neoplasias sólidas e hematológicas. com um quadro clínico inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a realização do conjunto de exames e procedimentos indicados inicialmente para aquele caso particular.8°C axilar). podendo ser prolongada ou curta. A FPOO ainda se subdivide em FOO em Idosos. em caso de pacientes internados. doenças inflamatórias não infecciosas (colagenoses. • ETIOLOGIAS: As infecções são as causas mais freqüentes de FPOO. porém potencialmente grave. que engloba as causas não classificadas em nenhum destes grupos e as causas não diagnosticadas. também curta. curta (três dias) como consequência de cirurgias. vasculites. cada vez menos freqüentes. 2 . com duração de pelo menos três semanas e sem diagnóstico após sete dias de investigação hospitalar ou tempo necessário para serem realizados os procedimentos inicias indicados para o caso (rotina inteligente de exames). a Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO) é caracterizada por febre de existência indiscutível. aferida em várias ocasiões. grupo denominado miscelânea. INTRODUÇÃO • CLASSIFICAÇÃO: A Febre de Origem Obscura (FOO) é um tema vasto e divide-se em FOO Clássica. abaixo. necessitando de tratamento empírico imediato (já considerado atrasado). cujas características serão discutidas adiante. equ ivalente a 37. • CONCEITO: Em 1961 Petersdorf e Beeson definiram Febre de Origem Obscura como aquela de intensidade maior que 38. duração mínima de três semanas. e FOO nos pacientes com HIV.

Síndrome de Sweet. Síndrome de Reiter. Abscessos abdominais e pélvicos. Infecções dentárias. Cirrose. Brucelose. Tumores do TGI. outras vasculites. Febre psicogênica SEM DIAGNÓSTICO Adaptado de Pereira N. Enterobacteriose septicêmica prolongada NEOPLASIAS Linfoma de Hodgkin. Sinusite. Osteomielite.. Otite. Borralho A. LES. nov. Artrite de células gigantes. Esquistossomose. Histoplasmose. J. Linfomas não Hodgkin. Outros abscessos. Tumor de Wilms. Calazar. Infecções de vias biliares. Doença de Chagas. Síndrome Hiper IgD. Criptococose. CMV. Mixoma atrial. Polimialgia reumática. Hipertermia habitual. Med. Hepatomas. Tireoidite subaguda. Febre do Mediterrâneo. Retinoblastoma DOENÇAS INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS Doença de Still com início na idade adulta. Tumores do cólon. Hepatite alcoólica. M. Febre reumática sem artrite ou artralgia. Leucoses. TVP e EP. Doença de Castleman. Prostatite. Febre tifóide. Doença de Kawasaki. DII. HIV. ITU.-dez. Colangite. Síndrome de Kikuchi. Artrite reumatóide. Tabela 1 . Hipernefroma. G. Anemias hemolíticas. 2004 3 . Doença de Wegener. Poliarterite nodosa. EI. V. TB miliar. Febres Prolongadas de Origem Obscura. Síndrome de mononucleose (HIV. Hepatite granulomatosa MISCELÂNEA Febre por drogas. EBV. Sarcoidose. Paracoccidioidomicose. Carcinomatose.. 87 (5/6) : 54-70. toxoplasmose). Febre factícia. Hematomas. bras.ETIOLOGIAS DAS FPOO POR GRUPOS DE CAUSAS INFECÇÕES TB extrapulmonar. Malária. Hipertireoidismo. Linfoadenopatia imunoblástica.

