PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F

RUMAH SAKIT
Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar

Tujuan

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun
KEMBALI KE MENU 2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka
UTAMA

Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) di tingkat kabupaten yang melibatkan RS

1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik
maupun privat/swasta

1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi ,
apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
Rumah Sakit Berjejaring
1 dengan fasilitas lain dalam 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F
RUMAH SAKIT
Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar

Tujuan

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun
KEMBALI KE MENU 2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka
UTAMA

Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi ,
apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas.
2. RS berjejaring dengan Puskesmas PONED Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
Rumah Sakit Berjejaring
1 dengan fasilitas lain dalam 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk
satu jaringan rujukan lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama
3. RS berjejaring dengan Puskesmas TT dll.

3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat
4. RS berjejaring dengan Puskesmas juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya
jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD
dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
5. RS berjejaing dengan BKIA

6. RS berjejaring dengan BPS/ Bidan di Desa

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F
RUMAH SAKIT
Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar
1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi ,
Tujuan
apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
Rumah Sakit Berjejaring
1 dengan fasilitas lain dalam 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk
satu jaringan rujukan
1. Menilai lainnya
apakah , misalnya
kinerjaSurat Kesepakatan
jejaring Bersama, Kesepakatan
pelayanan rujukan Kerjasama
telah terbangun
KEMBALI KE MENU dll.
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka
UTAMA 3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat
juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya
jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD
Petunjuk umum : dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

7. RS berjejaring dengan PMI

8. RS berjejaring dengan Laboratorium

Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang berisi:

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas (termasuk lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil,
privat dan publik seperti yang telah disepakati antar fasilitas terkait dalam jejaring
pelayanan.

merujuk ke PKM Balapulang(rujukan horizontal). lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta . PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan 1. Nama faskes jelas disebutkan. Alur riil pemetaan fasilitas (nama . . Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja .wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar). Alur ini dapat berupa bagan. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun KEMBALI KE MENU 2.wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar). merujuk ke PKM Balapulang(rujukan horisontal). lihat apakah ada kesepakatan gambar/ denah alur pelayanan antar fasilitas yang tertera dengan nama masing- masing fasilitas dalam jejaring. hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk pada lampiran) . Contoh: 2. lalu rujukan vertikalnya ke RSUD fasilitas) Soeselo. matriks atau peta yang .

Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan 1. lihat apakah kesepakatan alur data dst . Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja . PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1.baik dan audit dari fasilitas privat maupun publik ke dinkes setempat. Alur data.. kewajiban laporan kematian Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk lampiran) . Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun KEMBALI KE MENU 2. hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi PK mempunyai kualifikasi 2 minimal 3. ..

PPGDON.mampu stabilisasi. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun KEMBALI KE MENU 2.. lihat apakah ada lampiran/ klausul yang menentukan tugas kewenangan 4. BPS. hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas. apakah 5. . PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1. Mis: RS A.. C. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan 1. Pusk E. Tugas pokok dan fungsi sesuai masing-masing fasilitas. B mampu PONEK. Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada. F. B. Pusk A. Apakah disepakati yang ada mekanisme pembiayaan antar fasilitas dalam jejaring mengingat masing-masing jaminan mempunyai persyaratan yang berbeda . stabilisasi.. D kewenangan masing masing fasiitas riil. Jampersal. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA PK mempunyai kualifikasi 2 minimal Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja . mampu PONED. dan BDD mampu APN. Jamkesda) telah dituangkan secara tertulis.

RS. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja .learning dll). pendampingan. Komunikasi antar fasilitas apakah ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms. dll. hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada. Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada. telephone. Memeriksa catatan apakah: . lihat 7. penyeliaan fasilitatif. Puskesmas. magang. Misalnya dari BDD/ BPS. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun KEMBALI KE MENU 2. e. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan 1. pelatihan. PK mempunyai kualifikasi 2 minimal PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1. Pembinaan antar fasilitas dalam apakah ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode jejaring pembinaan faskes dalam jaringan tersebut (misalnya. lihat 6. dll).

hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Periksa di PK dan direktori komunikasi yang terdapat dalam buku/daftar yang dipasang di tembok (manual) dan/ atau secara 1. Bisa melalui telepon atau SMS (SIJARI EMAS). Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja . Ruang UGD masuk direktori komunikasi elektronik masuk dalam SIJARI EMAS. Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang. Komunikasi antar fasilitas dan provider dalam jejaring lancar 3. Ruang Anak masuk direktori Direktori Komunikasi. Dalam jaringan ada di Buku/ data base TIK . ruangan pelayanan. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan 1. Cek apakah ada daftar on call yang terupdate tiap bulan. dll. dapat pula cek SOP atau Pedoman SIJARI EMAS 2. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun KEMBALI KE MENU 2. Ruang Kebidanan masuk direktori 3. yaitu: Nama fasilitas. nama Provider/ tenaga kesehatan/ manajemen.

