PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563
Email :puskcicangkang@gmail.com
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : Dokter :
Usia : Tanggal :
Alamat :

HEMATOLOGI URINE LAIN-LAIN
 Urine rutin
 Darah rutin  Warna
 Hemoglobin  pH
 Hematokrit  Berat jenis
 Leukosit  Protein
 Sputum BTA
 Trombosit  Glukosa
 HIV test
 Hitung jenis leukosit  Leukosit
 IVA TEST
 LED  Bilirubin
 Eritrosit  Urobilinogen
 Diff Count  Darah
 Golongan darah+rhesus  Nitrit
 CT/BT  Keton
 Sedimen
GULA DARAH FAAL GINJAL LEMAK
 Glukosa puasa  Kolesterol
 Glukosa 2 jam pp  Asam urat  Trigliserida
 Glukosa sewaktu  Total lipid
KEHAMILAN FAECES SEROLOGI
 Hbs Ag
 PP test  Faeces rutin
 Widal
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563
Email :puskcicangkang@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : Dokter :
Usia : Tanggal :
Alamat :

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
 Darah rutin
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Leukosit
 Trombosit
 Hitung jenis leukosit
 LED
 Eritrosit
 Diff Count
 Golongan darah+rhesus
 CT/BT

URINE
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
 Urine rutin
 Warna
 pH
 Berat jenis
 Protein
 Glukosa
 Leukosit
 Bilirubin
 Urobilinogen
 Darah
 Nitrit
 Keton
 Sedimen
GULA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
 Glukosa puasa
 Glukosa 2 jam pp
 Glukosa sewaktu

Petugas,