ITU. Leucoses. Pericardite. Doença de Wipple. Feocromocitoma. sarcoidose. outras vasculites. Carcinoma de células renais. Síndrome de Behçet. Hepatomas. J. Hipertireoidismo. EI. DII. V.. Borralho A.. Síndrome pós pericardiotomia. Tabela 2 . Mixoma atrial. Hemoglobinopatias Adaptado de Pereira N. M. Linfadenite necrotizante subaguda. Arterite temporal. TVP e algumas outras dependendo da região estudada MENOS COMUNS OU RARAS Hepatite alcoólica. Febre Familiar do Mediterrâneo. Dissecção de aorta. Polimialgia reumática. Síndrome hipereosinofilínica. Síndromes mielodisplásicas.-dez. G. Sarcoidose. 2004 4 . Carcinomatose. Doença de Kikuchi. Med. Histiocitose X. LES. Pancreatite. Púrpura trombocitopênica trombótica. Febre factícia. Febres Prolongadas de Origem Obscura. Cirrose. Linfomas. Síndrome de mononucleose. Linfoadenopatia imunoblástica. Anemias hemolíticas. 87 (5/6) : 54-70. TEP. Granulomatose de Wegener. Doença de Castleman. bras. Doença do soro. Febre periódica. Febre por drogas.ETIOLOGIAS DAS FPOO POR FREQUÊNCIA MAIS COMUNS TB extrapulmonar e miliar. Doença dos Polímeros do fumo. Doença de Fabry. Abscessos principalmente intrabdominais. Síndrome mieloproliferativas. Carcinomas do TGI principalmente cólon. Febre familiar Hiberiana. nov. Doença de Still do adulto. Síndrome de Jjögren.

87 (5/6) : 54-70. bras. 3. Quinidina. Borralho A. Pareceres especializados se necessários. G. com dados epidemiológicos como lugar de origem e onde reside. exame completo das mamas. Metildopa. Estreptoquinase. hábitos pessoais. Procainamida. palpação do trajeto de artérias temporais. Clindamicina. Ácido paraminossalicílico Adaptado de Pereira N. Anti-histamínicos. quando necessário. além de anamnese dirigida. incluindo ectoscopia completa. Barbitúricos.. Salicilatos. Clorambucil.Tabela 3 . Febres Prolongadas de Origem Obscura. AINEs. Internação hospitalar. Complexos. Hidralazina. Captopril. histórias sexual. Nifedipina. Cloranfenicol. J. Asparaginase. para realização de exames com algum risco ou ainda para facilitar a investigação. Interferon. Isoniazida. Mercaptopurina. seja para comprovação da febre. Cefalosporinas. Iodetos.. 5 . exame da genitália. Clofibrato. História clínica minuciosa e completa. Fenitoína. Metoclopramida. Bleomicina.-dez. Penicilinas. co-morbidades. 5. patológica pregressa. Azatioprina.MEDICAMENTOS ENVOLVIDOS EM FEBRE POR DROGAS COMUNS Atropina. Constatação da existência da febre e suas características. Exame físico detalhado repetido sistematicamente durante a evolução. palpação da tireóide. Med. Hidroclorotiazida. viagens. hipertermias habituais e aumentos fisiológicos da temperatura. em casos mais graves. Meperidina MENOS COMUNS Alopurinol. vitamínicos. Nitrofurantoína. Macrolídeos. V. Rifampicina. Descartar febres factícias. Corticosteróides. fundo de olho. Salicilatos. 2004 DIAGNÓSTICO • DIRETRIZ PROPOSTA:  Abordagem inicial do paciente com FPOO: 1. Vancomicina. toque retal quando indicado. familiar e ocupacional. 2. 4. nov. Minociclina. exposição a animais ou drogas. Sulfonamidas. Anfotericina B. M. Tetraciclinas. Imipenem. Cimetidina.

