You are on page 1of 1

F0RM- 03 D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)

Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:
No Dokumen Ya Tidak Belum Yakin
1 Log Book kinerja harian perawat
2 Catatan rekam medis pasien

Tanggal evaluasi : .

Tanda tangan asesor : . Tanda tangan asesi : ..

You might also like