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REVISO

Alteraes neuropsicolgicas no transtorno bipolar


Neuropsychological disturbances in bipolar disorder
Cristiana C A Rocca,1 Beny Lafer1,2

Resumo
Objetivo: Reviso sistemtica dos estudos controlados publicados nos ltimos 15 anos sobre alteraes neuropsicolgicas no
transtorno bipolar. Mtodo: Foi realizado um levantamento bibliogrfico no Medline, Lilacs, PubMed e ISI, selecionando-se o
perodo de 1990 a 2005. Os estudos foram organizados a partir da comparao entre a amostra selecionada (bipolar versus outra
patologia versus controles saudveis). Ns s inclumos estudos controlados e com uma amostra de pacientes maior que 10,
totalizando 73 artigos, do quais 53 foram selecionados para esta reviso. Resultados: Pacientes com transtorno bipolar apresen-
tam dificuldades em vrios domnios cognitivos, sendo que alguns persistem mesmo aps remisso dos sintomas. Os dficits
encontrados se localizaram basicamente nas funes executivas. Na comparao com pacientes portadores de esquizofrenia, os
bipolares apresentam perfil de alteraes cognitivas mais leves, o que aponta para diferenas em termos de prognstico da
doena e para anormalidades em circuitos neuroanatmicos especficos. Houve correlao positiva entre dficits cognitivos e
nmero de episdios ou internaes. As medicaes utilizadas para estabilizao do humor podem ter um impacto negativo na
cognio. Concluses: Os prejuzos so sugestivos de disfuno em circuitos fronto-estriatais especficos que podem, em parte,
explicar as dificuldades na adaptao psicossocial destes pacientes. Estudos futuros devem avaliar a eficcia de programas de
reabilitao neuropsicolgica, os quais visam, por meio de treinos cognitivos, minimizar o impacto dos dficits encontrados na
vida diria dos pacientes.

Descritores: Transtorno bipolar; Neuropsicologia; Estudos de avaliao; Transtornos cognitivos; Processos mentais

Abstract
Objective: Systematic literature review of the controlled studies published in the last 15 years on neuropsychological deficits in
Bipolar Disorder. Method: Bibliographical research was completed through Medline, Lilacs, PubMed and ISI, speciafically for
1990 to 2005 period. Selected studies were organized beginning with the comparison among the selected sample (bipolar versus
other pathology versus control healthy). We included only controlled studies with a patient sample larger than 10, and 73 papers
were found, being that 53 selected for this systematic review. Results: Patients with Bipolar Disorder present difficulties in
several cognitive domains which partially persist even after acute episodes acute episodes. The deficits impaired basically the
executive functions. When compared to schizophrenia, bipolar patients present milder deficits in the neuropsychological tests,
which may explain differences in terms of disease outcome and specific circuitry abnormalities. There was a positive correlation
between cognitive deficits and number of episodes or hospitalizations. The medications used for mood stabilization can produce
a negative impact on cognition. Conclusions: The abnormalities suggest a dysfunction in specific frontostriatal circuits, and may
partially explain the difficulties in the psychosocial adaptation of these patients. Future studies should evaluate the effectiveness
of neuropsychological rehabilitation programs, which seek through cognitive training to minimize the impact of these deficits in
the every day life.

Keywords: Bipolar disorder; Neuropsychology; Evaluation studies; Cognition disorders; Mental processes

1
Projeto de Assistncia e Pesquisa em Transtorno Afetivo Bipolar (PROMAN), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade
de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
2
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil

Correspondncia
Cristiana Castanho de Almeida Rocca
Servio de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquia-
Financiamento: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de tria da FMUSP
So Paulo (FAPESP) - Processo No. 2004/05403-7 Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 785 So Paulo
Conflito de interesses: Inexistente 05403-010 So Paulo, SP, Brasil
Recebido: 29 Dezembro 2005 Tel:(11) 3069-6274
Aceito: 2 Maro 2006 E-mail: crisrocca@uol.com.br

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Introduo funcionamento neuropsicolgico em pessoas com TB, sele-


