SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ani Rahmawati
Jabatan : Dokter Umum
No.NPA IDI : 1402.43975
Alamat : Jalan Anggrek Raya No.23 Perumnas Paya, Amlapura Bali

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Muhammad Adi Kurnia
NIK : 3273220908840001
Alamat : Jalan Margawangi Raya No. 86, RT.02, RW.13, Kecamatan Buah Batu,
Kelurahan Cijawura, Bandung Jawa Barat.

Untuk mengambil berkas STR ( perpanjangan ) dari KKI Jakarta.
.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amlapura, 20 Januari 2017
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

( Muhammad Adi Kurnia ) dr. Ani Rahmawati
NIP.19720109 201408 2 001