Menilai apakah kinerja jejaringCekpelayanan rujukan terbangun apakah ada daftar on call telah yang KEMBALI KE MENU terupdate tiap bulan. Bisa melalui telepon atau SMS (SIJARI EMAS). 1. nama Provider/ tenaga kesehatan/ manajemen. Komunikasi antar fasilitas dan provider dalam jejaring lancar NO Direktori Standard Kinerja Komunikasi. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1. hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) 3. dapat pula cek SOP atau Pedoman SIJARI EMAS Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja . Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori 5. 2. yaitu: Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Nama fasilitas. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan Periksa di PK dan direktori komunikasi yang terdapat dalam buku/daftar yang dipasang di tembok (manual) dan/ atau secara elektronik masuk dalam SIJARI EMAS. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring rujukan (data base TIK) . ruangan pelayanan. dll. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di RS 6. Dalam jaringan ada di Buku/ data base TIK 4. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang.

hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Memeriksa bukti tertulis bahwa Rumah Sakit: Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal Rumah Sakit aktif terlibat 1. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F RUMAH SAKIT Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar Tujuan 1. Direksi menjadi tim Pengarah POKJA jejaring sistem rujukan. Para spesialis terkait mewakili menjadi jejaring sistem rujukan. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka UTAMA Petunjuk umum : Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja . Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun KEMBALI KE MENU 2. lihat apakah spesialis masuk dalam tim anggota POKJA Pengarah POKJA . lihat apakah direksi masuk dalam tim Pengarah dalam POKJA POKJA Catatan: POKJA/ 3 forum/ bentuk lain yang dapat berfungsi untuk mengawal jejaring sistim Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal rujukan 2.

kriteria verifikasi no 1.NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan.6 belum . Bila PK sudah ada. Apabila belum ada PK atau RS belum mengetahui bahwa sudah Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi masuk dalam PK. EMAS 2. namun pada darah dan jika perlu Lab. sosialisasikan tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan tentang Perjanjian Kerjasama. PMI atau bank 2. RS masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ Bidan Praktek swasta. Panduan Operasional Jejaring sistem Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir (PANOP). Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi 1. RS Swasta . Pedoman Teknis Perjanjian Kerjasama (PK) 1. RSUD .

Pedoman Teknis Perjanjian Kerjasama (PK) 1. Cara mengembangkan PK dapat dilihat di Panduan Operasional Jejaring Sistim Rujukan Kegawat- daruratan Maternal dan Neonatal . RS Swasta . maka tetap diberikan nilai 1 Dinkes guna perbaikan kinerja dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. PMI atau bank 2. RSUD . Panduan Operasional terbangun diantara fasilitas kesehatan Jejaring sistem m peningkatan kinerja jejaring rujukan. 3.6 belum terpenuhi/ lengkap.NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) 1. Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir (PANOP). namun pada darah dan jika perlu Lab. Bila PK sudah ada. RS masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ Bidan Praktek swasta. peninjauan kembali PK oleh contohnya tidak ada RS Swasta. kriteria verifikasi no 1. faskes. Apabila belum ada PK atau RS Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi belum bila jawabannya mengetahui bahwa sudah 0 Referensi Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi masuk dalam PK. sosialisasikan tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan tentang Perjanjian Kerjasama. EMAS 2. maka Apabila RS tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu diusulkan dalam RTL agar ada dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan.

. Pedoman Teknis Perjanjian Kerjasama (PK) egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) 1. RS Swasta . ketidaktersediaan. RS masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ Bidan Praktek swasta.6 belum terbangun diantara fasilitas kesehatan terpenuhi/ lengkap. kriteria verifikasi no 1. 3. PMI atau bank 2. Cara mengembangkan PK dapat dilihat di Panduan Operasional Jejaring Sistim Rujukan Kegawat- daruratan Maternal dan Neonatal Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi . . maka tetap diberikan nilai 1 Dinkes guna perbaikan kinerja dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir (PANOP). terpenuhi dengan alasan tertentu Informasi dapat berupa bagan atau diagram. peninjauan kembali PK oleh contohnya tidak ada RS Swasta. maka Apabila RS tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu diusulkan dalam RTL agar ada m peningkatan kinerja dalam kriteria tersebut jejaring dikarenakan rujukan.Usulkan dalam RTL agar ada peninjauan kembali PK oleh Rumah Sakit guna perbaikan kinerja. faskes.Beri catatan apabila kriteria Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis verifikasi belum lengkap/ yang sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut . RSUD . namun pada darah dan jika perlu Lab. Apabila belum ada PK atau RS belum mengetahui bahwa sudah Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi masuk dalam PK. EMAS NYELIAAN FASILITATIF 2. sosialisasikan tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan tentang Perjanjian Kerjasama. Bila PK sudah ada.

Fasilitasi bila jawabannya Usulkan dalam RTL agar ada 0 Referensi peninjauan kembali PK oleh Rumah Sakit guna perbaikan kinerja.Beri catatan apabila kriteria verifikasi belum lengkap/ terpenuhi dengan alasan tertentu Indikator pemberian nilai 1 (YA) .NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan. . Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan tercantum dalam PK (nama faskes disebutkan ). Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum memenuhi .

serta kewajiban pelaksanaan audit. Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan kematian disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat.Usulkan dalam RTL agar ada NYELIAAN FASILITATIF peninjauan kembali PK oleh Rumah Sakit guna perbaikan kinerja. maka kriteria verifikasi tetap diberi nilai 0 (karena tidak lengkap) . Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban laporan kematian dan audit . verifikasi belum lengkap/ terpenuhi dengan alasan tertentu . egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan.

apabila dicantumkan tata cara / mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada . Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya. apabila tertulis tugas pokok dan fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang tergabung dalam PK.NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan. Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya.

langkah pembinaan antar faskes dalam jaringan tersebut . apabila dalam PK dicantumkan metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya.NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan. apabila dalam PK dicantumkan metode/ langkah . . Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya.