O transtorno bipolar (TB) um dos mais graves tipos de cionando-se o perodo de 1990 a 2005.
doena mental e se caracteriza pela presena de episdios O levantamento bibliogrfico foi realizado atravs de con-
alternados de humor (mania/hipomania e depresso), os quais sultas ao Medline, Lilacs, PubMed e ISI. As palavras-chave
variam em intensidade, durao e freqncia. Alm dos epi- foram: Bipolar disorder, Mania, Intellectual functioning,
sdios clssicos de mania, hipomania e depresso, h ainda Neuropsychological assessment, Cognition , Executive
aqueles mistos, ou seja, episdios nos quais ocorrem sinto- functioning e Decision making.
mas tanto caractersticos das fases de mania/hipomania como Critrios de incluso: Estudos utilizando grupo controle (nor-
da depresso. A ocorrncia de sintomas psicticos tende a ser mais e/ou portadores de outro transtorno psiquitrico) para
um indicador da gravidade do episdio nas diferentes fases da comparao e com nmero de pacientes bipolares maior do
doena, bem como a alta freqncia destes episdios tende a que 10 (n = 53).
marcar a cronicidade da doena.1-2 Critrios de excluso: Foram descartadas as pesquisas que
Em relao ao TB, a taxa de prevalncia de 3-5%2 e o analisavam apenas o grupo de pacientes bipolares sem grupo
risco de suicdio de 15%, sendo que para o TB tipo I a taxa controle (n = 3) e aquelas que apresentavam a mesma
de prevalncia de 1,2%. 3 Assim, considerando-se a metodologia e resultados semelhantes a outras mais citadas
prevalncia, morbidade e mortalidade, o TB constitui um im- na literatura (n = 17).
portante problema de sade pblica, comprometendo o de- Os estudos foram organizados a partir da comparao entre
sempenho social e ocupacional dos pacientes.4 as amostras selecionadas e as funes cognitivas avaliadas,
Desde a dcada de 70, muitos esforos no campo da com a finalidade de descrever dados que possibilitem discutir
neuropsicologia tm sido direcionados compreenso do fun- os seguintes aspectos:
cionamento cognitivo nos transtornos do humor. 1) Diferenas entre dficits encontrados no transtorno
A Neuropsicologia uma cincia interdisciplinar destinada depressivo unipolar versus bipolar;
a compreender a expresso comportamental das disfunes 2) Relao entre dficits cognitivos e presena e gravi-
cerebrais, investigando tanto a estrutura psicolgica da ativi- dade da sintomatologia nos estados de mania aguda e es-
dade mental como o papel desempenhado por sistemas cere- tados mistos;
brais individuais em formas complexas desta atividade. A ava- 3) Presena de dficits cognitivos nos pacientes eutmicos
liao neuropsicolgica realizada atravs de testes especfi- quando comparados a controles normais;
cos que permitem, pela mensurao dos resultados e pela 4) Diferenas entre os dficits cognitivos encontrados em
anlise qualitativa do desempenho do paciente, associar os pacientes portadores de TB e esquizofrenia;
prejuzos observados no funcionamento cognitivo com poss- 5) Relao entre dficits cognitivos e curso do TB: nmero
veis disfunes cerebrais.5 de internaes, nmero e tipo de episdios pregressos e ocor-
Um nmero expressivo de pesquisadores vem se dedicando rncia de episdios psicticos;
a identificar as alteraes neuropsicolgicas nos episdios 6) Influncia do uso de diferentes medicaes estabilizadoras
depressivos e os resultados encontrados mostraram que a do humor na cognio.
memria e a atividade psicomotora so funes cognitivas
extremamente sensveis s alteraes do humor.6-7 Resultados
Sabe-se que tanto episdios depressivos como manacos 1. Diferenas entre dficits encontrados no transtor-
interferem de forma significativa na adaptao psicossocial, o no depressivo unipolar versus bipolar (Tabela 1)
que mobiliza o interesse dos pesquisadores em tentar definir Um interesse proeminente no campo cientfico em relao
um perfil neuropsicolgico tpico nestas duas fases da doen- ao perfil cognitivo no TB foi dirigido eficincia intelectual
a, procurando associar os resultados encontrados existn- dos portadores. O uso de testes que avaliavam inteligncia a
cia de alteraes em circuitos neuroanatmicos especficos. partir das habilidades verbais e no-verbais iniciou discusso
Neste sentido, algumas pesquisas procuraram investigar o a respeito do envolvimento do hemisfrio direito nos dficits
desempenho de pacientes em mania e depresso (bipolar e/ cognitivos encontrados.12
ou unipolar), verificando diferenas importantes no funciona- Uma pesquisa recente13 mostrou que bipolares tinham QI
mento cognitivo dependendo do estado de humor.8-10 (quociente intelectual) de Execuo menor do que pacientes
A importncia em se delinear prejuzos cognitivos nos trans- unipolares, quando avaliados durante episdios agudos de
tornos do humor que, alm de auxiliar na compreenso da depresso, sendo importante considerar que os resultados de
fisiopatologia, pode-se oferecer ao paciente uma forma de ambos os grupos estavam dentro da faixa mdia de desempe-
acompanhamento adicional ao tratamento mdico, cuja fina- nho (95 para os bipolares e 103 para os unipolares). Os re-
lidade seria minimizar as interferncias que as dificuldades sultados do QI Global e Verbal no apresentaram diferena
nestes processos causam nas reas social e ocupacional. A estatstica. Entre as provas que compem a escala de execu-
reabilitao neuropsicolgica visa esta forma de auxlio e o, existem algumas que so fortemente representativas das
bem descrita em pacientes esquizofrnicos, quadros funes executivas, exigindo habilidades de planejamento,
demenciais ou em transtornos neurolgicos.11 anlise e sntese. Todavia, os pesquisadores acrescentaram
Neste artigo, apresentamos uma reviso bibliogrfica de- ainda provas neuropsicolgicas adicionais e que poderiam
monstrando os progressos obtidos no campo da neuropsicologia avaliar outros aspectos destas funes (Stroop Test e FAS
em pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar, com Oral Word Association Test) e, mesmo nestas outras provas,
nfase na anlise do funcionamento cognitivo. os pacientes bipolares em depresso tiveram resultados piores
que os deprimidos unipolares. A diferena no desempenho
Mtodo no pde ser explicada pela intensidade dos sintomas
A pesquisa consistiu em uma reviso bibliogrfica com foco depressivos ou pela durao da doena, porque estes dois
em estudos controlados que descreviam as caractersticas do fatores foram similares em ambos os grupos. Contudo, os au-

