You are on page 1of 4

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LAPORAN KASUS

Nama Dokter Muda : Nadira Juanti Pratiwi

NIDM : 29.55.1292.2013

Status Pasien

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Alfia
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ciputat
Agama : Islam
Tanggal Kunjungan : 2 Mei 2017

II. AUTOANAMNESIS/ALOANAMNESIS
Keluhan Utama :
Batuk pilek sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli anak Puskesmas Ciputat diantar oleh ibunya, mengeluh batuk
dan pilek sejak 2 hari yang lalu, sebelum batuk dan pilek, 4 hari yang lalu pasien
demam terlebih dahulu kemudian disertai batuk berdahak dan pilek. Saat ini pasien
masih demam dan mengalami penurunan nafsu makan dan mengeluh nyeri jika
menelan saat makan. Saat ini pasien tidak muntah, BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga :
Nenek menderita batuk pilek
DM (-)
HT (-)
ASMA (-)

Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah mengkonsumsi obat paracetamol namun belum membaik

Riwayat Alergi :

isi cukup  Pernafasan : 18x/menit  Suhu : 38. irama regular. kripta melebar (-)(-). retraksi dinding dada (-). secret (-)(-)  Mulut/Tenggorokan : Mukosa bukal warna merah muda. detritus(-). edema(-). ciki serta gorengan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan. berbenjol-benjol (-)  Leher : Pembesaran KGB (-). udara dingin maupun obat-obatan Riwayat Psikososial : Sehari-hari mengkonsumsi makanan yang dimasak oleh ibu nya dirumah yaitu nasi dan lauk pauk lengkap. PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : Compos Mentis  Tanda Vital :  TD : -  Nadi : 80x/menit. fistula(-) Mukosa faring hiperemis(+)(+). tidak mudah dicabut  Mata : Cekung (-) Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-) Edema Palpebra (-) Reflek Cahaya (+)(+) Pupil Isokhor (+)(+)  Hidung : Deformitas (-)(-). hiperemis(-). hiperemis (-)(-). Kelenjar Tiroid (-)  Dada : Inspeksi : Simetris. kuat angkat. Ronki (-)  Jantung : Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus Kordis tidak teraba Perkusi : Redup diseluruh lapang jantung . debu. massa(-) Mukosa Gusi warna merah muda. massa(-) Palatum mole dan palatum durum.5oC  Status Generalis :  Kepala : Normocephal  Rambut : Hitam. Wheezing (-). ulkus(-) Tonsil besar (-). permukaan tidak rata (-). hiperemis(-). edema(-). secret (+)(+)  Telinga : Deformitas (-)(-). bagian dada tertinggal (-) Palpasi : Dada tidak tertinggal saat vocal premitus Perkusi : Suara sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+). namun pasien sering membeli jajanan es. tidak rontok. granula(-). III. hiperemis(-).

TERAPI  Non Medikamentosa : anjurkan untuk mengurangi minum es. Paracetamol 500 mg 3 dd 1 tab.  Medikamentosa : Amoxcicillin 500 mg 3 dd 1 tab. murmur (-)  Abdomen : Inspeksi : Datar. Hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen  Ekstremitas Atas : Akral : Hangat Edema (-) RCT : <2 detik  Ekstremitas Bawah : Akral : Hangat Edema (-) RCT : <2 detik IV. VIII. Distensi (-) Auskultasi : Peristaltik usus normal Palpasi : Nyeri Tekan (-). sebelum batuk dan pilek. Saat ini pasien masih demam dan mengalami penurunan nafsu makan dan mengeluh nyeri jika menelan saat makan. Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 murni. jajan ciki dan gorengan. ciki dan gorengan. Cetirizine 10 mg 1 dd 1 tab. VI. Nenek pasien menderita batuk dan pilek. Alfia usia 5 tahun diantar ibunya ke poli anak Puskesmas Ciputat mengeluh batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah mengkonsumsi obat paracetamol namun belum membaik. PEMERIKSAAN PENUNJANG : - V. galoop (-). Tonsilitis VII. Tidak ada bekas luka. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : 1. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad functionam : Bonam Ad sanationam : Bonam . Turgor cepat kembali. Faringitis Akut 2. 4 hari yang lalu pasien demam terlebih dahulu kemudian disertai batuk berdahak dan pilek. Pasien memiliki kebiasaan jajan es. RESUME An.