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REV. MD.

ROSARIO 74: 100-106, 2008

CARCINOMA INTRADUCTAL DE LA PRSTATA


Una lesin con morfologa similar a la neoplasia intraepitelial
prosttica, pero con significado clnico diferente.
MNICA F. FODOR Y EDUARDO E. ALONSO*
Instituto de Anatoma Patolgica de Rosario

Resumen
El Carcinoma Intraductal de la prstata (CID-P) presenta caractersticas histolgicas y significado clnico propio
cuando se lo encuentra en la biopsia prosttica. Siempre est asociado a un carcinoma de alto grado e indica pro-
nstico agresivo y probablemente un estadio avanzado de la enfermedad. El CID-P representa la progresin den-
tro de los ductos por clulas malignas que provienen de un tumor invasor. La Neoplasia Intraepitelial Prosttica de
alto grado (NIP), de morfologa similar, es la lesin precursora del adenocarcinoma, y su presencia en la biopsia
con aguja puede tener un alto valor predictivo de la existencia del mismo. Se ha cuestionado si existen criterios
reproducibles para distinguir estas dos entidades. Analizamos aqu ambas lesiones desde el punto de vista clnico y
anatomopatolgico. Lo importante es que el CID-P es la extensin intraductal de un carcinoma de alto grado, y si
ste no se encuentra presente en la biopsia por aguja, es necesaria la recomendacin de reiterar el estudio bipsico,
con la finalidad de identificar el componente invasivo.
Palabras clave: carcinoma de prstata; biopsia; neoplasia intraepitelial

INTRADUCTAL CARCINOMA OF THE PROSTATE: SIMILAR TO INTRAEPITHELIAL PROSTATIC NEO-


PLASM, BUT WITH DIFFERENT CLINICAL MEANING.

Summary
Intraductal Carcinoma of the Prostate (IDCP) shows histologic features and clinical significance when it is seen on
prostatic biopsy. It is always associated with high- grade cancer and indicates a poor prognosis and a potentially advanced
stage of the disease. IDCP represents spread of malignant cells inside a duct. High-grade Intraepithelial prostatic neoplasm
(HGPIN) is a precursor of adenocarcinoma and its presence in a needle biopsy may have a high predictive value as a
marker for cancer. However, it is often present in prostate glands that have not yet developed invasive carcinoma. It has
been questioned whether any reproducible criteria can be developed to distinguish IDCP from HGPIN. In this
presentation we analize these lesions from the clinical and morphologic point of view. The important fact is that IDCP
is always associated with invasive cancer and when it appears isolated in the biopsy, a repeat biopsy is strongly
recommended in order to identify the carcinoma.
Key words: prostate carcinoma; biopsy; intraepithelial neoplasia

* Direccin postal: Mendoza 1627, PB. (2000) Rosario, Santa Fe, Argentina
Correo Electrnico: alonsoe@ciudad.com.ar