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tores consideraram que o tamanho da amostra, principalmen- nal de faces feita principalmente pelo hemisfrio cerebral
te no grupo de bipolares (15 deprimidos bipolares x 30 depri- direito, o qual tambm responsvel pelo processamento de
midos unipolares) seria uma limitao metodolgica para a informaes espaciais. Estas pesquisas apontam para a ne-
generalizao destes achados. cessidade de estudos de neuroimagem funcional para confir-
Bearden et al., em sua reviso bibliogrfica, criticaram mar os achados.15-16
esta hiptese da existncia de diferenas entre habilidades Murphy et al. compararam pacientes com TB I e transtor-
verbais e percepto-motoras, representadas pelos QI verbal e no depressivo maior em tarefa que avaliava controle inibit-
QI de execuo, porque a anlise das pesquisas relatadas rio e ateno dividida para estmulos de teor afetivo, e verifi-
mostrava que a discrepncia entre estas medidas era muito caram que na mania difcil manter a ateno e inibir res-
pequena e vrios dos estudos no descreviam o estado clni- posta inapropriada, enquanto que na depresso o problema
co dos pacientes no momento da avaliao.12 Assim, pro- estaria na ateno dividida. 8 Erros e omisses ocorreram mais
vvel que as habilidades verbais, com exceo da habilidade no quadro de mania. Os achados apontaram para um possvel
de aprendizagem, estariam menos prejudicadas, porque os envolvimento do crtex pr-frontal ventromedial na
testes que avaliam funes mediadas pelo hemisfrio direito mediao humor.
seriam mais susceptveis sintomatologia do estado de hu- Ainda mobilizados pela interferncia do estado de humor no
mor por demandarem motivao, ateno e velocidade no desempenho cognitivo, Murphy et al. investigaram tambm a
processamento da informao. capacidade para tomar decises, funo cognitiva fundamen-
Neste sentido, os resultados em termos de quociente de tal na compreenso das alteraes comportamentais de pa-
inteligncia provavelmente refletiriam certa lentido para rea- cientes bipolares.9 Pacientes com mania ou deprimidos eram
lizar as tarefas, dificuldades atencionais e de planejamento, lentos para reagir e tinham dificuldade para utilizar estratgi-
uma vez que a bateria Wechsler,14 utilizada para avaliar efi- as eficazes. Entretanto, apenas aqueles com mania tomavam
cincia intelectual, examina amplos domnios cognitivos.12 decises irracionais, sendo que tal prejuzo foi correlacionado
No entanto, os estudos a respeito do reconhecimento de com a gravidade da doena.
faces expressando sentimentos tm procurado sustentar a hi- Segundo Sweeney et al., os dficits neuropsicolgicos fo-
ptese de uma provvel disfuno de hemisfrio direito ram, de fato, mais pronunciados na mania e nos estados mis-
(hipofuncionamento deste hemisfrio) na depresso unipolar tos do que nos deprimidos unipolares ou bipolares.17 Pacien-
quando comparados aos bipolares.15-16 A percepo emocio- tes bipolares em mania ou que apresentavam episdios mistos

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demonstraram dficits importantes em tarefas que avaliavam pessoas saudveis. Alguns dos pacientes apresentavam sin-
a memria episdica, a memria de trabalho (Working tomas psicticos.
memory), a ateno visuo-espacial e a capacidade para solu- Nas provas que avaliavam memria verbal, funes execu-
cionar problemas. Os deprimidos bipolares ou unipolares tive- tivas, velocidade no processamento da informao e funes
ram dificuldade apenas para realizar a tarefa que avaliava a motoras, os grupos de bipolares tiveram piores resultados quan-
memria episdica. do comparados aos controles, mas no houve diferena signi-
Segundo os autores, os dficits neuropsicolgicos em pa- ficativa entre o desempenho dos trs grupos de pacientes (qua-
cientes bipolares so mais evidentes quando eles esto em dros de mania, estado misto e depresso bipolar). Os autores
episdio misto ou manaco, quando comparados a episdios reconheceram que o fato de usar apenas uma prova para cada
de depresso. Tanto na depresso bipolar como na unipolar funo impedia uma anlise mais ampla sobre as dificuldades
os dficits se localizaram nas funes mnsticas, especifica- encontradas. Alm disto, faz-se necessrio levar em conside-
mente na memria episdica. Tais achados foram interpreta- rao que todos os pacientes estavam internados, o que pro-
dos como envolvendo diferentes regies cerebrais, sendo que vavelmente apontaria para a relao entre gravidade do qua-
anormalidades no sistema temporal-mesial ocorreria apenas dro e os dficits descritos.
durante episdios depressivos. Nos episdios manacos e mis- Coffman et al. verificaram que bipolares com sintomatologia
tos haveria o envolvimento tanto do sistema temporal-mesial psictica durante os perodos de mania tiveram escores meno-
como do fronto-estriatal e do crtex parietal posterior. res nas provas verbais, no-verbais, sensoriais e motoras quan-
do comparados aos controles saudveis.19 No grupo de pacien-
2. Relao entre dficits cognitivos e presena e tes, as reas frontais e o corpo caloso eram menores do que
gravidade da sintomatologia nos estados de mania aguda nos controles, mas, embora esta diferena no fosse significa-
e estados mistos (Tabela 2) tiva, os autores sugeriram que mesmo uma pequena alterao
Tendo em vista que a mania aguda considerada mais poderia afetar o funcionamento cognitivo de forma diferente.
grave do que a hipomania no que se refere cognio, A respeito da suspeita da disfuno frontal, foi verificado
percepo e comportamento, 1 alguns pesquisadores procu- que sujeitos com mltiplos episdios de mania tiveram mais
raram delimitar as alteraes neuropsicolgicas presentes dificuldade em duas tarefas que avaliavam a fluncia verbal
nestes quadros. do que aqueles que estavam no primeiro episdio agudo, quan-
Basso et al. avaliaram pacientes bipolares que foram divi- do comparados ao grupo controle. A suposio de possvel
didos em trs grupos: com episdio depressivo (n = 25), envolvimento do lobo frontal foi sustentada pela ocorrncia de
misto (n = 24) e manaco (n = 37). 18 Estes pacientes foram erros no grupo de bipolares. Alm disto, o prejuzo maior nos
comparados entre eles e tambm com um grupo controle de sujeitos com mltiplos episdios sugeria que a gravidade da

