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0021-7557/02/78-Supl.1/S89 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.

1 , 2002 S89
Jornal de Pediatria
Copyright © 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISÃO

Doenças neuromusculares
Neuromuscular disorders

Umbertina C. Reed*

Resumo Abstract
Objetivo: apresentar os dados essenciais para o diagnóstico Objective: to discuss the most important aspects for the
diferencial entre as principais doenças neuromusculares, denomina- performance of a differential diagnosis among the main
ção genérica sob a qual agrupam-se diferentes afecções, decorrentes neuromuscular disorders in children, which include diseases affecting
do acometimento primário da unidade motora (motoneurônio medu- the motor unity, i.e. spinal motor neurons, peripheral nerves,
lar, raiz nervosa, nervo periférico, junção mioneural e músculo). neuromuscular junction and muscular fibers.
Fontes dos dados: os aspectos clínicos fundamentais para Sources: the review of the clinical aspects that should be
estabelecer o diagnóstico diferencial entre as diferentes doenças considered for a prompt differential diagnosis among several
neuromusculares, bem como entre estas e as causas de hipotonia neuromuscular disorders as well as between those and the main
muscular secundária ao comprometimento do sistema nervoso cen- causes of secondary muscular hypotonia due to central nervous
tral ou a doenças sistêmicas não-neurológicas, são enfatizados, com system or systemic disturbances is based on the clinical experience
base na experiência clínica vinda do atendimento a crianças com acquired along the last 12 years in following-up children with
doenças neuromusculares durante os últimos 12 anos, no ambulató- Neuromuscular Disorders attended at the outpatient Service of
rio de doenças neuromusculares do Hospital das Clínicas da Facul- Neuromuscular Disorders at the Hospital das Clínicas da Faculdade
dade de Medicina, da Universidade de São Paulo. A revisão biblio- de Medicina da Universidade de São Paulo. In addition, it is based
gráfica foi efetuada através do Medline e do periódico Neuromuscu- on Medline and on the review of the most recent numbers of
lar Disorders, publicação oficial da World Muscle Society. Neuromuscular Disorders, the official journal of the World Muscle
Síntese dos dados: nas crianças, a maior parte destas afecções Society.
é geneticamente determinada, sendo as mais comuns a distrofia Summary of the findings: most of neuromuscular disorders are
muscular progressiva ligada ao sexo, de Duchenne, a amiotrofia genetic conditions in children and the most common of them are X-
espinal infantil, a distrofia muscular congênita, a distrofia miotônica linked Progressive Muscular Dystrophy of Duchenne, Spinal
de Steinert, e as miopatias congênitas, estruturais e não estruturais. Muscular Atrophy, Congenital Muscular Dystrophy, Myotonic
Polineuropatias hereditárias, síndrome miastênica congênita e mio- Dystrophy and Congenital Myopathies.
patias metabólicas são menos comuns, porém mostram correlação Conclusions: due to the phenomenal development in human
geno-fenotípica cada vez mais precisa. molecular genetics the pathogenesis of several neuromuscular
Conclusões: na década passada, inúmeros avanços da genética disorders in children has been clarified over the last decade. Nowadays
molecular facilitaram imensamente o diagnóstico e o aconselhamen- many new diagnostic methods, including techniques of fetal diagnosis,
to genético das doenças neuromusculares mais comuns das crianças, and a more objective genotype-phenotype correlation as well as
inclusive possibilitando diagnóstico fetal e, adicionalmente, vieram classification are available.
permitir melhor caracterização fenotípica e classificação mais obje-
tiva.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S89-S103: doenças neuro- J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S89-S103: neuromuscular
musculares em crianças, amiotrofia espinal infantil, síndrome mias- disorders of children, spinal muscular atrophy, congenital myastenic
tênica congênita, distrofias musculares, miopatias congênitas, mio- syndromes, muscular dystrophy, congenital myopathies, metabolic
patias metabólicas. myopathies.

* Professora Associada do Departamento de Neurologia e Chefe da Disciplina de Neurologia Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

S89

III) Causa adquirida: enteroviroses. inclusive possibilitando técnicas de diagnóstico fetal. sucção e deglutição Acometimento do neurônio motor periférico não coordenadas. Mitocondriopatias Embora a classificação das doenças neuromuscula. raiz nervosa. grupo paralítico. transmite a impressão de um bebê gravemente Acometimento da junção mioneural comprometido. zável. Nas crianças. que até o presente momento vêm sendo tratadas apenas Miopatia com alterações mínimas com métodos paliativos de reabilitação motora e cirurgias Outras ortopédicas corretivas das retrações fibrotendíneas e defor. 2002 Doenças neuromusculares . que compre- A idade e o modo de instalação das manifestações ende dois grupos semiológicos1: o grupo paralítico. já que. antecedentes pré e perinatais que sugerem sofrimento cerebral. em con- Causa adquirida: várias. crises epilépti- Causa genética: amiotrofia espinal infantil (tipos I. Figura 1b).Doenças neuromusculares – miopatias genetica- mente determinadas Sob a denominação genérica de doenças neuromuscu- lares. Tabela 1 . Supl. No grupo não-paralítico. miopatias metabólicas (diversos subtipos) Causa adquirida: miosites de diferentes tipos. sendo a falta de resistência à movimentação passiva distrofia muscular progressiva (diversos subtipos. principalmente Charcot-Marie Tooth tipo I e Déjerine. 78. II. Acometimento de raízes e nervos periféricos No recém-nascido (RN) com hipotonia muscular do Causa genética: polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras (vá- rias). inúmeros avanços na DMP fascio-escápulo-umeral (formas infantil e clássica) área da genética molecular vieram facilitar o diagnóstico Distrofia miotônica (formas congênita e infantil) e o aconselhamento genético. te de afecções do sistema nervoso central (SNC) ou de causas sistêmicas não-neurológicas. Central core Nemalínica aparentemente a única perspectiva de tratamento para boa Miotubular parte das doenças neuromusculares hereditárias da infân. de Becker e de Emery-Dreyfuss destas afecções é geneticamente determinada. entretanto. principalmen. respos- ta pobre a estímulos auditivos e visuais. alguns RNs e lactentes gravemente comprometidos dermatomiosite manifestam dificuldade para sugar e deglutir. decor- clínicas são fatores importantes na avaliação do diagnós. Na década passada. a maior parte DMP ligada ao sexo. Distúrbios da beta-oxidação res de acordo com as diferentes topografias dentro da Glicogenoses Canalopatias unidade motora seja pouco utilizada do ponto de vista prático. com doença neuromuscular. principalmente síndrome de Guillain-Barré traste com a hipertonia fisiológica em semiflexão do RN saudável. No recém-nascido (RN) e no lactente observa-se essen- Quadro clínico cialmente a síndrome da criança hipotônica. rente do acometimento primário da unidade motora (doen- tico diferencial entre as doenças neuromusculares das ças neuromusculares). Desproporção congênita de fibras cia. Miopatias metabólicas midades esqueléticas. No grupo paralítico. sendo as DMP tipo cinturas. bem como insuficiência respiratória (Tabela 3.Reed UC Introdução Tabela 2 . agrupam-se diferentes afecções decorrentes do aco- Distrofia muscular congênita (DMC) metimento primário da unidade motora. ainda. ou seja. miopatias congênitas (Figura 1a). Espera-se que tais avanços Miopatias congênitas contribuam para o advento de técnicas de terapia gênica. decorren- crianças. distúrbios metabólicos. formas LGMD 1 (autossômicas dominantes) doenças neuromusculares adquiridas bem mais raras do e LGMD2 (autossômicas recessivas) que em adultos. formas de Duchenne. no lactente. principalmente poliomielite cas ou. a Sottas (tipo III) hipotonia é particularmente valorizada.S90 Jornal de Pediatria . em virtude da Causa genética: síndrome miastênica congênita ocorrência de hipotonia fisiológica no segundo e terceiro Causa adquirida: miastenia grave e botulismo trimestres de vida. ela constitui uma forma didática de descrevê- las (Tabelas 1 e 2). e o grupo não-paralítico. principalmente poli. a hipotonia muscular associa-se a déficit motor e a hipo ou arreflexia dos reflexos profundos e arcaicos.Doenças neuromusculares observa-se freqüentemente grau de alerta precário. .Vol. e ao balanço passivo dos membros. o retardo ou a não-aquisição das etapas Acometimento da fibra muscular: miopatias do desenvolvimento motor constitui o aspecto mais valori- Causa genética: distrofia muscular congênita (diversos subtipos). a principal caracterís- te distrofia muscular ligada ao sexo de Duchenne ou Becker). tica semiológica que traduz a hipotonia nesta fase etária distrofia miotônica (doença de Steinert). nervo periférico. geralmente estando normal o grau de alerta. lar. composta pelo motoneurônio medular. Distrofia muscular progressiva (DMP) junção mioneural e músculo. Dependendo do tipo de doença neuromuscu- (diversos subtipos).1.