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FODOR Y ALONSO: CARCINOMA INTRADUCTAL DE LA PRSTATA

INTRODUCCIN Caractersticas clnicas del CID-P


El carcinoma intraductal de la prstata (CID-P) El CID-P afecta a pacientes con una media de 70
es una lesin poco conocida que fue identificada y aos de edad (con un rango entre 52 y 86 aos) y suele
descripta en piezas de prostatectoma, acompaando encontrarse en ms de 1 cilindro bipsico. Su inciden-
al adenocarcinoma acinar. En esta situacin su diag- cia es muy baja: habindose registrado 27 casos en
nstico se realiza sin dificultad al ser detectada la neo- 45.000 biopsias de prstata, representa el 0,06%.5
plasia infiltrativa asociada y nos permite conocer Se ha documentado que en la mayora de estos
aquellos parmetros morfolgicos precisos para su casos est asociado a un carcinoma de tipo acinar pros-
diagnstico. Por lo anterior se deduce que su recono- ttico de alto grado, es decir con un score de Gleason 8
cimiento no suele ser un inconveniente en las piezas 9, con frecuente permeacin vascular y con compro-
quirrgicas, pero s puede ser un problema en biop- miso perineural.5-7
sias diagnsticas con aguja o en muestras de muy En las situaciones en las que se efectu prostatec-
pequeo tamao.1 toma se constataron tumores de gran volumen, con
El CID-P fue definido como el relleno o la extensin extraprosttica y con compromiso de los mr-
expansin de ductos o acinos prostticos preexisten- genes quirrgicos. Otros hallazgos son metstasis seas
tes, normales o hiperplsicos, por grupos de clulas al momento del diagnstico y una acelerada progresin
malignas pertenecientes a un carcinoma infiltrativo de la enfermedad tumoral.5, 8
primario de la prstata, es decir originado en el epite-
lio columnar.1-3 Caractersticas clnicas de la NIP
Esta entidad podra superponerse morfolgica- La NIP es la transformacin carcinomatosa del
mente con la neoplasia intraepitelial prosttica de alto revestimiento epitelial columnar de los ductos y acinos
grado (NIP) que es la lesin precursora del cncer, es prostticos; se encuentra limitada slo a ese epitelio, no
decir que se trata de una proliferacin de clulas es una neoplasia infiltrativa, pero podra ser catalogada
malignas epiteliales originadas in situ, en el interior como un carcinoma intraepitelial.
del ducto.4 Diferentes estudios clnicos, moleculares y morfo-
El revestimiento epitelial de las glndulas pros- lgicos definen a la NIP como la lesin precursora del
tticas, sean normales, hiperplsicas o atrficas, se carcinoma.9
encuentra representado por dos tipos principales de Se presenta a edades ms tempranas que ste y con
clulas, las columnares y las basales. Las primeras dan frecuencia se lo encuentra acompandolo y sus carac-
origen al carcinoma acinar, mientras que las segundas tersticas citolgicas son similares a las del carcinoma.
pueden estar presentes en nmero variable en diferen- Cuando se la diagnostica sola es que en la biopsia
tes procesos patolgicos. no existe proceso infiltrativo del estroma que rodea a los
Tanto en el CID-P como en la NIP las clulas ductos afectados por la NIP.
basales estn presentes en un nmero variable. Debi- Diferentes estudios muestran una muy variada
do a ello no es posible diferenciar estas dos entidades prevalencia de la NIP en biopsias con aguja (entre el 4
slo con la identificacin de las mismas. En el carci- y el 6%) en relacin a su incidencia en las piezas qui-
noma prosttico las clulas basales estn ausentes, rrgicas o en las resecciones transuretrales (entre el 20 y
debido a lo cual su deteccin suele ser de gran utili- el 40%).9
dad para confirmar o descartar su presencia, la que Distintos patrones morfolgicos han sido pro-
puede realizarse con coloraciones habituales (hemato- puestos para graduar a la NIP. De todas maneras la NIP
xilina-eosina, H&E) o por inmunohistoqumica. de alto grado es la que ms debe ser tenida en cuenta
El CID-P y la NIP tienen una morfologa seme- cuando se las diagnostica por puncin bipsica, debido
jante. Entonces, realizar un diagnstico diferencial a que en la re-biopsia se encuentra entre un 5 y un 45%
entre ambos procesos no tendra relevancia si no fuese de carcinomas, segn diferentes series.10
que poseen un significado clnico muy diferente,
como veremos con posterioridad. Caractersticas anatomopatolgicas del CID-P y de
Esto nos lleva a objetivar al CID-P como una la NIP
lesin definida, con una morfologa que le es propia y La forma de presentacin histolgica del CID-P es
con un pronstico ominoso, pero que hasta el momen- la de un crecimiento carcinomatoso intraluminal dentro
to resulta ser una patologa muy poco conocida. de ductos glandulares (intraductal) o de las estructuras