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doena poderia ser o fator primordial para justificar dficits verbal. Em tarefas que avaliavam a memria no-verbal, tam-
cognitivos na esfera verbal.20 bm houve falha na aplicao de estratgias eficientes para
Sax et al. demonstraram que a capacidade para sustentar a auxiliar na reteno do material. Isto foi verificado em pesqui-
ateno estaria prejudicada em pacientes que apresentavam sas que utilizaram como teste a cpia de uma figura complexa
estados mistos ou mania.21 No primeiro caso, as dificuldades e sua posterior evocao - Figura Complexa de Rey.35 A falta
seriam ainda mais pronunciadas, sugerindo diferenas de organizao na fase da cpia da figura dificultou a evoca-
cognitivas entre um quadro e outro. Em estudo posterior, os o aps intervalo controlado de tempo. Torna-se necessrio
autores estabeleceram a associao desta dificuldade com o considerar que esta falta de organizao reflete, em parte, a
volume das regies pr-frontal e hipocampal em pacientes dificuldade na habilidade para planejar.23,33-36
com quadro de mania, concluindo que anormalidades no cir- Todavia, Ferrier et al.no encontraram, em sua amostra,
cuito fronto-subcortical estariam associadas aos prejuzos diferenas no desempenho da memria visual nesta prova.24
atencionais. 22 Entretanto, os autores salientaram o cuidado No entanto, este grupo de pesquisadores relataram dificulda-
na generalizao deste tipo de afirmao, porque seria neces- des em provas que avaliavam a memria de trabalho.
srio investigar tambm outras funes cognitivas mediadas Rubinsztein et al. e el-Badri et al. relataram dificuldades em
por esta mesma rea. provas de memria visuo-espacial, mas no primeiro estudo no
foi observada lentido no tempo de reao aos itens.37-38
3. Presena de dficits cognitivos nos pacientes eutmicos Estes resultados sugerem que as dificuldades nos processos
quando comparados a controles normais (Tabela 3) mnsticos independem do estado do humor, ocorrendo mes-
O nmero de estudos encontrados com o objetivo de esta- mo em pacientes eutmicos, embora, na maioria dos casos,
belecer se os dficits cognitivos persistem na fase eutmica precisem ser compreendidos pela falha na aplicao de estra-
refletem uma preocupao dos pesquisadores em estabelecer tgias efetivas para facilitar a decodificao do material.
uma relao entre remisso e melhora nas funes cognitivas. Em relao flexibilidade mental e a capacidade para for-
Alm disto, possvel verificar se uma determinada dificulda- mar conceitos, van Gorp et al.23 relataram que bipolares ti-
de pode ser considerada como trao da doena ou apenas nham dificuldade para formar categorias em um teste de com-
decorre do estado de humor. binar cartas de acordo com um critrio no revelado no mo-
Uma das funes cognitivas mais estudadas tanto em mento da instruo Wisconsin Card Sorting Test (WCST).39
bipolares eutmicos como em sintomticos so os processos Outras pesquisas que tambm utilizaram o WCST aponta-
mnsticos, principalmente no que se refere habilidade de ram para resultados diferentes. Segundo os autores, a difi-
aprendizagem para estmulos udio-verbais. Tarefas que re- culdade no estaria na capacidade para formar categorias e
querem aprendizagem de um material novo so realizadas sim na inabilidade para mudar o curso da ao mediante
com sucesso se, alm da condio de memorizar, o indivduo feedback negativo. A grande quantidade de erros perseverativos
tentar aplicar alguma estratgia para organizar a informao. demonstrava a persistncia em combinaes errneas.29,31-32,40