com ausência de sustento cefálico. O comprometimento Miopatia miotubular ligada ao X preferencialmente proximal afetando a musculatura das Miopatia nemalínica neonatal coxas. glicogenose tipo II (Pompe) lombar e o característico sinal do levantar miopático (sinal Acometimento moderado com retardo do desenvolvimento motor de Gowers). da bacia e da coluna acarreta acentuação da lordose Mitocondriopatias. as escápulas se afastam da parede posterior do tórax e se elevam. Na cintura DMC merosina-positiva escapular. b) AEI tipo I (doença de Werdnig Hoffmann): fenótipo gravíssimo. Supl. 78. glicogenoses membros e acompanhando-se de deformidades dos pés (eqüino e varo) evocam o diagnóstico de polineuropatia .1 .Aspectos semiológicos das doenças neuromusculares em lactentes e crianças pequenas: a) DMC. deformidades esqueléticas (Figura 3a). compatível com atividade praticamente Dependendo da época de instalação da sintomatologia e do normal grau de progressão da doença. que consiste de déficit motor e hipotrofia de predomínio proximal na Acometimento grave com freqüente dificuldade de sucção e cintura escapular e pélvica (Figura 2a).Doenças neuromusculares . comprometimento facial (boca em carpa) e deformidade torácica Tabela 3 . criança de 12 meses de idade com hipotonia e fraqueza muscular: falta de resistência à movimentação passiva e grave retardo do desenvolvimento motor. nemalínica. tornando-se salientes (Figura 2 a. distúrbios da beta-oxidação. criança não chega a sentar.Aspectos clínicos das doenças neuromusculares: Na criança maior com doença neuromuscular. PHSM III (congênita grave) nas fases iniciais dos processos distróficos é comumente Miastenia grave neonatal e síndrome miastênica congênita DMC (formas cérebro-oculares e merosina-negativa) referida. a alteração da marcha.Reed UC Jornal de Pediatria . é pecu- grau de acometimento do RN e lactente hipotônico liar a manifestação da síndrome de cinturas. o comprometimento da musculatura proximal Miopatias congênitas: miotubular. miotubular. Acometimento leve. como se a PHSM III (infantil) criança estivesse ascendendo sobre si mesma. que se Distrofia miotônica congênita acompanha de báscula da bacia. Nas crianças deambulantes. desproporção se traduz pelo sinal da escápula alada. embora mais respiratória raramente o déficit possa ocorrer com predomínio distal ou AEI-I (Werdnig-Hoffmann) de forma difusa (Figura 2b). 2002 S91 Figura 1 . ao erguer congênita de fibras Mitocondriopatias os braços.Vol. o déficit motor e a atrofia AEI-III muscular acompanham-se de retrações fibrotendíneas e de Síndrome miastênica congênita Miopatias congênitas em geral: central core. b). Atrofia muscular desproporção congênita de fibras e outras acometendo preferencialmente os segmentos distais dos Mitocondriopatias. em que. além de quedas freqüentes e dificuldade para Distrofia fácio-escápulo-umeral (forma infantil) correr e subir escadas. que consiste de levantar-se do chão fixando e graus variáveis de fraqueza e atrofia muscular cada segmento dos membros em extensão.

Reed UC Figura 2 . Supl. importantes para o diagnóstico diferencial. em qualquer idade. b) AEI tipo III (fenó- tipo variável. hipertrofia de panturri- lhas e retrações fibrotendíneas dos tendões de Aquiles. forma intermediária (fenótipo grave. Figura 3 . b) miopatia congê- nita: padrão de hipotrofia difusa acentuada e escápula alada hereditária sensitivo-motora. criança consegue sentar. Existem outras manifesta. entre estas ções que.1. e constituem dados semiológicos ogiva. acentuação de lordose lombar. 2002 Doenças neuromusculares . 78. mas não desenvolve a marcha): atrofia muscular progressiva e retrações fibrotendíneas difusas. comprometimento da musculatura facial e ocular. pouca limitação na vida diária .Vol. criança desenvolve a marcha): atrofia muscular discreta. em geral leve ou moderado. são altamente sugestivas de (Tabela 4): dismorfismo facial (Figura 4) e palato em doença neuromuscular.Aspectos semiológicos das doenças neuromusculares em crianças maiores: a) AEI tipo II.Aspectos semiológicos das doenças neuromusculares em crianças maiores: a) paciente com DMP tipo Duchenne: padrão miopático típico com atrofia de predomínio proximal.S92 Jornal de Pediatria .

Distrofia miotônica congênita Já um modo de instalação agudo ou subagudo. miotubular. desproporção miastênico. são dados indicativos das mental. medicamentos Miastenia grave e síndrome miastênica congênita Miopatias metabólicas em geral: mitocondriopatias. paralisias periódicas (canalopatias). 78. epilepsia. característico das afecções da junção mioneu- congênita de fibras ral. endócrino e outros) Miopatias metabólicas: glicogenoses. acometendo preferen- Desproporção congênita de fibras cialmente a musculatura cervical e bulbar. Acometimento facial e/ou dismorfismo AEI-I Os modos de instalação e evolução também ajudam a Miastenia grave e síndrome miastênica congênita evocar determinadas doenças neuromusculares (Tabela 4).Aspectos clínicos e evolutivos sugestivos das doen. distúrbios da ß-oxidação Distrofia miotônica Somente cardíaco: DMP em geral. 2002 S93 sobretudo ptose palpebral e a rara ocorrência de artrogri. já que a cavidade do acetábulo é moldada através de forças decorrentes da contração muscular intra-útero. de AEI-I PHSM III (congênita grave e infantil) caráter ascendente ou. uterina e que pode ser encontrado principalmente nas nas doenças neuromusculares e traduz imobilidade intra. tais Miastenia grave e síndrome miastênica congênita Miopatia congênita miotubular como mitocondriopatias. stress e medicamen- Alterações da motricidade ocular. Supl. atrofia e retrações fibrotendíneas. em crianças .1 .Vol. Nos Tabela 4 . glicogenoses.Doenças neuromusculares . tipo de alimentação. distúrbios da beta-oxidação. Esta. desproporção doenças neuromusculares congênita de fibras). Artrogripose ou retrações fibrotendíneas precoces Em casos particulares. eventualmente. sobretudo ptose palpebral tos. eventualmente associado a uma história de infecção prévia ou a alterações Acometimento associado do sistema nervoso central (deficiência cutâneas de caráter eritematoso. é mais comum. miotubular. distúrbios da ß-oxidação. DMC merosina-negativa Curso flutuante com piora da fraqueza no decorrer do dia Distrofia miotônica congênita ou após um período de maior atividade sugere fenômeno Distrofia fácio-escápulo-umeral (forma infantil) Miopatias congênita: nemalínica. sob forma de diminuição dos movimentos fetais. evidenciada já ao nascimento. stress. é relativamente comum a queixa de Mitocondriopatias fadiga fácil. o surto pode culminar na grave DMC ocorrência de mioglobinúria.Aspectos semiológicos das Miopatias congênitas (nemalínica. ou melhor. glicogenoses. dores musculares e. atividade física.DMC merosi- distúrbios da ß-oxidação. gli- Desproporção congênita de fibras cogenoses. Ainda nas Distrofia miotônica congênita miopatias metabólicas. pela mãe. útero. em geral compatíveis com marcha independente AEI-III PHSM-I (Charcot-Marie-Tooth) Miastenia grave DMC merosina-positiva Figura 4 . sugere diferentes tipos de miopatias metabólicas.Reed UC Jornal de Pediatria . que ocasionalmente é relatada retrospectivamente pose múltipla congênita. paralisias periódicas/ na-negativa: debilidade e canalopatias) dismorfismo facial . desencadeados por infecções. é também observado polihidrâmnio. visceral. respecti- DMC vamente polirradiculoneurite desmielinizante aguda (Gui- Distrofia miotônica congênita Mitocondriopatias e distúrbios da ß-oxidação Glicogenose tipo II (Pompe) Miopatias congênitas (miotubular) Acometimento sistêmico (cardíaco. menos rara. embora possa ocorrer também em doenças cerebrais Outro aspecto que traduz diminuição da mobilidade intra- e não-neurológicas. Miopatias metabólicas (mitocondriopatias. miopatias congênitas é a luxação da articulação coxofemu- ral. particularmente as formas ligadas ao sexo Curso flutuante ou evolução em surtos desencadeados por infecções. paralisias periódicas/canalopatias Fenótipo variável que admite múltiplos graus de fraqueza muscular. tipo de alimentação. atividade física. ças neuromusculares que depende da dificuldade do feto para deglutir o líquido amniótico. mitocondriopatias. cãibras. alterações de neuroimagem) DMP ligada ao sexo principais doenças neuromusculares adquiridas. casos mais graves. evolução em surtos. ao contrário.

