You are on page 1of 11

TRIWULAN I LAPORAN

PENCAPAIAN
INDIKATOR MUTU
2017

KOMITE PMKP RS ST ELISABETH


BEKASI
Indikator yang digunakan :

A. Sasaran Klinis dicapai dengan menentukan berbagai indikator klinis, meliputi :


1. asesmen pasien
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. prosedur bedah
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. penggunaan anestesi dan sedasi
8. penggunaan darah dan produk darah
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

B. Sasaran Manajerial, dicapai dengan menentukan indikator-indikator berikut :


a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. manajemen risiko
d. manajemen penggunaan sumber daya
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. harapan dan kepuasan staf
g. demografi pasien dan diagnosis klinis
h. manajemen keuangan
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

C. Sasaran Keselamatan Pasien RS dicapai dengan pemenuhan 6 (enam) indikator


berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif
c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
Dalam analisa dan evaluasi pencapaian indiaktor mutu dan keselamatan pasien juga
dilaporkan pencapaian indikator MDGs dan indikator unit pelayanan

Metode Analisa Data

1. Data diterima dari unit yang dikumpulkan kepada Komite PMKP maksimal tanggal
10 setiap bulan berikutnya
2. Data diolah secara manual dan diilustrasikan dalam bentuk diagram sehingga dapat
terlihat pencapaian yang telah dilakukan setiap unit
3. Untuk pencapaian mutu yang tidak sesuai standar kemudian dianalisa
menggunakan metode fish bone sehingga dapat diketahui penyebab dan
rekomendasi yang harus dilakukan

I. Pencapaian Indikator klinik

No Pencapaian
Area Klinik Standar
Triwulan I
1 Asesmen pasien
Angka ketidaklengkapan asesmen awal dokter di IGD 0% 9,68 %
2 Pelayanan laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil lab (darah < 140 menit 74 menit
lengkap & kimia darah)
3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan < 20% 40,67 %
radiologi rontgen thorax
4 Prosedur bedah
Angka penundaan operasi elektif <5% 0,67 %
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Angka penulisan resep diluar formularium 20% 87,36 %
6 Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera
Kejadian kesalahan pemberian obat rawat inap 0 2
7 Penggunaan anestesi dan sedasi
Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis 0%
0%
intraoperasi
8 Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian reaksi transfusi darah PRC di rawat inap 0 0
9 Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien
Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang di rekam 0% 26,3 %
medis pasien rawat inap oleh DPJP maksimal 2x24 jam
10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan
Angka VAP rate 0% 0%

Dari 10 area klinis yang ditetapkan dapat dilaporkan bahwa pada Triwulan I 2016:

a. Tiga area klinik telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu :


- Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
- Penulisan resep sesuai formularium
- VAP rate

b. Ada 2 area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :


- Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 3 jam
- Angka Kelengkapan pengisian Rekam Medik Rawat Inap 1 x 24 jam

c. Ada 3 area klinis yang belum memiliki indikator yaitu :


- Asesmen pasien
- Penggunaan anestesi dan sedasi
- Penggunaan darah dan produk darah

d. Ada 2 area klinis yang tidak memiliki data yaitu :


- Penundaan operasi elektif
- Salah pemberian obat
II. Pencapaian Indikator Manajerial

Pencapaian
No Upaya Manajemen Indikator Standar
Triwulan I
1 Pengadaan rutin alat kesehatan Kejadian kekosongan obat
dan obat penting untuk emergency di IGD 0 -
memenuhi kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktivitas yang Angka keterlambatan
diwajibkan oleh peraturan pelaporan e-SPT
perundangan
3 Manajemen risiko Kejadian staff tertusuk benda 0
tajam
4 Manajemen penggunaan sumber Angka efektifitas penggunaan
- -
daya CT Scan
5 Harapan dan kepuasan pasien Angka kepuasan pelayanan > 80 % 74,3 %
dan keluarga unit kerja
6 Harapan dan kepuasan staf Angka kepuasan karyawan RS > 80 % -

7 Demografi pasien dan diagnosa Pola 10 diagnosis atau kondisi


klinis pasien terbanyak yang dirawat 100 % -
di RS St. Elisabeth
8 Manajemen keuangan Angka penolakan validasi - -
BPJS
9 Pencegahan dan pengendalian Angka ketidakpahaman
kejadian yg dpt menimbulkan karyawan dalam penanganan - -
masalah bagi keselamatan bencana kebakaran dengan
pasien, keluarga pasien, staf APAR

Dari 10 Indikator Manajerial yang ditetapkan, diperoleh laporan bahwa pada triwulan I
2016:

a. Ada 2 area manajerial telah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu :


- Tagihan tak terbayar pasien JKN naik kelas
- Baku mutu limbah cair

b. Ada 1 indikator manajerial belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu :


- Kepuasan pelanggan
c. Ada 3 sasaran manajerial belum memiliki indikator yaitu :
- Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
- Manajemen penggunaan sumber daya
- Pencegahan dan pengendalian kejadian yg dpt menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien, staf

d. Ada 4 indikator manajerial tidak memiliki data yaitu :


- Tersedia data 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan di RS St
Elisabeth
- Likuiditas ratio
- Salah pemberian obat
- Survei kepuasan karyawan
III. INDIKATOR BERORIENTASI PADA KESELAMATAN PASIEN

Sasaran INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN Standar Pencapaian


PASIEN Triwulan I
I Ketepatan identifikasi pasien
- Angka kesalahan identifikasi pasien 0% -
(pemasangan gelang identitas pasien)
II Peningkatan komunikasi yang efektif
(belum ada indikator) - -

III Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai


(high-alert)
- Angka kepatuhan pelabelan obat high alert 100 % 91,6 %
dan NORUM
IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi - -
(belum ada indikator)
V Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
- Angka kepatuhan melaksanakan 6 langkah > 80 % 60,23 %
cuci tangan
VI Pengurangan resiko pasien jatuh
- -
(belum ada indikator)

Dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien, diperoleh laporan bahwa pada triwulan I 2016:

a. Ada 2 indikator SKP belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu :


- Angka kepatuhan pelabelan obat high alert dan NORUM
- Angka kepatuhan melaksanakan 6 langkah cuci tangan

b. Ada 3 sasaran SKP belum memiliki indikator yaitu :


- Peningkatan komunikasi yang efektif
- Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
- Pengurangan resiko pasien jatuh

c. Ada 1 indikator SKP tidak memiliki data yaitu :


- Angka kesalahan identifikasi pasien (pemasangan gelang identitas pasien)
IV. INDIKATOR UNIT PELAYANAN