Em relao s amostras de eutmicos, praticamente todas Perseveraes so tambm compreendidas como refletindo
as pesquisas que utilizaram como teste de aprendizagem ver- envolvimento, mesmo que funcional, do crtex pr-frontal,
bal uma lista de palavras apresentada por vezes sucessivas porque denunciam falhas na memria de trabalho e na mu-
mostraram que os pacientes tinham dificuldade de evocar as dana de estratgias para soluo de problemas.
palavras no momento imediato e nas tentativas seguintes, mas, No Hayling and Brixton Test, 41 no qual necessrio res-
aps intervalo controlado de tempo, eles eram capazes de evo- ponder de modo no convencional a uma situao inusitada,
car as poucas palavras anteriormente memorizadas. dois estudos detectaram que pacientes bipolares conseguiam
Desta forma, os resultados deixavam claro que a capacida- realizar a tarefa de forma adequada.27,42 No entanto, Dixon et
de de reter informaes estava preservada, porm a dificulda- al. notaram que em sua amostra de pacientes havia uma len-
de para melhorar o desempenho frente repetio dos est- tido para responder ao teste, alm de erros na parte mais
mulos ocorria devido inabilidade dos pacientes em aplicar fcil da prova, sendo que quando a exigncia aumentava,
uma estratgia para organizar a informao.23-32 requerendo uma resposta no convencional, os pacientes no
Martnez-Arn et al. observaram em uma amostra de pa- diferiram dos controles.43
cientes bipolares que a dificuldade na tarefa de aprendizagem Esta diferena em termos de resultado pode decorrer tanto da
verbal ocorria tanto no momento imediato como aps 20 mi- amostra utilizada como da caracterstica dos instrumentos cita-
nutos de intervalo.31-32 Alm disto, havia dificuldade tambm dos, uma vez que no WCST necessrio reagir a um feedback,
na fase de reconhecimento; ou seja, quando tinham que iden- a fim de alterar o curso de ao a qualquer momento. No outro
tificar em uma lista extensa de palavras quais eram aquelas teste, a resposta depende apenas da escolha preferencial do
que compunham a prova. paciente e da rapidez na tomada desta deciso.
O baixo desempenho em todas as fases da prova sugestivo Os processos de ateno seletiva e alternada se mostraram
de envolvimento de estruturas frontais (dificuldade para apli- preservados em amostras de bipolares com e sem dependn-
car estratgias) e hipocampais (dificuldade para memorizar cia alcolica.23 Outros trs estudos tambm no encontraram
informaes novas). Para este grupo de pesquisadores, o fato diferena entre o desempenho de bipolares e controles na
das dificuldades nos processos mnsticos surgirem em vrias ateno alternada quando utilizado o Trail Making Test.23,33-34
amostras de pacientes indica que este processo cognitivo cons- Entretanto, os resultados quanto ao desempenho nesta capa-
titui um trao deste transtorno. cidade so controversos, dado que outros pesquisadores iden-
Entretanto, estes resultados no foram confirmados em ou- tificaram falhas nesta funo.24,31
tros estudos, embora nestes as provas utilizadas no tenham H tambm evidncias quanto a dficits na capacidade de
sido as mesmas, dificultando comparaes.19,33-34 sustentar a ateno.28,44 Contudo, Fleck et al., em estudo recen-
Entretanto, o problema na aplicao de estratgias para auxi- te, verificaram que bipolares eutmicos conseguiam sustentar a
liar a memria no ficou limitado apenas esfera auditiva- ateno na tarefa empregando esforo voluntrio, mas eles eram