Supl. embo. em geral Miopatias inflamatórias (polidermatomiosites) o quadro é muscular puro. e ainda com manifestações clínicas ou neurorradiológicas de alterações do SNC (Tabela 4). 78. O fenômeno miotônico é caracterizado pela distrofia muscular congênita e. e fenômeno miotônico em algumas canalopatias e. DMP ligada ao sexo de Duchenne e Becker (distrofina) nita. particularmente formas ligadas ao sexo nita e na distrofia miotônica (doença de Steinert).1.Doenças neuromusculares. por apresentarem quedas freqüentes. ao congênita. sendo que o acometimento do SNC pode também ser observado em alguns subtipos de distrofia muscular congê. doenças neuromusculares com fenótipo altamente variável mitocondriopatias (ragged red fibers) são a amiotrofia espinal infantil tipo III. mente avaliadas através da determinação das enzimas intoxicações alimentares e outros) sugerem a hipótese de musculares. Ainda na oportunidade Diagnóstico de uma instalação aguda ou subaguda. a qual DMC. que comumente são levados à consulta a partir dos três Ainda na avaliação da criança com doença neuromus. polineuropatias adquiridas e. ou neurogênico por acometimento do neurô- são praticamente específicos das afecções supracitadas. na distrofia miotônica (Doença de Steinert) secundário. Enzimas musculares è Aumento de CPK DMP em geral. puramente verificadas espontaneamente ou provocadas pela percus. sobretudo hepáticas ou cardía. Exemplos de Ocasionalmente: distúrbios da ß-oxidação (acúmulo de lípides). que é a forma ligada ao Polineuropatias em geral sexo. não consegue reabrir os olhos. particularmente merosina-negativa também pode estar associada a um amplo espectro de Distrofia miotônica alterações sistêmicas. ou ainda meio. Miopatias inflamatórias (polidermatomiosites) se mantenha o mesmo fenótipo (Tabela 4). Aumento importante do fasciculações são contrações involuntárias das fibras mus. As nio motor periférico (Tabela 5). Finalmente. DMP tipo cinturas em geral (sarcoglicanopatias e outras) gênitas (nemalínica. em suas diferentes formas. desproporção congênita Microscopia eletrônica de fibras) e. Métodos diagnósticos as). percutindo aumentos enzimáticos podem estar associados à miopatia a língua ou a eminência tênar. da distrofia miotônica. freqüentemente. classicamente. ocular.S94 Jornal de Pediatria . Tais associações sugerem fortemente diferentes tipos de miopatias metabólicas (dis- túrbios da beta-oxidação. difi- cular. de botulismo. a doença de Imunohistoquímica Charcot-Marie-Tooth tipo I. a maioria das mitocondriopatias e Miopatias congênitas estruturais Mitocondriopatias distúrbios da beta-oxidação.Reed UC llain-Barré) e polidermatomiosite. vale ainda lembrar Microscopia óptica Miopatias congênitas estruturais (central core. particularmente. musculares ou associadas a comprometimento do SNC e são muscular. nemalínica. comprometimento muscular primário. sobretudo na musculatura da língua e peito. se acompanham de polimioclonias Mais raramente. glicogenoses. ral. do classicamente. além da dos dedos. os cular e pode ser verificado no aperto de mãos. fatores ambientais As causas neuromusculares de hipotonia são classica- relevantes (exposição a agentes tóxicos. levantar miopático. miotubular. mitocondriopati. a distrofia muscular congênita merosina-positiva. Glicogenoses ra na mesma família em geral. pode ser observado na distrofia miotônica das porções distais dos membros. particularmente síndromes miotônicas Biópsia muscular com achados específicos: Ao tentar estabelecer o diagnóstico diferencial das doenças neuromusculares das crianças. . ainda. excepcionalmente em nosso da eletromiografia (EMG) e da biópsia muscular. ou quando o paciente. Miopatias em geral.Vol. tais Na investigação das doenças neuromusculares. nível sérico de CPK no RN é muito sugestivo da distrofia culares de unidades motoras denervadas e podem ser muscular congênita. ora metabólicas. os níveis elevadíssimos de CPK. Em meninos com DMP de Duchen- ne. os va- como fasciculações em pacientes com amiotrofia espinal lores dos níveis de CPK podem ajudar a diferenciar o infantil. das miopa- ausência de relaxamento após a contração voluntária mus. da forma merosina-negativa. Freqüentemente. através de marcadores moleculares (Tabela 5). exceto na forma mais comum AEI e mais grave de DMP da infância. com desproporção das fibras. a DMC (merosina) DMP tipo fácio-escápulo-umeral. tias inflamatórias e dos estágios pré-clínicos das DMP. é preciso estar atento à possível associação com culdade para correr e subir escadas. principalmente acidose láctica. Entre as entidades que compõem o Miopatia congênita tipo desproporção congênita de fibras leque da distrofia muscular progressiva (DMP). da cas. visíveis na hiperextensão congênita. 2002 Doenças neuromusculares . ou miopático. que. bem como o peculiar alterações ora sistêmicas. anos de idade. ocasionalmente acompanhado Eletromiografia com achados específicos: de acometimento cardíaco. Tabela 5 . a síndrome miastênica congê. pode Miastenia grave e síndrome miastênica congênita evoluir com deficiência mental e alterações cardíacas. que a maioria destas entidades pode exibir curso clínico miotubular) altamente variável quanto ao espectro de gravidade. e à forma infantil espirrar. porém não exclusivamente. picadas de insetos. de Duchenne ou Becker. algumas miopatias con. determinados sinais semiológicos. nos lactentes e crianças maiores. e. principalmente creatinofosfoquinase (CPK).

miopatia nemalínica. miopatias mitocondriais e poli- ragged red fibers. miopatias congênitas com quais não se consegue precisar a idade de início da sinto. constituem dado altamente alterações dos núcleos da base e do tronco cerebral. pois denotam apenas afecção muscular primária. na distrofia miotônica. visto que. Entretanto. neurorradiológicos e imunohistoquímicos. imprescindível para a confirmação do diagnóstico. provavelmente correspondentes distinguir se o acometimento é de neurônio motor. em alguns etapa. subtipos de distrofia muscular congênita e áreas inespecí- A EMG. sugerem o Tabela 6 . das formas de DMP ligadas ao sexo. de Duchenne e Becker. nos quais se está em dúvida quanto a indicar a biópsia clui ainda a avaliação cardiológica. particularmente útil nos pacientes com acometimento muito O diagnóstico diferencial das doenças musculares in- leve. Embora não de domínio universal como nas tias não apresenta achados específicos à biópsia muscular. nos centros especializados. e na distrofia miotônica congênita. já na micros. testes de genética molecular podem ser porém. raras nos defeitos do DNA nuclear. caracteristicamente aquelas dependentes efetuados para auxiliar na classificação das diferentes de mutações do DNA mitocondrial. fácio-escápulo-umeral e da distrofia miotônica (Steinert) bem como das glicogenoses. defeito bioquímico enzimático por técnicas histoquímicas. malformações corticais e atrofia cerebelar. em sugestivo do diagnóstico e indicação formal de estudo algumas mitocondriopatias. (Tabela 6). da DMP de miopatias congênitas com anormalidades estruturais. além da ou a acompanhar sua evolução por mais tempo. ou neuropatias hereditárias sensitivo-motoras. LCR e casos de polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras e urina. mostram. Nas crianças com distrofia muscular congênita. Métodos diagnósticos: genética molecular diagnóstico. 9q para a (ciclo da carnitina) e da utilização do substrato (ß-oxidação forma Fukuyama. Boa parte das mitocondriopa. particularmente em específicos algumas mitocondriopatias. Finalmente. em seqüência no locus 4q35 Nas miopatias em que existem diferentes tipos de Encefalomiopatias mitocondriais: análise de pontos de mutação comprometimento associado do SNC. . por imunohistoquímica avalia-se qualitativa- mente a proteína merosina (laminina α2) nos diferentes Amiotrofia espinal infantil: deleção dos exons 7 e 8 (gene SMN) tipos de distrofia muscular congênita. glicogenoses. alterações da substância bran- genético do DNA. algumas das crianças já deambulantes. é possível analisar o cos. já que a identificação das bolismo do piruvato. a EMG é solicitados para auxiliar no diagnóstico diferencial.000U/L ou mais. aplicáveis A biópsia muscular (Tabela 5) por microscopia óptica. respectivamente.Vol. DMP tipo cintu- copia óptica (coloração Gomori modificado). sobretudo trinucleotídeo CTG no locus 19q13. de à gliose. proteína zero da mielina (mecanismo de a ressonância nuclear magnética do crânio pode mostrar dosagem gênica) alterações sugestivas destas patologias. nas mitocondriopatias. de junção mioneural ou da Quando há dados indicativos de miopatia metabólica. ainda. doenças anteriores.3 sarcoglicanas. alanina e corpos cetônicos no sangue. gasometria e síndromes miastênicas são facilmente diagnosticadas atra. em algumas formas de distro.Reed UC Jornal de Pediatria . e naquelas DMP ligada ao sexo. são essenciais para a confirma- complementada pela microscopia eletrônica. algumas.1 . miopatia e amiotrofia espinal infantil tipo III. proliferação anormal e nas diferentes formas de distrofia muscular congênita. formas de distrofia muscular congênita. de mutações no locus 17p11.Doenças neuromusculares. 78. Em algumas mitocondriopatias com deficiência dos pode ser efetuado com base em achados específicos clíni- complexos da cadeia respiratória. alteração morfológica das mitocôndrias. a proteína distrofina no locus 5q11-q13 (mecanismo de dosagem gênica) quando há suspeita de DMP ligada ao sexo. as peculiares ras. estudos de genética molecular. do ciclo de Krebs ou da cadeia eventuais deleções do DNA em 5q pode ser demorada ou respiratória. 1q para o tipo finlandês. e numerosas Distrofia miotônica congênita: expansão da repetição do proteínas específicas das síndromes de cinturas. nesta primeira ca. Polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras: diferentes tipos fia muscular congênita. proteína 22 da mielina periférica e 1q22-23. a identificação de deleções em locus mitocondriopatias por defeitos do transporte do substrato específicos (6q para a forma merosina-negativa. dispensando a EMG e. e deve ser estabelecido o diferencial entre manifestar miocardiopatia. DMP e distrofia miotônica congênita.2-12. bem como determinação de eletrólitos. Distrofia fácio-escápulo-umeral: deleção de repetições de 3. Supl. na microscopia eletrônica. A análise quantitativa destas mesmas pro. 2002 S95 ordem de 10. do perfil de ß-oxidação dos ácidos graxos devem ser vés da EMG. e outros) não é dos ácidos graxos) pode ser evidenciado acúmulo de lípi. Nos casos de doença muscular. ção diagnóstica da maioria dos casos de amiotrofia espinal mente importante para o diagnóstico das diferentes formas infantil. cujo tipo de traçado eletrográfico permite ficas de hipersinal em T2. com síndrome de cinturas. raízes ou nervos periféricos. piruvato. é particular. fibra muscular.Doenças neuromusculares . apesar de inespecíficos. Também os raros to.3 kb teínas pode ser efetuada por técnicas de Western Blot. exames laboratoriais para dosagem de lacta- inacessível em determinados centros. particularmente mitocondriopatia com defeitos do meta- ato da amiotrofia espinal infantil. também a biópsia muscular. anormalidades estruturais e distrofia miotônica podem matologia. é indispensável para o diagnóstico imedi. que des. Em parte das apesar de possível. a biópsia muscular mostra aspectos distróficos que.

