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ANEXO I

FORMULARIO DE POSTULACIN
Criterios de Diseo Ssmico en Estructura de Puentes
Santiago de Chile, 25 de septiembre al 12 de octubre 2017

POSTULACIN OFICIAL
(Firmado y confirmado por la mxima autoridad de la institucin)

PAS

NOMBRE DE LA INSTITUCIN

NOMBRE DEL POSTULANTE

Esta organizacin recomienda la presente postulacin de acuerdo con las reglamentaciones


del Proyecto Kizuna Programa de Formacin en Recursos Humanos para Latinoamrica y el
Caribe en Reduccin del Riesgo de Desastres de acuerdo a la convocatoria y su
correspondiente informacin general. En caso de resultar seleccionado, el candidato queda
autorizado a viajar a Chile en las fechas determinadas por los ejecutores del curso. A su
regreso, la organizacin se compromete a brindar el apoyo necesario para una adecuada
aplicacin y transferencia de los conocimientos recibidos y la implementacin del Plan de
Accin.

Nombre de la persona que


firma Sello oficial
Cargo Institucin

Correo electrnico

Fecha Firma
PARTE A: INFORMACIN DE LA INSTITUCIN

1. Perfil de la institucin

a) Nombre de la organizacin

b) Tipo de organizacin (colocar un x en la opcin correspondiente)


Gobierno Acadmica Privada Internacional Otros*

*En caso de ser otro, indicar:

c) Misin de la organizacin

d) Vinculacin con la cooperacin internacional (colocar un x en la opcin


correspondiente)
Japn Chile Otras Ninguna
fuentes

En caso de existir alguna modalidad de cooperacin, describa brevemente las


principales actividades:

2. Objetivo de la postulacin

a) Describa los objetivos estratgicos de su institucin ligados a la estructura de


puentes.
b) Describa brevemente cmo la capacitacin apoyar al logro de los objetivos
anteriormente mencionados.

c) Describa brevemente las acciones concretas que la institucin desarrollar


para lograr y/o complementar los objetivos anteriormente mencionados.

d) Describa brevemente las razones por las cuales se ha seleccionado al


candidato, haciendo referencia a: 1) requisitos del curso, 2) capacidad/cargo o
responsabilidad en la institucin, 3) planes de accin u otros.1

1
En caso de presentar a ms de un candidato, indicar el orden de prioridad en el ingreso de la
documentacin a la plataforma de becas.
PARTE B: INFORMACIN DEL POSTULANTE

1. Informacin personal.
Apellidos*

Nombres

Nacionalidad

Fecha de nacimiento

Sexo Masculino Femenino

N de pasaporte

Fecha de vencimiento
pasaporte
Direccin particular

Ciudad

Telfono de contacto

Mail de contacto**

*Entregar informacin tal como figura en el pasaporte y adjuntar copia de ste a la postulacin.
**A esta direccin de correo electrnico le ser remitida toda la informacin en caso de seleccin. Se
ruega dar un mail que revise de manera constante.

Persona a notificar en caso de emergencia:


Apellidos

Nombres

Relacin con el postulante

Direccin particular

Telfono de contacto

Mail de contacto

2. Informacin acadmica
(Solamente estudios universitarios en adelante, adjuntando respectiva copia de
certificados)
Ttulo obtenido Institucin Pas Perodo
Desde Hasta
Otros cursos y capacitaciones
(Adjuntar respectiva copia de certificados y/o acreditaciones)

Curso Institucin Pas Perodo


Desde Hasta

Ha sido usted beneficiario de becas anteriormente?

S _______ No ________

En caso de haber respondido s, indicar:


Beca Pas donde realiz los Programa cursado
estudios

3. Informacin profesional
1) Cargo actual
2) Descripcin de las funciones

3) Experiencia profesional
Cargo Institucin Pas Perodo
Desde Hasta

*Describir brevemente las funciones.

4) Autoevaluacin conocimientos especficos

NOTA
PERFIL DE COMPETENCIAS PROFESIONALES
Escala
1a5

Autoevaluacin segn los conocimientos en los siguientes contenidos

1 Tectnica de placas y tipos de movimientos ssmicos


2 Comportamiento de las estructuras frente a eventos ssmicos.
Definiciones bsicas de elementos estructurales, cargas ssmicas, empujes de tierras
3
y fuerzas hidrulicas. Adems del uso de tecnologa para medir las cargas afectas.
4 Licuefaccin de suelos, determinar sus condiciones y componentes.
5 Principales fundamentos sobre ingeniera de puentes.
Polticas, criterios, procedimientos y mtodos que aportan las condiciones necesarias
6
para la construccin de puentes en Chile.
Normativas de diseo ssmico en puentes teniendo en cuenta nociones como fuerza,
7
mtodos y detalles al modelar la estructura.
8 Anlisis de dao y reparacin en estructuras de puentes

9 Nuevas tecnologas de diseo ssmico en puentes, uso de aisladores y monitoreo.


Anlisis de eventos ssmicos chilenos y japoneses con dao a estructuras de puentes,
10
soluciones eficientes para la reparacin de emergencia o su reconstruccin.
11 Utilizacin del Software SAP2000 en la modelacin de estructuras de puentes.
12 Conceptos mnimos sobre hidrologa e hidrulica para el diseo de los puentes.
13 Formulacin y ejecucin de planes de accin.

PROMEDIO
Historial mdico (En caso de presentar alguna de las condiciones de salud mencionadas ms abajo,
presentar certificado mdico).

1. Actualmente utiliza algn tipo de medicamento para el tratamiento de alguna condicin mdica?
(Dar nombre del medicamento y dosis).

( ) S ( ) No

Nombre Medicamento:______________________ Dosis:__________

2. Actualmente est embarazada?

NOTA IMPORTANTE: en caso que una postulante se encuentre embarazada y con el objeto de minimizar
el riesgo a su salud, se requiere sin falta adjuntar los siguientes documentos:

1) Carta de consentimiento en asumir riesgos econmicos y fsicos,


2) Carta de consentimiento del supervisor de la participante
3) Carta de acuerdo con la participacin en el curso, por parte del mdico tratante.

( ) S ( ) No Mes de embarazo:__________

3. Es usted alrgico a algn medicamento o alimento?

( ) S ( ) No

( ) Medicamentos ( ) Alimentos ( ) Otro: ______________

Especifique:_____________________________

4. Presenta algunas de las siguientes condiciones de salud:

( ) S ( ) No Observaciones:________________
Presin alta

( ) S ( ) No Observaciones:________________
Diabetes

( ) S ( ) No Observaciones:________________
Problemas Respiratorios

Problemas del Tracto ( ) S ( ) No Observaciones:________________


digestivo
5.- Otras condiciones (especificar si hay informacin relevante que entregar como restricciones
alimenticias, alergias, entre otros).

Certifico que he ledo las instrucciones anteriores y he entregado fielmente la informacin solicitada.
Entiendo y acepto que una condicin mdica pre-existente no informada podra, bajo mi responsabilidad,
resultar en la finalizacin anticipada de mi participacin en el curso.

NOMBRE FECHA FIRMA


DECLARACIN
(Firmada por el postulante)

Declaro que he ledo la convocatoria con todas sus instrucciones y correspondientes


anexos y que la informacin entregada en el presente formulario es totalmente veraz y
corresponde a toda la solicitada.

Nombre Fecha Firma

Declaro tener manejo oral y escrito del idioma espaol.*


(Solamente para pases que no sean de habla hispana)

Nombre Fecha Firma

*Adjuntar documento de respaldo tal como examen de acreditacin si se cuenta con uno.