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terminales acinares. Esto determina que stos se presen- comedonecrosis son criterios diagnsticos de CID-P.
ten expandidos, pero conservando, aunque de manera Siendo ms especficos, un agrandamiento nucle-
irregular, la arquitectura original (Figura 1). ar cinco a seis veces mayor que el de las glndulas nor-
La proliferacin de clulas atpicas puede poseer males o inclusive hiperplsicas se presenta en el CID-P,
un patrn arquitectural de tipo slido, micropapilar o mientras que las de la NIP slo las duplican o a lo sumo
cribiforme y ste puede ser bien o poco desarrollado, es las triplican.
decir, con luces glandulares presentes o inconspicuas.5
La necrosis en el interior de las luces tubulares, de CONCLUSIN
tipo comedonecrosis y es un evento habitual en el CID- En 1985 Kovi y col. demostraron que un alto por-
P (Figuras 1 y 2). centaje de carcinomas prostticos penetran la pared de
Las caractersticas citolgicas relevantes eviden- los ductos o acinos prostticos adyacentes, rellenndo-
cian marcado grado de atipia nuclear, con pleomorfis- los, y que progresivamente van reemplazando a los ele-
mo e hipercromasia y con macronuclolos. Es significa- mentos epiteliales normales preexistentes.1
tiva la alteracin de la relacin entre el ncleo y el cito- Posteriormente, en 1986 McNeal y col. encontra-
plasma (Figura 3). ron que esta penetracin es comn en los carcinomas
De manera llamativa, para las neoplasias prostti- cribiformes y en esa oportunidad acuaron la denomi-
cas, suele ser elevado el nmero de mitosis, incluyendo nacin de carcinomas intraductales de la prstata.2
imgenes anmalas. Recin en el ao 2000 esta terminologa fue utilizada al
En algo ms de la mitad de los casos publicados, diagnosticar biopsias estereotxicas de la prstata.8
las clulas basales se encuentran presentes y stas pudie- El hecho que el CID-P se encuentre presente en el
ron ser documentadas con tcnicas de coloracin habi- 54% de los carcinomas mayores de 4 cm3 nos est indi-
tual con H&E o por tcnica de inmunohistoqumica cando que se halla asociado a neoplasias con un impor-
para citoqueratina de alto peso molecular (34betaE12) tante volumen.3, 6
o para p63 (Figura 4).11 Entre otros diagnsticos diferenciales, aparte de la
Toda lesin intraductal de crecimiento papilar NIP, debemos mencionar el adenocarcinoma de los
irregular o cribiforme denso, compactado, con peque- grandes ductos, el adenocarcinoma acinar con patrn
as luces redondas o con presentacin total o parcial- cribiforme sin o con necrosis (grados de Gleason 4 5
mente slida y que adems posee marcada anaplasia respectivamente), el carcinoma prosttico de los grandes
nuclear, mitosis y comedonecrosis debe ser catalogada ductos y la extensin intraductal de un carcinoma uro-
como CID-P. telial de vejiga, de uretra o primario de la glndula pros-
Si la comedonecrosis se encuentra presente en ttica (Tabla I).12-14
numerosos conductos, esto tambin avala el diagnsti- Dentro del pronstico ominoso que implica el
co de CID-P. diagnstico de CID-P, algunos autores consideran que
Otra forma de presentacin menos frecuentes del el patrn arquitectural micropapilar posee mejor evolu-
CID-P es con un patrn cribiforme, conteniendo gran- cin que las variantes slida y cribiforme y que aqullas
des luces, las que pueden ser irregulares y angulosas y con extensa necrosis, las que tendran menor progresin
con escaso componente epitelial o, en ocasiones, con- clnica y bioqumica.8
formando estructuras micropapilares o formando brotes Mientras, en contraposicin, otro estudio mani-
ocasionales de importante grosor. fiesta que la variante cribiforme tendra menor agresivi-
En la mayora de los CID-P existe ms de un dad que las restantes.3
patrn arquitectural de crecimiento atpico.5 De lo anterior se deduce que un mayor nmero de
Por su parte, la NIP tambin puede ensanchar al pacientes debera ser estudiado para poder definir esta
ducto en el que se origina y poseer diferentes patrones opinin divergente.
de crecimiento, de tipo cribiforme, plano, papilar, El problema es previo, y ste es definir cundo y
micropapilar, invertido, etc. (Figura 5). con cunta facilidad o con cunta dificultad se puede
De todas maneras las caractersticas arquitectura- establecer un diagnstico certero de CID-P o de NIP.
les y citolgicas del CID-P exceden a las de la NIP. Por ello sera conveniente que en los casos en que este
Insistimos aqu que un patrn papilar irregular o diagnstico no sea posible, figure en el informe: las
cribiforme denso, con luces estrechas o con crecimien- caractersticas morfolgicas favorecen un CID-P o favo-
tos slidos y con marcada anaplasia nuclear, mitosis y recen una NIP de alto grado.

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Figura 1: CID-P con marcada distensin de los Figura 2: CID-P con importante necrosis
ductos y necrosis central, en la cavidad. No se detecta intraluminal.
neoplasia infiltrativa.

Figura 3: CID-P con alto grado nuclear. Figura 4: Inmunohistoqumica para 34betaE12 que
demuestra persistencia de clulas basales.

Figura 5: NIP de alto grado. Existe dilatacin y


revestimiento atpico de los ductos, sin necrosis.