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lentos para reagir aos estmulos.45 Assim, se o tempo de latncia rio considerar que a amostra de bipolares apresentava sinto-
fosse desconsiderado, o desempenho deste grupo no diferiria dos mas depressivos no momento da avaliao.
controles. O mesmo ocorreu no estudo de Addington e Addington46 McGrath et al. procuraram investigar se as dificuldades
e Bozikas et al.,47 nos quais, embora os bipolares pontuassem cognitivas na esquizofrenia e na mania seriam semelhantes
menos que os controles, a diferena no foi significativa. em tarefa que avaliava a memria de trabalho e notaram que
Paralelamente, foram encontrados relatos de falhas em pro- os dois grupos apresentavam prejuzos em relao a esta fun-
va que requer memria de trabalho e controle mental para o, sendo estes correlacionados presena de sintomas po-
repetio de seqncias numricas na ordem inversa da sitivos e negativos.53
apresentao, como no teste Dgitos Inverso da escala Liu et al. e Addington e Addington verificaram que pacientes
Wechsler,24,31 a qual tambm exige a sustentao da ateno. esquizofrnicos possuam dificuldades mais acentuadas do que
Em relao ao controle inibitrio ou ateno seletiva, os os bipolares com ou sem caractersticas psicticas em uma
resultados so controversos, uma vez que alguns estudos no medida de ateno sustentada.46,54
encontraram falhas neste sistema.26-27,34,37 Porm, outros pes- As dificuldades dos pacientes com esquizofrenia parecem
quisadores relataram este tipo de dificuldade na amostra por atingir o funcionamento executivo em amplos domnios de
eles estudadas.32-33,40,43 forma mais pronunciada do que o observado nos bipolares,
Paradiso et al.verificaram que pacientes unipolares em embora nestes seja necessrio considerar vrios aspectos em
eutimia eram mais lentos que os bipolares em trs provas relao amostra estudada.55-57
atencionais (Trail Making Test, Stroop Test e Cdigo).34
Dois estudos no encontraram dificuldade na realizao da 5. Relao entre dficits cognitivos e curso do TB:
tarefa Tower of London,48 que exigia habilidade de planejar e de nmero de internaes, nmero e tipo de episdios
formular estratgias para a soluo de problemas.24,37 Porm, foi pregressos e ocorrncia de episdios psicticos
identificada latncia relativamente alta durante a execuo. Segundo Bearden et al., existe na literatura um corpo sig-
A necessidade de um tempo maior para completar a tarefa nificativo de evidncias de que pacientes crnicos ou que
ocorreu tambm em outras duas tarefas que avaliavam um tenham apresentado mltiplos episdios e internaes exibem
outro componente do funcionamento executivo; a habilidade prejuzos cognitivos mais graves do que pacientes mais jovens
para tomar decises.37 ou em remisso do quadro.12
Segundo Rubinsztein et al., a lentido na velocidade do van Gorp et al. e Martnez-Arn et al. afirmaram que a dificul-
processamento da informao um aspecto que tende a persis- dade na tarefa de aprendizagem verbal e na flexibilidade mental
tir mesmo quando os sintomas afetivos esto controlados. Isto observada em pacientes eutmicos estava relacionada ao nme-
pode refletir uma estratgia para preservar a preciso das respos- ro de episdios e internaes.23,31 Alm disto, a longa durao
tas ou sugerir prejuzos na velocidade visuomotora ou na capaci- da doena tambm interferiria nos processos atencionais e, con-
dade para manter-se atento e orientado.37 Os autores propuse- seqentemente, na capacidade de concentrao.
ram ainda que a lentido nas provas que avaliam funes execu- Outras pesquisas tambm discutiram e confirmaram o im-
tivas poderia ser compatvel com uma disfuno frontal. pacto da longa histria da doena ou da cronicidade no
Dados sobre a fluncia verbal so inconsistentes nas amos- funcionamento cognitivo, mesmo na eutimia. Estes estu-
tras de eutmicos.24,28 H estudos que verificaram dificuldade dos relatavam que, quanto maior fosse a durao dos epi-
na realizao de fluncia verbal por letras, mesmo em pa- sdios de humor ou do curso da doena, maior seriam as
cientes eutmicos, 43 enquanto outros no encontraram dife- dificuldades cognitivas. 26,38
renas entre o grupo de pacientes e os controles.23,27,31-32,37,49 Estados manacos afetariam mais a cognio, provavelmen-
No que tange ao nvel intelectual, de modo geral, as pesqui- te pelo aumento na dosagem da medicao e internao ime-
sas que estudaram pacientes eutmicos no relataram diferen- diata.20,24 Um estudo longitudinal58 relacionou a deteriorao
as em termos de eficincia intelectual geral, sendo que a cognitiva com o curso da doena em pelo menos um tero
mensurao do QI atinge a faixa mdia ou acima.23-24,27,31-32,37,49 dos 25 pacientes avaliados aps cinco ou sete anos da pri-
meira avaliao. Os pacientes tinham sofrido internaes nos
4. Diferenas entre os dficits cognitivos encontra- episdios de mania.
dos em pacientes portadores de TB e esquizofrenia Sintomas psicticos foram descritos como tendo significati-
(Tabela 4) vo impacto na cognio, mesmo quando os pacientes eram
O interesse neste tipo de pesquisa se deve ao fato de existir avaliados no primeiro episdio.59-60
a hiptese de que a esquizofrenia e o TB fariam parte de um A interpretao de dficits cognitivos em amostras de bipolares
mesmo continuum dentro dos quadros psicticos, dividindo requer que se verifique o tipo de episdio mais freqente ou o
no apenas caractersticas clnicas como neuropsicolgicas. ltimo ocorrido antes da avaliao, uma vez que existem for-
As pesquisas mostraram que, embora os bipolares apresen- tes indcios quanto a um maior impacto na cognio nos epi-
tem dificuldades nas provas neuropsicolgicas, seus resulta- sdios manacos.
dos so melhores quando comparados aos esquizofrnicos.
Goldberg et al.e Evans et al. verificaram que, na esquizofrenia, 6. Influncia do uso de diferentes medicaes
os dficits cognitivos eram mais acentuados do que na depres- estabilizadoras do humor na cognio
so unipolar ou bipolar, em provas de velocidade psicomotora, No tratamento do TB, o ltio geralmente a medicao de
ateno, memria e resoluo de problemas, sugerindo um primeira escolha e alguns pesquisadores demonstraram que o
prognstico menos favorvel na esquizofrenia.50-51 efeito desta droga interfere negativamente no desempenho dos
Hawkins et al. tambm fizeram importantes observaes a pacientes nas provas cognitivas, ressaltando-se a capacidade
respeito da velocidade psicomotora, considerando a pontua- para memorizar informaes. 61 Em contrapartida, pesquisas
o inferior mdia nos testes Cdigo e Trail Making Test atuais tm estudado a possibilidade de o ltio ter um efeito
obtida pelos dois grupos experimentais.52 Todavia, necess- neuroprotetor em doenas degenerativas.62-63