1. dan Bayi Baru Lahir (PANOP). Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Bila belum ada. apabila dalam PK ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon Ruang Anak di direktori komunikasi . Panduan Operasional Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya. nomor telepon Ruang kebidanan di direktori komunikasi SOP atau Panduan SIJARI EMAS Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya.NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan. apabila dalam lampiran PK dan di fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada 2. Rumah Sakit dan perbaikan data Kegawatdaruratan Ibu guna perbaikan kinerja. maka beri nilai 0. EMAS Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya. apabila dalam lampiran PK dan usulkan dalam RTL agar ada Jejaring sistem dan di fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada peninjauan kembali PK oleh Rujukan nomor telepon UGD di direktori komunikasi.

NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) Bila belum ada. Panduan Operasional dan usulkan dalam RTL agar ada Jejaring sistem peninjauan kembali PK oleh Rujukan terbangun diantara fasilitas kesehatan Rumah Sakit dan perbaikan data Kegawatdaruratan Ibu guna perbaikan kinerja. EMAS 2. apabila dalam lampiran PK dan fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon/HP Tenaga Kesehatan di direktori komunikasi Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya. dituliskan dalam kolom Ya. apabila dalam lampiran PK dan di fasilitas ada Jadwal Jaga spesialis OG dan Anak dan no telepon/ hp nya Nilai 1. 1. SOP atau Panduan SIJARI EMAS Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya. (PANOP). dan Bayi Baru Lahir m peningkatan kinerja jejaring rujukan. maka beri nilai 0. apabila dalam lampiran PK dan di fasilitas ada mekanisme konsultasi spesialis dari jejaring rujukan .

Arahkan RS agar Jejaring sistem mengalokasikan anggaran untuk Rujukan kegiatan POKJA Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir (PANOP). Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi 1. Sosialisasikan perlunya Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah bergabung dan aktif dalam tergabung dalam Tim Pengarah Pokja. EMAS Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah tergabung dalam Tim Pengarah Pokja. Panduan Operasional 2. SK dan Pedoman Teknis POKJA . POKJA 1.NYELIAAN FASILITATIF egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) terbangun diantara fasilitas kesehatan m peningkatan kinerja jejaring rujukan. 2.

Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan U Tujuan: Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi keg KEMBALI KE MENU UTAMA Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi 1 Bagian Pendaftaran berfungsi cepat tanggap Memeriksa catatan apakah telah tersedia: Tersedia SPO pelayanan gawat darurat terkait administrasi rujukan. termasuk alur penerimaan ceklis persyaratan admintrasi dari perujuk . PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FA RUMAH SAKIT Instrumen 2. Cek 1. Tersedia SPO Pelayanan gawat-darurat apakah terdapat kesepakatan mekanisme administrasi pembiayaan berkaitan dengan administrasi rujukan termasuk persyaratan administrasi antar UGD dan Bagian Administrasi.

UGD siap seusai SPO respon gawat-darurat Tersedia SPO Gawat darurat di UGD/respon gawat darurat . komunikasikan sebelum tiba atau diserahkan segera setelah tiba di UGD karena administrasi sudah lengkap. 2. Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan U Tujuan: 1 Bagian Pendaftaran berfungsi cepat tanggap Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi keg KEMBALI KE MENU UTAMA Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Tersedia daftar tilik administrasi yang disiapkan puskesmas dan 2. UGD berfungsi 24 jam Melakukan pemeriksaan apakah tersedia: 1.. Instrumen 2. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari jaringannya dengan tujuan memotong proses administrasi (ceklis ini bisa puskesmas diisi di kirim secara elektronik.

Instrumen 2. Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan U Tujuan: Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi keg KEMBALI KE MENU 2. minimal di ruang UGD Umum. Daftar "respon time" di UGD pertolongan cepat dan tepat mengingat golden periode tiap kasus berbeda selain berhubungan dengan instruksi pemanfaatan ambulans . Mekanisme dari UGD kebagian terkait Kebidanan dan Neonatus. Note: Bila sistim SIJARI EMAS sudah (Kebidanan/ Neonatus) terpasang. Cek apakah tersedia mekanisme hubungan komunikasi antar UGD dan Bagian 2. maka ada mekanisme dari UGD umum ke bagian yang tertulis Cek apakah ada respon time setiap kasus komplikasi di UGD agar 3. dan bila ruang maternal dan perinatal belum terinstall layar SIJARI EMAS. UTAMA UGD berfungsi 24 jam Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Tersedia SPO pelayanan gawat darurat di ruang UGD.

Hal ini akan mempermudah dan mempercepat penanganan kasus gawat-darurat yang datang karena sudah ada dalam daftar Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi yang di cek secara rutin oleh 5. Instrumen 2. Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan U Tujuan: Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi keg KEMBALI KE MENU UTAMA Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi. Cek apakah SPO antar UGD ke bagian berfungsi . Daftar kasus dengan risiko tinggi bisa dibuat mekanisme secara manual atau melalui SIJARI EMAS. Daftar kasus yang telah di deteksi spesialis spesialis dan mendapat jawaban dari spesialis untuk rujukan deteksi di UGD risiko tsb di atas. Daftar kasus dengan risiko tinggi bila SIJARI EMAS sudah terinstall. 4.

