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NDICE

Esta parte se colocar todo el contenido del caso Clnico

PRESENTACIN

Esta pgina deber contener una breve introduccin al tema que se tratar en el
marco terico y manifestar ciertos aspectos de las experiencias en el proceso de
evaluacin.

MARCO TERICO

Se describe todos los datos para la definicin del diagnstico que ser realiz, por
ejemplo: depresin, todo lo referente a depresin, causas, signos. Sntomas,
consecuencias, tratamiento; que teoras pueden ayudarnos a mejorar, etc.

ANTECEDENTES HISTRICOS

En esta parte se realizara estudios y/o investigaciones que se realizaron de acuerdo a


nuestro diagnstico.

DEFINICIN DE TRMINOS PSICOLOGICOS

Se colocara todos los trminos psicolgicos con sus definiciones.

ASPECTOS QUE DEBEN SER CONSIDERADOS EN LA


ELABORACIN DE LA ANAMNESIS PARA ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Estado Civil :
N de hijos :
Lugar en la familia :
Grado de instruccin :
Domicilio :
Lugar de Procedencia :
Informantes :
Fecha de evaluacin :
Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA


Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que l
nos refiere y colocndolo entre comillas.

III. PROBLEMA ACTUAL


Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los sntomas y
signos expresados por el sujeto.
En qu consiste
Desde cundo (tiempo de aparicin).
Cmo se le est presentando, ante qu circunstancias, frecuencia.
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente.
Qu hace para resolverlo.

IV. HISTORIA PERSONAL

INFANCIA Y NIEZ
Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 aos.
Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiolgico.
Qu clase de nio era?
Introvertido, tmido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy
pasivo, nio caprichoso.
No se le da alternativas l o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede
decir. Cmo describira Ud. su comportamiento cuando era nio?
Se trata de ver qu tipo de relacin tena con el mundo, si era una relacin abierta.

Primeros datos de evolucin:


La primera etapa del embarazo.
Cmo fue el embarazo?
Fue a trmino o un nio prematuro?
Cmo fue el parto? Fue natural, normal, por cesrea (Cul fue el motivo).
Parto normal: parto eutsico.
Parto con problemas: parto distsico.
Tuvo problemas de respiracin al nacer?
Medio morado: anxico (falta de aire)
Amarillo: Ictericia.
Su alimentacin fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?

Datos de Evolucin o desarrollo psicosomtico:


A qu edad habl? Se refiere al desarrollo de la alocucin (discurso breve).
A qu edad camin? Se refiere al desarrollo de la deambulacin.
Fue un nio enfermizo o no? Qu tipo de enfermedad tuvo y cunto tiempo
dur?

Desarrollo de sntomas neurticos en la niez


Hasta qu edad se orin en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis
nocturna.
De nio Sufri de pesadillas y/o terrores nocturnos?
En las noches se levantaba sobresaltado?
Tena temor a la oscuridad?
Cul era la reaccin de sus padres ante ste comportamiento?
Hasta qu edad se chup el dedo?
Hasta qu edad se comi las uas?
Si ha tenido pataletas Cul era el motivo por el cual las tena?
Ha habido masturbacin infantil?
Ha habido fantasas sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resalt en su niez
y que no ha sido mencionado.
Si l no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos
datos, se le pide al paciente que averige estos datos y a la entrevista siguiente que
nos lo haga saber.

V. EDUCACIN O ESCOLARIDAD.
A qu edad fue al colegio?
Con quin fue al colegio?
Cul fue su reaccin?
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
Recuerda cmo se senta?
le gustaba o no ir al colegio? NO: Cul era el motivo por el cual no le gustaba
ir?
Tena un grupo de amigos?
Cmo era este grupo de amigos?
Qu tipo de participacin tena en el grupo?
En cuntos colegios estudio?
Cmo fue su rendimiento?
Si se cambi de colegio, cual fue el motivo
A qu edad termino la educacin primaria?
A qu edad termino la educacin secundaria?
Si hubo algn cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de
primaria a secundaria, a qu atribuye el paciente ese cambio
Cul era la relacin con los profesores?
Que era lo que senta el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba
que podan sentir sus profesores hacia l. Estas preguntas se hacen para
detectar posibles problemas con la autoridad.
Qu otros tipos de estudio sigui?
Qu fue lo que lo llev a estudiar eso?
A qu edad sigui con los estudios universitarios?
En qu ao de estudio se encuentra y si ya termin si sigue alguna
especializacin.

VI. TRABAJO
Cul fue su primer trabajo?
le gustaba? por qu lo eligi?
Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo?
A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus
trabajos, hacindose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad.
Qu condiciones de trabajo tena? Era un trabajo en donde le daban todas las
garantas, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.
Le gusta su trabajo actual? cul es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si est o no, porque se siente as, que lo hace sentirse bien o mal.
Cules son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla?
Se siente satisfecho con su salario?
Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
Cmo se siente en el trabajo, si hay buena relacin con sus compaeros?
Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por
preocupaciones.
Tiene problemas de tipo econmico?
Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el
trabajo?
Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal punto de que se sienta mal?
Si ha habido algn tipo de enfermedad y si ha sido por estrs o de tipo orgnico.
Ha tenido algn tipo de enfermedad? (ocasionada por estrs o de tipo orgnico)
Lo que se trata es de hacer una biografa de tipo laboral.