• Trombocitose . vasculites e HIV.  VHS • Muito aumentado em colagenoses.  Investigação laboratorial: A investigação deve ser racional e personalizada. a investigação deve partir dos exames mais simples e menos agressivos para os mais complexos. antes de classificar a febre como FPOO. já deve ter sido submetido a uma investigação inicial. Logo. hipernefroma. Orientação ao paciente e à família sobre toda a complexidade a cerca da FPOO e a possibilidade de demora no diagnóstico ou até de não obter um diagnóstico. • Leucopenia – Pode ser encontrada em leucoses aleucêmicas. • Anemia hipo/micro – Pode estar relacionada a sangramento oculto do TGI  neoplasia de cólon. TB miliar. Calazar e Febre Tifóide. • Linfopenia . osteomielite. CMV. 6 . • Linfocitose – Pode ser evidenciada em TB. • Trombocitopenia – Comum em leucoses. buscando indícios fisiológicos e/ou anatômicos para posterior abordagem:  Hemograma Completo • Leucocitose . • Linfócitos atípicos – Reações a drogas. dispendiosa e desgastante. linfomas. Se não houver indícios. racional e personalizada. LES e sarcoidose. Assegurar que a rotina mínima de exames complementares foi realizada – rotina inteligente de exames. toxoplasmose e EBV. neoplasias. 7.  Rotina Inteligente de Exames: Consiste na rotina mínima de exames complementares que deve ser solicitada. EI subaguda.  Radiografias de tórax – Devem ser seriadas enquanto durar a FPOO. Qualquer indício determina a ordem e quais exames deverão ser realizados. mas inespecífica.  Investigação básica para FPOO sem indícios iniciais: 1. sem definição de um diagnóstico. todo paciente com FPOO a ser investigada. LES. EBV. a despeito de uma investigação completa. Primeiros exames a serem solicitados. poliarterite nodosa e reações a drogas. linfomas. 6.Observada em carcinomas. linfomas. LES. toxoplasmose.Sugere doenças como HIV. TB. • Eosinofilia – Aponta para os diagnósticos de Esquistossomose aguda. linfoma de Hodgkin. CMV. abscessos e doenças mielodisplásicas.Freqüente. TB e angeíte temporal. Suspensão dos medicamentos usados pelo paciente ou troca para outra classe daqueles que forem imprescindíveis 8.

 Ultrassonografia de abdome total 7 . poliarterite nodosa. ácido úrico – Podem estar aumentados em neoplasias ocultas.  ASO .Hipertireoidismo e tireoidite subaguda.  cANCA . pensar em endocardite infecciosa. T4 livre .  Uréia e Creatinina – Em caso de insuficiência renal. EBV.  PSA . fósforo. usando os métodos de pesquisa de ovos leves e pesados e larvas.Febre Reumática  FAN – Fala a favor de LES se > 1: 40 e de outras colagenoses se < 1: 40. CMV. TB renal.Poliarterite nodosa (7 – 36% HbSAg +).Em homens acima de 50 anos.  Urinocultura . HIV. LES e sarcoidose.  Fator Reumatóide . além de culturas para fungos e micobactérias. Doença de Chagas e Histoplasmose.Aumento monoclonal: Mieloma Múltiplo (causa incomum de FPOO).Especialmente no grupo pediátrico. • Proteinúria – Colagenoses devem ser pesquisadas. já que em adultos pode significar apenas bacteriúria assintomática.  Cálcio.Granulomatose de Wegener. Hemoculturas • Pelo menos três sets para bactérias aeróbias e anaeróbias. mas na Doença de Still é negativo em 90%.  Transaminases hepáticas (AST e ALT)  Fosfatase Alcalina .  Sorologias para Toxoplasmose.  EAS • Piúria estéril – O diagnóstico de TB renal deve ser aventado.Aumentada em doenças ósseas e hepáticas.Positivo em 70% dos adultos com Artrite Reumatóide.  Eletroforese de proteínas .  pANCA .  Bilirrubina Total e Frações – Para o diagnóstico diferencial de icterícias.  Exame parasitológico de fezes – Pelo menos 3 amostras. leptospirose.  TSH.