Sarankan kepada petugas agar mengkomunikasikan dengan Dinkes untuk memperbaiki . h Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan Fasilitasi bila Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi jawabannya 0 Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO Pelayanan gawat darurat administrasi rujukan tersedia Bila tidak tersedia.YELIAAN FASILITATIF n Kesiapan UGD 24 jam pi situasi kegawatdaruratan. beri tanda 0.

n Kesiapan UGD 24 jam pi situasi kegawatdaruratan. Sarankan kepada petugas terkait dan . Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO respon gawat-darurat Bila tidak tersedia. Referensi 0 Sarankan kepada petugas agar mengkomunikasikan dengan Dinkes untuk memperbaiki Pemberian nilai 1 apabila daftar tilik administrasi diterima di RS dari perujuk.bila Fasilitasi beri Indikator pemberian nilai 1 (YA) tanda jawabannya 0. h Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan Bila tidak tersedia. beri tanda 0.

n Kesiapan UGD 24 jam pi situasi kegawatdaruratan. . h Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan Fasilitasi bila Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi jawabannya 0 Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO mekanisme pelayanan UGD ke bagian Maternal dan/ atau Perinatal (Bila UGD Umum dan terpisah dengan ruang bagian Maternal dan Perinatal) Bila tidak tersedia. Pemberian nilai 1 apabila terpampang respon dengan meminta semua time di UGD pemberi layanan ANC melakukan komunikasi dengan RS setiap ibu dan bayi dengan risiko/risiko tinggi manual/elektronik. beri tanda 0. Sarankan kepada petugas terkait dan tim RS untuk memperbaiki PWS KIA dan SIJARIEMAS.

dengan meminta semua pemberi layanan ANC Fasilitasi bila Indikator pemberian nilai 1 (YA) melakukan komunikasi Referensi jawabannya 0 dengan RS setiap ibu dan bayi dengan risiko/risiko tinggi manual/elektronik.n Kesiapan UGD 24 jam pi situasi kegawatdaruratan. beri h Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan tanda 0. Bila tidak tersedia. Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus risiko tinggi Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus risiko tinggi yang direspon/ jawab oleh spesialis . Sarankan kepada petugas terkait dan tim RS untuk memperbaiki PWS KIA dan SIJARIEMAS.

Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ib UTAMA Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien keg NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Memeriksa apakah tersedia : Tersedia jadwal ambulan/ transportasi dan supir jaga dalam 24 jam. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam tercantum dalam daftar terupdate setiap bulan Tersedia jadwal supir. mobil dari masyarakat dll yang 1. apakah ada kerjasama dengan ambulan dari fasilitas lain. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITA RUMAH SAKIT KEMBALI KE MENU Instrumen 3. Bila tidak mempunyai ambulan atau hanya satu. penduduk yang bersedia menjadi supir dan terdaftar serta terjadwal Prinsipnya bila ada kasus gawat darurat selalu tersedia transportasi .

Kesepakatan kerjasama bisa masuk 1. Darurat tersedia 24 jam direktori komunikasi dalam PK . Jejaring dengan rumah sakit lain yang punya Cek apakah tersedia dokumen kesepakatan jejaring Pelayanan Ambulan Gawat ambulan (kesepakatan tertulis) dan tercatat di dengan RS lain. Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ib UTAMA Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien keg NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Tersedia SOP Pemanfaatan ambulan di dalam 2. SPO pemanfaatan ambulan ambulan maupun di ruang UGD 3. KEMBALI KE MENU Instrumen 3.

Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ib UTAMA Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien keg Pelayanan Ambulan Gawat 1. kecuali dijemput pelayanan dapat dikerjakan langsung dalam ambulance. SK bahwa "tidak meminta bayaran untuk Cek apakah ada SK dimaksud mengingat ada UU gawat-darurat dengan kasus yang menyatakan bahwa pelayanan ambulance Jampersal/Jamkesmas" bagi kasus gawat darurat bebas biaya Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus- kasus dengan golden periode pendek yang mungkin mengakibatkan penjemputan akan sia-sia. misalnya ada dokter. KEMBALI KE MENU Instrumen 3. Daftar golden periode kasus yang akan maka sebaiknya perujuk mengantar. bidan. Darurat tersedia 24 jam NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi 4. perawat dengan peralatan yang dibutuhkan . 5.

Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ib UTAMA Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien keg NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi 6. Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut Cek apakah ada daftar tenaga kesehatan di UGD dengan ketrampilan yang telah ditentukan sendiri menangani oleh RS Ambulan memberikan 2. pelayanan sesuai standar . artinya tidak pada dibutuhkan (supir dan BBM) saat darurat baru minta atau mencari Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam ambulan atau di tempel di ruang UGD 1. Biaya operasional yang tersedia setiap saat Cek apakah tersedia anggaran dan bagaimana menggunakan secara tersistim. Daftar alat yang sesuai Cek apakah ada daftar alat dan obat dalam ambulance atau di tempel UGD 2. KEMBALI KE MENU Instrumen 3. Daftar obat yang sesuai 3.

Standar pelayanan medis di dalam ambulan atau digantung atau disimpan dalam laci dalam ambulan . Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ib UTAMA Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien keg NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Ambulan memberikan 2. pelayanan sesuai standar Cek apakah ada alat komunikasi dalam kendaraan baik yang melekat dengan ambulan. Alat komunikasi tenaga kesehatan yang telah berkolaborasi dengan jaringan komunikasi jejaring rujukan yang ada Cek apakah ada standar pelayanan yang ditempel 5. KEMBALI KE MENU Instrumen 3. supir ataupun 4.