com acometimento lento da cintura neuromuscular da infância. com incidência de 1:25. supondo-se que quanto mais tardio o início do quadro. sugere-se que seu nível dependa do número de cópias A PHSM I. início precoce.36 e associaram o Polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras (PHSM) gene Survival Motor Neuron (SMN) ao mecanismo que origina a degeneração dos motoneurônios. metabolismo da mielina. nente desde o nascimento. Além do – AEI tipo III (benigna): início após os 18 meses de idade. Análises de genética molecular nestas polineuropati- Já no tipo II. Supl. cada. en. Após a DMP ligada ao sexo. nunca configurando grave padrão da forma congênita. assim como na forma III. sendo poupados diafragma. estudos de genética molecular mape- aram o locus da doença em 5q11. fraqueza dos músculos músculos são acometidos pela atrofia neurogênica ou das mãos. perto da adolescência. fundamentais (Figuras 1b. Doença de Déjerine-Sottas. confun- 1:20. forma desmielinizante da doença de Char- do gene SMN2. Além destas principais variantes clínicas definidas. e a forma torácica e contraturas musculares. de vida. ticas aparecem tardiamente. bulam. que se inicia antes dos dois anos de idade nos primeiros 24 meses de vida. com diferentes graus de midades esqueléticas. é a segunda forma mais freqüente de doença nitidamente proximal. como o diagnóstico fetal. poucas são carac- teína correspondente ainda não esteja totalmente identifi.1.2-13. por intercorrências cia. evoluindo. instala-se atrofia na EMG. Na segunda corno anterior da medula espinal e dos núcleos motores de década. outras vezes se limita a um discreto comprometimento da musculatura proximal dos membros. bem como. apresentando grave quadro amiotrófico e defor. posteriormente. com início da hipotonia e da debilidade as11-13 com diferentes tipos de herança evidenciaram muscular nos membros inferiores entre seis e doze meses alterações na função de duas proteínas implicadas no de idade. embora com fundamentalmente da idade de início e do grau de compro. a criança conserva a habilidade para sentar-se. é comum a observação de tremor Amiotrofia espinal infantil (AEI) irregular (minipolimioclonias). A classificação da AEI depende dindo-se com algumas formas de DMP. abrange tremidades e músculos oculares. gravidade. é de caráter de Duchenne. apresentaremos resumidamente alguns intercostais agrava-se lentamente. Como anos. o comprometimento da musculatura respi- Os pacientes adquirem a posição ortostática e deambu- ratória e bulbar é indicativo de mau prognóstico. mais benigna. existem formas não-classificáveis.b): Outros pacientes não apresentam este caráter pseudomio- – AEI tipo I (grave): início até os 6 meses de vida. ao longo dos anos. O comprometimento inicial- não comporte uma descrição detalhada de cada doença mente moderado dos membros superiores e dos músculos neuromuscular. A fraqueza muscular é de predo. com risco letal. Gradativamente. Os pático. com hipotonia proemi- contram-se fasciculações. tanto menor a extensão das paralisias. Podem ocorrer atrofia e fasciculações da língua. antes baseado e à marcha escarvante. A PHSM tipo III. associada à paralisia dos músculos intercostais ou bulba. sobretudo. de herança quase que exclusiva. A partir de 1990. ocorre óbito infantil clássica. Entre as inúmeras formas de PHSM. doença de Werdnig-Hoffman. secundária. por infecção respiratória e cursa com retardo do desenvolvimento motor moderado. importante deformidade dos pés Na AEI tipo I. com atrofia generalizada. a progressão se acelera e o quadro torna-se alta- alguns nervos cranianos.000 a pélvica e. todos os bilateralmente e. geralmente ocorrendo doença pode progredir rapidamente durante a adolescên- óbito antes dos dois anos de idade. dificuldade alimentar e respira- mínio proximal e há rápida instalação de deformidade tória. res. que são a proteína 22 da mielina . A forma clínica tipo III.S96 Jornal de Pediatria . mente limitante. uma rara forma congênita grave.000 nascimentos1-5. mente autossômica recessiva. manifesta-se na criança a partir dos três proporcional à quantidade de proteína expressa 7-10. Nesta forma. enquanto respiratórias. Em geral. dados essenciais para o reconhecimento das que ocorrem sendo que contraturas musculares e deformidades esquelé- mais comumente em nosso meio. eventualmente. mais facilmente evidenci- É uma doença degenerativa dos motoneurônios do ado na hiperextensão das mãos e dos dedos. que leva ao peculiar aspecto de pé caído moleculares propiciam não só o diagnóstico. intensiva em domicílio. através de comprometimento tibial anterior lenta- o índice de deleções no gene SMN é alto. particularmente na eventual presença de metimento motor. levando à invalidez na segunda década. artrogripose. da cintura escapular. há três formas clínicas pseudo-hipertrofia muscular e CPK levemente aumentada. 2002 Doenças neuromusculares .Reed UC Embora o espaço disponível para este tipo de revisão embora não chegue a andar. mais tardiamente. A pacientes não sentam sem apoio. Em crianças. porém não adquirem a posição ortostática e não deam. terísticas da infância.Vol. 78. Embora a pro. Os pacientes conseguem sentar sem apoio. os estudos mente progressivo. Em 30% dos casos. de predomínio distal. compatível com vida – AEI tipo II (intermediária): início antes dos 18 meses praticamente normal (Figura 3b). lam com limitação motora variável. músculos das ex. sendo a gravidade clínica inversamente cot Marie Tooth. a não ser que estejam disponíveis recursos de terapia com invalidez acentuada quando a criança sobrevive. 3a. menor gravidade.

