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editorial invitada

El transdiagnstico como nuevo enfoque en psicologa clnica y


psiquiatra
Transdiagnostic as a new approach in clinical psychology and psychiatry

A unque la psicopatologa, la psicologa clnica y la psiquiatra han experimentado


un gran desarrollo durante las ltimas dcadas, en algunos aspectos este desarro-
llo es ms ficticio que real. Las dos primeras disciplinas bsicamente se han centrado en deli-
mitar o mejorar modelos y terapias ya asentadas en periodos anteriores, maximizando los
desarrollos (teoras psicopatolgicas y protocolos de terapia cognitivo-conductual) nica-
mente desde la perspectiva centrada en trastornos especficos (disorder-specific teories or
protocols). En lo que concierne a la psiquiatra ha ocurrido algo similar, aunque desde un
punto de vista diferente, al estar dominada prcticamente por los postulados, metodologa y
asunciones de la moderna psiquiatra biolgica (p.ej., bsqueda infructuosa de genes o cir-
cuitos cerebrales especficos para cada trastorno mental). Por otra parte, cabra decir que el
especial auge que estn experimentando los enfoques teraputicos basados en la filosofa
oriental (p.ej., la terapia basada en mindfulness y la denominada terapia de aceptacin y
compromiso), tal vez refleje, ms que una aportacin real, el estancamiento de la psicologa
clnica y la psiquiatra, o la incapacidad de estas de avanzar y progresar como disciplinas
cientficas. Estas terapias, al carecer de una base y fundamentacin cientfica consistente,
suelen cobijarse bajo el paraguas de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para, de este
modo, adquirir un estatus de enfoque cientfico y a la vez despojarse en cierta medida de su
caracterstico tufillo filosfico. Aunque estas nuevas tcnicas de terapia psicolgica po-
dran tener cierta utilidad como terapias alternativas tanto en psicologa clnica como en
psiquiatra, aparte de su incorrecta presentacin como terapias cognitivo-conductuales, tal
vez uno de los principales focos de confusin ha sido su etiquetacin como terapias de ter-
cera generacin (o de tercera ola). Al margen de lo desafortunado del nombre de tercera
ola (la ciencia no es cuestin de modas), para que pueda darse una nueva generacin en la
terapia cognitivo-conductual, esta debe suponer un desarrollo y avance terico demostrado
sobre la terapia de segunda generacin (terapia cognitivo-conductual) y ser ms eficaz que
esta ltima (o conseguir resultados teraputicos similares con un coste significativamente
inferior). Sin embargo, el problema no es nicamente que ninguna de estas dos condiciones
se cumpla con estas nuevas terapias, sino que incluso tales terapias son ms complejas de
aplicar y sus resultados teraputicos son claramente inferiores a los de la terapia cognitivo-
conductual (Goyal et al., 2014; st, 2008).
Uno de los mayores problemas asociados al enfoque centrado en trastornos especficos
es el de la elevada comorbilidad entre los trastornos mentales (el nmero de trastornos men-
tales diagnosticables ha venido creciendo desde la publicacin del DSM-III) (Sandn, 2013).
La evidencia sobre las tasas de comorbilidad entre los trastornos mentales indican que la
ocurrencia de trastornos comrbidos es ms la norma que la excepcin. Se han aportado
datos que indican que muchos pacientes con un diagnstico de algn trastorno del Eje I
(segn el sistema multiaxial previo al DSM-5) padecen tambin algn otro trastorno

