DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN UPT PUSKESMAS JEMARAS TAHUN 2015

I. IDENTITAS WILAYAH
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
3 2 Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana
Puskesmas tersebut berada.
Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
Diisi dengan Nama Propinsi kepada kode dari BPS.
101 Provinsi (Diisi oleh petugas)
JAWA BARAT Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT

0 9
Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di
mana Puskesmas tersebut berada.
Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
102 Kabupaten/Kota (Diisi oleh petugas) kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan
KABUPATEN CIREBON
Kota digit pertama dimulai dengan angka ”7”.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana
Puskesmas tersebut berada.
Diisi dengan Nama Kecamatan Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu
103 Kecamatan (Diisi oleh petugas)
KECAMATAN KLANGENAN kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan
kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai
dengan angka ”1”.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -1-

II. IDENTITAS PUSKESMAS
NO RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5

Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
(Diisi oleh petugas)  1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang
menandakan Puskesmas.
 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang
mengacu kepada kode dari BPS.
P 3 2 0 9 0 8 0 2 0 1  2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang
mengacu kepada kode dari BPS.
201 Kode Puskesmas
 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang
mengacu kepada kode dari BPS.
 1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila
Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan
dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas
tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.
 2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.

1. Perawatan Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.
202 Jenis Puskesmas 2. Non Perawatan  331-335 2 Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /
( Tidak perlu diisi ) Walikota setempat.

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas
203 No Urut Puskesmas 0 1 di kecamatan tersebut

204 Nama Puskesmas Jemaras Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana
Puskesmas terletak.

a. Desa Bangodua b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
b. Jalan c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas
terletak.
c. No 88 Rt 04 Rw 03.
205 Alamat Puskesmas
d. No. Telephone d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas
tersebut memiliki telephone)
e. No. Fax ……………………………….
e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut
f. E-Mail memiliki fax)

f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas
tersebut memiiki alamat e-mail
Formulir Isian Pendataan Puskesmas -2-

71 km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat Jangkauan ke Fasilitas 304 transportasi yang umum dipergunakan oleh Rujukan Terdekat 2. 3. Sepeda motor 4. III. Kendaraan roda 4 5. Perahu c. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat Jangkauan Pelayanan 2. Alat transportasi yang umum di Puskesmas dari desa terjauh gunakan 1. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi- 7.000. Waktu Tempuh a. Waktu Tempuh 0 0 Jam 4 5 Menit a.- a. Jalan kaki b. Jumlah Desa/Kelurahan di b. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya. Alat transportasi yang umum di rujukan terdekat. Nagari c. Sepeda 3 transportasi yang umum dipergunakan oleh 303 Puskesmas ke Desa Terjauh 3. Desa kerjanya. Biaya Rp. Lainnya pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi- pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas 6. 50. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah a. Perahu 6. Kendaraan roda 4 terjauh 5. Kelurahan Wilayah Kerjanya kerjanya. 10. gunakan 1. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas b.- Formulir Isian Pendataan Puskesmas -3- . KARAKTERISTIK PUSKESMAS NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 WILAYAH KERJA PUSKESMAS 0 4 a.000. Pesawat c. Biaya Rp . Jalan kaki 4 b. Lainnya c. 0 0 Jam 2 0 Menit a. Pesawat rujukan terdekat. 7. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah 301 b. 302 Luas Wilayah Kerjanya 12. Sepeda masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai b. c. Sepeda motor masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa 4.