dendo da resposta individual. intensidade das manifestações clínicas e com o risco encontrando-se esporadicamente recorrência familiar.000) e deve ser lembrado quando O tratamento deve ser mantido por precaução até a oitava ocorre instalação aguda ou subaguda de paralisia de cará- semana. a EMG é exame essencial para detectar a edrofônio). a diferentes efeitos quanto gestante para o feto. da acetilcolines- introduzir o tratamento. brometo de edrofônio. síndrome do canal lento. e a prote. com compro- dependente de defeito pós-sináptico da transmissão neu. ou quando a mãe tem mais grave e própria das crianças. de gamaglobulina. A maioria dos subtipos de síndrome gressivo12. Ptose palpebral é rara. excepcionalmente até lha é com drogas anticolinesterásicas e.1 ml de Tensilon (brometo de Nas PHSM. irmão com problema semelhante.1 .16. embora ou oftalmoplegia extrínseca completa). grave ou a síndrome miastênica congênita não auto-imu. sen. a fim de prevenir insufi- vel.14. caso. timento facial ou debilidade generalizada. pode ser dependente de taxa elevada de anticorpos circulantes. 2002 S97 periférica (PMP22). podendo ser herança autossômica dominante ou herança autossômica necessária plasmaferese ou administração intravenosa de recessiva. depen- Guillain-Barré. por passagem de anticorpos anti-receptores colinérgicos da mecanismo de dosagem gênica. o também possa se manifestar no pré-escolar ou em idade quadro é menos dramático. Supl. com exacerbações e remissões como na forma juvenil. sináptico ou pós-sináptico resultam em diferentes tipos de tem estabelecer o diagnóstico com relativa facilidade e deficiências: dos receptores colinérgicos. Eventualmente. podem ser utilizadas corticoterapia e outras medidas . que podem se manifestar criança. Variados defeitos em nível pré-sináptico. 78. e acompanhada de intensa A síndrome miastênica congênita não auto-imune com- dor. caracterizando-se por combi- das miopatias. sendo altamente sugestivo o caráter flutuante ao longo do ne. fadiga excessiva em diferentes grupos musculares. metimento bulbar e da musculatura ocular (ptose palpebral romuscular. essencialmente semelhante ao quadro colinesterásicos habituais. se não houver característica diminuição da velocidade de condução.Reed UC Jornal de Pediatria . combinando. dependendo do o terceiro dia.3 mg). é referida melhora clínica e eletrofisio- lógica com sulfato de quinidina17. é mais comum no período puberal. que é variável de acordo com a terase. O diagnóstico pode ser feito através do teste do que também pode manifestar-se no lactente . na atualidade. sendo suspeitada quando já houve à gravidade fenotípica. sendo que a forma Déjerine-Sottas. que pode impedir o manuseio e a deambulação da preende diferentes subtipos. ligada ao locus 17p11. sem dor e com fraqueza ora de predomínio miastênica congênita geralmente não respondem aos anti- distal. a polineuropatia desmielinizante in- tanto alterações estruturais como funcionais da junção flamatória pode mostrar curso crônico lentamente pro- neuromuscular15. é característica a A miastenia grave adquirida. ou serem identificados no decorrer da normal em presença de hiperproteinorraquia e de acentu. ou dos níveis de resposta e afinidade à acetilcolina. infância15.Doenças neuromusculares . e o RN apresenta choro fraco e comprome. de natureza auto-imune.16. dose total de 5 a 10mg diários. O tra- pode permanecer localizada ou generalizar-se no decorrer tamento é com corticoesteróides ou injeções intravenosas da infância. com dificuldade ína zero da mielina (P0). ada diminuição da velocidade de condução na EMG permi. uma hora e meia antes da alimentação.Vol. resposta convincente. potencial de comprometimento respiratório. de 2-3 anos (1.2-12. O reconhecimento a biópsia de nervo periférico é freqüentemente dispensá. ligada ao locus 1q22-23. Recentemente este campo vem se tornando cada gamaglobulina. com diferentes subtipos. vez mais complexo. a polineuropa- non) por via oral. Miastenia grave e síndrome miastênica congênita Na forma juvenil ou auto-imune. tais generalizada. geneticamente determinada. Esta forma decorre da plos tipos de mutações nestes dois locus associam-se. respiratória. é uma afecção de natureza auto-imune. instalação aguda de fraqueza generalizada. cujo curso é flutuante. e no to da musculatura cervical. estabelecido com o uso de 0. dia. ou Síndrome de tomadas. ocorre a forma transitória da miastenia vel. com a ajuda dos testes moleculares.05 mg) ou piridostigmina (0. por via IM ou subcutânea e. Múlti. ciência respiratória através da administração de drogas anticolinesterásicas: brometo de piridostigmina (Mesti- Entre as polineuropatias adquiridas12. No RN. ora proximal. facial e bulbar. O diagnóstico é mutações em ambos os genes. de forma variá- escolar. com a identificação em todos os subtipos de mutações em diversos genes que codificam Eventualmente. Os clássicos achados de celularidade liquórica desde o nascimento. O tratamento de esco- início é nas primeiras horas de vida. sendo que EMG e dosagem de A forma neonatal transitória acomete 10 a 15% dos anticorpos anti-receptores de acetilcolina não têm a mes- RNs filhos de mãe miastênica com forma generalizada. ter ascendente. ou brometo de neostigmina cujo diagnóstico é relativamente comum na criança acima (Prostigmina) por via oral. Em um dos subtipos. (0. A enfermidade LCR evidenciando dissociação proteíno-citológica. por comprometimen- mostrando diminuição da velocidade de condução. porém com arreflexia mais evidente e nação variável de hipotonia muscular e sinais focais. desta situação deve ser imediato. O ma especificidade que nos adultos.5 a 2/10. freqüentemente precedida por infecção respiratória ou gastrintestinal. emprega-se prostigmina por via IM do que. total por dia de 5 a 25mg em 4 a 5 tia aguda desmielinizante inflamatória. O diagnóstico diferencial baseia-se na EMG como ptose palpebral ou choro fraco.

as malformações cerebrais pertencem ao comple- mente por intensa variabilidade do fenótipo e do grau de xo lissencefalia tipo II. também (doença de Steinert congênita). Muito raramente outras chamada tipo finlandês. que se A classificação atualmente aceita inclui 4 entidades22. ao passo que dos 30 ou total das proteínas distrofina.Vol. Há outras proteínas Tabela 7 . de merosina: locus 1q assim caracterizadas20: clinicamente. generica- pré-escolares. devido às malfor- Distrofias musculares mações cerebrais e oculares. res- pectivamente.21. 78.000 ao nascimento. na fenótipos clínicos aparentemente específicos. em sua maioria. às DMP tipo Duchenne e Becker.Reed UC imunossupressoras.1. Assim. ainda não identificadas20-24. deficiência mental. não- As distrofias musculares são miopatias primárias. formas. não sobrevivendo até a idade adulta. ao passo que quase todos os pacientes liga o citoesqueleto subsarcolemal com a matriz extracelu- merosina-negativa têm quadro clínico mais grave e não lar do músculo esquelético. por acentuada hipo- Forma hipotônica-esclerótica (Ullrich): ausência da unidade VI do tonia muscular. defeitos da câmara anterior e microftalmia4. que se caracterizam clinica. As três últimas formas de DMC. trada é a DMP ligada ao sexo. e anatomopatologicamente pelo encontro de paquigiria/polimicrogiria nas outras duas formas. embora 40 a 50% dos casos.S98 Jornal de Pediatria . timectomia. mente chamadas de óculo-cerebrais. que podem vir a ausência de anormalidades estruturais específicas. a maioria dos oria dos defeitos moleculares reconhecidos envolve a fun- pacientes merosina-positiva tem quadro clínico moderado ção do complexo distrofina-glicoproteínas associadas. Supl. as miopatias congênitas. Fenótipos definidos com base molecular DMC tipo Fukuyama: locus 9q31 (fukutina) DMC clássica merosina-deficiente: locus 6q2 (merosina) Distrofia muscular congênita (DMC) DMC com espinha rígida precoce: locus 1p35 Trata-se de um grupo heterogêneo de doenças degene- DMC tipo finlandês (muscle-eye-brain): locus 1p32 rativas. são. mostrem alterações da subs- congênita e fraqueza muscular precoce. dos nossos 40 pacientes merosina- reforço da membrana da fibra muscular. Muitos subtipos de DMC já têm locus genético definido20-24. DMC merosina-positiva: subgrupo heterogêneo. são graves. constituir subtipos genética e bioquimicamente distintos DMC merosina-deficiente não ligada ao 6q: com ou sem A DMC é uma entidade de herança autossômica reces- deficiência mental e alterações de neuroimagem siva ou de ocorrência esporádica. treináveis. nas sín- da década de 90. que e é deambulante. A mai- Nos pacientes com a forma clássica. 1:60. laminina alfa-2 da matriz extracelular (merosina) e sarcoglicanas corresponde. podem se manifestar em lactentes ou tos oculares. Além da DMP de Duchenne. as miopatias alterações estruturais do SNC. tais como síndromes de cinturas e distrofia fácio. só 1/3 não deambulam. grau vari. a ampla variabilidade clínica provavel- minadas mente representa entidades geneticamente e bioquimica- Entre as doenças musculares da infância. gamaglobulina intravenosa e.000 na população almente. muscular congênita.23: torna evidente e lentamente progressiva a partir dos 4 anos DMC clássica ou pura. freqüentemente. ge. cujo déficit origina miopatias distróficas não- habituais em crianças. por alterações Síndrome de Walker-Warburg: forma mais grave de DMC com distróficas dos músculos (intensa variabilidade do calibre fenótipo altamente específico das fibras. geral20.Classificação da distrofia muscular congênita implicadas.19. distúrbios respiratórios e Fenótipos à espera de uma definição dificuldade alimentar. O déficit parcial positiva. retrações fibrotendíneas intensas e precoces e. estas crianças excepcionalmente andam sem apoio e. próprias da infância. tanto quanto ao quadro muscular como mental. ficação de acordo com o defeito molecular12. as miopatias com deficiência mental e alterações estruturais do córtex metabólicas e a forma congênita da distrofia miotônica cerebral. fraqueza generalizada com retardo do colágeno (cromossomas 2? 21?) desenvolvimento motor. são a distrofia tância branca cerebral. Família da Arábia Saudita com síndrome de cinturas e deficiência com início intra-útero ou durante o primeiro ano de vida. com prevalência de . representada por agiria na WW e gravidade. entre as formas de DMC com Principais miopatias primárias geneticamente deter. forma de Duchenne. a mais encon. existem vários tipos de toquímica e genética molecular têm permitido sua classi. histologicamente. com DMP. As três padrão distrófico inespecífico na fibra muscular. síndrome Muscle-Eye-Brain (MEB). avanços contínuos na área de imunohis. 2002 Doenças neuromusculares . e de 1:100. mente distintas. e Walker-Warburg (WW). à forma mais grave de distrofia muscular congênita clássica e a uma parte das síndromes de cinturas. proliferação dos tecidos intersticiais. Nas três neticamente determinadas. com alguns ável de necrose e degeneração das fibras musculares). merosina normal. permitindo estabilização e chegam a andar. do músculo esquelético. dromes Muscle-Eye-Brain e WW. primárias e progressivas. que cursam com hipotonia muscular que são merosina-deficiente. alterações estruturais cerebrais e defei- escápulo-umeral. DMC tipo Fukuyama (DMCF). sendo que.18. eventu. com inteligência normal e sem de idade. A partir formas apresentam anormalidades retinianas e.

