You are on page 1of 1

NO JENIS PENJAMINAN SYARAT JUMLAH

PASIEN PASIEN
BARU LAMA
1 JKN NON-PBI (iuran Kartu Peserta BPJS Asli dan 2 1
sendiri,potong gaji perusahaan, Fotocopy
askes pns) Rujukan Asli 1 1
2 JKN PBI (KIS/iuran dibayar Kartu Peserta BPJS asli dan 2 1
pemerintah/pengganti fotocopy
jamkesmas dan sejenisnya) Rujukan ASli 1 1
KTP/Kartu Identitas diri asli dan 2 1
fotocopy
Akta kelahiran untuk pasien 2 1
anak dan fotocopy
Fotocopy KK 2 1
Surat Keterangan beda 2 1
nama/alamat (jika ada
perbedaan identitas) +
fotocopy
3 In Health Kartu Peserta In Health asli dan 2 1
fotocopy
Rujukan asli dan fotocopy 2 1
4 BKMKS Kartu peserta BKMKS asli dan 2 1
fotocopy
KTP/KArtu identitas diri asli 2 1
dan fotocopy
Akta kelahiran untuk pasien 2 1
anak dan fotocopy
Fotocopy KK 2 1
Surat Keterangan beda 2 1
nama/alamat (jika ada
perbedaan identitas) +
fotocopy