EN PENYELIAAN FASILITATIF AKIT Kegawat-daruratan Ibu dan BBL si tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam. Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Pemberian nilai 1 apabila tersedia jadwal transportasi/ ambulan dan supirnya dalam 24 Pemberian nilai 0 apabila tidak ada jadwal transportasi untuk 24 jam. jam .

satu. Atau tetap dapat dengan RS padahal RS tidak nilai 1 apabila kesepakatan tidak diperlukan punya/hanya mempunyai 1 karena RS mempunyai ambulans lebih dari ambulans.Kegawat-daruratan Ibu dan BBL si tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam. . Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Pemberian nilai 0 apabila tidak Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO tersedia SPO pemanfaatan ambulan pemanfaatan ambulan di dalam ambulan/ di dalam ambulan/ transportasi transportasi maupun di ruang UGD maupun di ruang UGD Pemberian nilai 1 bila tersedia dokumen kesepakatan jejaring dengan RS bagi RS yang Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia tidak mempunyai ambulans/hanya dokumen kesepakatan jejaring mempunyai 1 ambulans.

.. Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia Pemberian nilai 1 bila tersedia SK/PERDA SK dimaksud mengingat ada UU dimaksud mengingat ada UU yang yang menyatakan bahwa pelayanan menyatakan bahwa pelayanan ambulance ambulance bagi kasus gawat darurat bagi kasus gawat darurat bebas biaya bebas biaya Pemberian nilai 1 bila ada daftar ini mengingat Pemberian nilai 0 bila tidak ada ada kasus-kasus dengan golden periode daftar ini mengingat ada kasus-kasus pendek. dengan golden periode pendek. Golden periode: ….Kegawat-daruratan Ibu dan BBL si tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam.

Kegawat-daruratan Ibu dan BBL si tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam. Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Pemberian nilai 0 bila tidak ada Pemberian nilai 1 bila ada anggaran dan anggaran dan bagaimana bagaimana menggunakan secara tersistim menggunakan secara tersistim Pemberian nilai 1 bila ada daftar alat dan obat Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar alat dan obat dalam ambulan dalam ambulan dan/ atau di tempel di UGD dan/ atau di tempel di UGD Pemberian nilai 0 bila tidak ada Pemberian nilai 1 bila ada daftar tenaga daftar tenaga kesehatan di UGD yang kesehatan di UGD yang ditempel ditempel Panduan Operasional .

Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Panduan Operasional Pemberian nilai 1 bila ada alat komunikasi Pemberian nilai 0 bila tidak ada alat dalam ambulan komunikasi dalam ambulan Pemberian nilai 1 bila ada standar pelayanan Pemberian nilai 0 bila tidak ada standar pelayanan yang ditempel yang ditempel atau digantung atau digantung .Kegawat-daruratan Ibu dan BBL si tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam.

karena merupakan penyebab. Bisa lewat SIJARI EMAS . Laporan identifikasi semua kematian tidak langsung. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF RUMAH SAKIT KEMBALI KE MENU Instrumen 4. Laporan identifikasi semua kematian Maternal di semua bangsal RS Mengecek adakah catatan kematian ibu hamil dari dalam dan di luar bangsal kebidanan dan 1 Identifikasi kematian di RS neonatal. Audit Maternal Perinatal (AMP) Tujuan: Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal dilakukan rutin dan ditindak lanju NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Mengecek apakah tersedia data: 1. Neonatal di semua bangsal RS Adakah mekanisme laporan kematian 1 x 24 jam ke Dinkes setempat. kematian langsung dan 2.

RMP) untuk dan RMP) melengkapi bahan untuk dikaji pada proses AMP . karena merupakan dilakukan rutin dan ditindak lanju penyebab. Memberi informasi pengisian format otopsi informasi pada saat petugas puskesmas atau Dinas Kesehatan verbal (form OVM dan OVP) mengisi autopsi verbal (OVM dan OVP) 2. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan setempat dalam 1 x 24 jam Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai: Mengecek apakah RS memberi 1. Bisa lewat SIJARI EMAS 3. Adakah mekanisme laporan NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi kematian Cara 1 x 24verifikasi jam ke Dinkes setempat. KEMBALI KE MENU Instrumen 4. Audit Maternal Perinatal (AMP) Mengecek Tujuan: adakah catatan kematian ibu hamil dari dalam dan di luar bangsal kebidanan dan 1 Identifikasi kematian di RS Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal neonatal. kematian langsung dan tidak langsung. Berperan-serta dalam proses AMP Mengecek apakah RS berkewajiban mengisi format Rekam Medis 2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM (Format RMM.

baik ke Dinas Kesehatan ataupun ke PEMDA . Berperan-serta dalam proses AMP NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi 3. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS yang menindaklanjuti RTL AMP yang ada 3 Memanfaatkan hasil AMP Mengecek apakah ada proposal 2. RS membuat usulan perbaikan ke tertulis untuk mengatasi masalah Dinas Kesehatan/ PEMDA yang ada. Audit Maternal Perinatal (AMP) Tujuan: Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal dilakukan rutin dan ditindak lanju 2. KEMBALI KE MENU Instrumen 4. Mengirim Format Rekam Medis (Form Mengecek apakah RS mengirim RMM dan RMP) ke Dinas Kesehatan setelah Rekam Medis ke Dinkes setelah dilakukan audit medik di RS manual/ dilakukan audit medik RS secara elektronik rahasia untuk setiap kematian Melihat dokumen-dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-darurat yang berisi: Mengecek apakah ada dokumen RS 1.