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(comrbido) de este mismo eje. Por ejemplo, se han informado a este respecto tasas entre el
59 % y el 96 % de diagnsticos secundarios asociados a trastornos primarios de anorexia ner-
viosa, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor y disti-
mia) y adiccin a las drogas. Un aspecto importante ha sido observar que parecen existir cier-
tos patrones de comorbilidad, de tal modo que determinados trastornos suelen exhibir tasas de
comorbilidad particularmente elevadas de forma selectiva con algunos trastornos, pero no con
otros. Por ejemplo, ms de la mitad de los pacientes diagnosticados de depresin tambin pre-
sentan al menos un trastorno de ansiedad, y viceversa. As mismo, la comorbilidad de la depre-
sin no es uniforme con los distintos trastornos de ansiedad, ya que es claramente superior con
el trastorno de ansiedad generalizada (Sandn, Chorot y Valiente, 2012). Tambin suele ser ele-
vada la comorbilidad entre los sntomas de ansiedad y depresivos (Sandn, Chorot, Valiente y
Chorpita, 2010). El fenmeno de la comorbilidad ha motivado la bsqueda de alternativas ms
consistentes para la descripcin y tratamiento de los trastornos mentales.
El enfoque centrado en trastornos especficos ha llevado en los ltimos aos a desarro-
llos importantes sobre trastornos concretos, tales como el trastorno de pnico, el trastorno de
ansiedad generalizada, el trastorno depresivo mayor, la fobia social, etc. Junto al desarrollo
de modelos especficos para cada trastorno, se han diseado tambin tcnicas especficas de
tratamiento cognitivo-conductual, que han demostrado niveles elevados de eficacia. No obs-
tante, aunque existen protocolos de terapia cognitivo-conductual muy efectivos y validados
empricamente para muchos tipos de trastornos especficos (p.ej., para la mayora de los tras-
tornos de ansiedad), estos tratamientos no suelen abordar de forma directa los aspectos
comunes a estos trastornos (es decir la comorbilidad). Por ello, sera de gran relevancia la
bsqueda de alternativas no centradas en trastornos especficos que pudiesen servir para
abordar los aspectos comunes o comrbidos de grupos de trastornos mentales. Este nuevo
enfoque ha sido referido en la literatura como transdiagnstico para una revisin, vase
Belloch, 2012; Sandn et al., 2012; vase tambin el reciente nmero monogrfico dedicado a
este tema por la Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, Vol. 18(3), 2012; apli-
cado a la terapia cognitivo-conductual, ha sido definido como una forma de terapia destinada
a los individuos que presentan mltiples diagnsticos y cuyo tratamiento no precisa basarse
en el conocimiento de esos diagnsticos para ser efectivo (Mansel, Harvey, Watkins y Sha-
fran, 2009). El tratamiento transdiagnstico se ha caracterizado por focalizarse en los proce-
sos cognitivos, conductuales y fisiolgicos que son comunes o compartidos por los trastornos
mentales, o por grupos de trastornos mentales (p.ej., los trastornos emocionales). Supo ne,
as mismo, la adopcin de un enfoque cientfico convergente e integrativo (Mansel et al.,
2012). Muchos de los precursores del transdiagnstico psicopatolgico (A. Ellis, A. T. Beck,
J. Wolpe, etc.) lo han sido tambin de la TCC transdiagnstica. Estos autores, aunque apli-
caban la terapia en trminos especficos (unidiagnstico), se basaron en procesos transdiag-
nsticos, tales como los errores del pensamiento, los sesgos interpretativos o el condiciona-
miento. Si los procesos transdiagnsticos ya han estado presentes en la psicopatologa y la
TCC, cabra preguntarnos qu es lo nuevo en el enfoque del transdiagnstico. Como sugie-
ren Mansel et al. (2009), lo que caracteriza la perspectiva transdiagnstica es que a partir
de ella se formaliza una nueva manera de entender los trastornos mentales.
La perspectiva transdiagnstica fue propuesta por primera vez por Fairburn, Cooper y
Shafran (2003) para los trastornos alimentarios. Estos autores definieron un enfoque psico-

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patolgico transdiagnstico de los trastornos alimentarios, as como tambin un modelo de
tratamiento transdiagnstico de los mismos. As, por ejemplo, Fairburn et al. propusieron
que existan ciertos mecanismos psicopatolgicos nucleares comunes a todos los trastornos
alimentarios, tales como la sobrevaloracin de la comida o el peso, las dietas y otras conduc-
tas de control del peso, etc.; los cuales interaccionaban con otros procesos ms genricos
como el perfeccionismo, la baja autoestima, la intolerancia emocional y las dificultades inter-
personales. Los autores propusieron un tratamiento de TCC transdiagnstica centrado tanto
en la modificacin de la psicopatologa nuclear (sobrevaloracin de la comida, etc.) como en
el cambio de los procesos ms genricos (mediante mdulos de tratamiento focalizados en
cada uno de los procesos perfeccionismo clnico, intolerancia emocional, etc.). Un ao ms
tarde, el grupo de Norton (vase Norton, 2012) llev a cabo en 2004 el primer ensayo clnico
aleatorizado aplicando TCC transdiagnstica (en formato grupal) a un grupo heterogneo de
pacientes con trastornos de ansiedad y depresin. Norton parti de la premisa transdiagns-
tica de que exista una patologa nuclear comn a travs de todos los trastornos de ansiedad
(p.ej., el afecto negativo). En esta misma lnea, a partir de 2010, el grupo de Barlow ha apor-
tado datos preliminares sobre la eficacia de su protocolo unificado de TCC transdiagns-
tica (Ellard et al., 2010), y el grupo de Titov (2012) ha referido evidencia emprica sobre la
eficacia del tratamiento transdiagnstico dispensado a travs de internet.
El transdiagnstico constituye una nueva perspectiva en psicologa clnica y psiquia-
tra, y debe entenderse desde dos puntos de vista complementarios, i.e., desde el punto de
vista psicopatolgico y desde el punto de vista del tratamiento. El primero se focaliza en la
descripcin y explicacin de procesos cognitivos, conductuales y fisiolgicos, y en factores
psicopatolgicos comunes y unificadores de los diferentes trastornos mentales (vase Mansel
et al., 2009). La perspectiva psicopatolgica transdiagnstica permite entender los trastor-
nos mentales desde una ptica ms dimensional, a partir de la convergencia de diferentes
procesos psicolgicos comunes a conjuntos de trastornos (diagnsticos) (Sandn et al., 2012).
La TCC transdiagnstica posibilita, as mismo, un tratamiento ms integrado y holstico de
los trastornos mentales, al centrarse y aplicar los procesos psicopatolgicos transdiagnsti-
cos que son comunes a varios trastornos. Desde mi punto de vista, y en contra de lo que han
supuesto algunos autores al respecto, una caracterstica importante del transdiagnstico
consiste en que no presupone la ausencia de diagnstico, y justifica la clasificacin de los
trastornos mentales segn enfoques mixtos dimensionales y categoriales (Sandn, 2013). No
cabra hablar de transdiagnstico si no se asumiera algn sistema de diagnstico de los tras-
tornos mentales. Un reto futuro importante del transdiagnstico, aparte de demostrar su efi-
cacia y efectividad, consistir en explicar qu trastornos y por qu pueden organizarse sobre
la base de determinados mecanismos o procesos psicopatolgicos transdiagnsticos. As mis -
mo, tambin ser preciso explicar por qu los trastornos mentales se presentan en formas
diferenciadas, cuando en realidad comparten los mismos principios o procesos cognitivos y/o
conductuales. A este respecto, los procesos genricos referidos por Mansel et al. (2009), i.e.,
procesos relacionados con la atencin (p.ej., atencin selectiva), la memoria (p.ej., sesgos en
memoria explcita), el razonamiento (p.ej., sesgos de expectativa), el pensamiento (p.ej., creen-
cias metacognitivas negativas) y la conducta (p.ej., evitacin) podran no estar implicados
de igual modo en los diferentes trastornos mentales. Similarmente, una posible explicacin
podra consistir en que, como sugirieron Barlow, Allen y Choate (2004), existen factores de