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Stipp et al., em um estudo de ensaio clnico, verificaram momento da avaliao,19,33,50,52 aspecto este importante para a
efeitos negativos do ltio na memria em relao ao grupo compreenso das dificuldades encontradas;
controle que tomava placebo, reforando as observaes arro- 4) Diversidade dos regimes medicamentosos
ladas sobre a interferncia possvel desta droga sobre a adotados;24,26,28,31,37-38,45-46,49 sendo que a este respeito h ain-
cognio, em pacientes com patologia do humor.64 Alm dis- da estudos que no mencionam os frmacos utilizados no
so, Kocsis et al. verificaram que, em 46 pacientes eutmicos, momento da avaliao ou no discutem a interferncia destes
as medidas nos testes de memria, velocidade visuomotora e nos achados.19-21,27,50 O controle sistematizado a respeito das
produtividade associativa aumentaram aps suspenso do tra- drogas utilizadas possibilitaria, inclusive, levantar dados sobre
tamento com ltio.65 seu efeito na cognio. De modo geral, os pacientes estavam
No entanto, outros estabilizadores de humor, como a polimedicados, 9,16-17 inclusive fazendo uso de
carbamazepina e o valproato podem tambm produzir pro- benzodiazepnicos,16-17 ou em uma mesma amostra havia pa-
blemas de concentrao, embora exista alguma evidn- cientes medicados e sem medicao.8,16,33 Entretanto, sabe-
cia de que em pacientes epilpticos a capacidade atencional mos que eticamente no haveria justificativa em suspender a
melhora durante o tratamento com carbamazepina quan- medicao para a realizao das pesquisas publicadas;
do comparado a outros anticonvulsivantes. Neurolpticos 5) Em geral, o grupo de bipolares tende a ser menor em
e antidepressivos podem tambm influenciar a performance relao aos outros grupos estudados ou a amostra como um
cognitiva; entretanto, recentes artigos de reviso tm todo considerada pequena;13,21,23,25,27,37,53,55-56
mostrado que neurolpticos convencionais no causam 6) O rigor cientfico na garantia da ausncia de vis no
dficits cognitivos. 66 momento da aplicao ou da correo das provas o avalia-
MacQueen et al. relataram melhora na fluncia verbal, ve- dor estar cego condio dos participantes, embora este tipo
locidade psicomotora e memria verbal durante tratamento com de controle seja muito difcil quando a avaliao feita com o
clozapina, enquanto o uso de quetiapina e olanzapina mos- paciente sintomtico. Muitos dos estudos com pacientes
traram tambm melhora na cognio.67 eutmicos no garantiram este rigor;24,26-29,31-34,36-38,43-45
Reinares et al.descreveram que, em pacientes eutmicos, 7) Outro cuidado na anlise dos resultados dos testes a
havia um aumento nas medidas de funcionamento executivo comparao com um grupo controle. A escolha dos contro-
e no prognstico funcional com o uso de risperidona.68 les requer critrios bem estabelecidos no sentido de sele-
Em relao ao topiramato, pesquisas com pacientes epilp- cionar pessoas consideradas saudveis. Alguns estudos no
ticos tambm referem dficits cognitivos na ateno e na mencionam com clareza como foi feita a seleo dos
memria verbal, alm de certa lentificao mental.69-70 controles. 12-13,18,21,28,52,55
Com base nestes estudos, h indcios de que prejuzos Os dficits neuropsicolgicos descritos parecem explicar, pelo
cognitivos podem ser decorrentes de longo tempo de uso da menos em parte, as dificuldades psicossociais destes pacien-
medicao, da dosagem utilizada ou mesmo da polimedicao, tes, mesmo aps a remisso dos sintomas.31 Os dados obtidos
no estando apenas relacionados ao quadro. Ainda so ne- na literatura mostraram que as funes executivas seriam os
cessrios estudos controlados em relao aos efeitos das v- processos cognitivos predominantemente deficitrios, seja em
rias drogas na cognio dos pacientes bipolares. pacientes sintomticos ou eutmicos, o que sugere uma pos-
svel disfuno nas regies frontais. No entanto, a definio
Discusso desta funo cognitiva cobre amplos processos, os quais po-
Considerando-se os resultados obtidos, possvel afirmar deriam ser mais bem investigados em pesquisas futuras.
que as alteraes cognitivas do TB so bem delimitadas du- Em relao a outras futuras contribuies no mbito da
rante os episdios depressivos ou manacos, o que no ocorre Neuropsicologia, ainda necessrio investir em estudos que
quando a amostra composta por bipolares eutmicos. A pes- avaliem o paciente no primeiro episdio, a fim de verificar se
quisa bibliogrfica realizada deixou claro que a maior discus- logo no incio da doena existem dificuldades cognitivas que
so da literatura parece estar centralizada na compreenso do se assemelhem aos dficits citados nos estudos acima descri-
funcionamento cognitivo durante a eutimia. O interesse nesta tos. A avaliao de filhos de pais bipolares, bem como o se-
fase se deve principalmente possibilidade de delimitar se guimento peridico destas crianas tambm um campo pro-
existem dficits que seriam considerados apenas como um missor para explorar fentipos relacionados doena e auxili-
estado da doena e, por este motivo, no estariam presentes aria na identificao dos sinais podrmicos deste transtorno.
na remisso dos sintomas. Porm, uma questo importante se Alm disto, estudos longitudinais com foco no seguimento
refere definio deste critrio, bem como sua avaliao no do paciente durante alguns anos possibilitariam estudar com
momento da aplicao dos testes neuropsicolgicos. Tendo exatido se o nmero de episdios ou a gravidade destes
em vista a variabilidade dos resultados encontrados, fica de (considerando a presena de sintomas negativos e positivos)
fato comprovada a necessidade de uma amostra grande de poderia estar correlacionado com o declnio cognitivo. Estes
pacientes para os quais seja aplicado um critrio padronizado dados ainda seriam teis como subsdios para a insero do
de eutimia e haja o controle sobre o uso de medicamentos, paciente em programas de reabilitao neuropsicolgica,
como proposto por Paradiso et al.34 iniciando-se o treino cognitivo no momento imediato iden-
Assim, a dificuldade em obter dados conclusivos a respeito tificao do dficit.
do funcionamento de pacientes com TB limitada por vrios Pesquisas controladas em relao medicao esclarece-
fatores, quais sejam: riam se existe uma alterao em relao aos dficits cognitivos
1) Definio diagnstica e heterogeneidade da amostra;13,33,44 e o regime medicamentoso adotado. Porm, para isto, seria
2) H estudos que avaliam apenas pacientes que estavam tambm interessante que fosse possvel incluir um grupo de
internados, o que de certa forma pode caracterizar um mo- pacientes sem medicao, o que no tarefa fcil, dada a
mento de exacerbao da sintomatologia;8-9,18,21 necessidade destas para a estabilizao do humor. Por esta
3) No h descrio do estado de humor dos pacientes no razo, a retirada da medicao para participao em pes-