Pencapaian
No Unit Pelayanan Indikator Pelayanan Standar
Triwulan I
1 SDGs Angka keterlambatan operasi SC cito 45 menit -
setelah pukul 21.00
Angka kematian ibu 0 0
Angka kematian BBLR < 2000 gr 0 0
Angka IMD 100 % 35,29 %
Angka ASI eksklusif (international 100 % 87,2 %
library) selama dirawat
Angka ketidakpatuhan pasien < 50 % 23,3 %
HIV/AIDS minum obat ARV
Angka konversi BTA > 80 % -
Angka putus berobat (default) < 10 % 0%
2 Rawat Inap Format pengkajian keperawatan terisi 100 % 59 %
lengkap 1 x 24jam
Angka plebitis < 0,5 % 1,36 %
Salah pemberian obat 0 1,3
Angka infus blong 0 -
Angka kesalahan identifikasi pasien 0% -
(pemasangan gelang identitas pasien)
3 Rawat Jalan Salah identifikasi 0% 0,03 %
Ketepatan jadwal praktek dokter < 30 100 % 82,35 %
menit
Setiap status pasien terisi tanda2 vital 100 % 40,48 %
4 ICU Angka pasien kembali keperawatan
10% 0%
intensif < 72 jam
Tenaga ICU Minimal D3 keperawatan
dan sudah mengikuti pelatihan ICU
50 % 40 %
dasar
Kejadian kesalahan pemberian obat 0% 0%
VAP rate < 20 % 0%
5 IBS Angka kematian di meja operasi 0% 0%
Insiden tertinggalnya benda asing 0% 0%
Penundaan operasi <5% -
Keterlambatan dimulainya operasi < 30 menit 59,6 menit
6 IGD Angka keterlambatan pelayanan 0% 0,06 %
pertama gawat darurat > 15 menit
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan
yang bersertifikat 100 % 78,6 %
PPGD/BTCLS/ATLS/ACLS
Treatment time dalam menangani
100 % 5,3 %
kasus gawat darurat < 60 menit
Angka kematian pasien IGD < 2 / 1000 0,3 / 1000
7 Rehabilitasi Angka kejadian drop out pasien
Medik pelayanan rehabilitasi yang 50 % 6%
direncanakan
Angka Tidak Adanya Kejadian
100 % 100 %
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik
8 Gizi Angka kesalahan pemberian diet 0% -
Sisa makanan yang tidak termakan
20% -
oleh pasien
9 Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan foto > 80 % 54 %
thorax < 3 jam
Kerusakan foto <2% 0,03 %
Kepuasan pelanggan > 80 % 100 %
10 Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan < 140 menit 120 menit
laboratorium
Tidak tertukarnya specimen 100 % 100 %
pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan penyerahan 100 % 99,3 %
hasil pemeriksaan laboratorium
11 Farmasi Penulisan resep
a. OGB 20 % 17,75 %
b. Non OGB 20 % 82,2 %
Pelayanan IF rawat jalan
a. obat racikan 30 menit 19,5 menit
b. obat non racikan 15 menit 7,0 menit
Kesalahan dalam pelayanan
perbekalan farmasi 0% 0%
Penggunaan antibotika ganda 0% 0%
Penulisan resep sesuai formularium 80 % 87,3 %
Update per
Ketersediaan Formularium ADA
tahun
Kesesuaian data stock antara fisik-
dengan data komputer di gudang 80 % 72,8 %
farmasi
Prosentasi stock mati di gudang
3% 5,9 %
farmasi
12 Rekam Medik Angka Ketepatan Pengembalian
100 % 35,3 %
Rekam Medik Rawat Inap
Angka Kelengkapan Pengisian Rekam 100 % 63,6 %
Medik Rawat Jalan
Angka Kelengkapan Pengisian Rekam
100 % 26,3 %
Medik Rawat Inap 1 x 24 jam
13 PPI Angka HAIs 2, 5 % 1.71 %
Pencatatan Kegiatan Surveilan 75 % 58,3 %
Kepatuhan 6 langkah cuci tangan > 80 % 60,23 %
14 DIKLAT Karyawan mendapat pelatihan
- -
minimal 20 jam setahun
15 Laundry Angka kehilangan linen < 0,5 % 3,33 %
Ketepatan waktu penyediaan linen - -
Ketersediaan linen - -
16 Maintenance Response time menanggapi kerusakan
< 30 menit 18 menit
medis alat
Kalibrasi alat radiologi setiap 1 tahun - -
sekali
Kalibrasi tensimeter setiap 3 bulan - -
sekali
Kalibrasi timbangan setiap 3 bulan - -
sekali
Pemeliharaan alat EKG setiap 3 bulan - -
sekali
17 Maintenance Response time menanggapi
umum kerusakan/masalah listrik/mesin) 30 100 % 84,36 %
menit
Response time menanggapi kerusakan 84,3 %
100 %
bangunan 2hari
18 HUMAS Kepuasan pelanggan > 80 % 74,36 %
Komplain pelanggan yang tertangani 100 % 95,13 %
19 Akunting Piutang tak tertagih < 10 juta 10,6 %
Pelaporan pajak tepat waktu (tgl 20) Tepat waktu Tepat waktu
20 Hemodialisa BELUM ADA PELAYANAN
21 Personalia Ketepatan waktu pemberian kenaikan
>90% -
gaji berkala (setiap 2 tahun)
Angka karyawan keluar <1% 1,09 %
Survey kepuasan karyawan >80% -
22 Sanitasi Limbah padat infeksius 100 % 100 %
Kejadian tertusuk jarum 0 0
23 Pelayanan Response time pemulasaraan jenazah
Jenazah < 2 jam 100 % 100 %

24 Pelayanan Kecepatan penyediaan ambulance < 30 menit -


Ambulance
25 Security Kontrol Area RSE 100 % 51,03 %
Laporan Kehilangan 0% 0%
26 Pelayanan JKN Tagihan tak terbayar pasien JKN naik <1% 0%
kelas
Penggunaan obat-obatan non
formularium untuk pasien JKN rawat < 10 % 84,6 %
inap
Angka LOS pasien JKN Rawat Inap < < 4 hari 3,3 hari
4 hari
27 HIS/SIM Response time terhadap laporan
permasalahan software dan hardware 100 % 93,6 %
< 20 menit
Penanganan kerusakan perangkat
hardware dan peripheralnya < 40 100 % 83,3 %
menit
28 Sekretariat Ketepatan waktu pengurusan
perjanjian kerjasama dari permohonan 100 % 41,67 %
rekanan sampai direksi < 2 minggu
Tindak lanjut rapat direksi < 2 minggu 100 % 49 %
29 Cleaning Kecepatan pembersihan ruangan - -
Service setelah pasien pulang
Kepatuhan pemasangan tanda Awas
Licin saat sedang membersihkan - -
lorong RS
30 Logistik Menyiapkan permintaan 2-3 hari 100 % 81,3 %
Permintaan cito 30 100 % 73 %
permintaan/unit/bulan
31 Marketing Perjanjian kerjasama dengan 12
perusahaan -
MOU/tahun

You might also like