YELIAAN FASILITATIF atal (AMP) akukan rutin dan ditindak lanjuti Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi (YA) Pemberian nilai 1 bila ada mekanisme identifikasi dan Pemberian nilai 0 bila tidak ada laporan semua kematian ibu di laporan identifikasi semua kematian semua bangsal RS ke Dinas ibu di semua bangsal RS Kesehatan dalam 1x24 jam. . maksimal 3x24 jam. maksimal 3x24 jam Pemberian nilai 1 bila ada mekanisme identifikasi dan laporan semua kematian Neonatal Pemberian nilai 0 bila tidak ada laporan identifikasi semua kematian di semua bangsal RS ke Dinas Neonatal di semua bangsal RS Kesehatan dalam 1x24 jam.

atal (AMP) akukan rutin dan ditindak lanjuti Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi (YA) Pemberian nilai 1 bila ada laporan Pemberian nilai 0 bila tidak ada kematian di Dinkes setempat laporan kematian di Dinkes dalam 1 x 24 jam setempat dalam 1 x 24 jam Pemberian nilai 1 bila ada format Pemberian nilai 0 bila tidak ada otopsi verbal (form OVM dan format otopsi verbal (form OVM dan Panduan Operasional OVP) yang diisi dengan benar yang di bawa oleh Tim Penyelia. oleh pemberi layanan . OVP) yang diisi dengan benar pelayanan kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal (PANOP) dan Pedoman AMP 2010 Pemberian nilai 1 bila ada format Pemberian nilai 0 bila tidak mengisi Rekam Medis (Form RMM dan setiap kematian di format Rekam RMP) yang diisi dengan benar Medis (Form RMM dan RMP).

atal (AMP) Panduan Operasional pelayanan kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal (PANOP) dan akukan rutin dan ditindak lanjuti Pedoman AMP 2010 Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi (YA) Pemberian nilai 1 bila rekam Pemberian nilai 0 bila format rekam medis dikirim ke Dinas Kesehatan medis tidak dikirim ke Dinas secara rahasia setelah dilakukan Kesehatan setelah dilakukan audit audit medik di RS manual/ medik di RS manual/ elektronik elektronik ng berisi: Pemberian nilai 1 bila ada Pemberian nilai 0 bila tidak ada dokumen RS yang berisi kegiatan dokumen RS yang berisi kegiatan tindak lanjut dari AMP tindak lanjut dari AMP Pemberian nilai 1 bila ada Pemberian nilai 0 bila tidak ada proposal tertulis untuk mengatasi proposal tertulis untuk mengatasi masalah yang ada. baik ke Dinkes ataupun ke PEMDA ataupun ke PEMDA . baik ke Dinkes masalah yang ada.

Maklumat Pelayanan di tempel di RS atau disosialisasikan melalui berbagai disosialisasikan macam saluran media cetak maupun elektronik . berita acara Bila proses dilakukan maka lihat dokumen berita acara Maklumat Pelayanan yang telah 1. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF RUMAH SAKIT KEMBALI KE MENU Instrumen 5. fasilitas Masyarakat Madani (perwakilan dan Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat organisasi masyarakat setempat). Maklumat Pelayanan disepakati bersama janji antara fasilitas dengan Forum forum perwakilan masyarakat sipil. Akuntabilitas Publik Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Melakukan pengecekan apakah: Maklumat Pelayanan merupakan 1. Pemanfaat Maklumat Pelayanan disepakati ditempel atau 2.

Akuntabilitas Publik Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik 1. Kartu Laporan Warga umpan balik yang berjalan dan 2. KPK. KEMBALI KE MENU Instrumen 5. untuk 1. Mekanisme umpan balik. Membagikan/ mensosialisasikan pengumuman Maklumat Pelayanan ke jejaring kepentingan baik POKJA. misalnya kotak Mengecek apakah ada mekanisme saran. Tersedia Mekanisme Umpan Balik (KLW) . Pemanfaatan SMS gateway (SIGAPKU) Program EMAS dikembangkan SIGAPKU (Sistim Informasi Gerbang Aspirasi Publik …) telah berfungsi 2. efektif . sosialisasi MP ke semua pemangku 3. FMM. provider dalam jejaring rujukan dalam PK perlu juga mengetahui Memantau apakah tersedia: Mengecek apakah mekanisme umpan balik tersedia di RS. Pemantauan Bersama. temu pelanggan. Pemanfaat Maklumat Pelayanan NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Ada berita acara/ laporan distribusi.

Monitoring Kolaboratif pelayanan yaitu 1. Laporan Monitoring yang Disampaikan ke Rumah sakit oleh FMM Catatan: Monitoring Pelayanan oleh FMM dapat dilakukan melalui salah Cek apakah ada dokumen laporan satu mekanisme dibawah ini: hasil monitoring oleh FMM. Pemantauan Bersama . Tersedia Mekanisme Umpan Balik Mengecek apakah ada mekanisme 3. . dari 1. Akuntabilitas Publik Tujuan: Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi 2.Kartu Penilaian Komunitas (KPK). Rekomendasi Monitoring Pelayanan Melihat apakah tersedia: oleh Forum Masyarakat Madani ditindaklanjuti oleh Rumahsakit 3. Mekanisme Pembahasan umpan balik pembahasan umpan balik yang terdokumentasi Mengecek apakah ada dokumen 4. KEMBALI KE MENU Instrumen 5.KLW atau 2. salah satu kegiatan monitoring 3. Dokumen Rencana Tindak Lanjut berkaitan dengan RTL dan aksinya 3. Kartu Penilaian Komunitas atau 3. Kartu Laporan Warga (KLW) 2.1.

