CHECKLIST INSPEKSI HARIAN KENDARAAN/ AMBULANCE

RUMAH SAKIT ISLAM ASY-SYIFAA BANDAR JAYA
DATA KENDARAAN BULAN :
JENIS/ MERK : NO.POL :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
NO
PEMERIKSAAN
1 OLI MESIN
2 OLI REM
3 KOPLING
4 AIR RADIATOR
5 AIR AKI
6 KARBURATOR
7 AC
8 WIPER
9 TALI KIPAS/ FAN BELT
10 LAMPU
 BESAR
 KECIL
 SEIN
11 PEMANASAN
12 TEKANAN ANGIN BAN
13 BBM
E I F
14 KEBERSIHAN/ CUCI
15 TABUNG OKSIGEN
16 ROTATOR/ LAMPU
17 SIRINE/ TOA
18 SURAT KENDARAAN
LAYAK JALAN

INSPEKTOR

Mengetahui,
Kabid. Penunjang Medis Koordinator Supir/Kendaraan

( ) ( )

Kabid. Penunjang Medis Koordinator Supir/Kendaraan ( ) ( ) .POL : Mengetahui. CHECKLIST INSPEKSI HARIAN KENDARAAN/ AMBULANCE RUMAH SAKIT ISLAM ASY-SYIFAA BANDAR JAYA DATA KENDARAAN BULAN : JENIS/ MERK : NO.