Pegunungan a. Tanah Depkes 3. Rawa Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah d. 5. Perbatasan Negara b. Berbukit (Definisi lihat pada DO) f. Kepulauan b. Tidak Jelas / Milik Desa Formulir Isian Pendataan Puskesmas -4- . f. duduk di Wilayah Kerjanya 1. Ibukota Kabupaten/Kota administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada 306 Letak Administratif kolom 4. Terpencil e. Perbatasan Propinsi c. Lainnya TANAH PUSKESMAS 1. 1 2 3 4 5 Nama Desa / Kelurahan / Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta 305 Nagari serta Jumlah pen Dibuat Pada Daftar Terlampir jumlah penduduknya pada daftar lampiran. Daerah Rawan kecelakaan i. Kota Metropolitan 2. Dataran Rendah X Puskesmas yang sesuai dengan pilihan. 4. Tertinggal Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas 308 Letak Strategis Puskesmas yang sesuai dengan pilihan. Tanah Negara 6 2. Milik Masyarakat 6. Tanah Pemkab/Pemkot tersebut berdiri. Tanah PemProp Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang penunjukkan 311 Status Kepemilikan Tanah status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas 4. Letak Geografis wilayah 307 Puskesmas e. Transmigrasi d. Ibukota Provinsi Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak 3. Daerah Industri h. Pantai c. Lainnya a. Daerah Wisata g. Ibukota Kecamatan 5.

Rusak Berat ke-4. 322 Tahun Pembangunan 2 0 0 5 Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan. Rusak Berat kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas 5. Baik 2. 333 Tahun Pembangunan 0 0 0 0 Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan. Ada Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki 313 Sertifikat 2 sertifikat dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut 2. Rusak Ringan Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan 324 Kondisi Sekarang 3. 1 2 3 4 5 Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah 312 Luas Tanah (m2) 1 1 4 7 yang dimiliki Puskesmas. 0 0 0 0 Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut 334 Tahun Perbaikan Terakhir diperbaiki terakhir kali. Rusak Sedang Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan 335 Kondisi Sekarang 4. Baik 2. 2 0 1 1 Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki 323 Tahun Perbaikan Terakhir terakhir kali. Pembangunan/Perbaikan Formulir Isian Pendataan Puskesmas -5- . 5. Rusak Ringan 0 3. Rusak Sedang 4 kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom 4. Dalam Proses tersebut pada kolom ke-4. 1. 1. 0 0 Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa 332 Jumlah Tempat Tidur difungsikan yang dimiliki Puskesmas. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan 0 0 0 0 0 0 Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang 331 Luas Ruang Perawatan (m2) perawatan yang dimiliki Puskesmas. Tidak tidak memiliki sertifikat BANGUNAN PUSKESMAS Luas Bangunan Puskesmas Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari 321 1 4 7 (m2) bangunan Puskesmas. 1.

b. Formulir Isian Pendataan Puskesmas -6- . e. 4. e. Sesuai Peruntukan 405 Rumah Dinas Dokter / Dokter c. Rusak Sedang Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan 404 c. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan e. Kondisi Sekarang 3. masing-masing rumah dinas saat ini. 1. Pemanfaatan Bangunan 1. d. Baik a. e. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter. Rusak Ringan b. berdasarkan alokasi anggaran. Diisi dengan tahun saat dibangun. a. a. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun d. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran. pembangunannya. 0 0 0 0 Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali b. Tidak Sesuai dengan Peruntukan Contoh : Gigi d. d. BANGUNAN PERUMAHAN RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 0 Rumah Dinas Dokter / Dokter Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas 401 Gigi dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari b. 2. a. 2. 402 Tahun Pembangunan c. 403 Tahun Perbaikan Terakhir c. 5. IV. Rusak Berat masing-masing rumah dinas saat ini.

Kondisi Sekarang 3. 4. Formulir Isian Pendataan Puskesmas -7- . Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran. b. e. e. pembangunannya. masing-masing rumah dinas saat ini. 412 Tahun Pembangunan c. 2. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan e. 1. d. Rusak Sedang Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan 414 c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun d. 413 Tahun Perbaikan Terakhir c. Rumah Dinas Paramedis 2. Baik a. 0 0 0 0 Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali b. a. Diisi dengan tahun saat dibangun. Rusak Ringan b. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis. 5. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari b. 1 2 3 4 5 RUMAH DINAS PARAMEDIS 0 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas 411 Rumah Dinas Paramedis paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. Sesuai Peruntukan 415 c. Pemanfaatan Bangunan 1. e. a. a. Rusak Berat masing-masing rumah dinas saat ini. d. berdasarkan alokasi anggaran. Tidak Sesuai dengan Peruntukan Contoh : d.