3.KEMBALI
RekomendasiKE MENUPelayanan
Monitoring Instrumen 5. Akuntabilitas Publik
oleh Forum Masyarakat Madani
ditindaklanjuti oleh Rumahsakit Tujuan:
Catatan: Monitoring Pelayanan oleh
FMM dapat dilakukan melalui salah Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik
satu mekanisme dibawah ini:
1. Kartu Laporan Warga (KLW)
2. ,Kartu Penilaian Komunitas (KPK),
3. Monitoring Kolaboratif
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

3.2. Dokumen Dialog/Pertemuan Tatap Muka
antara Rumah sakit dengan FMM
membicarakan hasil monitoring Cek apakah ada dokumen berupa
notulensi hasil dialog
3.3 Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi
monitoring oleh FMM diimplementasikan Cek apakah ada dokumen hasil
oleh Rumahsakit rekomendasi yang
diimplementasikan.

YELIAAN FASILITATIF

ublik

an yang akuntabel terhadap publik

Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)

Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila tidak
terdapat Maklumat terdapat Maklumat Pelayanan yang
Pelayanan yang didapat didapat melalui proses konsultasi
melalui proses konsultasi
publik dengan FMM
publik dengan FMM

Pemberilan nilai 1 apabila Pemberilan nilai 0 apabila ter tidak
terdapat Maklumat terdapat Maklumat Pelayanan yang
Pelayanan yang ditempel ditempel atau yang telah dibagikan
atau yang telah dibagikan

ublik

an yang akuntabel terhadap publik

Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)

Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
berita acara/ laporan berita acara/ laporan kegiatan
kegiatan sosialisasi MP ke sosialisasi MP ke jejaring
jejaring

PANOP

Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
mekanisme umpan balik di RS mekanisme umpan balik di RS yang
yang dikembangkan oleh dikembangkan oleh program EMAS,
program EMAS, SIGAPKU SIGAPKU

Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
mekanisme umpan balik yang mekanisme umpan balik yang
berjalan dan efektif berjalan dan efektif

2013 Bila dokumen tersedia Bila dokumen tidak tersedia . EMAS. PANOP ublik an yang akuntabel terhadap publik Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi (YA) Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila mekanisme pembahasan mekanisme pembahasan umpan umpan balik terdokumentasi balik tidak terdokumentasi Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada dokumen berkaitan dengan dokumen berkaitan dengan RTL dan RTL dan aksinya aksinya Panduan Monitori ng Pelayana n.

2013 Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi (YA) Bila dokumen tersedia Bila dokumen tidak tersedia .ublik Panduan Monitori ng an yang akuntabel terhadap publik Pelayana n. EMAS.

yang terjadwal berjalan. Bidan di Desa dan BPS berupa magang. ataupun mendatangi. seminar. IDI. baik mendatangi pendampingan. pelatihan. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF RUMAH SAKIT KEMBALI KE MENU Instrumen 6. Catatan: Pembinaan dapat binaan seperti Puskesmsa. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun berjalan Pembinaan Fasilitas dibawahnya secara teratur Cek adakah kegiatan pembinaan bagi fasilitas 1. PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN UTAMA Tujuan: Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring dan mas NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Melakukan pengecekan terhadap tersedianya: 1. PPNI. metoda elektronik. dll . dapat pula memanfaatkan koordinasi dengan IBI.

KEMBALI KE MENU Instrumen 6. Catatan: Pembinaan dapat binaan seperti Puskesmsa. seminar. Bidan di Desa dan BPS berupa magang. PPNI. PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN UTAMA Tujuan: Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring dan mas NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Pembinaan Fasilitas dibawahnya secara teratur Cek adakah kegiatan pembinaan bagi fasilitas 1. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan Bidan Praktek Swasta (BPS) tahun berjalan . yang terjadwal berjalan. metoda elektronik. IDI. pelatihan. dll 2. ataupun mendatangi. dapat pula memanfaatkan koordinasi dengan IBI. baik mendatangi pendampingan.

PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN UTAMA Tujuan: Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring dan mas NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Adanya catatan yang menunjukan bahwa: Cek apakah RS mempunyai kegiatan screening risiko tinggi ke puskesmas atau sebaliknya 1. Pelayanan Screening 2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk mendapat jawaban dari bagian maternal maupun neonatal dan harus dirujuk agar mendapatkan pelayanan sesuai standar . Pencegahan Gawat Darurat Cek apakah ada daftar pasien yang telah 2. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas puskesmas dan jaringannya merujuk ke RS langsung maupun elektronik dapat melalui SIJARI EMAS atau sistim lainnya. KEMBALI KE MENU Instrumen 6.

PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN UTAMA Tujuan: Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring dan mas Pelayanan Screening 2. Pencegahan Gawat Darurat NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi 3. Catatan Jawaban Rujukan dan fasilitas di Dapat dilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI bawahnya dalam jejaring (elektronik) EMAS secara elektronik . KEMBALI KE MENU Instrumen 6.