pálato ogival. hipotonia muscular acentuada e da marcha entre nove e doze anos. se necessário. entes merosina-negativa apresentam fenótipo característi. conseqüentemente. alterações neurorradioló. pela cronologia peculiar do tardio. Para diagnóstico pré-natal. sendo porém evidente. o Uma parte dos pacientes merosina-positiva apresenta que leva ao quadro mais brando e mais tardio de DMB. Nos pacientes com DMB. Já a DMB manifesta-se geralmente entre cular intensa com cifoescoliose.000 UI/l. apesar dos avanços em genética molecu. retra.21. raramente focal. 78. na pele e no trofoblasto placentário 28. a cifoescoliose contribui para o melhor prognóstico. Em mais da metade dos casos no primeiro ano de vida. tamanho e quantidade reduzida.21. comumente acima de 10. cardiomiopatia ou lissencefalia tipo II. e DMB. . são característicos. A descoberta do déficit de merosina27 ou alfa-2 lami. sendo que a quantidade de distrofina residual possível. ou mais. Artrogripose é ocasionalmente relatada e. O diagnóstico pré-natal é Western blot. e. pela análise imunohistoquímica da merosina nas é sempre o melhor indicador da gravidade do quadro vilosidades coriais ou pela identificação da deleção em clínico. formas de predomínio distal. existindo deleções já identificadas em outro irmão acometido18. Deficiência men- difusa. o sinal pulsionou novos progressos em miologia infantil. epilepsia em 25%. e pelos altos níveis de cerebral associada à deficiência de merosina ainda é uma CPK. e levando a comprometimento valvular e máxima habilidade alcançada a de sentar sem apoio. acometendo parede póstero-lateral muscular e atraso do desenvolvimento motor. inclusive com reprodução. No distúrbios de ritmo. manifesta na cintura pélvica entre 2 e 4 anos de idade. No tal ocorre em cerca de 1/3 e 1/10 dos meninos com DMD RN.26: dismorfismo e debilidade facial bilateral (Fi.24. no final da segunda década ções fibrotendíneas generalizadas e precoces. ência cardíaca ou respiratória. com báscula da bacia. O quadro clínico clássico das distrofinopatias DMD e nina. enquanto outras resultam em proteína de pouco aumentada. com ou sem aumento de CPK. enquanto a DMB é 10 tal em 10%. o curso é não progressivo ou muito em proteína não-funcionante e em quadros mais graves lentamente progressivo. altamente sugerido encontra associada a quadro mais brando e de início mais pela herança ligada ao sexo. aventa-se que sua muscular em 1/3 dos pacientes. embora sem dismorfismo facial tão evidente. ou mais. nas fases iniciais. ou exibem a mesma gravidade dos merosina. resumindo. A manifestações clínicas ou neurorradiológicas. na célula de Scha. observando-se CPK normal ou tipo DMD.21. do muscular pode ser efetuada por imunohistoquímica ou por metabolismo da mielina20. A maioria das formas não-classificáveis. sendo facil.Vol. por insufici- difusa. trofia de panturrilhas (Figura 2a). como nas crianças merosina-negativa. Supl. a DMD se expressa principalmente no músculo. pode ser confir- incógnita. pode ocorrer dificuldade alimentar e respiratória. branca cerebral.Doenças neuromusculares . fenotípica24: atrofia e fraqueza muscular leves ou modera- das. CPK moderadamente ou sete e dez anos de idade. sendo às vezes levar ao óbito.24. a cardiomiopatia acaba sendo mais agravamento das intercorrências respiratórias. principalmente do tipo merosi- crianças merosina-positiva mostra ampla variabilidade na-positivas. Determinados tipos de mutações em 6q mais valorizada do que o déficit motor. que se DMB é uniforme. segura do que a detecção imunohistoquímica de distrofina. (3:1. com padrão de predomínio proximal e retrações de Distrofinopatias: DMP ligada ao sexo. 2002 S99 merosina-negativa só dois deambulam. Xp21 são evidenciáveis em dois terços dos casos de DMD. poucos têm retrações mais difusas e Duchenne (DMD) e Becker (DMB) cifoescoliose. sendo a do ventrículo E. provoca perda da marcha acentuadamente aumentada. tais como atrofia cortical. alteração da substância As mulheres portadoras podem ser assintomáticas.Reed UC Jornal de Pediatria .1 . ou sintomáticas em diferen- hipoplasia cerebelar e displasia cortical fora do contexto da tes graus: hipertrofia de panturrilhas. im. o acometimento co20. nos quais não se consegue ausência poderia estar implicada numa possível alteração identificar a mutação. principal componente da matriz extracelular. miopatia leve. ou pouco além. a análise molecular é mais Concluindo. famílias com tipo de deleção já conhecida20. ainda não se conhece perfeitamente a correlação sendo o procedimento sempre bem sucedido nos casos de clínico-genética das diferentes formas de DMC. independente. porém ainda funcional. lar. da substância branca cerebral. gicas. já anteriormente. inteligência normal ou limí. sobretudo na DMD. Em linhas gerais. respectivamente. originam deficiência parcial de merosina que. Os paci. com fraqueza muscular geralmente grau três. e em 75% dos casos de DMB18. evidencia-se grave hipotonia ocorre miocardiopatia.000 nascimentos de meninos). de Gowers ou o levantar miopático e a marcha digitígrada.24. da cintura escapular ocorre entre seis e sete anos. por biópsia membrana basal dos vasos cerebrais. em geral. porém. a clássica hiper- mente identificável por métodos imunocitoquímicos. A análise da distrofina na biópsia da barreira hematoencefálica e. geralmente perto de vinte anos. sugerindo DMD tem alta prevalência (3:100. Diferentes tipos de mutações no gene da distrofina em negativa. que podem limitante do que nos pacientes com DMD. wnn.000) e alta incidência comprometimento associado do SNC25: deficiência men. a perda gura 4). atrofia mus. e o óbito. vezes menos freqüente18. A alteração difusa ou focal da substância branca quadro clínico. como a merosina já foi identificada na mado por análise molecular e. se O diagnóstico das distrofinopatias. Há deleções que resultam mente da gravidade. devido ao início da segunda década. e permite sobre- trofe e exames neurorradiológicos mostrando alteração vida variável.

