CASE REPORT

Disusun untuk memenuhi sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :

Yunitia anjani

30101307103

Pembimbing :

dr. Taufik Kresna,. Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2017

ANAMNESIS Keluhan Utama : Demam 7 hari RPS : Pasien datang dengan demam sejak 7 hari yang lalu. Riwayat Asma : (-) . IDENTITAS Nama : Ny.45 WIB) 2. pasien telah minum paracetamol. riwayat bepergian keluar kota disangkal. demam turun setelah minum obat namun kemudian naik lagi. Pasien mengeluh badan lemas dan mudah lelah. RPD : . Riawayat DM : (-) . Riwayat sakit serupa : (+) . CATATAN DASAR 1. Pasien mengeluh mual (+). nyeri ulu hati (+). Diare (-). Pada malam hari pasien terkadang mengigau. Riwayat penyakit jantung : (-) . Tidak ada keluhan nyeri otot dan nyeri pinggang. muntah (+) >10x/hari sejak 1 hari yang lalu. TS Umur : 31 Tahun Jenis Kelamin :P Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Alamat : Jatisari I Gisikdrono Ruang Rawat : Dahlia No CM : 0033964 Tanggal Masuk : 01 Juli 2017 (11. demam muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi namun berangsur angsur meningkat setiap harinya terutama malam hari. Riwayat pengobatan lama: (-) . Riwayat Hipertensi : (-) . Riwayat maag : (-) . makan (+) dan minum (+) namun berkurang. Riwayat Alergi : (-) .1.

Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak . pulsus parasternal (-). Riwayat sakit serupa : (-) . Nadi : 99 x/menit . Riwayat Vertigo : (+) . Kulit : turgor dan elastisitas baik e. Keadaan Umum : Tampak pucat. TTV : . Dada : Simetris Statis/Dinamis g. Riwayat penyakit jantung : (-) RP Sos-Ek : Pasien Biaya pengobatan ditanggung asuransi BPJS ( perusahaan). Jantung : . komposmentis b. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala Leher : konjungtiva pucat. Tekanan Darah : 103/60 mmHg . Riwayat Hipertensi : (-) . Asma : (-) . BB : 50 kg . 3. IMT : 20. Palpasi :Ictus cordis teraba. f. . Riwayat Myoma : (+) RPK : . pulsus epigastrum (-) . IMT : .57 Kesan : Normoweight d. Suhu : 36. sclera tidak ikterik. Pernafasan : 20 x/menit .9 ˚C c. Perkusi : . Riawayat DM : (-) . TB : 156 cm .

3 12-16 gr% Leukosit 8.800 4. warna sama seperti kulit sekitar  Auskultasi : bising usus (+)  Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen  Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-). . hepar tidak teraba. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler. Hematologi 1 juli 2017 3 juli 2017 Nilai rujukan Kadar HB 7.000 sel/mm3 Hematokrit 23. massa – .. Perkusi :Sonor . wheezing -/- i.9 31. Oedem -/. retraksi sela iga -. Inspeksi : Simetris statis dan dinamis. Abdomen :  Inspeksi : permukaan datar.000-400. ginjal tidak teraba j. Paru-paru : . tipe thorakoabdominal. Anggota gerak : akral hangat.000 281. Auskultasi :Suara nafas vesikuler. capilary refill <2’ .0 81-101 fl . bising (-) h.  Batas jantung kanan (ICS V sternalis dextra)  Batas jantung kiri (ICS V linea axilaris anterior sinistra)  Batas jantung atas (ICS II linea sternalis sinistra)  Batas pinggang (ICS II linea parasternalis sinistra) . Palpasi :Vocal fremitus simetris. gerak nafas simetris. gerak +/+ 4. Genitalia : dbn k. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.0 72.300 10.6 10.6 35-45 % Eritrosit 3. ronkhi -/-. Pemeriksaan Darah Lengkap 1.40 3-6 juta/mm3 MCV 70.000 150.000 sel/mm3 Trombosit 223. lien tidak teraba.000-10.41 4.