YELIAAN FASILITATIF AS PELAYANAN an terhadap jejaring dan masyarakat Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Pemberian nilai 1 bila ada jadwal kegiatan. mengingat Puskesmas PONED merupakan tanggung jawab RS PONEK sebagai pembina kualitas pelayanan Kebijakan Pemberian nilai 0 bila tidak Pembinaan ada kegiatan pembinaan Puskesmas PONED yang diverifikasi melalui oleh RS PONEK adanya jadwal (Ditjen BUK Kemkes. 2013) .

ada kegiatan pembinaan Puskesmas PONED seminar bagi sasaran tersebut dalam rangka yang diverifikasi melalui oleh RS PONEK menjaga kualitas pelayanan rujukan di adanya jadwal (Ditjen BUK wilayahnya sesuai situasi dan masalah Kemkes. . Program EMAS mengembangkan SIPPP (Sistim Informasi Pembelajaran Pendidikan dan Performa). Kinerja ini melihat keaktifan RS bersepakat mengatasi masalah dalam jejaringnya. Dapat pula berupa bentuk elektronik.AS PELAYANAN an terhadap jejaring dan masyarakat Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Kebijakan Pemberian nilai 1 bila ada catatan RS kegiatan Pemberian nilai 0 bila tidak Pembinaan memfasilitasi kegiatan magang. pelatihan. 2013) setempat.

atau sebaliknya sebaliknya Lihat Pedoman SIJARI EMAS tentang rujukan risiko tinggi Pemberi nilai 0 bila tidak ada daftar pasien yang telah Pemberian nilai 1 apabila daftar pasien yang mendapat jawaban dari telah mendapat jawaban dari bagian maternal bagian maternal maupun maupun neonatal dan harus dirujuk agar neonatal dan harus dirujuk mendapatkan pelayanan sesuai standar agar mendapatkan pelayanan sesuai standar .AS PELAYANAN an terhadap jejaring dan masyarakat Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Memanfaatkan berbagai sumber dana dan sistim Pemberian nilai 0 bila tidak baik langsung Pemberian nilai 1 apabila RS mempunyai ada kegiatan screening risiko maupun kegiatan screening risiko tinggi ke puskesmas tinggi ke puskesmas atau elektronik.

baik langsung maupun elektronik. AS PELAYANAN Lihat Pedoman SIJARI EMAS tentang rujukan risiko tinggi an terhadap jejaring dan masyarakat Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Pemberi nilai 0 apabila tidak Pemberian nilai 1 apabila ada laporan ada laporan pemanfaatan pemanfaatan SIJARI EMAS SIJARI EMAS .

Materi kelas ibu bapak Ibu/ BBL (audio/ media) 3. Laporan kegiatan kelas ibu bapak 4. Komunikasi rujukan kembali kepada perujuk (Data based TIK) . PETUNJUK PENGISIAN KEMBALI KE MENU Instrum UTAMA NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai berikut 1. Jadwal pemutaran video di ruang tunggu/ pemberian informasi isi kelas bapak ibu di ruang tunggu Melakukan verifikasi pada 1. Arsip rujukan kembali 2 Rujukan Kembali dilaksanakan 2. Jadwal kelas ibu bapak di RS 1 Persiapan Rujukan Kembali untuk 2. Buku KIA pasien kontrol 3.

Bila tidak punya video. bisa berupa brochure. komplikasi berulang Adakah materi terkait baik audio. media maupun Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai pedoman yang dipakai untuk kegiatan tersebut materi kelas ibu bapak Adakah laporan kegiatan kelas Ibu Bapak ke Dinas Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai Kesehatan setempat sebagai pembina Program laporan kegiatan kelas ibu bapak Kelas Ibu Bapak Apakah ada jadwal pemutaran video yang berkaitan dengan kelas ibu bapak di ruang tunggu Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai jadwal kegiatan pemberian informasi atau ruang rawat. materi KIE dll kepada pasien pada Melakukan verifikasi pada: arsip rujukan kembali Pemberian 0 apabila tidak ada arsip surat rujukan kembali Pemberian 0 apabila di dalam 5 Cek ke Unit Rawat Jalan. PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF RUMAH SAKIT Instrumen 7. dll . RUJUKAN KEMBALI Tujuan: Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) an pada kegiatan sebagai berikut Melihat apakah RS melaksanakan kegiatan kelas ibu bapak atau bisa juga berbentuk Pemberian 0 bila RS tidak pendampingan dalam rangka persiapan melaksanakan kegiatan kelas ibu pemulangan pasien setelah dirawat pada saat bapak khususnya memberdayakan mereka berada di RS (bukan pada saat mau orang tua untuk perawatan sepulang pulang). ambil 5 orang dan lihat sample tidak terdapat rujukan apakah ada catatan rujukan kembali dalam buku kembali dalam buku KIA pasien KIA pasien kontrol kontrol Cek apakah SIJARI EMAS atau sistim elektronik Pemberian 0 apabila tidak ada sistim lain yang ada mengakomodasi rujukan kembali komunikasi rujukan dan tidak terdata melalui misalnya SMS. Prioritas Neonatal untuk mencegah dari RS.

FASILITATIF Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi Jelaskan dan sampaikan untuk melihat Pedoman Kelas Ibu Bapak dari Kemenkes dan memanfaatkan video terkait materi kelas ibu bapak yang di produksi kementerian/daerah Panduan operasional dan Format Rujukan Kembali Buku KIA Pedoman SIJARI EMAS .