3. 0 2. 422 Tahun Pembangunan c. e. a. e. Tidak Sesuai dengan Peruntukan Contoh : Kesehatan d. Sesuai Peruntukan 425 Rumah Dinas Tenaga Non c. berdasarkan alokasi anggaran. 423 Tahun Perbaikan Terakhir c. Formulir Isian Pendataan Puskesmas -8- . 2. 0 0 0 0 Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali b. Baik a. Diisi dengan tahun saat dibangun. d. masing-masing rumah dinas saat ini. 0 Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari b. Dalam Proses d. a. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran. Rusak Berat masing-masing rumah dinas saat ini. 0 0 0 0 b. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter. Rusak Sedang Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan 424 Kondisi Sekarang c. e. 1. Rusak Ringan b. Pemanfaatan Bangunan 1. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun d. a. pembangunannya. Pembangunan/Perbaikan e. 1 2 3 4 5 RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN Rumah Dinas Tenaga Non 0 0 Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga 421 Kesehatan non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. 5. 4.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -9- . Rusak Ringan Kondisi Sekarang Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan 435 3. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan Pemanfaatan Bangunan 1. 5. 0 0 0 0 433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan. Rusak Berat kolom ke-4. Rusak Sedang kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada 0 4. Baik 2. Sesuai Peruntukan 0 Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke- 436 Asrama 2. 1. 0 0 0 0 434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali. Tidak Sesuai dengan Peruntukan 4. 1 2 3 4 5 BANGUNAN ASRAMA 0 0 0 0 0 Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari 431 Luas Bangunan (m2) bangunan asrama. 0 0 432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

Tidak Berfungsi Kondisi 0 0 1. SARANA PENUNJANG NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 TRANSPORTASI Kondisi 0 0 1. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Baik & Berfungsi 0 Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total Sarana Transportasi Lainnya TIDAK ADA 2. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 2 kondisinya. Baik & Berfungsi 1 Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah 2. Tidak Berfungsi Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Baik Tidak Berfungsi pada kolom ke-3 505 (Sebutkan) Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.10 - . 4. 4. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. 4. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Baik & Berfungsi 1 Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 502 Sepeda Motor Jumlah 2. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Baik & Berfungsi 0 Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 501 Sepeda Jumlah 2. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi 0 Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 504 Puskesmas Keliling Perairan Jumlah 2. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Tidak Baik Tetapi Berfungsi Jumlah : Tidak ada kondisinya. Tidak Berfungsi Kondisi 0 1 1. 4. Tidak Berfungsi Kondisi 0 3 1. 4.

Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. 4.11 - . 4. Baik & Berfungsi 0 Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 511 Radio Komunikasi Jumlah 2. 4. Baik & Berfungsi 8 Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 515 Lainnya Notebook Jumlah 2. Baik & Berfungsi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 512 Telephone Jumlah 2. Tidak Berfungsi 1 2 3 4 5 0 0 Kondisi 1. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Tidak Berfungsi Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Baik & Berfungsi 1 Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 514 Komputer Jumlah 2. 4. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Tidak Berfungsi 0 Kondisi 1. Tidak Berfungsi 0 2 Kondisi 1. Tidak Berfungsi 1 0 8 Kondisi 1. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya. Baik & Berfungsi 0 Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 513 Fax Jumlah 2. 4. 1 2 3 4 5 SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI 0 0 Kondisi 1.

Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN b. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Baik & Berfungsi genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 1.12 - . Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki 1. Tidak b. Baik & Berfungsi sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada 1. 521 PLN 2. Tidak (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Tidak ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. Ada 0 524 Solar Cell 2. 4. 3. Ada PLN dalam 1 hari. Tidak Berfungsi Kondisi Tidak ada 1. Tidak Baik Tetapi Berfungsi Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan. 3. 3. Watt 2 2 0 0 tersebut. Baik & Berfungsi Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan 0 isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai 525 Lainnya (sebutkan) ______________________ 2. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. 2. Baik Tidak Berfungsi dengan kondisinya. 4. Tidak Berfungsi Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Tidak kondisinya. Ada 522 Genset 2. Baik Tidak Berfungsi 2. 1 2 3 4 5 SUMBER ENERGI 1 a. 3. Tidak Berfungsi 1 2 4 5 Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki 1. 9 Kondisi 1 Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki 1. 4. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari 1. Jam / Hari a. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Ada 0 sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom 523 Minyak 2. Baik Tidak Berfungsi kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan 2. Baik Tidak Berfungsi 1 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.