e as MC mistas12.18. derivadas da adolescência e associa comprometimento proximal da da banda Z. com pequeno comprometi- monitoração cuidadosa dos numerosos efeitos colaterais mento da cintura escapular e eventualmente da musculatu- possíveis. inclusive para a mesma forma clínica. retardar de um a três anos a época do confina. até apresenta menos efeitos colaterais. a central core. mente. ainda. Apesar declínio mais rápido da força muscular. ocorrência de miotúbulos fetais. de início precoce. gravidade que inclui formas pré ou neonatais gravíssimas. e muito ca. tanto na face. O gene codifica proteínas reguladoras do dominante e muito rara. que são estruturas alongadas. O mente paralisada. não progressivo atraso do amadurecimento do sistema sarcotubular. sua classificação é ativos. formas intermediárias entre a neonatal e a podem ser muito graves. mais benignas. to da cintura pélvica é variável.S100 Jornal de Pediatria . Na miopatia tipo central core. nebulina. estruturas sugestivas de mente por início precoce e curso benigno. alimentar e respiratória desde o nascimento. histopatologicamente. o aspecto específico é a pre- sença de bastonetes. está sendo universal. Na miopatia centronuclear. congênita e. recessiva. deve considerar o elevado risco de hiperter- mia maligna durante indução anestésica com halotano e DMP forma fácio-escápulo-umeral (sigla internaci. central core. 4q. conhecem-se pelo menos quatro genes implicados mente associação com surdez e síndrome de Coat. dismorfismo facial é comum e muito característico. existindo relação entre o tamanho da deleção e a desencadeia a cascata citotóxica. que amente benigno. podendo se manifestar formas graves. tropomiosina. como por exemplo. O acometimen. o lares.Reed UC O tratamento das distrofinopatias inclui métodos pali. e é encarada como uma forma de “comprar tempo” ao tipo de anormalidade estrutural. 9p13. o aspecto específico é a márias. mas. O nível de CPK é em geral formas congênitas típicas de início na infância e gravidade moderadamente elevado. e a proteína miotubularina está esclarecida. pelo postos centralmente34. que fica pratica. São carac. é ligada ao locus 19 q como A distrofia muscular FSH. cirurgias ortopédicas corre. comprometendo freqüentemente a respiração e a estudo molecular. alfa-actina). Predisposição a este grave fenômeno. locus. As MC são um subgrupo de afecções musculares pri. supondo-se que seja provavelmente depen. dis- ou lentamente progressivo e. para o doente à espera de uma eventual terapia eficaz. que é (2q22. além de existirem formas de início tardio ou em mente empregada. Acredita-se que o seu efeito pode se manter por três ou mais a nemalínica e a miotubular são as melhor definidas quanto anos. fre- onal FSH) qüentemente fatal. compos- O quadro clínico clássico da FSH se manifesta no início tas principalmente de alfa-actinina e desmina. o muscular. podemos conside. sendo também notado o fenômeno da antecipação. A herança pode ser autossômica dominante ou cintura escapular com comprometimento facial. dependendo das anormalidades serem ou DMD. succinilcolina. de herança autossômica a central core. Essa forma é extremamente grave. após ter acompanhado ra facial.29. de um modo geral. Atual- dez já no fim da primeira década. Na miopatia nemalínica. quando alterado. muitas subformas de miopatias congênitas. ocorrendo invali. para diminuir o ritmo de perda da força adultos. além da hipertermia. difícil e obedece a critérios puramente morfológicos30. 1q22. como nos membros. dia. sobretudo em casos de não estruturais. tais como fisioterapia. quadril.1. cuja prevenção é intensivamente estu- dada de forma multicêntrica. É necessária uma de fundamentalmente benigna. alfa-tropomiosina. Entre as mento à cadeira de rodas e a progressão da cifoescoliose. 1q42. o ideal é começá-la por volta de 5-6 anos. implicada com mecanismos que afetam a miogênese tar- dente de anormalidades no desenvolvimento e amadureci. não derivadas dos componentes normais das fibras muscu- brir métodos efetivos de tratamento. o aspecto específico da Assim. necessitando eventualmente de correção cirúrgi- rar que os efeitos colaterais são de âmbito menor. Distinguem-se diferentes formas encontro de anormalidades estruturais definidas à biopsia clínicas. quando fibra muscular consiste de focos centrais de miofibrilas o músculo está preservado e ainda não se iniciou a fase de anômalas. Formas pediátricas. extensa rabdomiólise. tivas das retrações fibrotendíneas e da deformidade da Reconhecem-se fundamentalmente as MC estruturais e coluna. geralmente hereditárias. Geneticamente. beta- uma degeneração vascular oxidativa da retina18. Supl. Clinicamente. existindo clinicamente um amplo espectro de terísticas a escápula alada e a boca de tapir. e existindo ocasional. sendo possí- . além de corticoterapia. Qualquer procedimento cirúrgico em pacientes com raramente obrigam à suspensão da droga. deglutição. inúmeras pesquisas em andamento tentam desco. e o diagnóstico de certeza é pelo variável. mostra defeito molecular no locus metabolismo do cálcio intracelular que. formas tardias. bem como a idade de início. com morte celular e gravidade do quadro clínico.Vol. o quadro é multiforme e não obrigatori- A corticoterapia com prednisolona ou deflazacort. fatais. Apesar deste conceito clássico. caracterizadas clinica. 78. A etiopatogenia deste tipo de miopatia não está locus genético é em Xq28. há variados tipos de herança e de muscular. transplante de mioblastos e a terapia gênica 18. Na forma de herança recessiva ligada ao sexo. com deleções cada vez maiores em gerações sucessivas11. com dificuldade mento da fibra muscular. que se coram por métodos específicos. 2002 Doenças neuromusculares . associa-se comumente à luxação congênita do cerca de 80 pacientes em corticoterapia. A acentuada heteroge- neidade clínica e genética propicia vários estudos de Miopatias congênitas (MC) genética molecular31-33.

38. recessiva e recessiva ligada ao sexo. sendo dehidrogenase (SDH) positivas.36. as mitocondriopatias são no. pacientes com a forma congênita. fenômeno Distrofia miotônica congênita miotônico e mioglobinúria. por deficiência 19q35. cardíaco e visceral. é a mãe que está acometida. de início precoce com importante nais iônicos (canalopatias). verifica-se variabilidade do quadro metabolismo do glicogênio. faringe e diafragma. ou doença de Steinert. nem mesmo através ção bioquímica ou genética. herança materna associada a múltiplas muta- gestante apresenta quadro multissistêmico grave. por sucção fraca ou por clinicamente compatíveis com mitocondriopatia. licos.1 . de herança autossô- expansão progressiva do fragmento afetado do gene. da ordem de 10%. com comprometimento discreto possu.5 a 1 mg/dia). trando elevação do lactato sérico ou liquórico e biópsia tagem de óbitos no primeiro mês. mos- disfagia. através de comprometimento multissistêmico (muscular. Esses avanços da genética molecular permitem o reco. surgindo. muito grave. língua. distúrbios metabólicos freqüentemente fatais e metimento do SNC (convulsões e deficiência mental) são acometimento multissistêmico. Sobretudo nos distúrbios da cadeia mental. eventualmente. casos comuns dificuldades alimentares. ao passo que As mitocondriopatias38-41 representam um vastíssimo indivíduos adultos. As 150 mg/dia). embora o risco total de uma gestante nestas retina. a detecção de pacientes exercícios. Na prática diária. Observa-se acentuada hipotonia muscular proliferação anormal das mitocôndrias. o aconselhamento genético dos muscular é absolutamente heterogêneo: generalizado. No período neonatal.Reed UC Jornal de Pediatria . natimortos muscular (coloração Gomori modificado). o fígado. que ora é grave. ou musculatura ocular. a não ser o comprometimento cardíaco. Em geral constituem formas retardo do desenvolvimento. Assim. fácio-escápulo-umeral. mente heterogêneas. vitamina K3 (20 a 80 terceira décadas. identifica-se e polidrâmnio. são de difícil identifica- fenômeno miotônico não é aparente. o muscular com fibras ragged red. coenzima Q10 (100 a facial.Vol. (200 mg/dia)38. através da biopsia dendo ocorrer artrogripose múltipla congênita. dendo ser grave e precocemente fatal. As formas moderadas ou dados indicativos do diagnóstico. mas a doença tende a não progredir durante um respiratória. Supl. 78. pode ocorrer retardo esquemas de tratamento. são tentados de EMG. é a mais grave e apresenta um subtipo que pelo fenômeno da antecipação. a quadro. e manifes- início mais tardio e pouca limitação. o coração. O quadro clínico da distrofia miotônica nante. ratória. leves podem evoluir com quadro miopático crônico de maior ou menor gravidade ou sob forma de surtos agudos. po. mica recessiva. com lábios protraídos e dificuldade de fala. que oferecem resultados absolu- global do desenvolvimento neuropsicomotor e deficiência tamente inconstantes. representada por com comprometimento predominantemente proximal e da fibras ragged red. intolerân- cia aos exercícios. Na criança maior é evidente a diplegia mg/dia). Quando a esporádicos. o pâncreas e o sistema condições dar à luz uma criança com a forma congênita endócrino. com início neonatal ou pré-natal. Miopatias metabólicas Nas formas menos graves. exibem bandas de DNA anormal mais largas. As miopatias metabólicas ocorrem por alteração do nante ou recessiva. progressivo ou em surtos de intolerância aos vezes. Em gerações sucessivas. com ou sem mioglobinúria e distúrbios metabó- assintomáticas ou minimamente afetadas do sexo femini. Dado que na forma congênita. mais grave.39. . deterioração vitaminas em altas doses e co-fatores em proporções vari- motora e intelectual somente a partir da segunda ou áveis: succinato (2 a 6 mg/dia). dependentes de defeitos no metabo- mais35. SNC e sistema nervoso periférico). e complexo campo de afecções clinicamente e genetica- em bandas pouco maiores que a dos indivíduos nor. cinturas. vai ocorrendo uma da maltase ácida (doença de Pompe).Doenças neuromusculares . o início da sintomatologia pode estar evidente em alguns meses ou já ao nascimento. que são histoquimicamente succinato- musculatura da face. A distrofia miotônica. o risco é ções do DNA mitocondrial. ora é insidioso e apresenta graves. e o quadro clínico. herança autossômica domi- próximo a 80%. com início neonatal ou infantil precoce.39. Quando a criança sobrevive. po- indivíduos assintomáticos ou apenas minimamente afeta. e complicações respiratórias com elevada porcen. podendo afetar o SNC. e.36. Na maioria das mitocondriopatias. ocasionalmente. lismo das mitocôndrias. das mitocôndrias ou dos ca- clínico. riboflavina (100 a 300 mg/dia). em idade fértil. vitamina C (4 a 5 g/dia). é essencial para a prevenção deste grave freqüentemente multisistêmicas. torna-se mais precoce. eventualmente. preconiza-se administração combinada de longo período. nicotinamida alterações sistêmicas da doença não são observadas na (0. o comprometimento nhecimento e. de predomínio em dos. Em algumas mitocondriopatias. é devida a uma seqüência instável anormal de DNA no locus Entre as glicogenoses1. O achado freqüente de tações dramáticas. tais como dificuldade alimentar e respi- semiptose palpebral e a eventual associação com compro. a forma II. e permitem o diagnóstico fetal da forma congênita. recorrentes e reversíveis de fraqueza muscular. na grande maioria das estático. congênita é grave. portanto. de herança autossômica domi. Além do quadro muscular. que podem ser de diferentes tipos. 2002 S101 veis o diagnóstico fetal e a identificação das portadoras. os rins. Mesmo assim. A heterogeneidade genética se traduz por casos seja relativamente baixo. vitamina E (400 a 1000 UI/dia) e tiamina forma congênita. cãibras e.