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Algunos detalles histolgicos colaboran y permiten En el caso de que la duda persista, enfticamente
efectuar un diagnstico correcto de CID-P, en situacin se debe recomendar la repeticin del estudio bipsico.
en que ste no se acompae de un carcinoma claramente Llegados a este punto, debemos recordar que la
infiltrante. Entre ellos, la presencia de un patrn slido presencia de NIP en la biopsia slo predice un posible
y/o de una arquitectura papilar o cribiforme, que posean cncer de la prstata, porque es una lesin precursora;
marcada densidad celular y atipia relevante seran indica- mientras que muy por el contrario el CID-P es la exten-
tivos de CID-P. Mientras que una presentacin micropa- sin intratubular de un carcinoma acinar desarrollado,
pilar o cribiforme, con celularidad dispuesta laxamente, infiltrante y que habitualmente se corresponde con un
con luces de mayor tamao y con menor densidad cito- score de Gleason alto.
lgica, inducen a un posible diagnstico de NIP. Otros diagnsticos diferenciales del CID-P,
Un agrandamiento nuclear de 4-6 veces el normal, aunque algo ms alejados pero que debemos conside-
numerosas mitosis y la observacin de comedonecrosis rar, son todas aquellas alteraciones citolgicas que
deben ser requisitos prcticamente indispensables para pueden ser producidas por tratamientos radiantes o
el CID-P, pues slo de manera excepcional la NIP pre- quimioterpicos. stos determinan modificaciones
senta necrosis y el agrandamiento nuclear es menor y celulares con marcada atipia, las que suelen sugerir
parejo, no de tipo pleomrfico como en el CID-P. una neoplasia infiltrativa o intraductal. Por ello esta
En un futuro deberan ser considerados aspectos lesin debe ser tenida en cuenta al realizar el diag-
moleculares de las neoplasias, los que podran definir nstico.
distintas entidades.15 En nuestra experiencia con las biopsias randomi-
Como mencionramos anteriormente, queremos zadas de la prstata, aunque el CID-P no se acompae
insistir aqu que si el patlogo no puede expedirse de de un tumor infiltrativo, siempre deber ser considera-
manera definitiva o si se encuentra ante un diagnstico do como indicativo de mal pronstico. En esta situa-
no concluyente, la recomendacin debe ser obtener una cin se debe requerir una inmediata re-biopsia para
segunda opinin con un patlogo especializado. intentar identificar el carcinoma.

Tabla I. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL CID-P

CID-P NIP Carc. cribiforme Carc. urotelial


Grandes e Grandes y Pequeas y
Glndulas Sin glndulas
Irregulares parejas abigarradas
Crecimientos Papilares, Papilares,
Criboso Papilar o slido
epiteliales cribosos, slidos cribosos, slidos
Atipia Marcada Moderada a marcada Leve o moderada Variable
Tamao nuclear
en relacin 4 a 6 veces 3 veces mayor 2 veces mayor Variable
al normal mayor

Clulas basales Presentes Presentes Ausentes Ausentes


Presentes con Ausentes
Mitosis Escasas Depende del grado
figuras anmalas u ocasionales
Necrosis Presente Ausente Ausente Depende del grado
Existe carcinoma Es un carcinoma No
Siempre Puede existir o no
prosttico asociado infiltrante necesariamente
El carcinoma Variable (el carc. cribiforme
De alto grado Variable Variable
asociado es es Gleason grado 4)

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Actualmente el diagnstico de NIP de alto grado Debemos mencionar que se aplicaron teraputicas
en el material de biopsia nos permite tomarnos el tiem- de uso habitual, entre ellas prostatectoma radical,
po necesario para evaluar al paciente, es decir analizar radioterapia, hormonoterapia y quimioterapia en dosis
aspectos como el nmero de muestras comprometidas tradicionales. Todas fueron utilizadas solas o combina-
por el NIP, aspectos clnicos del paciente, los niveles de das, pero siempre con escaso resultado. Es as que esta-
PSA y de acuerdo a ello efectuar una nueva biopsia. En blecer en la actualidad cul sera el tratamiento de elec-
base a esta evaluacin el tiempo para efectuarla puede cin resulta prcticamente imposible.
variar entre pocos das y un ao.16-18 Concluyendo, el CID-P es la extensin intraduc-
Son muy pocos los casos de pacientes con CID- tal de un carcinoma acinar clsico, generalmente de alto
P que hemos podido recolectar, y menos aqullos que grado en el sistema de gradacin de Gleason, y su pre-
han sido pasibles de tratamiento y seguimiento. Algo sencia implica mal pronstico en la evolucin del
semejante ocurre con otros pacientes estudiados y paciente.
documentados en la literatura. Esto nos impide pose-
er un exhaustivo conocimiento sobre el tratamiento (Recibido: junio de 2008. Aceptado: septiembre de 2008)
adecuado para el CID-P.

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