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA


Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio, as
como la edad que tena mientras vivi all y el motivo por el cual se cambi de
residencia.
Dnde naci el paciente?
Vivi en su ciudad natal?
Cmo era el ambiente del lugar?
Hasta qu edad vivi en su ciudad natal?

Si se cambi de domicilio:
A dnde lo trasladaron y cul fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro
de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambi de casa. Saber el motivo
exacto.
En qu fecha fue y qu edad tena?
Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos)
Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia?
Quin fue la persona que decidi el cambio?
Cmo le fue en su nueva residencia?
Si tena amistades o no. Si no los tuvo: porqu motivo, que era lo que senta.
Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
Cmo son las relaciones con los vecinos?

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES


Ha tenido accidentes?
Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): cadas, atropellos de
autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).
En qu momento.
Cmo era su estado de nimo?
Reacciones del paciente frente a este accidente.
Reacciones de su familia
Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico (invalidez,
desfiguracin, etc.).
Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

IX. VIDA SEXUAL


(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que
crea acerca de donde vienen los nios que piensa del matrimonio, de la
masturbacin, si se ha masturbado alguna vez, a qu edad tuvo su primera relacin
sexual con quien fue, como se sinti, si conoce mtodos anticonceptivos. / Si es casado
(a) porque se cas, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido
enamorado (a), como se siente o se sinti.

X. HBITOS E INTERESES.
Qu es lo que hace en los momentos libres?
Tiene amigos?
Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con ese grupo de
amistades?
Es una persona religiosa?
Si bebe con frecuencia?
Si toma licor en que situaciones lo hace
Si fuma o si consume algn otro tipo de droga.
Qu ideas polticas tiene?

XI. HISTORIA FAMILIAR


De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto.
Su padre vive?
a) En caso viva:
Qu grado de instruccin tiene?
Cul es su ocupacin actual?
Si la persona es mayor y su padre es jubilado:
Hace cuanto se jubil?
Cul fue su ltimo trabajo?
A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico.
Cul es el estado de salud de su padre?
Qu enfermedades ha tenido?
Han sido enfermedades de larga o corta duracin?
Cul es el carcter de su padre?
Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es?
Es una persona a la que le gusta beber mucho?
Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
A qu edad muri?
Cul fue el motivo de su muerte?
Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre?
Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?
Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?
Qu carcter tena?
Qu tipo de costumbre tena?
Le gustaba beber, fumar?
En qu trabaj?. ltimo trabajo?
Grado de instruccin.

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada


de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
Qu es lo que sabe de su padre?
Qu datos tiene sobre l?

POR MNIMA QUE SEA LA INFORMACIN SIEMPRE ES IMPORTANTE.


Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.

Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronolgico del mayor
al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.

Se le pregunta si conoci o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
Cuntos aos tienen?
En qu trabaja o trabaj?
Estado de salud.
Enfermedades que haya tenido
Carcter
Dnde se encuentra ahora?
Bebe? Fuma?
Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a
tos, abuelos, primos, etc.

Si niega esto, entonces preguntar:


Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de farmacodependencia.
Si ha habido personas raras dentro de su familia, o quizs, personas muy retradas o
muy violentas, con convulsiones o desmayos.
Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar por qu este
rechazo.
Dinmica Familiar:
Ha vivido siempre con sus padres?
A. SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B. NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar
el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivi
durante sta etapa tratando de averiguar cul fue o es la manera de ser de stas
personas con las que vivi; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre,
madre, abuelos y hermanos.
Luego: cmo fue su crianza?
Fue muy engredo(a)?
Fue educado(a) con severidad?
Cul de las dos figuras era la que lo castigaba y cul la figura ms severa?
Qu tipo de castigo reciba de esta figura? Si este castigo era continuo.
Si responde me pegaba entonces preguntar cul era la forma. Circunstancias en las que
se produca el castigo. Cul era su reaccin frente a ese castigo?
Quin lo engrea ms?
Con cul persona se identifica ms, es decir a quien quiere ms a su padre o a su
madre?
Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud. contento en casa?
Cmo se llevaban sus padres?

Historia socio econmico

VIDA DELICTIVA: (Solo en los CASOS FORENSES)


- A los 12 aos comenz a juntarse en pandillas juveniles.
- A los 13 aos ellos atacaban a las personas para robarles sus pertenencias.
- A los 15 aos es llevado a un reformatorio, del cual por amenaza a su madre, ella lo
saca, aceptando la tutela.
- A los 17 aos ya empieza a figurar su nombre en las comisarias.
- A los 20 aos comienza a vender y fabricar drogas para un fin lucrativo.
- Actualmente pertenece a un grupo de delincuentes, que se encargan de clonar tarjetas
y a comercializar drogas.