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quisa um procedimento que esbarra em importantes ques- 8. Murphy FC, Sahakian BJ, Rubinsztein JS, Michael A, Rogers RD,
tes ticas. Robbins TW, Paykel ES. Emotional bias and inhibitory control proces-
A associao entre avaliao neuropsicolgica e tcnicas ses in mania and depression. Psychol Med. 1999;29(6):1307-21.
9. Murphy FC, Rubinsztein JS, Michael A, Rogers RD, Robbins TW,
de neuroimagem funcional pode trazer contribuies impor- Paykel ES, Sahakian BJ. Decision-making cognition in mania and
tantes a respeito das correlaes possveis entre os dficits depression. Psychol Med. 2001;31(4):679-93.
encontrados e o nvel da atividade cerebral em regies res- 10 . Murphy FC. Sahakian BJ. Neuropsychology of bipolar disorder. Br J
ponsveis pelo processamento da informao que estaria sen- Psychiatry. 2001;178(Suppl 41):S120-7.
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Concluso
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Em relao ao efeito da sintomatologia do episdio agudo Disord. 2001;3(3):106-50; Discussion 151-3.
no desempenho neuropsicolgico, h indcios de que pacien- 13 . Borkowska A, Rybakowski JK. Neuropsychological frontal lobe tests
tes bipolares em episdio depressivo apresentam mais dificul- indicate that bipolar depressed patients are more Impaired than
dades em testes que avaliam o funcionamento executivo quando unipolar. Bipolar Disord. 2001;3(2):88-94.
comparados a pacientes deprimidos unipolares. 14 . Wechsler D. Wechsler Memory Scale. 3rd ed. San Antonio, Tx:
Pacientes em mania tm dificuldade no controle inibitrio, Psychological Corporation; 1997.
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no processamento de informao visuo-espacial e na flun-
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Na esquizofrenia, os prejuzos cognitivos so mais acentua- 16 . Kucharska-Pietura K, David AS. The perception of emotional chimeric
dos e graves do que no TB, o que sugere um pior prognstico. faces in patients with depression, mania and unilateral brain damage.
Bipolares na fase eutmica apresentam prejuzo na mem- Psychol Med. 2003;33(4):739-45.
ria verbal e visuo-espacial (mais especificamente quanto 17 . Sweeney JA, Kmiec JA, Kupfer DJ. Neuropsychologic impairments
aplicao de estratgias), bem como em outros componentes in bipolar and unipolar mood disorders on the CANTAB neurocognitive
battery. Biol Psychiatry. 2000;48(7):674-85.
do funcionamento executivo, embora exista certa inconsis-
18 . Basso MR, Lowery N, Neel J, Purdie R, Bornstein RA.
tncia em alguns dos achados decorrentes de variveis como Neuropsychological impairment among manic, depressed and
tempo da doena, medicaes adotadas, nmero de mixed-episode inpatients with bipolar disorder. Neuropsychology.
internaes ou de episdios agudos que o sujeito sofre ao 2002;16(1):84-91.
longo da doena. 19 . Coffman JA, Bornstein RA, Olson SC, Schwarzkopf SB, Nasrallah
Embora os achados a respeito de dificuldades cognitivas HA. Cognitive impairment and cerebral structure by MRI in bipolar
sejam mais consistentes em amostras de bipolares quando disorder. Biol Psychiatry. 1990;27(11):1188-96.
20 . Lebowitz BK, Shear PK, Steed MA, Strakowski SM. Verbal fluency in
estes so avaliados durante os episdios de humor do que
mania: relationship to number of manic episodes. Neuropsychiatry
quando eles esto eutmicos, de modo geral, os dficits Neuropsychol Behav Neurol. 2001;14(3):177-82.
cognitivos se localizam basicamente em componentes das 21 . Sax KW, Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE Jr, West SA. Attention
funes executivas, considerando-se assim a hiptese de uma and formal thought disorder in mixed and pure mania. Biol Psychiatry.
possvel disfuno nas regies fronto-estriatais. 1995;37(6):420-3.
Com base nos resultados descritos, torna-se compreensvel 22 . Sax KW, Strakowski SM, Zimmerman ME, DelBello MP, Keck PE Jr,
que a vida social, familiar e ocupacional dos pacientes com TB Hawkins JM. Frontosubcortical neuroanatomy and the continuous
performance test in mania. Am J Psychiatry. 1999;156(1):139-41.
pode ser afetada no somente pelos sintomas da doena como
23 . van Gorp WG, Altshuler L, Theberge DC, Wilkins J, Dixon W.
tambm pelas falhas no desempenho cognitivo, sendo ento Cognitive impairment in euthymic bipolar patients with and
necessrio levar estes aspectos em considerao numa aborda- without prior alcohol dependence. Arch Gen Psychiatr y.
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