Tidak dengan angka yang menerangkan kondisinya. Baik Tidak Berfungsi 1 2. 4. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Tidak Berfungsi Formulir Isian Pendataan Puskesmas . 4. Tidak Berfungsi Kondisi 1 1. 3. 4. 1 2 3 4 5 PRASARANA Kondisi 1 1. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki Sarana Pembuangan Air 1. Ada jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang 534 2. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Tidak Berfungsi Kondisi 1 1. 4. Ada fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan 531 Sarana Air Bersih 2. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki 1. Baik Tidak Berfungsi 2. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki Sarana Pembuangan Tinja 1. Ada tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan 532 Sarana Pembuangan Sampah 2. Tidak menerangkan kondisinya. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki 1. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 3. Tidak dengan angka yang menerangkan kondisinya. Baik Tidak Berfungsi 1 (Jamban) 2. Tidak angka yang menerangkan kondisinya. Ada tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan 533 2. Baik Tidak Berfungsi 3 Limbah (SPAL) 2. 3. Tidak Berfungsi Kondisi 2 1.13 - . 3.

(Definisi kondisi lihat pada 2 0 1 4 2. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 1 kondisi pada saat ini. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 1 kondisi pada saat ini. (Definisi kondisi lihat pada 0 0 0 0 2. (Definisi kondisi lihat pada 2 0 1 4 2. Tidak Berfungsi Pedoman). Tidak Berfungsi Pedoman). Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 kondisi pada saat ini. Tahun Terakhir Mendapatkan 604 Imunisasi Kit 1. Implant Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 1 kondisi pada saat ini. Tidak Berfungsi Pedoman). Tidak Berfungsi Pedoman). Tahun Terakhir Mendapatkan b. (Definisi kondisi lihat pada 2 0 1 2 2. Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Tahun Terakhir Mendapatkan mendapatkan Sanitasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan 605 Sanitasi Kit 1. 2. Tahun Terakhir Mendapatkan d. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Implant Kit. Berfungsi 0 angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini. Tidak Berfungsi Pedoman). PERALATAN PUSKESMAS NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 PERALATAN Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Poliklinik Set. Tahun Terakhir Mendapatkan 601 Poliklinik Set 1. Bidan Kit 1. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Minor Surgery Set. Tahun Terakhir Mendapatkan a. Tahun Terakhir Mendapatkan c. IUD Kit 1. (Definisi kondisi lihat pada 0 0 0 0 2. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 1 kondisi pada saat ini. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 kondisi pada saat ini. Tidak Berfungsi Pedoman). Partus Set 1. (Definisi kondisi lihat pada 2 0 1 0 2. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Partus Set. Tidak Berfungsi Pedoman). (Definisi kondisi lihat pada 0 1 0 0 2. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 2 1 kondisi pada saat ini. 603 KIA Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Bidan Kit.14 - . Tahun Terakhir Mendapatkan 602 Minor Surgery Set 1. Tidak Berfungsi Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan IUD Kit. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Imunisasi Kit. (Definisi 0 0 0 0 kondisi lihat pada Pedoman). VI.