Thypi B-O 1/160 Negatif P.MCH 22.6-1. Thypi C-H Negatif Negatif c. Thypi A-H Negatif Negatif P. 02 Juli 2017) Hasil Nilai rujukan Bau Khas Khas Warna Kuning Kuning Kekeruhan Keruh Jernih PH 6. Thypi A-O 1/80 Negatif P.5 5.0 Protein Negatif Negatif Reduksi Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilin Negatif Negatif .9 32. 02 Juli 2017) hasil Nilai rujukan Ureum 16.3 23.8 10-50 mg/dl Creatinin 0. Thypi C-O 1/160 Negatif Widal S Typhi H Negatif Negatif P. Serologi (Sabtu.0-8.90 0.1 mg/dl d. Urinalisa ( Minggu. Thypi B-H Negatif Negatif P. Kimia Darah ( Minggu. 01 Juli 2017) Widal Hasil Nilai rujukan Widal S Typhi O Negatif Negatif P.5 31-35 gr/dl b.3 27-33 pg MCHC 31.

mual (+) & muntah (+) >10x/hari 3. DATA ABNORMALITAS . KU tampak pucat 2. demam meningkat malam hari 2.030 Sedimen  Eritrosit 2-4 0-3  Lekosit 5-8 0-15  Silinder Negatif Negatif  Kristal Urat amorf/+1 Negatif Epithel  Squamus/gepeng 40-50 Negatif  Transisional 8-10 Negatif  Tubulus/bulat 0-1 Negatif Bacteri Positif/+1 Negatif Benang mukus Negatif Negatif 2. PDL . lemas (+) 5. Nyeri epigastrium (+). Nitrit Negatif Negatif Lekosit Negatif Negatif Blood Negatif Negatif BJ urine 1. mudah lelah . MCV . nyeri ulu hati (+) 4. Anamnesis : 1.020 1. Konjugtiva pucat 3. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Fisik : 1. Hematokrit menurun .003-1. . Hb menurun .

sindrom uremia hemolitik. . Komplikasi darah : anemia hemolitik. Komplikasi hepar dan kandung kemih : hepatitis. Ass. Komplikasi : 1. 3. Komplikasi ginjal : glomerulonephritis. Thypi C-O 3. tromboflebitis. RENCANA PEMECAHAN MASALAH KAJIAN/ASSESMENT Ass. koagulasi intravaskuler diseminata. Epitel squamous . 4. Komplikasi tulang : osteomyelitis. miokarditis . Epitel transisional . Komplikasi kardiovaskuler : syok. Kristal urat amorf . MASALAH Diagnosis banding primer : Suspect Demam Typhoid Demam dengue Diagnosis sekunder : anemia 4. peuritis. 5. Bakteri - 3. 7. trombositopenia. Komplikasi intestinal : perdarahan usus. trombosit. kolelitiasis. Serologi o P. . spondylitis. periostitis. MCH 2. ileus paralitik. Urin keruh . Etiologi : Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi Ass. 2. Epitel tubulus . pielonefritis. perforasi usus. Komplikasi paru : pneumonia. perinefritis. Urin . Eritrosit . artritis. Faktor risiko : kurang menjaga perilaku hidup bersih dan sehat. empyema. Thypi B-O o P. 6.

INITIAL PLANNING . sangat lemas. meningitis. IgM salmonella untuk menentukan diagnosis dan komplikasi dari penyakit  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien segera melaporkan kepada dokter atau perawat apabila pasein mengalami keluhan demam tinggi. psikosis. 8. sindrom Guillain-Barre. IgM anti Dengue 2. dan mengalami penurunan kesadaran. Ip Ex :  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami demam tifoid yang disebabkan oleh Salmonella Typhi. Komplikasi neuropsikiatrik : delirium. sindrom katatonia. IgG anti Dengue 3. polyneuritis perifer. meningismus. . Ip Dx : 1. tanda-tanda syok . tubuh dingin.  Menejelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus dirawat inap untuk menjalani terapi rehidrasi dan pengawasan penyakit demam tifoid  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien dilakukan pemeriksaan penunjang meliputi darah rutin. USG abdomen . tanda vital. Ip Mx : keadaan umum. sesak nafas. perdarahan spontan. Ip Rx : Infus RL 20 tpm Inj Cepraz 2x1 gr Paracetamol 500 mg / 8 jam Inj Ranitidin 2x1 amp Syr Antasida 2x1ct PRC 2 kolf .