Borkowska J. polineuropatia e retinopatia. bem como a dade muscular de predomínio proximal e. J Child Neurol 1998. é a mais observada em crianças. Moskau S.39. ou de outros métodos mais sofisti. além do infiltrado inflamatório característico. O tratamento preventivo consiste muscular atrophy (SMA). acetazolamida. que cionalmente longo e. Procopis PG. Muscle disorders in childhood.146:67-72. longa ou muito longa. afetando o metabolismo de diversos ácidos graxos de tico diferencial com as diferentes formas de DMP pode ser cadeia curta. Chance PH. A forma hipercaliêmica. o início ocorre difícil. et al. cardíaco e encefalopático. Herz M. mostra alguns aspectos peculiares. não extenuante. dor 13. com surtos de dor muscular após casos de instalação crônica sem alterações cutâneas e sem exercícios físicos ou jejum prolongado. Rudnik- duração de até 4 horas. pode ser iniciado associa miopatia com miocardiopatia.64:1340-56. 1.14:26-57. 12. Hahnen E. Wirth B. Em alguns pacien- tes.7:202-7. cimento quando manifestam os característicos curso agudo J Child Neurol 1999. Sci 1997. freqüentemente. Burglen L.10:398-406. 2002 Doenças neuromusculares . Childhood chronic inflammatory demyelinating CPK e das outras enzimas musculares. instalando-se gradativamente debili. Neuromuscul Disord efeitos colaterais. Destes. London: WB drias. Wetter A. responde bem à com corticoterapia. Zerres K. na. não patients with spinal muscular atrophy. semelhante ao de prina. An update of the mutation spectrum of the survival de modo que se aconselha a prática de exercícios de forma motor neuron gene (SMN1) in autosomal recessive spinal regular. e em alguns casos há evidente melhora com 2. 1995. fibras tipo I. Spinal muscular As paralisias periódicas por anormalidade dos canais atrophy . Burlet P. O tratamento baseia-se em dieta pobre em gordura. and implications for genetic counseling. e com diferentes tipos de mutações levando à anormalidade 6. devem ser efetuadas antes de introduzir comprometimento da musculatura inervada pelos nervos o tratamento. periorbitário. A biópsia muscular mostra o acúmulo de lípides nas Saunders. O tratamento é tradi- ção38. o déficit primário de carnitina. A collaborative study ratorialmente nos grandes centros. administração de carnitina. Lefebvre S. Em quadros mais graves pode ser 2000. em crianças maiores e adolescen. cranianos. Grattan-Smith PJ. Zerres K. Spinal muscular atrophy. Molecular mechanisms in spinal muscular atrophy: subcutânea. através do perfil bio. Talbot K. clinical neurologist.13:122-32. particularmente na infância. muscular.14:629-34. Neuromusc Disord de íons nos músculos (canalopatias) são miopatias meta. Referências bibliográficas dia. adotando-se. quando necessário. e a EMG que. aumentos consistentes dos níveis enzimáticos. Copies of the survival motor neuron gene in spinal raramente. Parte dos defeitos da ß-oxidação são diagnosticados labo. fibras mais periféricas do fascículo. eventualmente. nos casos típicos.80:155-65. Brahe C. Benig. mostra quadro clínico benigno. ou até fatal.clinical and genetic correlations. porém. eritema na região malar e palpebral com edema Child Neurol 1999. Wirth B. Am J Hum após exercício prolongado é fator desencadeante habitual. do canal de sódio. Hausmanowa-Petusewicz I. the better. tais como azatio- tes. o quadro é grave. Kim CA. Rudnik-Schöneborn S. on the natural history of childhood and juvenile onset proximal químico da ß-oxidação. mais 9.Reed UC As mitocondriopatias por defeitos do transporte e sub. com quadro 5. porque a agressão auto-imune à seqüente oxidação dos ácidos graxos para o interior das microvasculatura muscular atrofia preferencialmente as mitocôndrias são denominadas distúrbios da ß-oxida. 78. models and perspectives. de progressivas [tese].2:189-97. Curr Opin Neurol 2001. Clermont O.S102 Jornal de Pediatria . que provoca maior número de muscular atrophy: the more. Universidade de São Paulo. spinal muscular atrophy (type II and III SMA) patients. alteração. Semin Neurol 2001. Sendtner M. com surtos precoces de hipoglicemia hipocetótica e comprometimento hepático. Os níveis de potássio neuron copies: identification of subtle SMN1 mutations in elevam-se durante a crise. Quantitative analysis of survival motor sem intercorrências respiratórias. 11. outras medi- palmitil-transferase II. tipo clorotiazida e. associada ou não à insulina 10. o diagnós- tos. metotrexate e ciclosporina43. as miosites inflamató. genotype-phenotype ultrapassam o limite superior do normal. Reboullet S. 8. São Paulo: Faculdade de Medicina da herança autossômica dominante ligada ao cromossoma 17. Molecular basis of genetic heterogeneity: role of the Entre as miopatias adquiridas. mesmo antes do resultado da biópsia administração oral de carnitina. Ouvrier RA. Molecular genetics of hereditary neuropathies. J Neurol cados. Nos demais defei. que independem da carnitina para entrar nas mitocôn. caracteriza-se por surtos de fraqueza muscular de 7. .1. na administração de diuréticos. North K. J muscular.14:43-52. na dose de 100 mg/kg/dia. Neuromuscul Disord 2000. atrofia perifascicular. Morgan G. Supl. Roland LP. administrada glicose EV. rias de natureza auto-imune são entidades de fácil reconhe. biópsia muscular. Hum Mutat 2000. o déficit de carnitina. Genet 1999. dentro de um padrão miogênico de em qualquer idade. ciclofosfamida. 2ª ed. Davies KE. Wirth B. utilizando triglicérides de cadeia mé. Cell 1995. ou subagudo com predomínio cervical da fraqueza. das imunossupressoras mais drásticas. bólicas raras. Schoneborn S.15:228-37. 3. 4. New perspectives in pediatric neuromuscular disorders. Viollet L. mostra. Nos algumas glicogenoses. 1996. Dubowitz V. Lusakowska A. Rudnik-Schöneborn S.10:274-5. A biópsia muscular polyneuropathy: clinical course and long-term outcome. bem como elevação acentuada dos níveis de 14. Ryan MM. et al. em geral limitada aos membros. média. Identification and characterization of a spinal muscular atrophy-determining gene. Estudo genético e clínico das amiotrofias espinhais clínico muito sugestivo42.Vol. Repouso logo correlation. Forrest E. 1997.

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