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vulnerabilidad generales y especficos, siendo los primeros, comunes a grupos de trastornos;
y los segundos, propios de una categora determinada de trastornos. Por ejemplo, las simili-
tudes entre todos los trastornos de ansiedad podran explicarse a travs del factor general de
afectividad negativa y de vulnerabilidad psicolgica general (p.ej., la percepcin de incontrolabi-
lidad), mientras que la especificidad de los mismos podra venir determinada por la evaluacin
negativa o catastrofista de aspectos particulares asociada a experiencias de aprendizaje (p.ej., en
el trastorno de pnico podra asociarse a la evaluacin negativa de las sensaciones somticas,
tales como taquicardia, respiracin dificultosa o mareos). Es decir, adems de los factores gene-
rales comunes tambin existen factores psicopatolgicos especficos de cada trastorno, razn por
la cual el transdiagnstico no debe entenderse como una perspectiva alternativa a los tratamien-
tos focalizados en trastornos especficos, sino como un tratamiento paralelo o complementario.
El nmero de factores y procesos psicopatolgicos transdiagnsticos es amplio (vase Sandn et
al., 2012), y pueden combinarse de forma diferente segn grupos de trastornos.
La aplicacin del transdiagnstico en psicologa clnica permitir maximizar un anhelo
en parte perdido en las dos ltimas dcadas, i.e., que los psiclogos lleven a cabo de forma efec-
tiva anlisis, evaluaciones y terapias basados en los principios de la psicologa cientfica
(aprendizaje, psicologa cognitiva, etc.), y no tanto en corrientes filosficas de moda, aplicables
en campos y formatos diversos (grupal, familiar, nios y adolescentes, prevencin, etc.). As
mismo, el transdiagnstico tiene grandes implicaciones y aplicaciones en el campo de la psi-
quiatra; por ejemplo, para determinar los frmacos que puedan ser eficaces para grupos de
trastornos basados en mecanismos comunes subyacentes. En este sentido, cabe resaltar la
ingente cantidad de estudios y financiacin econmica dedicados en las ltimas dcadas a la
bsqueda infructuosa de genes o circuitos cerebrales y otros biomarcadores especficos para
trastornos mentales especficos. Se me antoja pensar que, al menos hoy, este es un camino est-
ril. Por ejemplo, aunque la depresin tiene una elevada base biolgica, no existe un sistema
biolgico caracterstico de la depresin; en cambio, sntomas como el insomnio o la baja moti-
vacin, que estn presentes en otros trastornos adems de la depresin, s pueden implicar a
ciertos neurocircuitos y neuroqumica cerebrales. Por otra parte, no solo la depresin sino tam-
bin la gran mayora de los trastornos mentales son trastornos heterogneos y multifactoriales
que implican diversos endofenotipos y exofenotipos, y la relevancia de los exofenotipos implica
salir de las limitaciones que imponen los circuitos cerebrales y penetrar en otros fenmenos
psicolgicos y psicosociales ms integradores. Para finalizar, me gustara decir que, aunque
no hay nada nuevo bajo el sol, cabra afirmar con Herclito de feso que el sol es nuevo
cada da, y el transdiagnstico es sin duda una nueva ventana que se nos abre hoy para el
avance cientfico de la psicopatologa, la terapia cognitivo-conductual y la psiquiatra.

Prof. Bonifacio Sandn


Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED),
Facultad de Psicologa. Madrid.
Consejo Asesor Cuadernos
bsandin@psi.uned.es
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