Tahun Terakhir Mendapatkan 609 Nutrition Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 1 kondisi pada saat ini. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 0 keadaan kondisi pada saat ini. (Definisi kondisi lihat pada 2 0 1 2 2. Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 kondisi pada saat ini. (Definisi kondisi lihat pada 0 2. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 kondisi pada saat ini. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Nutrition Kit. Tahun Terakhir Mendapatkan 611 KIE Kit (Paket Penyuluhan) 1. (Definisi kondisi lihat pada 0 0 0 0 2. Tidak Berfungsi Pedoman). Tidak Berfungsi Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Dental Unit. Tidak Berfungsi Pedoman). Tahun Terakhir Mendapatkan 608 Laboratorium set 1. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Laboratorium Set. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 kondisi pada saat ini. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Emergency Kit. Tahun Terakhir Mendapatkan 606 Dental Kit 1. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Radiologi Unit. Tidak Berfungsi Pedoman). Tahun Terakhir Mendapatkan 612 Emergency Kit 1. 1 2 3 4 5 Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan Dental Kit. (Definisi kondisi lihat pada 0 0 0 0 2. (Definisi kondisi lihat pada 0 0 0 2. Tahun Terakhir Mendapatkan 610 Radiologi unit 1. Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir Kondisi mendapatkan KIE Kit. Tahun Terakhir Mendapatkan 607 Dental Unit 1. Tidak Berfungsi Pedoman).15 - . Tidak Berfungsi Pedoman). (Definisi kondisi lihat pada 2 0 1 5 2. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 0 kondisi pada saat ini. Tidak Berfungsi Pedoman). (Definisi kondisi lihat pada 2. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 1 kondisi pada saat ini.

i. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. e. Keuangan 03. Kepala Puskesmas 00. Pencatatan dan Pelaporan 2 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. D III Non Kes Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Sarjana Kesmas 03. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 04. Perawat 07. S2 Non Kesehatan menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. S1 Non Kes latar belakang pendidikan terakhir. Pekarya menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 11. Bidan 06. SPK Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 0 4 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. 01. 613 Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Analis Kesehatan 0 7 5 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. PPM 10. Promosi Kesehatan 0 3 7 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 05. d. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 07. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. D I Kesehatan 5 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. j. f. Sanitarian 04. b. Dokter Gigi 02. g. c. SLTA latar belakang pendidikan terakhir. a. Kesling 0 4 3 06. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 1 2 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Dokter 01. Pelayanan Pengobatan 0 1 7 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 12. h. D III Kesehatan latar belakang pendidikan terakhir. S1 Kesehatan menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 10. S2 Kesehatan Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan poteker/Apoteker latar belakang pendidikan terakhir. Asisten 09. Gizi 0 5 5 09. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk 0 7 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. KIA / KB 0 6 5 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 08. Tidak Ada 7 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.16 - . VII. Tenaga Lainnya latar belakang pendidikan terakhir. D I Non Kes menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Perawat Gigi 08. Gizi 05. Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Ketatausahaan 1 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan 02. Tidak Ada 0 3 00.

Okupasi Terapis. Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita 621 Asisten Apoteker 0 1 0 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Teknisi Transfusi Darah. Keterapian Fisik Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita 0 0 0 0 627 (Fisioterapis. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita terakhir di bidang kesehatan. Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita 623 Kesmas ( S1 ) 0 0 0 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Teknisi Elektromedik. Radioterapi.17 - . Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita 614 Dokter Spesialis 0 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. 0 Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita 616 Dokter Gigi 0 0 0 2 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. No. 0 Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita 617 Perawat 0 4 0 1 3 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Teknisi Gigi. Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing- 626 Gizi 0 0 0 1 masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Terapis Wicara. 1 Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita 615 Dokter Umum 0 0 1 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita 618 Perawat Gigi 0 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Ortotik Prostetik) Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Perekam Medis. masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Refraksionis Optisi. Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita 625 Sanitarian 0 0 0 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita 620 Apoteker & S1 Farmasi 0 1 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Akupunturis) Keteknisan Medis Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan 0 0 0 0 (Radiodiagnostik & wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita 622 Analis Farmasi 0 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing- 619 Bidan 0 0 1 7 masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita 624 Kesmas ( S2 ) 0 1 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Analis 628 Kesehatan.

Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masing- 631 Sopir 0 0 0 0 masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Tenaga Non Kesehatan Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan 633 0 0 0 0 Lainnya wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Formulir Isian Pendataan Puskesmas . 1 2 3 4 5 Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing- 629 Pekarya 0 0 0 1 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.18 - . Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita 632 Keuangan 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing- 630 TU 0 0 3 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. 2. 3. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Upaya Perawatan Kesehatan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya 642 Masyarakat 2. Tidak promosi. PROGRAM PUSKESMAS PROGRAM POKOK 1 2 3 4 5 1. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. 1. Tidak pelayanan pengobatan dasar. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya 643 Upaya Kesehatan Kerja 2. Tidak KB. VIII. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Upaya Kesehatan Gigi dan 0 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya 644 Mulut 2. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Tidak kesehatan kerja. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 634 Upaya Promosi Kesehatan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program 2.19 - . 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 636 Upaya KIA serta KB 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / 4. Tidak kesehatan sekolah. 1. Formulir Isian Pendataan Puskesmas . Tidak perawatan kesehatan masyarakat (PHN). Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 638 Upaya P3M 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling 2. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 639 Upaya Pengobatan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi. Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 1. 1. Tidak dengan angka “2” apabila tidak. Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Tidak kesehatan gigi dan mulut. dan isikan Masyarakat 2. 1. Diselenggarakan Puskesmas tersebut menyelenggarakan program 635 Upaya Kesehatan Lingkungan 1 2. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya 641 Upaya Kesehatan Olahraga 2. PROGRAM PENGEMBANGAN 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program 640 Upaya Kesehatan Sekolah 2. 1. Tidak kesehatan usila. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Upaya Perbaikan Gizi 637 1 Puskesmas tersebut terdapat program PPM.

1. IX. _______ % 652 Pendapatan Puskesmas dipergunakan b. dan Lanjut 2. 651 Retribusi Rp. Dana yang dapat langsung oleh Puskesmas. 1. 4. Pola Paket Perda setempat. Tidak isikan dengan angka “2” apabila tidak. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas 60 % setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah. 4000 Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di 646 Upaya Kesehatan Mata 1 Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan 2. PEMBIAYAAN PUSKESMAS NO. Untuk Pola paket termasuk yang gratis. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Upaya Pembinaan 648 1 Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan Pengobatan Tradisional 2. 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Upaya Kesehatan Usia 647 1 Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi. Tidak Jawaban bisa lebih dari 1. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 PEMBIAYAAN PUSKESMAS 1. 3. Tidak tradisional. a. 1 2 3 4 5 1.20 - . Tidak jiwa. Dana yang kembali ke Puskesmas b. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Tidak mata. Formulir Isian Pendataan Puskesmas . dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Persentase dana yang dapat digunakan langsung a. Pola Tarif Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui 650 Biaya Pelayanan Puskesmas 1 2. dan isikan dengan angka “2” apabila tidak. Diselenggarakan Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang 649 Lainnya Kes Or 1 diselenggarakan oleh Puskesmas. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di 645 Upaya Kesehatan Jiwa 1 Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan 2.

a. Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada 659 Pos Kesehatan Desa 0 0 4 kolom ke-4. Bujur o ‘ “ kolom ke-4 Keterangan: Koordinat Sumber dari Google Earth (Google Maps) Catatan : Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima. X.21 - . FOTO DAN KOORDINAT LOKASI NO. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat o ‘ “ 0 lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan 1. (Sebutkan) 0 0 0 pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki 670 UKBM Lainnya. (Pustu) 654 Polindes 0 0 0 Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4. Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas 672 Koordinat Lokasi 2. 658 Pos UKK 0 0 0 Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh 655 Bidan di desa 0 0 4 pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah kerja setingkat desa. Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke- 656 Posyandu 0 2 6 4. (di lampirkan) XI. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah Puskesmas Pembantu B 653 0 0 0 Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4. Selatan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada b. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN 1 2 3 4 5 FOTO dan KOORDINAT LOKASI 671 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels Lampirkan Foto Puskesmas. b. Utara padakolom ke-4. Lintang a. JARINGAN PUSKESMAS NO. Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom 657 Pos Obat Desa 0 0 4 ke-4. Formulir Isian Pendataan Puskesmas .