 PET scan .  Ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico. Brucelose. Se não há indícios. Abdome e Pelve com contraste. Tomografia Computadorizada de Tórax. se indicado. 2.  Aspirado e Biópsia de Medula Óssea . Se os exames iniciais apontam alguma direção. fungos e micobactérias. Listeria. Criptococose. incluindo outros exames laboratoriais mais específicos.Com Gálio 67 (preferencial para marcação de foco infeccioso) ou 18F-2-deoxyglucose (FDG) para foco neoplásico. se idade superior a 50 anos e VHS aumentado. com culturas para bactérias. uni ou bilateral – Mesmo sem nenhum outro indício. fungos e micobactérias.  Videolaparoscopia ou Laparotomia exploradoras: Cada vez menos utilizados! SEGUIMENTO DE PACIENTES COM FPOO SEM DIAGNÓSTICO  Bom estado geral que permanece com febre: segue em investigação ambulatorial  Bom estado geral com resolução espontânea da febre: acompanhamento ambulatorial por pelo menos seis meses  Instabilidade clínica e/ou sinais de gravidade: avaliar provas terapêuticas e/ou tratamentos empíricos 8 . Também para rastreamento e localização para posterior investigação. coxsackie. prosseguir a investigação específica. Todos os materiais obtidos devem ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico. 3.  Biópsia de artéria temporal. e Rodococose  Endoscopia Digestiva Alta  Colonoscopia  Cintilografia com 99mTc-leucócitos mononucleares – Para rastreamento e localização anatômica de lesões inflamatórias e posterior investigação. exames de imagem e biópsias das regiões triadas.Todos os materiais obtidos devem ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico com culturas para bactérias. prosseguir com os seguintes exames:  Sorologias para Clamídia.

com PPD reator ou até mesmo quando somente há PPD reator. Porém. Fenilbutazona ou corticóide (menor resposta). aspirina em dose antiinflamatória na suspeita de febre reumática de apresentação atípica e corticóide para arterite temporal. principalmente se há agravamento do quadro. o PPD não será considerado um indício e. Por exemplo. assim como Colchicina é para Febre do Mediterrâneo. pela alta prevalência de tuberculose. os tratamentos empíricos e provas terapêuticas são muitas vezes utilizados após longa investigação das FPOO sem êxito. e nenhuma conclusão. mesmo sem microorganismo isolado. principalmente quando o estado clínico do paciente se agrava. Há concordância entre muitos autores quanto ao tratamento empírico em algumas situações. onde muitos possuem teste tuberculínico reator. o tratamento empírico para tuberculose não será considerado nos dois últimos casos. Assim como o uso precipitado de corticosteróides altera o comportamento da febre e modifica a evolução clínica de muitas doenças. Prova Terapêutica: O uso indiscriminado de antibióticos retarda o esclarecimento das FPOO. Há consenso na literatura também para os seguintes casos: tratamento empírico na suspeita de Doença de Still com Salicilatos. o tratamento para tuberculose quando há granulomas em qualquer resultado histopatológico. portanto. O uso de AAS e imunoglobulina com boa resposta é critério diagnóstico para Doença de Kawasaki. Mas no nosso meio. Na presença de infiltrados pulmonares e derrames pleurais não esclarecidos. após investigação exaustiva. 9 .

Brucelose. CMV. EBV. específica EDA. Criptococose e Rodococose). Listeria. Ca. HIV e Histoplasmose. Investigação coxsackie.O.. pANCA. EFFs. Rx de tórax. Eletroforese de ptns. USG abdome. Cintilografia com 99mTc-leucócitos mononucleares. cANCA. FA. BT e F. P e específica ácido úrico. FR. ASO. VHS. TC de tórax. HCTs. Colonoscopia. Sorologias para Toxoplasmose. Bx de artéria temporal uni ou bilateral Sem diagnóstico Acompanhamento ambulatorial por até seis meses após desaparecimento da febre Avaliar gravidade Prova terapêutica 10 . AST/ALT. Investigação EAS. FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE FPOO História minuciosa + Exame Físico completo + Confirmação da febre + Retirada de drogas + Rotina inteligente de exames + Parecer especializado Sem indícios iniciais Indicam uma direção Hemograma Completo. PSA. PET scan Sem indícios Aspirado e Bx de M. TSH e T4L. ECO TT Sem indícios iniciais Indicam uma direção Sorologias (para Clamidia. U e Cr. FAN. abdome e pelve.

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