You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PATROL
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH PATROL
(FULL DAY SCHOOL)
Alamat :Jalan KH. Ahmad Dahlan No. 10. Desa Patrol LorKec. Patrol Kab.Indramayu 45258
Email : sdunggulanmuh@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR :031/ SD-UM/ IV.4/ A/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Unggulan Muhammadiyah Kecamatan
Patrol Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAIRUZ NAFISA SHAFA
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 30 Juni 2011
Kelas : 2 (Dua)
Asal Sekolah : SDN Kebon Karet
Nama Orang Tua : Eka Bayudin
Alamat : Blok Sumur Wedi I Rt …. Rw …. Desa Sumur Wedi Kecamatan
Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil Keputusan Kepala Sekolah dan Dewan Guru SD Unggulan Muhammadiyah
Patrol, nama yang tersebut di atas dinyatakan DITERIMA/ TIDAK DITERIMA sebagai siswa
kelas 2 (dua) pada SD Unggulan Muhammadiyah Patrol Tahun Pelajaran 2017/2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat diproses sebagaimana
mestinya.

Patrol, 02 Agustus 2017
Kepala Sekolah,

NUR AISAH, S.Pd., M.MPd.I.